XI. Fracture et déformation des instruments

On a beaucoup parlé du danger que pouvait entraîner la fracture ou la déformation des instruments lithotriteurs dans l’intérieur de la vessie, et des faits, malheureusement trop nombreux, sont veiius i justifier les craintes conçues à cet égard. Il importe de passer ces laits en revue, et d’en apprécier la portée, qui a été dénaturée par l’esprit de système.

Je laisserai de côté les instruments brisés dans les essais sur table ■ou sur le cadavre qu’exigea l’établissement de la lithotrilie, eu égard surtout à la construction de l’appareil instrumental, afin dedétermitner la solidité de ce dernier et le degré de force qu’il convient d’emiployer lorsqu’on le met en œuvre. Ces sortes d’accidents, qu’on ne •cherchait même pas à éviter, ne présentent rien dont le chirurgien doive se préoccuper. Mais il n’en est pas de même de ceux qui peuvent survenir chez l’homme; car, du moment qu’on veut applipter une manœuvre quelconque à son semblable , tout doit avoir été assez bien prévu pour qu’on n’ait plus à suspecter la solidité des moyens qu’on emploie. Cependant , même alors, il y a eu des instruments forcés et d’autres fracturés.

Ce premier accident de celte nature se présenta dans la pratique le Dnpuytren. Ce fait est rapporté dans la thèse de M. Guersant; j’en ni parlé ailleurs, quand j’ai démontré que le célèbre chirurgien de Hôtel-Dieu avait adopté des appareils défectueux.

H. Lerov brisa dans la vessie d’un septuagénaire une tête de perfo- Tateur, dont plus tard il lit l’extraction (1). Il brisa également, dans

(1) Lit Iwl ripsir , p. 12,

DI S ACC.IDKNTS 1)1 T. \ I ITHOTRITIE.

I,i vessie d’un enfant , l'instrument dont il se servait; l’opération ne Int point terminée, et Dupuyircn tailla le petit malade (1).

Au rapport de M. Tanchou (2) , M. Hervez de Chégoin aurait donné les détails d’un cas de litliolritie dans lequel une des branches de la pince resta dans la vessie : on retira l’instrument fracturé et la pierre en pratiquant la taille; le malade mourut.

Ces faits causèrent quelque rumeur dans le temps. Les antagonistes de la litliolritie s’en emparèrent , dans le but évident de jeter du discrédit sur l’art de broyer la pierre. Mais on ne tarda pas à en juger la portée réelle; il fut démontré que la fracture des appareils tenait à ce qu’on s’était servi d’instruments défectueux , ou a ce que les opérateurs ne connaissaient point encore la manière de pratiquer la litliolritie. Or, celte méthode n’est pas plus que toute autre responsable des accidents qui sont uniquement le fait de ceux par lesquels elle est mise en usage.

On avait pensé, entre autres M. Heurteloup (3) , qu’en se servant du percuteur, il n’y aurait à craindre ni la fracture ni la déformation de l’appareil. Celte espérance n’a point été réalisée. C’est meme depuis qu’on emploie des instruments courbes qu’on a eu à s’occuper de ces sortes d’accidents d’une manière d’autant plus sérieuse que les exemples s’en sont multipliés pendant le cours des dermeres années. Tous les cas ne sont pas connus, ou du moins les détails n’ont pas été publiés; de sorte qu’il faut user de discrétion , puisqu’on pourrait ignorer les particularités les plus importantes. Je me contenterai donc de rappeler les faits bien authentiques.

Cn des premiers dont on ait rendu les détails publics, eut heu l ondres entre les mains de M. Heurteloup. On a donné plusieurs versions de ce fait, publié par VL Costello (h) , d’après des documents qu’il tenait de témoins oculaires. L’instrument ayant etc introduit dans la vessie , le morcellement de la pierre commença ; mais bientôt l’opérateur parut gêné et inquiet ; il ne pouvait plus retirer la pince: une consultation eut lieu, dans laquelle on décida que' le malade serait immédiatement soumis à la taille. M. Brodie lit celte opération, six semaines après laquelle le sujet succomba. M. Edwards a donné une version différente (5), mais qui ne change

(1) Lancette française, t. V, n" 5,

(2) Luc. cil., p. 187.

(Il) Mémoires sur la lit hotripsic ,

(4) The Lancet, 23 juin 1832, p.

(5) The l.ancrt . " juin 1832. |>.

7 juin 1831 ; et t. JH, n° 03, G juillet 1830.

p. 32 et suiv.

2"" : Unitaire sur la lilhot ripsie , ('• 31.

DI S At'.l il DENTS DE l,A 1,1 I MO I El 1 1 I .

,-icii au fond des choses. Les organes m iliaires du malade sont déposés au Musée de l’hôpital Saint-Georges; de chaque côté de la crête urétrale il existe une dilatation notable de la partie profonde de l'urètre, depuis le col vésical jusqu’à l’endroit où finit 1 incision de la taille; il y a aussi de petites lacérations.

Si l’on en croit les journaux anglais (1) , ce cas ne serait pas le seul dans lequel un pareil malheur aurait eu lieu.

M. Hcurteloup a donné la véritable raison de ces funestes événements, qui marquèrent le début de l’emploi du percuteur. L instrument n’avait pas encore reçu les derniers perfectionnements dont il était susceptible ; l’expérience n’avait encore enseigné ni le degré de

force qu’on peut employer sans sortir des bornes de la prudence , ni le véritable mode opératoire à l’aide duquel on parvient à morceler la pierre sans danger. On était au début; c’était un apprentissage a faire; il était bien difficile de ne pas trop se hâter, de ne pas céder à l’entraînement, qui est l’écueil de presque tous les novateurs.

En 1836, M. Manoury, de Chartres, communiqua à l’Académie de médecine les détails d’un cas de lithotritie dans lequel l'instrument courbe employé par lui s’était faussé au point d’en rendre l’extraction impossible (2). On avait fait usage de la pression et de la percussion combinées. Les deux branches s’écartèrent l’une de l’autre à la partie courbe ; on scia l’instrument au niveau du méat urinaire , puis, après avoir pratiqué la taille hypogastrique, on retira par cette voie et la pierre et le reste de l’instrument. On eut à combattre une infiltration d’urine, par suite de laquelle le malade succomba.

A côté de ces faits je placerai le suivant, recueilli dans un hôpital de Paris.

Un homme éprouvait , en outre des symptômes de la pierre, des douleurs dans les reins , et plus particulièrement dans celui du côté droit : il avait eu aussi quelques frissons. On n’en passa pas moins à l’opération. Deux tentatives eurent lieu , à quelques jours d’intervalle, avec l’instrument courbe fenêtre et à pignon. A la seconde , l'instrument sc brisa obliquement etinégalement au niveau delà fenêtre, à un centimètre de son extrémité vésicale. Le fragment resta dans la vessie, et n’en fut point retiré ; j’ignore s’il fut fait des tentatives d’extraction. La pierre avait été un peu écornée, et de petits fragments s’étaient arrêtés dans la partie membraneuse de l’ urètre, d’où , chassés par les

(1) Tiic Lancet, \ \ mars 1836 ; Tue London med. Omette, juillet 1836.

(2) (jn telle médicale , t. IV, p. 395.

DES ACCIDEMS DE EA UTIlOTKI'l'lE.

eiïorts du malade, ils s’amassaient dans la fosse naviculaire. Après la seconde séance, à laquelle eut lieu l’accident, de nouveaux frissons survinrent, puis bientôt line fièvre continue , qui ne cessa plus jusqu’à la mort. A l’ouverture du corps, ou trouva un calcul d’oxalate calcaire, en partie couvert de phosphate , de la grosseur d’un petit œuf de poule, et attaqué surtout en deux points. Le fragment d’instrument était tout noir. La vessie , légèrement hypertrophiée , présentait quelques petites tumeurs, d’apparence fongueuse , vers son basfond. La muqueuse urétrale était rouge, ramollie et éraillée , au niveau de la portion membraneuse du canal et dans la fosse naviculaire; de ces points s’écoulait un peu de pus. Pendant la vie du malade on avait ouvert un petit abcès au niveau du frein. Les reins contenaient de nombreux foyers purulents.

Dans le même hôpital , et entre les mains du même chirurgien , un autre percuteur fut fracturé dans la vessie d’un second malade : n’ayant pas appris que les détails de ce fait aient été publiés, je me borne à l'indiquer.

Des exemples plus récents sont venus grossir encore la liste de ces malheurs. Le Journal de médecine de Toulouse (1) contient le récit affligeant d’un cas dans lequel une moitié de la branche femelle de l’instrument fenêtré se rompit, à la réunion de la partie coudée avec la portion droite , mais sans se détacher, car elle tenait à l’autre moitié par l’extrémité libre. Le bout fracturé fut déjeté en arrière dans la manœuvre, et écarté de son axe , de sorte qu’à partir de son extrémité la portion coudée de l’instrument augmentait de volume , à l’instar d’un compas légèrement ouvert. De plus, le bout de la cassure , terminé en pointe , faisait , en s’écartant du coude , une saillie telle, que , dans le mouvement rétrograde , il produisait , dit l’auteur, l’effet d’un fer de lance ou d’un hameçon. D’après cela, on comprend sans peine les difficultés que devait présenter la sortie de l’instrument : non seulement son volume était accru de manière a rendre cette sortie très douloureuse , mais encore le bout fracturé s’arc-boutait contre l’orifice interne de l’urètre , ce qui faisait qu en tirant dessus la pointe s’engageait dans les tissus. La position de l’opérateur était d’autant plus embarrassante, que d’abord il ignora la nature de l’obstacle ; son premier mouvement fut de croire qu’un fragment de calcul s’était placé en relief entre les branches ou dans la fenêtre de la branche femeile. Après des tentatives réitérées , on

I) Décembre 18.45.

nUS ACCIDENTS DE U/Y UI'IIOTKITIE. 311

prj, |0 parti do faire la houlonnière, dans l’espoir de dégager ce prétondn fragment et d’éviter de plus grands désordres. Alors seulement la cause des difficultés devint évidente. On lit saillir par la plaie l’extrémité du litholrilcur cassé , et à l'aide de fortes pinces on détacha en entier la partie qui s’opposait au retrait de l'instrument. Le seul énoncé de ces manœuvres sullit pour donner une idée des dillicullés qu’on rencontra et des désordres qui en furent la conséquence. Quant au résultat , il n’était pas encore connu au moment de l’impression du rapport ; l’opération avait été faite le 25 septembre : le 16 octobre, on donnait des nouvelles satisfaisantes de l’étal du malade, mais on présumait que la guérison définitive se ferait longtemps attendre.

I n nouveau fait s’est présenté en décembre 18A5 dans un hôpital de Paris. On en a beaucoup parlé, mais les détails n’ont point été publiés. A cette occasion, je ferai remarquer que les chirurgiens auxquels de pareils malheurs sont arrivés n’ont pas tous suivi la meme ligne de conduite. Los uns, ce sont les plus nombreux, ont cherché à étouffer, non les faits eux-mêmes , ce qui serait difficile, surtout quand ils se passent dans un service public , mais les circonstances qui s’y rattachent, de sorte qu’on n’a que des renseignements fort incomplets à l’égard de l’accident. Les autres, au contraire, se sont empressés de publierdans les journaux , ou de lire dans les académies , le récit des malheurs dont leur pratique avait été frappée, derlainement ces derniers seuls ont bien compris les intérêts de la science, et sous ce rapport ils méritent des éloges. J’ai déjà dit qu’on n’avait eu que trop de tendance à charger la nouvelle méthode d événements graves , qui tiennent presque toujours à une pratique excentrique ou a des circonstances dont elle ne saurait répondre. Le n’est pas d’elle, eu effet, qu’il dépend que tel ou tel chirurgien adopte des appareils imparfaits ou dangereux. Les instruments lussent-ils construits d’après de bons principes de mécanique, si la fabrication en est défectueuse, si la matière n’est pas de bonne qualité, si on les emploie avant de les avoir soumis à des épreuv es décisives , évidemment le résultat est la faute du labricant et du chirurgien, qui n’ont pas satisfait aux conditions de ligueur. !l en est «le même de la manœuvre : si l’on opérait avec les précautions que j’ai toujours recommandées , si l’on savait s’arrêter dès qu’on éprouve trop de résistance à casser la pierre et trop de dilficulté à la fixer, il n’v aurait point de tels accidents à craindre , puisque je ne les ai jamais observés dans ma longue pratique, et qu’ils ne. se

DES ACCIDL.MS 1)1. I.A I.IT110TRI lit..

sunl pas présentés non plus dans celle de beaucoup d’autres chirurgiens (pii ont adopté ma manière d’opérer.

il est nécessaire d’établir une première distinction eu égard à la gravité de l’accident, suivant qu’il y a fracture complète, avec chute de la partie brisée dans la cavité vésicale, ou fracture incomplète , la partie séparée restant adhérente à l’instrument, qui par là se trouve déformé. Dans les cas connus de fracture du trilabe, il y a eu chute de la partie brisée ; rinstrumentayantdèslors cessé de fonctionner, ou |’a retiré, et l’on a ainsi reconnu l’accident , qui n’a point eu d’autres conséquences immédiates. La position du malade n’a changé qu’en ce qu’au lieu d’une pierre qu’il portait auparavant dans la vessie, il y avait maintenant un calcul et une portion d’instrument; du reste, son état n’a point été aggravé, les douleurs n’ont pas été plus vives, et presque toujours même ou lui a laissé ignorer ce qui était arriv é : toutes les inquiétudes ont été pour l’opérateur, (pii a dû , en temps opportun, et à son choix, ou chercher à retirer nouveau corps étranger, ou renoncera la lithotritie pour recourir à la cystotomie. Celte dernière voie est celle pour laquelle on s’est le plus souvent décidé ; peut-être aurait-il mieux valu , dans beaucoup de cas , tenter l’extraction par les voies naturelles, qui est assez facile, et n’entraîne ni inconvénients ni dangers, comme je l’ai démontré. Mais , quelque parti qu’on ait pris, le résultat a été tel qu’il n’a point été possible de démontrer ce qui avait été avancé d’abord, savoir que la fracture du trilabe ou lithotriteur aggrave d’une manière notable la position des malades.

Il en est de même pour la fracture du percuteur, avec chute de la partie brisée dans la vessie. Le volume plus considérable de la portion détachée ne me semble pas constituer une circonstance sensiblement aggravante ; l’extraction par les voies naturelles peut seulement offrir plus de difficultés. Mais, dans la majorité des cas, le percuteur ne s’est pas brisé d’une manière complète : fort souvent il n y a eu que déviation, écartement forcé des branches, ou fracture incomplète, la partie cassée restant adhérente au tout par une surface plus ou moins étendue. De là il est résulté non seulement que l’appareil a cessé de fonctionner, mais, ce qui est plus grave, qu’on n’a pu le retirer de la vessie C’est donc moins à la fracture elle-même qu a la délormation qu’a tenu la gravité de l’accident, et de là sont venus d’abord les désordres. Il est facile de comprendre l’embarras de l’opérateur; la plupart du temps il ne s’est aperçu de l’événement qu’après coup, quelquefois par la vue de l’appareil , dont une partie manquait . mais

m.s acudi n i s m i, a i.i ino nui ii.. 3 1 il

presque toujours par la difficulté et l’impossibilité de le retirer. Il parait cependant (pie, dans certaines circonstances, on aurait été averti par un bruit insolite.

En général , ce n’est pas à la déformation de l'instrument, mais à l’accumulation des débris calculcux entre les branches, qu’ont été attribuées les premières dilïicultés qu’on éprouvait à le retirer. Dans l’un des derniers cas dont je viens de parler, l’opérateur demeura même longtemps imbu de cette croyance. On a aussi supposé le pincement des parois vésicales et autres circonstances analogues.

En quoi consiste la déformation, quelles en sont l’étendue et les dispositions eu égard à la forme, au volume, à l’incurvation du percuteur? quelles modifications convient-il de faire subir à la manœuvre ? Sur aucune de ces questions on ne peut sc procurer de renseignements. Le toucher par le rectum, sur lequel la théorie insiste beaucoup, ne fournit en pratique que des notions incomplètes.

Dans un tel état de choses, il est rare, à ce qu’il paraît , qu’on ne se laisse point entraîner au-delà de ce que la prudence commande. Les opérateurs ont surtout pris souci de retirer l’instrument ; c’est en ce sens qu’ont été dirigées des tentatives dans lesquelles on semble n’avoir pas toujours fait preuve de réserve, de modération. Un fait certain, c’est qu’on est parvenu à ramener jusque dans la partie membraneuse de l’urètre des instruments qui, par leur volume ou la disposition de leur partie fracturée, paraissent n’avoir pu y parvenir sans que les tissus eussent été fortement distendus ou déchirés. Malheureusement le résultat de ces premiers efforts a encouragé à persister dans la même direction; de là est résulté qu’on a augmenté les difficultés, et accru la gravité d’un accident plus propre par luimême à causer l’effroi qu’à mettre en péril la vie du malade. En effet, celui-ci peut être taillé immédiatement par la méthode hypogastrique, sans que l’opération ait moins de chances de succès que si elle eût été faite en toute autre occurrence : seulement elle est ici de nécessité absolue. Il n’y a pas de temps à perdre : il faut se mettre en mesure d’écarter, après que la vessie a été ouverte, les obstacles que la déformation de l’instrument pourra opposer à sa sortie. Mais, qu’il s’agisse de redresser une partie déviée, ou de la détacher du tout, ou même qu’on ait à scier l’instrument au niveau du méat urinaire, afin de le faire sortir par la plaie de l’hypogastre , dans le cas où sa déformation ne lui permettrait plus de traverser l’urètre , tout cela peut être exécuté en peu de temps avec succès : il suffit que l’o-