ARTICLE V

Des abcès urineux sans perforation apparente de l'urètre.

Quelle que soit l'étendue des ravages qu'occasionent les infiltrations d'urine dont je me suis occupé jusqu'ici , elle n'a rien qui puisse surprendre; l'organisation du tissu cellulaire l'explique d'une manière satisfaisante. Il y a lésion plus ou moins profonde des parois de l'urètre , et, quand les circonstances permettent de porter le scalpel sur les parties, on découvre toujours une communication entre le canal et le foyer purulent.

Mais il est d'autres cas dans lesquels des abcès, ayant tous les caractères extérieurs d'un dépôt urineux, se développent tant sur le trajet de l'urètre que sur des points plus ou moins éloignés, sans qu'il existe de lésion appréciable aux parois du canal.

Ainsi, dans certaines circonstances, il suffit d'une irritation permanente ou temporaire, surtout à la partie profonde de l'urètre, sans altération organique ou même sans rétrécissement, sans rélfntion d'urine, pour déterminer la formation d'un abcès de cette nature. En effet, l'accident n'est pas rare chez les malades qui portent une sonde à demeure, alors

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même que rinstrament n'a point pour but d'exercer la dilatation, par exemple dans la paralysie de la vessie ou après la taille hypogaslrique. A plus forte raison se voit-il souvent lorsque la sonde a été placée pour dilater une coarctation. Mais la simple introduction d'une bougie molle, faite en temps inopportun ou sans ménagemens, le détermine bien plus fréquemment qu'on ne pense. M. Charles Bell en cite plusieurs exemples, et d'autres se trouvent dans divers ouvrages récens. Ces cas sont même si communs qu'il est possible d'assigner les circonstances dans lesquelles on doit en c aindre la manifestation , et qui se réduisent en général aux suivantes :

1° Les premières bougies ayant produit de bons effets, on juge convenable d'en prendre une plus forte ; celle-ci f asse avec peine : son introduction et son séjour causent des douleurs et des cuissons ; le malade urine moins bien dans la journée; il éprouve du malaise et de la fièvre, qui persistent : un écoulement se déclare, et l'on ne larde pas à observer un abcès, sous la forme d'une tumeur dure, développée au voisinage de l'urètre , quelquefois même sur des points plus ou moins éloignés. Dans d'autres cas, les phénomènes morbides se déclarent et l'abcès se forme sous I'in- . fluence de causes plus vagues encore ; il n'y a d'appréciable que la suspension du mieux progressif que le malade obtenait les jours précédens, et l'on n'est même pas dans la nécessité de suspendre la dilatation.

2° Un rétrécissement a été traité par des sondes à demeure. Pendant le séjour de ces inslrumens, il y a eu surcroît d'irritation , d'écoulement et de douleur ; parfois même celle-ci est devenue assez vive pour mettre le malade hors d'étal de supporter plus long-temps la sonde: bientôt on voit survenir une t' rieur le long du trajet de l'urèlre.

3° Après m, traitement par les sondes ù demeure, l'urëtrê revenant trop prômpïémërrt sur lui-même, on cherche

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à consolider la guérison en ayant recours à la dilalalion temporaire : le canal, dont les parois ont été excitées par les sondes, se contracte avec force sur les bougies : il se manifeste de l'écoulement et de la douleur ; une réaction locale, générale même, a lieu , et des abcès se produisent, tantôt au périnée, tantôt le long du canal , au pubis, ou dans des parties plus éloignées.

Ce qui prouve que la formation des abcès dépend bien réellement des circonstances qui viennent d'être signalées , c'est qu'en écartant ces dernières on parvient à les éviter. Ainsi, après la guérison d'un abcès qu'on aura occasioné en dilatant trop promptement, on reprendra l'usage des bougies, mais en procédant avec plus de lenteur, et dès lors il ne surviendra plus d'abcès. M. Charles Bell cite un cas de ce genre , et j'en ai vu plusieurs.

J'ai remarqué, dans quelques ouvertures de cadavres, de petits abcès situés spécialement entre la prostate et le rectum, ou entre l'intestin et l'urètre. En examinant leurs parois, elles m'ont paru être tapissées d'une espèce de membrane muqueuse ; nul doute par conséquent qu'ils ne fussent anciens.

Mais ce qui surtout m'a frappé, c'était l'impossibilité d'apercevoir aucun vestige de communication entre eux et l'urètre ou la vessie. La même observation a été faite par M. Charles Bell, qui rapporte plusieurs cas de vastes abcès au périnée ou au pourtour de l'urètre, dans lesquels les recherches les plus minutieuses n'ont pu faire découvrir aucun perluis allant du foyer au canal.

Ces abcès peuvent avoir lieu de deux manières, soit que l'urine transsude à travers les parois urétrales, quoiqu'il n'existe aucune solution de continuité appréciable, et que le canal présente seulement les traces d'un travail inflammatoire, soit qu'une irritation prolongée de la membrane muqueuse urétrale et des tissus qu'elle recouvre se propage au loin, par voie de continuité ou seulement de sympathie;

ABCÈS URINKUX

l'étude des cas qui se sont|présenlés et des circonstances au milieu desquelles ils ont eu lieu justifie également l'un et l'autre de ces modes d'explication, à l'appui desquels , comme on l'a déjà fait observer avec raison, viennent les phénomènes analogues qui se voient quelquefois dans d'autres parties du corps , notamment dans les phlegmasies prolongées du rectum et du larynx.

Plusieurs caractères ont été indiqués comme propres à faire reconnaître ces sortes d'abcès. En effet, on remarque souvent que la sensibilité de l'urètre est extraordinaire, et que presque jamais elle ne diminue par l'introduction répétée des bougies, de sorte que, sous ce dernier point de vue, les abcès des parois urélrales produisent le même effet que les lésions organiques profondes de la vessie et de la prostate, c'est-à-dire qu'ils déterminent dans le canal une exaspération de la sensibilité, sur laquelle l'emploi des bougies n'exerce aucune influence. Mais ce phénomène lui-même n'est pas constant : car, dans l'un des cas que j'ai observés , le malade supportait, sans éprouver de notables douleurs, la présence de la sonde dont on se servait pour faire des injections. En général donc, il n'y a que des symptômes généraux semblables à ceux qui accompagnent la plupart des états morbides de l'urètre et de la vessie. On est réduit à procéder par voie d'exclusion ; souvent alors on approche de la vérité, surtout lorsque les accidens marchent avec lenteur, et qu'on peut employer tour à tour divers modes de traitement dont les effets, presque toujours nuls sous le point de vue curatif, fournissent au moins des notions utiles sous le rapport du diagnostic. Quoi qu'il en soit, peu de maladies des organes urinaires exposent davantage aux méprises , et fréquemment l'ouverture des cadavres vient révéler l'exislencede grandes collections purulentes qui n'avaient pas même été soupçonnées pendant la vie. Je citerai en preuve le fait suivant.

Dn homme, atteint d'un dérangement des fondions delà

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vessie, avait l'urètre tellement sensible, qu'on fut obligé de renoncer aux explorations, qui lui causaient d'intolérables douleurs. Les bougies molles diminuèrent un peu cette excessive sensibilité, et l'on put alors s'assurer que le malade n'avait point la pierre. Il sortit du service des calculeux, et entra dans une salle de médecine, pour y être traité d'une affection pulmonaire ; deux mois après, un érysipèle à la face l'enleva. L'ouverture du cadavre fut faite dans l'unique intention de s'assurer s'il n'existait rien au col vésical qui pût expliquer l'étrange sensibilité de l'urètre et le trouble des fonctions de la vessie. On reconnut que le réservoir de l'urine élait à peu près dans l'état normal; il avait seulement un peu plus de capacité qu'à l'ordinaire, et sa membrane muqueuse était un peu plus injectée. L'orifice interne de l'urèlre , examiné avant qu'on procédât à la division du canal, présentait de très-petites irrégularités; mais il n'y avait ni tumeurs fongueuses proprement dites, ni engorgement du corps prostafique : le trigone avait un peu plus d'étendue que chez la plupart des hommes; l'urètre vu à l'extérieur, par sa face supérieure , offrait un développement anormal dans sa partie membraneuse, ce qui détermina à l'ouvrir avec précaution. Je l'incisai couche par couche, et, à une ligne de profondeur, je rencontrai une cavité contenant de la matière purulente, au milieu de laquelle l'urètre se trouvait isolé, mais intact , et sans nulle communication avec la caverne environnante, qui s'étendait sur les côtés, et un peu en bas, entre le rectum et les faces antérieure et inférieure de la prostate. Ce prolongement élait plus considérable au côté gauche; il avait été intéressé en détachant la pièce, et avait laissé échapper une petite quantité de liquide semblable à celui que contenait l'abcès. La partie prostatique de l'urètre était plus large que dans l'état normal ; le développement s'était opéré surtout de haut en bas. Immédiatement au devant de l'orifice interne, la face inférieure du canal présentait une courbure brusque,

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en quelque sorte à pic, de dix lignes de hauteur. La direction de cette partie de l'urètre était changée daDS la même étendue, ce qui paraissait s'opposer à l'introduction de la sonde, qui néanmoins était parvenue dans la vessie sans trop de difficultés. J'ai donné la figure de cette pièce remarquable, qu'on peut rapprocher de plusieurs faits analogues consignés dans les auleurs , notamment dans l'ouvrage de M. Charles Bell , et d'un cas non moins intéressant dont je présenterai les détails à l'occasion des maladies delà pros taie.

Il y a cependant aussi des cas où, lorsque l'a tumeur a pris un certain développement, elle devient appréciable, alors même qu'elle occupe une région profonde ; et si elle est voisine de la superficie, on a plus de facilité encore pour en déterminer la nature, pour en suivre les progrès.

Tantôt, après être restée long- temps sans varier, elle prend tout à coup un accroissement extraordinaire, elle se ramollit, la fluctuation y devient manifeste, et la mortification des tissus voisins marche avec une effrayante rapidité, comme dans le cas d'infiltration subite avec perforation de l'urètre. Tantôt, au contraire, la tumeur elle-même n'éprouve pas de changement notable, et, sous les légumens qui la couvrent, se développe un pclit abcès circonscrit qui s'ouvre de luimême, mais qu'il vaut mieux ouvrir; la suppuration, peu abondante, dure assez long-temps, et peu h peu la tumeur se résout.

4 ce propos je citerai un fait dans lequel on trouvera réunis plusieurs effets de l'infiltration d'urine.

Un homme , âgé de 36 ans , d'un tempérament sanguin nerveux, avait été traité de plusieurs abcès et fistules urinaires survenus aux bourses et au périnée, après une rétention .d'urine qui elle-même reconnaissait pour cause un rétrécissement de la partie profonde de l'urètre. En cinq mois il avait élé parfaitement guéri par l'emploi des sondes de gomme élastique. Une année après environ , il fut pris tout à coup de douleurs gravatives dans les bourses, avec

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tiraillemens dans les cordons spermatiques et fièvre , mais sans changement dans l'excrétion de l'urine, accidens qui cédèrent à des cataplasmes éraolliens ; le reloi c des souffrances le fit entrer à l'hôpital. Quand je le vis, les bourses, le pénis et le périnée étaient très-volumineux et couverts de cicatrices laissées par les anciennes fistules. Une tumeur trèsdure , longue d'environ trois pouces, s'étendait dans la direction de la branche de l'ischion droit. Le scrotum était douloureux et dur de ce côté; le malade disait ressentir de la douleur dans le testicule, dont le volume ne paraissait néanmoins pas accru d'une manière sensible. L'engorgement semblait plutôt avoir son siège dans la peau de? bourses et le tissu cellulaire sous-jacent : une fluctuation obscure s'y faisait sentir; du reste, le malade était sans fièvre, il avait bon appétit et urinait bien. Le lendemain de son entrée, je plongeai la pointe d'un bistouri à la partie inférieure de la tumeur, d'où il sortit un peu de pus. Les jours suivans, on reconnut que la charpie qui avait servi au pansement exhalait une odeur urineuse , et qu'un peu d'urine suintait par la plaie. Quoi qu'il en soit, les cataplasmes, les lavemens et les bains de siège ne tardèrent pas à amener la guérison ; la plaie se cicatrisa , et l'engorgement qu'on sentait à la partie droite des bourses, depuis l'ischion jusqu'à la partie inférieure de l'os pubis, diminua par degrés de volume et d'étendue.

C'est en général derrière les rétrécissemens que surviennent les abcès dont je m'occupe ici : ils peuvent cependant être situés ailleurs , comme l'atteste le fait suivant :

M B...t employé au ministère de l'intérieur, âgé de 42 ans, éprouvait depuis quelque temps de légères difficultés pour uriner : un surcroît de travail, l'habitude de rester longtemps assis et une forte contention d'esprit, amenèrent plusieurs rétentions d'urine ; la vessie ne se vidait qu'incomplètement, malgré quelques efforts. Un petit abcès se forma

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sur le trajet de l'urètre, au devant de la symphyse des os pubis ; cet abcès s'ouvrit de lui-même peu de jours après. Le malade conserva une légère grosseur , sous forme de cordon, depuis l'urètre jusqu'à la peau. L'introduction d'une petite sonde présenta quelques difGcultés, produites plutôt par une sorte d'empâtement , de mollesse ou de flaccidité du canal, que par un véritable rétrécissement. Cependant l'instrument parvint dans la vessie , et donna issue à une assez grande quantité d'urine : il fut inutile de sonder de nouveau. Le traitement radical fut ajourné , parce que les occupations du malade ne lui permettaient pas de disposer du temps nécessaire : d'ailleurs sa santé était dérangée ; il y avait eu plusieurs accès de fièvre, qui se reproduisirent encore malgré un régime sévère et les soins assidus que lui prodigua mon confrère Boisseau, pendant un voyage que je fus obligé de faire en Italie en septembre 1830. A mon retour , en novembre, je trouvai le malade dans une meilleure situation sous le rapport de la santé , mais il urinait toujours avec lenteur et avec un peu de difficulté, surtout le matin à son réveil ; il avait un écoulement continuel , et ressentait de la gêne dans l'urètre; cependant l'urine était à l'état i naturel, et sortait encore par un jet soutenu , quoique petit. Le 2 décembre commença le traitement : il fut impossible d'introduire une bougie de cire d'un petit volume ; elle se trouvait arrêtée et tordue au devant de la symphyse pubienne, à l'endroit où le petit abcès s'était formé. Cependant je parvins à introduire une très-petite sonde flexible armée d'un mandrin : au moyen d'une légère pression, ce point du canal fut traversé, et la sonde arriva ensuite sans difficulté dans la vessie. Je m'assurai que le viscère contenait de l'urine, et qu'il ne se vidait pas complètement par ses seules contractions. Le malade n'éprouva aucun mieux par suite de cette introduction, ni pendant les trois jours suivans, que Je la répétai : il y avait même une espèce de rétention d'urine

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tous les matins. Le troisième jour j'introduisis une bougie de cire, qui produisit moins d'irritation ; le malade la garda un quart-d'heure, et elle rapporta l'empreinte bien dessinée de deux rétrécissemens, à cinq lignes l'un de l'autre , mais peu épais. Le premier n'était pas régulier, et il s'était surtout formé aux dépens delà paroi supérieure du canal. Le second, de forme circulaire, et moins épais, se trouvait au-dessous de l'arcade pubienne. Chaque bougie qu'on relirait du canal, après un quart d'heure de séjour, portait une empreinte semblable ; mais, à mesure que la dilatation s'opérait, les rainures devenaient moins profondes : à la fin elles ne furent plus que filiformes, et les grosses bougies présentèrent un plus grand nombre de compressions demi-circulaires et circulaires, de manière a faire croire que l'urètre était le siège de plusieurs rétrécissemens eommençans.

Les empreintes étaient plus marquées ici qu'elles ne le sont ordinairement : c'est la seule particularité qu'offrit le traitement, dont les progrès furent rapides, et dont aucun accident n'entrava la marche. Le malade quitta Paris le 8 janvier, dans l'état le plus satisfaisant.

Ce qu'il importe surtout de noter dans cette observation , c'est la formation d'un abcès aux parois urétrafes, en avant des rétrécissemens. Les abcès en cet endroit, liés essentiellement à un état morbide qui a son siège dans la partie membraneuse du canal, me paraissent fort rares, du moins si j'en juge d'après ce que j'ai vu, car je n'en ai rencontré que deux cas; mais, dans l'un comme dans l'autre, la collection purulente fut très-circonscrite: l'abcès s'ouvrit de lui-même, la suppuration se tarit promplement, et il resta une espèce de cordon ligamenteux, étendu des légumensau canal, que l'on sentait très-distinctement sous le doigt.

Ces sortes d'abcès, de quelque manière qu'ils se forment, ont généralement peu de gravité lorsqu'ils sont circonscrits et superficiels. S'il transsude de l'urine à travers les parois

3^8 ABCÈS UUINEUX

du canal, c'est toujours en si petite quantité, qu'après l'ouverture du dépôt on parvient rarement à en constater la présence dans la suppuration. Celle-ci elle-même s'arrête bientôt quand on a soin de retire: la sonde. J'ai vu, après la taille hypogaslrique, se former des abcès de ce genre, dont quelques uns se sont ouverts d'eux-mêmes, soit dans l'urètre, soit au dehors, comme on a pu en juger d'après l'un des faits que j'ai cités précédemment. Dans deux cas , le retrait de la sonde arrêta la formation du dépôt, et la tumeur qui s'était déjà dessinée disparut par voie de résolution.

C'est ordinairement à la suite de ces abcès sans lésion des tissus qui constituent les parois urélrales qu'on observe, soit au périnée, soit au scrotum, certaines Gstules particulières , d'où il ne s'échappe que de temps en temps quelques gouttes d'un liquide ressemblant à l'urine. Entre autres malades attaqués de ce genre d'infii mité, j'ai remarqué un calculeux qui, ne croyant point avoir la pierre, attribuait les difficultés d'uriner qu'il éprouvait â un rétrécissement de l'urètre et à la paresse de sa vessie. Ce malade avait appris à se servir d'une sonde; mais, au lieu de baisser la main, afin de relever le bec de l'instrument parvenu à la partie membraneuse de l'urètre, il avait poiissé long-temps dans une fausse direction , de manière que l'extrémité de la sonde avait produit, ainsi qu'on l'a vu précédemment, une espèce d'excavation entre la prostate et le rectum. Un moment arriva enfin où la sonde ne voulut pas pénétrer plus loin ; je fus appelé, et Jfc constatai la présence d'un calcul, que je détruisis par la litholritie ;mais je reconnus aussi, au devant du scrotum, sur la ligne médiane, un petit tubercule, qui était l'orifice d'un trajet fisluleux appréciable au toucher. Plusieurs jours se passaient sans qu'il sortît rien par ce conduit ; ensuite il se formait une petite vésicule que le malade ouvrait avec la pointe d'une épingle , ce qui était suivi d'un léger suintement pendant deuxou Irois jours. Cet état de choses continua pendant

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le Iraitementpar la lithotritie, et il dure encore. L'indisposition ne me paraît pas assez grave pour soumettre le malade à l'emploi des moyens qui devraient être mis en usage, et sur l'effet desquels on est loin de pouvoir compter : il sera temps d'y recourir s'il survient des accidens qui aient quelque gravité.

A côté de ces abcès qui se forment au pourtour de l'urètre et sans communication apparente av ec lui, viennent s'en placer d'autres qui se développent chez les femmes, soit à la circonférence du vagin, ou entre le canal et le rectum, soit aux parties externes de la génération , et qui sont même quelquefois suivis de ûslules ayant beaucoup d'analogie avec celles qu'on appelle si improprement borgnes externes , quand il s'agit du rectum.

Ces abcès surviennent, dans quelques cas, à la suite d'une cause externe, d'un coup, d'une chute, d'une contusion, ainsi que M. Roux en a cité un exemple. Une jeune fille de seize ans, robuste et réglée depuis dix-huit mois, fit une chute dans laquelle la partie moyenne de la grande lèvre se trouva contuse par l'angle d'un fauteuil ; la douleur fut vive, et il survint un abcès, qui s'ouvrit à la face interne de la grande lèvre: celle-ci resta plus volumineuse à peu près d'un tiers : on découvrit dans son épaisseur une tumeur dure , mobile et indolente, si ce n'est quand on la comprimait avec force. Il y avait, au bord libre de la grande lèvre , un perluis par lequel s'échappait une matière purulente, et par lequel aussi on introduisit un stylet jusqu'à la tumeur. Cette petite fistule, comme toutes celles de môme espèce , ayant résisté à tous les moyens de traitement, on fit l'extirpation de la tumeur et du trajet fistuleux. La malade fut guérie au bout de huit jours.

Au reste, toute espèce d'irritation permanente dans levagin peut entraîner la formation d'abcès analogues au pourtour de ce canal ; on les a vus survenir après l'acte générateur, soit qu'il y eût disproportion entre les organes , soit que le

vagin possédât une excessivesensibilité, que l'habitude même ne parvenait pas à émousser. Cetlecirconstance, qui établitun rapportfrappant avec ce qu'on observe assez fréquemment dans l'urètre, est plus importante qu'on ne serait tenté de le croire au premier aperçu. On a vu dernièrement à l'Hôtel-Dieu, et presque en môme temps, plusieurs femmes ayant des fistules, suites d'abcès semblables à ceux dont je viens de parler, et provoqués par une cause analogue: la plupart de ces femmes étaient jeunes, et avaient un vagin étroit et fort irritable.