DES FISTULES URINAI II ES

d'une manière immobile et lient les bords de la plaie rapprochés. Mais son application réclame quelques soins : s'il survient de la douleur ou du gonflement, on diminue la pression sans déranger l'appareil ; si, au contraire, l'urine coule, on rapproche les bords de la fistule : en un mot, l'instrument est construit de manière à permettre tous les changemens que chaque cas peut exiger. Mais , pour que le succès soit complet, la fistule doit ne pas être très profonde, et il faut que la plaque postérieure trouve un point d'appui entre la lèvre de celte fistule et le col utérin.

J'ai appliqué cet appareil quatre fois , les deux premières sans succès : l'un de ces cas n'était pas favorable, à cause de l'étendue de la fistule ; dans foutre, la malade perdil patience. Les deux dernières opérations ont parfaitement réussi; le succès fut même très prompt dans l'une d'elles : il est vrai que le cas était très favorable, tant sous le rapport des qualités delà malade que sous celui de la fistule, qui était petite. Dans l'autre cas , la fistule se trouvait à quinze lignes; elle était transversale, et elle avait sk lignes d'étendue: cette fistule existait depuis cinq mois et demi , sans rétrécissement du vagin: les lèvres , légèrement tuméfiées, se dégorgèrent en partie pendant le traitement préparatoire , et la phlegmasieérysipélateuse du vagin diminua beaucoup. Lorsque je fus parvenu à détourner la plus grande partie de l'urine par le moyen d'une grosse sonde convenablement placée, une seule cautérisation et une seule application de l'appareil contentif, qui resta cinq jours en place, suffirent pour amener le rapprochement et l'agglutination des lèvres de la fistule, et la guérison se maintint.

Il y a une circonslance à laquelle on n'a point consacré toute l'attention qu'elle mérite. On observe, chez la femme aussi bien que chez l'homme , des cas dans lesquels la présence des premières sondes dans l'urèlre donne lieu à des accidens qui peuvent paralyser tout effet consécutif. Il faut

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alors, comme je l'ai dit ailleurs, commencer par diminuer 1'irritabililé du canal et l'accoutumer à la présence des corps étrangers. Or , par l'emploi des sondes , on obtient des résultats impossibles avec la méthode qui a été suivie jusqu'ici. Dans le dernier cas que je viens d'indiquer , aussi

bien que chez la femme C le traitement préparatoire

avait produit de très bons effets et préparé la guérison ultérieure. Chez une autre femme, l'urètre participait aussi à l'irritation des parties voisines : je cherchai à diminuer celte irritabilité anormale par l'usage des sondes flexibles, qui avaient en outre l'avantage de soustraire le vagin , du moins en grande partie , à l'action de l'urine, et de permettre à la malade de coucher sur un lit sec, ce qui ne lui était point arrivé depuis long-temps : mais , durant les premiers jours, la sonde produisit une douleur telle que la malade ne put même pas la supporter plus de deux ou trois heures ; à la fin, l'urètre s'habi'tua à la présence du corps étranger, qui ne produisit plus aucune fatigue. Sans ce traitement préparatoire, dont l'expérience constate chaque jour l'utilité, il serait impossible de distinguer si les accidens qui surviennent sont l'effet de l'opération, ou s'ils tiennent uniquement à la présence de la sonde; car ceux qui proviennent de ces deux sources ont la plus grande analogie entre eux. Il en est ici comme dans la cystolomie sus -pubienne ; si l'on n'a pas eu soin préalablement de diminuer la sensibilité de l'urètre, la sonde qu'on y place, pour détourner l'urine de la plaie, détermine des accidens qui aggravent l'opération, et qui sont tels, dans quelques cas, qu'on est obligé de retirer l'instrument. Du reste , chez la dernière malade dont je viens de parler , une série de circonstances fâcheuses ont paralysé toutes les ressources de l'art : d'abord , la fistule était fort grande et placée près du col de la matrice; ensuite, le vagin était déjà tellement rétréci qu'on avait de la peine à introduire le doigt. Après avoir détourné une partie de l'urine par le

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séjour de la sonde et l'immobilité du corps, il fallait dilater le vagin ; les premières tentatives eurent du succès ; au moyen d'un dilatateur, qu'on introduisait fermé et qu'on ouvrait ensuite autant que la malade pouvait le supporter , on parvint, au bout d'un mois, à rétablir en grande partie l'élasticité de ce canal. Cependant il fallait encore des soins assidus , tant pour achever la dilatation que pour la consolider. Le mari de la jeune dame fut chargé d'introduire lui-même le dilatateur ; les premiers jours il réussit parfaitement: mais oubliant ensuite les conseils qui lui avaient élé donnés, il ne relevait pas assez la main qui tenait l'instrument, et l'extrémité de celui-ci allait butter chaque fois contre la lèvre postérieure de la fistule, qui se trouvait ainsi refoulée en arrière à chaque fois qu'il introduisait l'instrument. Par cette manœuvre, la fistule fut agrandie ; bientôt l'instrument, au lieu de suivre la direction du vagin , fut poussé dans celle de la vessie et dilata le trajet fistuleux. Au bout de trois semaines, l'orifice de ce dernier était assez grand pour permettre l'introduction de deux doigts ensemble dans la vessie. Tout ce qu'on tenta depuis pour que les lèvres de la fistule revinssent sur elles-mêmes , et pour ramener les parties à leur état primitif, fut inutile ; on avait bien proposé de tenter la suture , mais les chances de succès ne me parurent point assez fortes pour entreprendre cette opération.

J'ai eu occasion d'observer plusieurs autres fistules de cette nature; mais tantôt les désordres étaient si étendus, que je n'ai point cru devoir hasarder une opération au sujet de laquelle il faut au moins de fortes espérances pour ne pas être arrêté par les difficultés et les douleurs qui en sont inséparables ; tantôt les malades, effrayées par la longueur présumée du traitement , ont refusé de s'y soumets re. Or j'avoue que les résultats de l'expérience, en ce qui concerne soit le tamponnement, conseillé déjà par Hippoerale, et tant préconisé par Desault ; soit la suture , diversement modifiée par

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Lewzinsky, Nœgele, et MM. Deyber, Ehrmann, Malagodi , Roux et Dugès ; soit le rapprochement des lèvres par les érignes diverses de Dupuytren et de MM. Lallemand, Récamier, etc. ; soit enfin les procédés élytroplastiques de MM. Dieffenbach et Jobcit, n'étaient pas de nature à m'imposer la loi de mettre beaucoup d'insistance dans mes propositions. Il est bien constaté que , quand ces opérations ne réassissent pas , et elles ont compté jusqu'ici bien peu de succès authentiques, elles laissent les malades dans un étal pire qu'auparavant. On en a bien proposé une autre, qui consisterait à oblitérer la vulve, pour faire du vagin une espèce de poche succédanée de la vessie véritable ; mais ce projet est si étrange qu'il ne mérite pas même examen.

Au sujet des cas les plus graves, dans lesquels l'urètre r la vessie et le vagin semblent pour ainsi dire confondus ensemble et forment une espèce de cloaque continuellement baigné d'urine, il est digne de remarque qu'un certain nombre de femmes ont pu vivre long-temps dans un si déplorable étal. Dans d'autres circonstances, où les désordres n'étaient pas poussés si loin, le vagin s'est pour ainsi dire accoutumé à la présence de l'urine, et, par de simples moyens de propreté, les femmes ont conservé non seulement leur santé , mais même la faculté de devenir mères. J'en connais une entre autres qui porte depuis long-temps une semblable infirmité sans que sa santé en soit visiblement altérée. Les faits de ce genre, qui sont plus fréquens qu'on ne le pense , suffiraient peut être pour rendre plus réservé à l'égard des tentatives hasardées auxquelles , dans ces derniers temps surtout, on a soumis plusieurs malheureuses femmes, sans le moindre profit réel pour elles, et même à leur détriment, puisque j'en pourrais citer plus d'une qui en ont été victimes. D'ailleurs il ne faut jamais perdre de vue que, quand les fistules sont étroites, elles se ferment assez souvent d'elles-mêmes, comme le constatent des faits rapportés par Fabrice de Hilden et Mau-