II. PÉRIODE ÉRUPTIVE OU DE DÉBUT

A. — Eruption tégumentaire (taches, macules, pemphigus).

1° Exanthème maculeux; taches. De même que pour les taches de la lèpre tuberculeuse, nous devons ici distinguer deux variétés de macules : A. — Des macules érythémaleuses ou taches hyperémiques ^onv ant ensuite devenir hyperchromiques et achromiques. — B. Des macules pigmentaires d'emblée (achromiques et hyperchromiques).

Cette division s'impose. 11 semblerait qu'en Norvège la première variété (macules érythémateuses) soit de beaucoup la plus fréquente. C'est du moins ce que j'ai observé sur les lépreux de ce pays, et ce qui résulte des descriptions de Danielssen et Boeck, Danielssen, Hansen, etc., qui ne parlent que des taches érythémateuses. Cependant, malgré sa très grande rareté en Norvège, la deuxième variété de taches (macules pigmentaires d'emblée) peut s'observer en ce pays. J'en ai vu deux exemples. Mon ami le docteur Kaurin m a affirmé en avoir vu également deux cas très nets dont malheureusement il n'a pas recueilli l'Observation. D'ailleurs, si Danielssen n'a pas décrit dans ses travaux les macules pigmentaires d'emblée, il m'a dit à mon voyage à Bergen, en 1884, avoir vu quelques cas très rares de taches fauves pigmentaires d'emblée ; malheureusement il n'en a pas pris l'Observation.

Si Danielssen et les auteurs norvégiens semblent avoir été trop exclusifs en n'admettant quedes taches érythémateuses, d'autres auteurs, entre autresHillis, Neisser, etc., etc., ont été trop loin en ne décrivant quedes taches correspondant à ma deuxième variété (taches pigmentaires d'emblée ; hyperchromiques et achromiques) (1). Ce désaccord dépend en partie de ce que les macules se présentent sous une couleur variable, suivant qu'elles se développent sur des téguments de couleur différente, soit à cause de la race du sujet (race blanche, races jaune, rouge et noire), soit aussi à cause de l'influence du soleil. Mais ce n'est pas là certainement la seule cause de cette différence d'aspect.

En effet, je viens de dire que l'on peut observer les macules pigmentaires et apigmentaires d'emblée chez les Norvégiens. D'autre part, on observera souvent et l'on a signalé des macules congestives pures chez des lépreux anesthésiques de race ou de pays autres que la Norvège. L'on observe, et j'en ai vu plusieurs fois, des macules pigmentaires d'emblée chez des Européens à peau très blanche. Enfin la coïncidence des deux variétés de taches sur le même même sujet n'est pas exceptionnelle.

11 résulte donc de la discussion précédente que dans l'étude des taches nous devons décrire deux variétés : A. Les macules érythémateuses (pouvant devenir ensuite hyperchromiques, achromiques, et suivies ou non d'atrophie cutanée). B. Les macules hyperchromiques et achromiques (ou pigmentaires et apigmentaires d'emblée, suivies ou non d'atrophie cutanée).

Enfin l'on verra parfois, sur la même tache, la coïncidence de l'hyperchromie et achromie et de la congestion. Ainsi, par exemple, on verra parfois une tache pigmentaire pleine s'étaler, devenir blanche au centre, et ce centre se trouver entouré d'un anneau pigmentaire entouré lui-même par un léger anneau congestif. Nous reviendrons plus loin sur ce mélange

Les taches présentent une grande variété d'aspect. Si les prodromes ont été accentués, « si, dit Danielssen, les précurseurs ont eu assez de force pour que la « souffrance générale qui en résulte ait accablé le malade au point de se sentir con-

1. 11 est intéressant de lire comparativement la description des macules dans Danielssen (loc. cit.) d'une part, et d'autre part dans Neisser (Handbuch de Ziemssen. t. XIV, p. 633) et dans Hillis (loc. cit.) pour voir combien les descriptions de ces auteurs diffèrent les unes des autres.

« tinuellement mal disposé et peu apte à vaquer à ses affaires ordinaires, il peut « arriver que dans le courant de quelques jours, même pendant la nuit, ces taches « apparaissent sur une surface très étendue, comme sur la plus grande partie du « dos, sur la poitrine, les cuisses et les bras, qui semblent être leur siège de prédi- « lection ». Après une pareille éruption on voit souvent la souffrance générale diminuer et le malade se sentir grandement et même entièrement soulagé.

Bans d'autres cas au contraire, soit que les phénomènes prodromiques (plus souvent un seul ou quelques-uns d'entre eux) aient duré plus ou moins longtemps, soit au contraire que les phénomèmes aient été insignifiantsou même aient manqué complètement, le malade est très surpris de voir apparaître une ou plusieurs taches qui se sont développées d'une façon absolument insidieuse, sans aucun autre symptôme. Aussi les lâches passent-elles souvent inaperçues, surtout lorsqu'elles siègent au niveau des régions couvertes.

A. — Macules érythémateuses ou taches hyperémiques. — Ces taches paraissent être plus souvent précédées de prodromes que les taches pigmentaires et apigmentaires d'emblée. Elles constituent une des variétés de la morphée rouge des anciens auteurs. Elles débutent en général par la face, le dos, les fesses, les membres (plus fréquemment du côté de l'extension). On les trouve aussi souvent sur la poitrine, le ventre. Elles semblent ne jamais se développer sur le cuir chevelu et être très rares au niveau des régions palmaires et plantaires.

D'après les descriptions des médecins norvégiens, on n'en trouverait jamais au niveau des muqueuses. Pour ma part je n'en ai jamais vu non plus à ce niveau, chez les lépreux de Norvège ou d'ailleurs. Cependant Danielssen (communication orale de 1884) m'a dit avoir vu dans des cas très rares les macules de la lèpre anesthésique envahir les muqueuses. Dans un cas entre autres, il a vu la langue envahie à sa face dorsale. A. Haasen m'a dit, à mon voyage à Bergen (1884), avoir vu une fois coïncider avec une poussée de macules de lèpre anesthésique du côté de la peau une pharyngite accompagnée de rougeur etd'épaississement de la muqueuse ; pharyngite qu'il considère comme constituée par une poussée de macules du côté des muqueuses. Malheureusement il n'a pas recherché l'anesthésie dans ce cas. Cette pharyngite disparut sans ulcérations consécutives.

Ces taches plus ou moins nombreuses, plus ou moins confluentes, plus ou moins étendues, sont en général disposées d'une façon symétrique. Cette disposition symétrique paraît bien plus constante pour les taches de la lèpre anesthésique que pour les taches de la lèpre tuberculeuse. La symétrie doit nous porter à supposer que les taches sont en relation avec une irritation des centres nerveux, de l'axe gris de la moelle en particulier, comme d'ailleurs différentes dermatoses symétriques non lépreuses d'origine nerveuse, ainsi que l'a justement remarqué mon collègue et #mi Léo Testut, dans son travail sur la Symétrie dans les affections cutanées.

CœsarBoeck m'a dit en 1884, à Christiania, qu'il considérait les taches érythémateuses au début comme des phénomènes vaso-moteurs, dépendant d'une irritation du système nerveux central par le virus lépreux (1). Cette symétrie est parfois abso-

1. Le manque de bacilles au niveau de ces taches, quand on les examine histologiquement, pourrait

lument géométrique. J'ai vu eu Norvège en 1884 un lépreux (Bertel) dont la peau était couverte détaches hyperémiques à divers degrés de développement, disposées avec une symétrie étonnante, comme on peut en juger parles figures ci-jointes. Voici d'ailleurs l'Observation de ce malade.