DES SOINS A PRENDRE DANS I AI’I’EIC. DE LA L1THOTRITIE

obliger de suspendre encore le broiement ; la malade fui prise de vives douleurs vésicales , qui se prolongeaient dans la région iliaque droite , et que suivirent des émissions d urine et de mucosités sanguinolentes. La troisième opération eut de meilleurs îésultats; la pierre, convenablement saisie, fut brisée : plusieurs fragments assez gros sortirent ; l’un d’eux, qui avait o lignes (()"’, 007) d’épaisseur, s’arrêta dans l’urètre, d’où il fallut l’extraire. On cessa dès lors d’avoir recours à la percussion , qui était toujours fort douloureuse, et les fragments cédèrent à la pression exercée au moyen du brise-pierre a volant. Les deux séances suivantes n’offrirent rien de particulier : quelques fragments furent saisis, écrasés et expulsés sans accidents; on était fondé à espérer une prochaine guérison, lorsque de nouveaux symptômes d’irritation se développèrent, et obligèrent encore à suspendre le traitement pendant fort longtemps. On le reprit enfin , mais la sixième séance demeura sans résultat satisfaisant: le brise-pieu e fut retiré après de vaines tentatives pour saisir convenablement le corps étranger, et la malade fut en proie à un éréthisme nerveux, qui s’était manifesté à la suite de chaque séance. On pensa néanmoins qu’une dilatation graduelle de l’urètre pourrait favoriser la sortie d’un calcul qui avait échappé, et dont on évaluait le diamètre à 8 ou 9 lignes (0"', 01 8 à 0n\020). On introduisit donc une sonde élastique de Vos calibre; mais elle ne put être supportée : des accidents inflammatoires se développèrent dans la vessie, s’étendirent a l’abdomen , à l’estomac ; la fièvre s’alluma , et pendant quelques jours la malade fut dans un véritable danger. Les divers moyens qu on mit en usage ne purent apporter d’amélioration à l’ctat des organes urinaires. Les ténesmes, les spasmes du col de la vessie et de 1 urutre augmentèrent au point de faire considérer la taille comme 1 moque chance de salut. Cette opération fut absolument rejetée. Je fus alors appelé près de la malade; malgré la position peu favorable dans laquelle elle se trouvait, ou plutôt à raison de cette position meme, je jugeai que la üthotritie devait être continuée, comme offrant plus de chances de succès que la taille. D’après mes conseils, cette dame vint h Paris, où elle arriva dans l’état suivant : éréthisme nerveux généra , excité par des douleurs presque continuelles et la peile eotnp < le ( u sommeil ; organes digestifs très impressionnables à l’action de certains aliments, qui rendent l’épigastre douloureux et amènent la diari me; émission de l’ urine précédée, accompagnée et suivie de tenesnies violents; elle se répète toutes les deux heures et plus ; la malade éprouve alors les douleurs les plus cruelles; elle ne peut ni s asseoir ni

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se coucher; la violence des douleurs lui arrache des cris déchirants ; l’urètre est le siège d’une inflammation intense et d’un* écoulement abondant; les urines sont alcalines, et forment un dépôt abondant de matières glaireuses , parfois sanguinolentes; il sort de temps en temps des graviers et du sable. Le repos pendant quelques jours, des bains, des quarts de lavement opiacés et un régime approprié, préparèrent convenablement à une première séance de broiement. J’exécutai l’opération à l’aide du brise- pierre courbe, à écrou brisé, à branches larges et aplaties; la séance dura cinq minutes , et fut très bien supportée par la malade, qui n’en éprouva rien de fâcheux; de très gros fragments anguleux s’engagèrent dans l’urètre, dont les parois , fortement boursouflées , s’opposaient à leur sortie , de sorte qu’il fallut les extraire. Trois autres séances, également courtes, eurent lieu à des époques fort rapprochées : des graviers s’arrêtèrent encore dans l’urètre et furent retirés; l’un d’eux avait assez de volume pour m’obliger à l’écraser sur place. Finalement, la malade fut guérie complètement de la pierre : on continua pendant quelque temps de faire des injections d’eau froide dans la vessie , pour combattre un léger catarrhe de cet organe, entretenu par l’atonie de ses parois.

On a dit et répété souvent qu’il était impossible de maintenir la \essie des femmes pleine d’injection, parce qu’il n’y a pas moyen , comme chez l’homme, de comprimer l’urètre. Cette prétendue impossibilité, que >1. Guersant a encore soutenue en 1841 (1), n’existe point; il n’v a pas obligation d’opérer à vide, ainsi qu’on l’a prétendu. A moins que , comme chez certains hommes, la vessie ne soit racornie, les femmes retiennent fort bien l’injection quand elles sont placées comme il convient de le faire, et qu’on a soin de ne pas distendre la vessie outre mesure; c’est du moins ce que j’ai vu.

L’arrêt des calculs, des fragments de pierre et des corps étrangers dans l’urètre est plus rare chez la femme que chez l’homme ; cependant la pratique en offre quelques exemples. Indépendamment du cas dont les détails précèdent, j’en ai observé plusieurs, qui ont été publiés. M. Berard a donné (2) l’histoire d’un cas dans lequel une pierre, arrêtée dans l’urètre d’une femme de trente-huit ans, formait, à la paroi antérieure du vagin, une tumeur dont il fut facile de reconnaître la nature : « Je constatai dit-il, que la pierre n 'était point

(1) Gazelle des hôpitaux, 18.V1 , |i. 029.

(2) Ibid., 10 février 1842.

iMVl 1)1. S SOINS \ l’Ill.N DM I > A IN S l.’MTI.K.. 1)1, LA 1,1 IHO T IUT IL.

» placée dans le; centre dn canal, mais qn elle s était logée dans une » poche située à la partie inférieure de I urètre, du côté du vagin;

» on pouvait, en <>ITet , facilement passer une sonde jusque dans la » vessie, et même lui faire subir des mouvements de va-et-vient sans » loucher le calcul, pourvu toutefois qu’on fit suivre à l’instrument » la paroi supérieure du canal. Si, au contraire, on voulait heurter » le corps étranger, on n’avait qu’à incliner la sonde fortement en „ bas. <> D’autres laits encore prouvent la possibilité de l’arrêt des calculs entiers ou fragmentés dans l’urètre de la femme, .l’en ai cité une nombreuse série dans mon Traité de V affection calculeuse , où j’en ai rapporté plusieurs (pii appartiennent à ma pratique , en faisant connaître la marche (pie j’avais cru devoir suivre.

En général, il est facile de combattre cet accident. O11 comprend toutefois qu’il ne faut pas se jeter au hasard dans les combinaisons plus ou moins excentriques de la théorie, et qu’on doit s’eu tenir à l’emploi des moyens dont l’expérience a constaté l’efiicacité. En sortant de cette voie, on peut rencontrer toutes les difficultés imaginables : témoin le cas de M . ISerard, sur lequel j’aurai ailleurs occasion de revenir.

Il eu est de même d’un autre accident , dont je dirai quelques mots. On lit dans la Thèse de M. A. Thierry (1) la relation d’un cas dans lequel un praticien de Tours, ayant essayé de pratiquei la lithotrilie chez une femme , au moyen du trilabe , parv int à saisir une pierre volumineuse; mais l instrument , ainsi charge, sengmpa dans T urètre , au /loinl gu il fut impossible de le faire avancer ni reculer. On prit le parti d’inciser l’urètre avec un litholome. simple , et l’instrument, chargé de la pierre, lut retiré; la malade guet il. Pour qu’un trilabe, contenant une pierre d'un volume considérable, se soit engagé au point qu’on ne pût plus le faire rentrer dans la vessie, il a fallu exercer des tractions ou exécuter des manœuvres dont la relation ne dit mot , mais qu’on comprend sans peine.

Ce sont là , sinon les seuls , du moins les principaux points qui peuvent entraîner, dans les manœuvres de la lithotritie , des difficultés spéciales aux femmes, .le n’ai rien à dire pour ce qui concerne le volume des pierres , leur nombre , leur dureté el les états pathologiques de la vessie.

Le praticien pourrait éprouver de l’embarras s il s agissait dune pierre au dernier temps de la grossesse. Le cas n’est pas absolu -

,x (>lu.U ml les ras uit Von tiàl préférer 'a lithotomie à la litholritie el réc/proi/Hcmcnt , Paris, I ^ i\

1)1. I..V l.miOTRIIIK CHI A I. A l'I.MMI..

tiienl rare , quoiqu’il ne se soit pas encore présenté clans nia pratique; on en cite divers exemples (1). Si la pierre était petite, cl qu’on l’eût reconnue avant le travail de l'accouchement, nul doute qu’il ne fallût procéder immédiatement à l’application de la litliot ritie , avec toutes les précautions que le cas exigerait, et rien ne fait présumer que le résultat fût malheureux. Si l’on n’était appelé qu’au moment de l’accouchement, on pourrait encore tenter l’opération, surtout si le calcul était susceptible d’étre détruit sans désemparer. Certainement alors on opérerait au milieu de circonstances défavorables; mais la crainte que la pierre ne mît obstacle au travail de la parlurition devrait faire passer par-dessus quelques difficultés. Il n’en serait pas de même si le calcul était volumineux et dur, si le morcellement devait exiger un nombre de séances incompatible avec l’état avancé de la grossesse. Le cas rentrerait alors dans la catégorie de ceux dont les accoucheurs se sont déjà occupés , cl l’on agirait suivant l’indication, soit qu’on se bornât à refouler la pierre pour laiss r passage à la tête du fœtus, soit qu’on eût recours à l’extraction du corps étranger par une voie artificielle. Quant au procédé de l’extraction par dilatation de l’urètre, qu’on pouvait considérer connue rationnel avant la découverte de la litholritie, il ne le serait plus au jourd’hui , quoi qu’en dise le docteur Lever (2).

\ part donc quelques circonstances défavorables, les femmes se trouvent dans des conditions qui assurent le succès de la nouvelle méthode. En effet, dès que l’instrument a franchi le méat urinaire, il parcourt l’urètre avec plus de facilité que chez l’homme. Mais ce sont surtout l’expulsion spontanée et l’extraction des débris calculeux et des corps étrangers qui s’exécutent plus aisément chez elles. L’urètre étant plus court, plus large, plus généralement souple et élastique , il livre passage à des corps plus gros. Les douleurs que ceuxci et les instruments produisent sont moins vives; elles entraînent moins de réaction , et quand il s’agit de manœuvrer dans la vessie, la brièveté du canal permet d’agir avec plus de précision.

(1) Cinfs hospital reports , avril 1843, p. 51. — Velpeau. — Vtmc Lachapelle.

(2) Gu fs hospital reports, avril 1843, p. 54.

2fi6 DES SOINS A PRENDRE DANS l.’APPLId. DE LA LITHOTIUT1E.