A DES ACCIDENTS DE LA I.ITHOTHITIK

pérateur conserve son sang-froid , cl qu’il s’entoure de précautions généralement faciles.

j’ai souvent réfléchi sur cette question, dans la prévision d un événement malheureux ; et si I occasion s était présentée , je n auiais pas hésité à suivre la marche qui vient d être tracée. .1 essaierais d abord de relirer l’instrument; mais, si je rencontrais de l’obstacle au col de la vessie , si le malade souffrait , je m’abstiendrais soigneusement de toute traction violente; je reporterais l’instrument vers

l’intérieur de l’organe, et, après m’être assuré, ce qui est toujours possible, que l’obstacle tient à la cause indiquée, je me mettrais en mesure de pratiquer la taille hypogastrique, dont je hâterais les préparatifs, afin de ne pas laisser longtemps le malade dans l’état d angoisse qid doit toujours naître d’un accident de cette nature. On pourrait opérer sans le déplacer; l’instrument retenu dans la vessie servirait de guide pour ouvrir le viscère, dont les parois seraient déjà distendues par une injection. Lu un mot, toutes les conditions se trouveraient réunies pour opérer avec précision , avec facilité même, du moins eu égard à la cystotomie proprement dite.

.Mais cette marche n’est pas celle qu’on a généralement suivie. Ou a, je le répète, commencé par exercer sur 1 instrument de tories tractions, qui en ont amené la partie déformée dans la région membraneuse de l’urètre ; après quoi, c’est par le périnée qu’on s’est ouvert une voie artificielle, dette voie a bien pu suliire pom peimellie de redresser l’instrument, de le retirer, et ensuite d’extraire la pierre; mais, pour atteindre le but, combien de difficultés , qu il sciait pos-

sible d’éviter!

La faute principale, source de plusieurs autres, dans laquelle on tombe d’abord, c’est de recourir à la violence pour taire franchir le col vésical par un instrument déformé ou fracturé, dont on ignoie les dispositions nouvelles, et qui peut labourer, piquer, déchiiei les tissus, ou seulement les distendre. Malgré les malheurs que cette piatique a déjà entraînés, on y persiste, sans songer qu il n y a aucun moyen de se faire une idée, même approximative, ni de ce qui existe déjà, ni de cc qui peut arriver; on tire à soi, avec une foi ce toujoms croissante, et l’on ne s’arrête que quand la résistance devient uop considérable. Dans le cas rapporté par le Journal de loulouse, on lit le passage suivant : « L’opération avait bien marché; a la cinquième „ reprise, sans efforts plus considérables, sans secousses, sans faux » mouvements, et nous insistons sur ces circonstances, un bruit un

peu plus fort frappe nos oreilles, et tout le monde croit a un succès

DUS ACCIDKATS DK I.A U I IIOTIWTlIi.

» complet. Le malade se plaignait de fatigue ; nous décidâmes de ro- « metlre à une autre séance la suite de l’opération. Quel a été notre » étonnement lorsque nous sentons une résistance qui ne permettait » pas de retirer le lilholrileur ! en vain nous lui faisons exécuter des » mouvements divers dans tous les sens; en vain nous l’ouvrons et » le refermons plusieurs fois, en maintenant le doigt dans le rectum, » nous assurant ainsi que l'extrémité de l’instrument était libre, et » que la membrane muqueuse n’était pas pincée : toujours la même » difficulté de le retirer se fait sentir, et nous plonge dans une incer- » titude inquiétante. Cependant , en usant de tous les ménagements » possibles, et par de nouvelles manœuvres, nous faisons arriver l’in- » slrument jusqu’au-delà du col de la vessie. C’est dans cette partie » que le toucher nous a fait percevoir, à travers la peau, sur la con- » v évité du lilholrileur , une aspérité que nous avons prise pour un <> fragment de calcul engagé dans la fenêtre de la branche femelle. La » difficulté de la retraite se montrant de plus en plus considérable, et » le malade étant excessivement fatigué, nous avons pris la résolution -i de pratiquer une petite incision sur le canal, pour dégager ce pré- » tendu fragment, et ne pas causer de désordres plus grands. Dès » lors notre incertitude cesse à l’aspect de la cause du mal , qui de- » vient évidente. »

\insi ce ne fut qu’après avoir ouvert le canal qu’on reconnut la nature de l’obstacle, lequel était tel que toute la partie inférieure du •col vésical, depuis l’orifice jusqu’à l’endroit de l'incision, fut labourée par une pointe tranchante, faisant, comme dit l’auteur de l’observation, l’effet d’un fer de lance ou d’un hameçon.

D’après le volume et la disposition de l’instrument fracturé et tdéformé , dont je donne ci-contre le calque, on peut juger des efforts I qu'il a fallu exercer pour lui faire parcourir un chemin tel que sa convexité devînt perceptible à travers les téguments.

Je le dis à regret , on a trop souvent recours à ces efforts de traction, dont il n’y a rien d’utile à attendre, tandis qu’ils peuvent entraîner les plus graves désordres. L’expérience a bien démontré que le ol vésical et la portion profonde de l’urètre sont susceptibles de se lilater, dans certains cas, au point de laisser passer un instrument volumineux; mais il faudrait être certain que cet instrument dilate et

Fig. 20.

316 DES AC.CIDEYIS DI. IA Il TIIO 1 Kl 1 1E.

qu’il no déchire pas, qu'il ne lahourc pas les tissus. D ailleurs a quoi aboutirail-on même alors? Parvenu a la partie membrancusedcl uiètie, on ne peut aller plus loin, car les autres parties du canal n’ont pas la même dilatabilité; et tenter, comme on l’a fait ici et ailleurs, de redresser l’instrument à travers une boutonnière, c’est s’imposer une opération semée d’écueils et de difficultés, sans compter même qu’elle peut fort bien rester inachevée. Pour recourir à ce procédé avec quelques chances de succès, il faudrait connaître le changement qu’a subi l’appareil ; il faudrait encore que ce changement consistât en une simple augmentation de volume. Or, on ne sait absolument rien de tout cela: les explorations sont insuffisantes et les inductions le sont bien plus encore pour nous l’apprendre.

,le viens de dire qu’on a déjà eu recours quelquefois a la taille hvpogastrique, et qu’on a commencé par scier l’instrument au niveau du méat urinaire. Agir ainsi , c’est se priver d’un guide important pour la pratique delà cystotomie sus-pubienne. Ce pourrait être d’ailleurs une manœuvre inutile; car si la déformation de 1 instrument est telle qu’on puisse aisément le redresser après l’ouverture de la vessie, ce qui doit arriver le plus souvent, comme il est toujours préférable de faire l’extraction par l’urètre , l’enlèvement du bout extérieur rendrait celle-ci plus difficile.

On comprend sans peine que , dans ces sortes de cas, insister sur les moyens du ressort de la médecine , pour calmer les douleurs et apaiser l’irritation , ne saurait convenir en aucune façon, eût-on même l’espoir d’écarter certaines difficultés. Ceci ne s’applique toutefois qu’aux circonstances dans lesquelles on ne peut pas retirer 1 instrument ; car, dans celles, moins graves, où la cassure a été complète, après qu’on a retiré le tronçon par 1 urètre, il n y a aucun motit de procéder sur-le-champ à l’extraction du reste. Ici on peut, on doit même chercher à calmer les douleurs, qui pourraient s exaspérer accidentellement , et choisir le temps le plus opportun pour 1 opération ultérieure. D’ailleurs, il reste l’espérance que la portion fracturée de l’instrument soit expulsée avec l’urine, ce dont il existe des exemples.

Donc, la conduite du chirurgien doit varier suivant ce qui arrive; mais, en général, les indications sont nettement dessinées, du moins au point de vue de la théorie, .l’ignore s’il se présenterait des difficultés que celle-ci ne put pas prévoir.

,1e répéterai , en terminant , (pie tout accident de fracture ou de déformation des instruments litholriteurs tient à ce que le chirurgien a employé des appareils défectueux , ou n’a pas su. se servir de

DKS ACCiniîNTS 01 I.A l.l I TI0TR1TI I'.

coux qu’il adoptait, ou enfin a négligé le premier devoir, celui de les essaver préalablement sur table. Ou dit à cela (pie les fabricants ont (iù les essaver eux-mêmes avant de les livrerait commerce, etipi’ainsi ils donnent , sous ce rapport, toutes les garanties désirables. On va même jusqu’à reproduire ce que l’un d’eux a imprimé : « que tout » est tellement calculé entre la puissance donnée par la poignée et la ré- » sislancc des mors de la pince, qu’il est impossible à l’homme le plus vigoureux de briser une des branches avec la pression exercée par la » vis, etc. » Je suis bieti loin de vouloir atténuer la confiance que méritent , a juste litre , les mécaniciens habiles qui fabriquent les instruments lilhotriteurs ; mais on comprendra qu’un chirurgienne doit pas se reposer sur de pareilles assurances. D’ailleurs le fabricant ne saurait connaître le degré d’énergie musculaire de chaque opérateur; c’est donc à celui-ci de soumettre à l’épreuve de sa main propre l’instrument qu’il veut employer. J’ai toujours agi ainsi, et bien m’en a pris, car j’ai rompu sur table plusieurs appareils en apparence bien conditionnés et qu’on me disait avoir été essayés. Si chacun m’eût imité, on n’aurait pas eu à déplorer de briser les instruments dans la vessie, puisqu’on se serait assuré qu’ils résistent sur table à des efforts plus grands que ceux dont la prudence commande l’usage chez les malades : on n’aurait pas vu , soit à l’Académie , soit dans les journaux . on aux conférences cliniques de l’Hôtel-üieu, ces malheurs rejetés avec une sorte de complaisance sur la lithotritie , qui en est fort innocente, ces démonstrations plus ou moins dramatiques par lesquelles on cherchait à jeter l’effroi dans les esprits qui ne prennent pas la peine de réfléchir.

Dans la pensée que la fracture et la déformation des instruments courbes tenaient à la méthode elle-mcme , on a proposé , pour les éviter, des combinaisons qui, généralement parlant, n’ont pas eu de bons résultats.

Dès 1836 (1), on a proposé , pour régulariser l’action du marteau dans la percussion , un appareil que depuis on essaya de perfectionner, mais qui n’a point reçu l’approbation des chirurgiens, et avec raison, car c’était une combinaison qui n’avait rien de chirurgical, parfaitement inutile, et capable même de devenir dangereuse. Si je suis bien informé , c’est en employ ant cet appareil que M. Leroy a cassé un dernier instrument à l’hôpital Saint-Antoine, en décembre 1 8ûû.

Conduit par des vues purement mécaniques, M. ('.barrière a conçu

1) ('owplPa-vPiulus ( 1rs séances de VA nid. des sciences, p. 1.^8 (*t 2rt/i,

:î 1 S DES ACCIDENTS DE E A I.ITHOTRITIE.

et exécuté une modification heureuse (l); elle consiste a diminuer la puissance du moteur placé entre les mains du chirurgien. En effet, les volants qu’avait proposés M. Ségalas, la vis de pression ou de rappel qu’on remarque dans les instruments confectionnés à Londres, et plusieurs autres combinaisons analogues, peuvent entraîner de grands dangers, en permettant dcmployci une foi ce qui rend l’accident a craindre, meme de la paît d un chitmgicu qui opère avec précaution , surtout quand 1 habitude ne lui a pasicndu la pratique très familière. En ayant soin de donner à la rondelle qui termine la vis de pression un diamètre proportionné à la force des branches, on agit sur un bras de levier d’autant moins grand que l’instrument est moins capable de résister. Dans cette combinaison , la puissance est donc proportionnée à la résistance de 1 appareil, et l'un est d’autant moins exposé à déformer ou briser ce. dernier qu’on s’entoure d’ailleurs de toutes les précautions précédemment indiquées, et qu’on opère avec plus de ménagement. Ueste toujours cependant l’énergie musculaire du chirurgien, qui doit être prise en considération, il y a des hommes d’une force extraordinaire : à coup sûr le peu de développement de la rondelle qui sert îr exercer la pression , ou le petit volume du marteau en usage dans la percussion, n’offriraient point alors de garanties suffisantes. Mais ce sont la des éventualités peucommunes, et qui n’empèchenl pas que, toutes choses égales d’ailleurs, la grandeur de la rondelle et le poids du marteau doivent être en raison inverse de la puissance des mains de l’opérateur.