Structure de la vessie

Divers anatomistes se sont occupés de la structure de la vessie. Cette question qui , par cela même qu'elle est défait, paraîtrait ne devoir présenter aucune difficulté, est loin cependant d'avoir été résolue d'une manière satisfaisante. C'est à cela certainement que se rattachent les idées erronées qu'on trouve dans presque tous les ouvrages sur les fonctions de la vessie et sur les effets des rétentions d'urine.

Les parois vésicales sont spécialement formées de deux membranes.

L'interne, fine, mince et élastique, appartient à l'ordre des membranes muqueuses. Sa texture et ses usages sont à peu près les mêmes que dans beaucoup d'autres parties du corps. Elle se continue avec celle de même nature qu'on trouve dans les uretères et l'urètre. A l'exception d'un petit nombre de cas, sur lesquels je reviendrai , elle paraît n'avoir d'autres usages importans que de revêtir la face interne delà vessie et de sécréter un fluide destiné à la lubréfier.

A la surface de cette membrane s'en trouve une autre musculeuse, ordinairement mince, souple, de consistance molle , d'un blanc terne , d'une texture irrégulière et difficile à suivre , mais susceptible d'acquérir une épaisseur et une force considérables. C'est dans ce dernier état qu'on doit Ja prendre pour en étudier la texture , qui n'est demeurée si

long-temps inconnue que parce qu'on n'avait examiné la vessie que dans l'état de non hypertrophie ; or, alors les fibres, les colonnes, sont à peine charnues : on ne distingue même point leur direction, et elles semblent ne constituer qu'un inextricable lacis. Dans l'état d'hypertrophie , au contraire, qui n'est ici que le grossissement de l'objet , on trouve la membrane musculeuse parfaitement dessinée. La direction et l'entrecroisement des fibres, des faisceaux et des plans, se montrent en toute évidence, mais avec beaucoup de variétés, de manière à rendre toute description pour ainsi dire impossible à celui qui veut aborder les détails. Je me bornerai donc à indiquer sommairement les particularités qui m'ont le plus frappé, dans les cas surtout où la tunique musculeuse avait acquis un développement remarquable et présentait plusieurs couches bien distinctes.

Si l'on détache la vessie , qu'on la remplisse d'eau ou d'air, et qu'on enlève le péritoine, avec la couche celluleuse plus ou moins épaisse qui l'entoure, on remarque d'abord que ces tissus environnans adhèrent à l'organe avec plus de force vers la partie postérieure , sur les côtés de son col , au sommet et sur les côtés de son corps , notamment dans le voisinage des uretères. Dans ces divers points , la couche musculeuse de la vessie fait pour ainsi dire corps avec eux, tellement qu'il devient impossible de les en séparer. Partout ailleurs , au contraire , les couches cellulaire etpéritonéale se détachent avec une grande facilité.

Au-dessous d'elles on découvre d'abord, à la face antérieure de la vessie, un plan musculeux étendu du col au sommet. Ce plan , à partir de son insertion au col , s'élargit et s'épanouit ; mais, à mesure qu'il approche de la partie supérieure du viscère , ses faisceaux se subdivisent , ses fibres deviennent de plus en plus grêles, et forment une espèce de réseau avec celles qui proviennent des autres points, toutefois sans division, sans interruption; seulement elles se confon-

dent avec les couches celluleuse et péritonéale, qui, ainsi que je l'ai dit , tiennent avec force à cette région de la vessie. Vers la prostate , au contraire , les fibres et les faisceaux se resserrent de plus en plus , changent de couleur et acquièrent un aspect tendineux , mais sans prendre autant de fermeté et de blancheur que dans les tendons des muscles de la Yie animale. A mesure qu'elles avancent vers leur terminaison, leur structure devient confuse, à tel point même qu'il est fort difficile d'en suivre la direction bien avant qu'elles soient arrivées au pourtour de la prostate, qu'elles paraissent circonscrire en se confondant avec l'enveloppe fibreuse de cette glande, quelques fibres du releveur de l'anus et le ligament pubio-prostatique. J'ai vu plusieurs faisceaux, parmi les plus superficiels, passer sur la glande et le col de îa vessie, et aller se continuer avec les parois urétrales. Cette disposition est surtout prononcée dans certains animaux , où les faisceaux musculeux sont plus développés et mieux dessinés que dans l'homme. Chez ce dernier, et toujours dans le cas d'hypertrophie de la vessie , si l'on enlève la couche superficielle , qui est ordinairement assez mince, on trouve au dessous d'elle la terminaison tendineuse des couches profondes du muscle vésical plus développée et plus manifeste : on remarque aussi plusieurs tendons de grosseur inégale, unis par un tissu cellulaire assez lâche et par un embranchement fibreux. Le plus gros de ces tendons est situé sur le côté de la vessie: arrivé à la prostate , il se bifurque ; ses branches se dirigent obliquement et presque transversalement l'une devant, l'autre derrière la glande. Il y a aussi plusieurs petites subdivisions qui s'implantent au pourtour de la prostate, ou plutôt sur son enveloppe. Les autres divisions tendineuses , situées en avant de celles que je viens d'indiquer, prennent également une direction oblique ; en s'approchant du col de la vessie , elles se divisent , se ramifient, et vont se confondre sur la ligne médiane avec celles du côté opposé. Les divi-

sions tendineuses, en se multipliant, deviennent de plus en plus superficielles; mais, à une certaine limite, elles forment un inextricable réseau. Celte disposition m'a paru susceptible d'être reproduite par le dessin , et je l'ai fait représenter pl. lre. Dans le cheval , le muscle transversal circulaire est beaucoup plus développé.

Sur les côtés de la vessie, la couche musculeuse est moins épaisse, et la direction longitudinale, c'est-à-dire celle du sommet de l'organe à la prostate, a moins de régularité. Il y a même unesorte d'intersection aponévrotique derrière le point correspondantà l'insertion de l'uretère, ou du moins les fibresysont plus blanches, plus fines et plus serrées ; à peine parvient-on à en suivre la direction. Ici, d'ailleurs, se présentent de nombreux entrecroisemens : les fibres les mieux dessinées sont moins longues, et, en se divisant, elles changent de marche; cependant leur arrangement est plus régulier à mesure qu'on s'approche de la prostate , où elles s'implantent par des divisions tendineuses très-courtes, mais réunies de manière a former une espèce d'aponévrose ; car , en s'épanouissant , elles changent de couleur et prennent un aspect tendineux. On en distingue quelques unes dans le nombre qui forment, comme celles des faces antérieure et postérieure, la couche la plus superficielle de l'enveloppe de cette glande. Toutefois ces paquets fibreux cessent bientôt d'être distincts, et ils se confondent avec les autres tissus.

A l'endroit de l'insertion des uretères, la couche musculeuse présente des particularités remarquables. Elle y forme une anse qui embrasse plus de la moitié de chaque conduit, au moment où il traverse les parois vésicales. Des deux extrémités de l'anse, l'une est supérieure et l'autre inférieure; sa convexité regarde la prostate : le plan musculeux intermédiaire entre elle et cette glande est uni et régulier, mais il n'offre pas l'apparence tendineuse du côté de l'anse. Celle-ci forme, du côté de l'uretère, un rebord lisse, arrondi, un peu

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plus épais et un peu plus saillant que les autres points en arrière, en haut et en bas. Hors de l'étendue de cette anse, l'uretère est uni et confondu avec la couche musculeuse de la vessie, qui envoie même plusieurs prolongeinens dans la direction de ce canal : celui-ci en reçoit, du plan profond, plusieurs autres qui sortent par-dessous l'anse dont je viens de parler.

Au moment de son passage à travers les parois vésicales , l'uretère éprouve une légère torsion sur lui-même. Divers faisceaux musculeux , d'une densité remarquable et venant de la face inférieure de la vessie , s'insèrent à sa partie postérieure et sur le point correspondant à l'extrémité inférieure de l'anse. C'est là que la torsion commence ; la direction de ces faisceaux est telle, qu'ils semblent destinés à la faire disparaître en se contractant.

A la face postérieure et inférieure de la vessie , la couche musculeuse superficielle présente aussi des particularités qui doivent être notées. La direction des fibres y est moins nette et moins bien dessinée , leur longueur y est moins considérable, qu'à la face antérieure. Cependant elles sont plus longues que sur les côtés. On n'observe point là les entrecroisemens nombreux dont j'ai parlé à l'occasion de ces derniers. De chaque lobe latéral de la prostate partent plusieurs petits faisceaux, qui se dirigent en arrière et en dedans , de sorte qu'à peu de distance ils rencontrent ceux du côté opposé, avec lesquels ils se confondent.

Telle est la disposition de la couche la plus superficielle. Au-dessous d'elle, il en existe une autre plus épaisse, dont les fibres s'implantent au corps de la prostate et se portent directement en arrière , où elles se confondent avec le plan superficiel. Les dispositions de ce plan profond se voient mieux à la face interne de la vessie : je reviendrai sur son compte.

De la réunion de ces diverses couches résulte , pour la

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face postérieure de la vessie, un plan musculeux, épais de plusieurs lignes , par conséquent d'une force considérable , mais dont la structure devient bientôt inextricable. Cependant plusieurs faisceaux réunis suivent la même direction dans une certaine étendue , et peuvent être séparés. Vers le sommet, la réunion des fibres s'opère d'une manière plus intime : à mesure qu'on approche de cette région , la couche musculaire venant du pourtour de la vessie paraît augmenter d'épaisseur ; mais les flbres sont, je le répète , tellement confondues entre elles et avec l'insertion de l'ouraque, qu'il est impossible d'en déterminer la marche.

Si l'on divise en plusieurs sens la masse des faisceaux charnus formant le plan extérieur des parois vésicales , on s'aperçoit que ce dernier a une certaine profondeur, et l'on ne tarde pas à reconnaître, dans les fibres sous-jacentes, d'autres directions , mais beaucoup moins régulières.

Si l'on pratique une section verticale sur la partie moyenne de la face antérieure de la vessie, de manière à diviser la couche longitudinale, on parvient d'abord à séparer cette couche du plan transversal ; mais , à quelques lignes de la division, et sur les côtés , l'union devient telle, qu'il n'y a plus moyen de la détruire. La môme chose a lieu pour les autres points des parois vésicales : on n'opère que des désunions forcées ; on coupe et l'on déchire, mais on ne sépare pas, au moins sur une grande étendue. Les faisceaux s'unissent les uns aux autres dans tous les sens : ils s'envoient réciproquement des fibres plus ou moins fortes , qui mettent obstacle à toute séparation , si ce n'est vers le col de la vessie , et surtout à la face inférieure.

Si l'on examine la surface interne d'une vessie à parois hypertrophiées , on aperçoit d'une manière nette et bien distincte la direction des faisceaux musculeux, qui forment des saillies plus ou moins prononcées sous la membrane muqueuse. Un grand nombre de ces faisceaux charnus ont

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une marche transversale , coupant à angle droit celle de la couche extérieure. D'autres sont obliques , se croisent et s'entrecroisent en tous sens , de manière à former un réseau irrégulier. Si les faisceaux sont très - développés , ils demeurent distincts et séparés les uns des autres; quelques uns constituent des espèces de cordes tendues, et soulèvent des replis de la membrane muqueuse. Cette structure a beaucoup d'analogie avec celle qu'on remarque dans les cavités gauches du cœur.

Une organisation spéciale se remarque à la région du tri— gone vésical. Là, les fibres charnues sont si fines et si rapprochées qu'on les distingue à peine. Leur direction est presque entièrement transversale; mais il est plus difficile que partout ailleurs de les séparer. Cette partie de la vessie a un tissu dense, serré et d'un gris blanc. Sa structure est aussi confuse que celle du col, avec lequel elle a la plus grande analogie. Du reste, elle est peu extensible , il ne s'y produit jamais de cellules, et, quand la vessie est demeurée long-temps distendue outre mesure sur le vivant, la base du triangle formée par cette région du réservoir donne lieu à la saillie transversale et arrondie dont j'ai déjà parlé. Cette texture n'appartient qu'à la couche superficielle du trigone, et change entièrement au-dessous. Si l'on fait une incision d'une certaine profondeur, depuis la crête urétrale jusqu'au-delà du trigone, on voit que le tissu serré et d'un gris blanc recouvre de larges faisceaux aplatis et d'apparence tendineuse: ce sont les prolongemens musculeux de la couche moyenne, qui, cheminant de bas en haut et d'arrière en avant , vont s'insérer au tissu serré du col, qu'ils forment eux-mêmes en s'épanouissant et devenant de plus en plus superficiels. J'ai suivi quelques-uns de ces prolongemens jusque dans l'urètre, au-delà du veru montanum , qui doit lui-même naissance à la réunion de plusieurs d'entre eux.

Si l'on divise le plan transversal ou intérieur du muscle

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de la vessie, derrière le trigone, on peut le séparer, dans une certaine étendue , du plan longitudinal ou moyen, qui paraît alors sous la forme d'une bande aplatie , recevant des faisceaux obliques , s'élargissant , «'épanouissant à mesure qu'on la poursuit plus loin sur la face postérieure du Viscère. J'ai fait représenter cette disposition remarquable.

Quand on divise la couche intérieure ou transversale qui correspond au muscle longitudinal de la face antérieure de la vessie , on trouve la terminaison tendineuse oblique de ce dernier dont j'ai parlé en le décrivant. J'ai fait également représenter cette coupe.

Le point le plus obscur de la vessie, c'est l'existence d'un sphincter au col. Les anatomistes ont émis à ce sujet des opinions entièrement contradictoires. ^Les uns admettent un sphincter, mais par pure induction. D'autres, en plus grand nombre , reconnaissent seulement qu'une substance blanchâtre, ferme , épaisse et continue avec la membrane musculeuse de la vessie , oppose une résistance mécanique à la sortie de l'urine.

Il serait trop long, ou du moins inutile, de reproduire ici tous les argumens pour et contre l'existence du sphincter vésicaU Je ne ferai donc qu'indiquer les dispositions que j'ai reconnues dans la structure de cette partie ; et, en exposant la théorie de l'excrétion de l'urine , je présenterai quelques remarques sur le mécanisme de ses fonctions.

On a déjà vu que la majeure partie des fibres charnues de la vessie ont une direction longitudinale, du moins dans le voisinage du col et de la prostate , et qu'elles se terminent par des expansions aponévrotiques , ou par des faisceaux tendineux , dont les uns s'insèrent à la circonférence de la prostate, tandis que les autres , en nombre plus considérable , suivent une direction oblique, même transversale, se divisent, se subdivisent, et forment, par l'épanouissement des extrémités de Jeurs ramifications infinies , l'épais rebord circulaire qui

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constitue toujours le col de la vessie. La structure de ce rebord , qui ne paraît pas différer de celle du trigone , est inextricable quand on l'examine par le côté que recouvre la membrane muqueuse. Elle ne présente qu'une masse compacte et granuleuse, d'un blanc terne. Ce n'est qu'avec peine, au moyen des plus grandes précautions , et après avoir enlevé la membrane muqueuse sur une pièce préalablement soumise à la macération, qu'on parvient à distinguer superficiellement quelques stries circulaires , qui ne sont même pas appréciables chez tous les sujets. Mais si l'on procède de dehors en dedans , si l'on suit les divisions tendineuses du muscle vésical , cette structure peut être saisie : on réussit à constater, dans les divisions tendineuses, une direction transversale et demi-circulaire , avec une infinité d'entrecroise-

mens. Ainsi la structure ne devient réellement inextricable qu'au dernier terme. Celte organisation me paraît être la même, comme je l'ai déjà dit, pour toute la circonférence du col , pour le trigone et pour la crête urélrale. En effet , j'ai suivi des colonnes charnues de la couche interne s'insérant à divers points du trigone, qui est formé de même par les dernières divisions ou ramifications de l'extrémité de ces colonnes, dirigées alors d'arrière en avant, et devenant peu à peu de plus en plus rapprochées de la membrane muqueuse, avec laquelle elles se confondent ; mais je n'ai pas remarqué la direction oblique, transversale, des divisions tendineuses : la texture est encore plus fine et plus serrée qu'au col proprement dit. La structure de la crête urétrale est à peu près semblable : on peut même y suivre beaucoup plus loin que partout ailleurs la division tendineuse qui la constitue.

Mais, je ne saurais trop le répéter, pour étudier la structure de la vessie , il faut choisir les cas où les parois de ce viscère ont acquis un grand développement , sans néanmoins avoir subi aucune altération du tissu , ce qu'il est facile de

constater. Dans l'état de non hypertrophie , les caractères recette structuresont si faiblement dessinés, que nos moyens ordinaires de recherche ne suffiraient point pour la mettre en évidence.

En résumant les observations dont je viens d'offrir les détails , on voit :

1° Que, dans les cas d'hypertrophie, les parois de la vessie présentent d'une manière fort distincte plusieurs plans musculeux superposés et affectant des directions différentes, dont les principaux se rendent à la prostate, sur laquelle les couches extérieures forment une sorte d'enveloppe fibreuse ;

2° Qu'au voisinage de la prostate , les faisceaux musculeux, examinés à la surface externe, sont plus réguliers , plus arrondis , plus développés et plus uniformes dans leur direction , mais qu'en s'éloignant du col, ils s'épanouissent, s'entrecroisent et forment un tissu à peu près uni, très-solide néanmoins, fort résistant et ordinairement plus épais vers le sommet ou l'extrémité ombilicale de la vessie;

3° Que, sur les côtés et derrière l'insertion des uretères, cette couche musculeuse s'amincit , devient d'une couleur pâle, mais acquiert une texture plus dense, plus serrée, et présente une espèce d'intersection aponévrotique ;

4° Qu'ù la surface interne de la vessie, la direction transversale ou légèrement oblique sous forme de combe, est celle qu"affectent spécialement les colonnes charnues qu'on remarque en saillie sous la membrane muqueuse ;

5° Que , vers le sommet de la vessie , la direction de ces colonnes est beaucoup plus variable ;

6° Que la partie désignée sous le nom de trigone a une structure spéciale et inextricable , au moins à la superficie ; qu'on n'y remarque ni faisceaux charnus , ni fibres dessinées; que sa masse , d'un gris blanc , serrée et compacte , est formée par l'épanouissement des extrémités tendineuses des

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couches longitudinales profondes, qui, de tous les points de Ja vessie, se rendent au col, où leur direction change, evient oblique et même transversale.