Direction de l'Urètre

Il en est de la direction comme des autres caractères 9a l'urètre ; rien n'est plus facile que de la constater , et cependant des erreurs de plusieurs genres ont régné et sont encore accréditées à son égard.

Pendant des siècles, on a attribué au canal tantôt une seule et tantôt deux courbures. Dans ces derniers temps , aa contraire, et notamment depuis l'invention de îa lithotritie, on a soutenu qu'il était droit ou à peu près. Les partisans iSte cette opinion , outre qu'ils se sont appuyés sur la disposition de l'urètre chez les femmes et sur la possibilité d'introduire des sondes droites chez l'homme , ont prétendu que , quand ce canal présente des courbures , elles tiennent soit à l'état de plénitude du rectum, soit à la dépression plus considérable de l'arcade pubienne , en un mot , toujours à des circonstances sortant de la règle ordinaire ou à des dispositions morbides.

On conçoit très-bien que des conséqnences fausses viennent à être déduites de faits obscurs , quand il s'agit d'actes que la vie dérobe à nos investigations ; mais on comprend avec peine que des erreurs anatorniques se propagent avec tant de facilité. Si, dans l'état sain, le conduit urinaire ne

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présente pas de courbures aussi fortes et aussi bien dessinées qu'on le pensait jadis et que le croient encore beaucoup de chirurgiens -, il n'est pas droit non plus , quoique l'extensibilité des parties molles qui le constituent en entier permette de le redresser avec aussi peu de difficulté que de danger. Il offre en réalité trois cour bures. Mais l'antérieure neméritepas qu'on s'y arrête, puisqu'elle s'efface d'elle-même dans l'érection, et que la mobilité de la verge permet de la faire disparaître à volonté. Quant aux deux suivantes, l'une, constante et régulière, existe au-dessous de l'arcade des os pubis, et correspond à la réunion des parties bulbeuse et membraneuse de l'urètre; l'autre , plus variable et presque toujours liée à l'état de la prostate, se trouve dans la partie du canal embrassée par cette glande.

Gomme c'est à la courbure sous-pubienne qu'on rencontre le plus de difficulté à introduire les sondes et les bougies, qu'on est le plus exposé à faire des fausses routes , et qu'enfin l'on observe la plupart des rétrécissemeus organiques , que d'ailleurs l'urètre y est naturellement plus étroit qu'en tout autre point, il est à regretter que les analomistes n'aient pas décrit cette région d'une manière assez minutieuse pour mettre en parfaite évidence un point qui intéresse tant la pratique. Sans avoir la prétention Je combler une si fâcheuse lacune, je vais examiner la disposition de la partie fixe de l'urètre , tant dans l'état de santé que dans celui de maladie.

Chez l'homme bien portant, lorsque l'urètre quitte les corps caverneux pour s'engager sous l'arcade pubienne , il décrit une légère courbure, dont la convexité regarde le périnée et le rectum, tandis que sa concavité est tournée vers l'arcade îles os pubis.

Cette courbure correspond, par sa convexité, au prolongement bulbaie, aux muscles et anx différens tissus qr;se trouvent sur la signe médiane du péi inée. Du côté de la concavité, elle est séparée de l'arcade pubienne par du tissu

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cellulaire , par les vaisseaux, les nerfs et les ligamens du pénis , et par un lacis de tissu fibreux provenant de divers points du périnée et résultant de l'entrecroisement des fibres aponévrotiques des muscles de Wilson , releveur de l'anus, bulbo-caverneux et Iransverse , du ligament de la symphyse et des aponévroses périnéales (1).

Ce tissu fibreux , d'une texture fort serrée , mais très-résistante , n'est point aussi facile à décrire que l'ont dit quelques anatomistes modernes , qui , par des divisions arbitraires , en ont fait des ligamens et des muscles séparés, qu'on a bien de la peine à retrouver. Un point cependant qu'on ne peut méconnaître , c'est qu'il s'altac'ie a l'arcade pubienne , après avoir embrassé l'urètre, qui se trouve par-là assujéti dans une situation fixe. L'espèce d'an»e ligamenteuse qu'il produit , et dont quelques chirurgien s anglais , tels que MM. Ch. Bell, Shav, Wilson et Gutiu ie, o;tt donué la description et même des figures qui diffèrent notablement de celle qu'on trouve dans l'ouvrage de Santorini , peut être sentie très- distinctement par une main exercée, dans les différentes manœuvres du cathétérisme, soit qu'on emploie une sonde droite ou courbe, soit qu'on ait recours à des stylets boutonnés.

Derrière cette espèce d'étranglement commence la partie à laquelle les analomistes ont donné tour à tour les épithètes de membraneuse, musculeuse et vasculeuse, suivant la structure qu'ils ont cru reconnaître en elle.

Les parois de cette partie de l'urètre, malgré leur consistance, sont douées d'une élasticité et d'une dilatabilité remarquables , quoique beaucoup d'auteurs, Deschamps entre autres , disent le contraire , et les tissus qui l'entourent se

{\) Après avoir amputé la verge à l niaissance du prolongement bulbaire, sur plusieurs cadavres, j'ai trouvé que l'étendue de l'espace compris entre l'urètre et l'arcade pubienne était de sept lignes.

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prêtent aisément à l'ampliation considérable qu'elle est susceptible d'acquérir sans éprouver la moindre altération. C'est là que les calculs s'arrêtent et se développent le plus communément, ce qu'explique fort bien sa dilatabilité, jointe au changement de direction et au resserrement que l'urètre éprouve à la réunion des parties bulbeuse et membraneuse. Lorsqu'un corps étranger vient à se loger dans celte partie du canal , on peut aisément le sentir par le rectum, dont elle n'est séparée que par du tissu cellulaire , et en devant par le prolongement bulbaire.

En arrière, se trouvent la prostate et la fin de l'urètre, à laquelle cette glande a donné son nom. Ici redouble la nécessité de connaître avec exactitude , non seulement les dispositions du canal dans l'état sain , mais encore les nombreuses variations qu'elles subissent dans l'état morbide.

Dans l'étal sain, l'urètre, vu par sa face exlerne, correspond en avant à l'échancrure prostatique, dans laquelle il est logé , et se confond avec le col vésical.

A sa face interne , il présente d'abord le prolongement antérieur de la crête urélrale , formant en bas une saillie qui diminue à mesure qu'elle s'éloigne du point de départ , el que , chez certains sujets, on peut suivre jusqu'à la courbure. Plus en arrière , se présente la crête urélrale elle-même , ou le vent montanum , éminence oblongue , aplatie latéralement , d'un volume variable et d'une consistance assez ferme. Celle crête est formée principalement par une expansion de fibres musculaires venant de la paroi postérieure de la vessie. Vers son sommet, et non sur ses côtés, comme on le dit communément, s'ouvrent les deux conduits éjaculateurs. En avant, se trouvent les canaux excréteurs des glandes de Cowper, et sur les côtés on aperçoit deux enfoncemens, assez grands quelquefois pour loger l'extrémité d'une sonde. Derrière la crête urélrale, la face interne du canal présente un petit rebord circulaire, qui constitue le col de la

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vessie. Entre ce rebord et le veru montanum existe parfois un enfoncement. C'est là que j'ai trouvé l'oriflce d'un uretère surnuméraire, orifice de forme triangulaire et presque aussi ample que l'urètre lui-môme.

L'incurvation naturelle de l'urètre , dans sa partie fixée , est souvent accrue encore lorsqu'il existe des rétrécissemens. L'état morbide peut y déterminer aussi la formation de saillies , d'inégalités ou d enfoncemens , qui modifient singulièrement sa direction, qu'il ne faut jamais perdre de vue quand on pratique le cathétérisme, et dont je crois nécessaire par conséquent de donner ici une exposition détaillée.

C/est surtout près du col de la vessie , à la partie de l'urètre embrassée par la prostate , qu'on rencontre ces déviations pathologiques qui constituent autant de courbures anormales, variables quant à leur direction et à leur étendue. On sait que cette glaude peut devenir le siège d'un assez grand nombre de lésions, qui lui impriment des changemens de forme, de volume et de consistance. Or il est rare, ou plutôt il est presque impossible que l'urètre reste étranger à de pareils désordres.

Les lésions delà prostate se manifestent ordinairement par une augmentation de volume. De là résulte une déviation de l'urètre en haut, si le corps de la glande, spécialement la partie désignée sous le nom de lobe moyen, est affectée. La déviation a lieu sur l'un ou l'autre côté, suivant que l'un ou l'autre des lobes latéraux de la prostate est principalement engorgé. L'urètre se dirige en même temps vers le haut et les côtés , si le corps et l'un des lobes prostatiques sont tuméfiés ensemble.

La déviation latérale de l'urètre est assez rare. Je l'ai vue entre autres chez un homme qui avait le côté droit delà prostate plus gros que le gauche; l'instrument, parvenu*en cet endroit , ne pénétrait dans la vessie qu'autant qu'on avait soin d'en diriger fortement l'extrémité à gauche. J'ai con-

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staté une disposition semblable à l'ouverture du corps d'un autre sujet. Enfin le cas suivant , que je crois devoir rapporter tout entier , en offre un remarquable exemple.

En 1834 je fus appelé pour sonder un octogénaire qui, depuis plusieurs jours, ne pouvait pas uriner. D'autres praticiens fort habiles avaient déjà fait d'inutiles tentatives pour introduire une sonde. Une hydrocèle considérable et une hernie du côté gauche formaient une tumeur qui descendait jusqu'à la réunion du tiers supérieur de la cuisse avec les deux tiers inférieurs. La verge était fortement déjetée du côté opposé. La vessie , distendue par l'urine , produisait à la région hypogastrique une tumeur dure, rénilente et s'élevant jusqu'à l'ombilic. L'urine ne sortait que par gouttes, mais à des intervalles rapprochés. Les angoisses étaient extrêmes; il y avait de la fièvre et du délire : le malade était plongé dans un assoupissement comateux. Les observations que j'avais déjà faites sur les effets des tumeurs situées au voisinage de l'urètre me firent penser qu'il n'y avait pas là de rétrécissement proprement dit , et que l'obstacle au passage de la sonde dépendait de courbures anormales du canal , dont la première devait se trouver au côté droit. En effet la sonde arrivait aisément jusqu'à la courbure, mais il aurait été impossible de la pousser plus loin sans perforer l'urètre et arriver au côté gauche de l'excavation pelvienne , en dehors de la vessie. J'écartai la difficulté en relevant la tumeur scrolale, et la rejetant assez à gauche pour que la sonde , tenue perpendiculairement , fût presque dans la direction ordinaire ; puis je suppléai à ce qui y manquait, en tournant la courbure de l'instrument et dirigeant le bec à droite. Ayant ainsi effacé la courbure anormale , je parvins dans la vessie sans nulle difficulté. Je me déterminai ensuite à laisser une sonde à demeure, qui fut changée de loin en loin, et le malade finit par recouvrer la faculté de rendre

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naturellement l'urine. Les \ remiers symptômes, malgré leur gravité, se calmèrent d'eux-mêmes aussitôt que la vessie fut vidée. Pendant le traitement , il survint un engorgement testiculaire, qui se termina par résolution. Depuis, le malade n'a pas éprouvé de fortes douleurs , mais il est obligé d'uriner souvent.

Il n'en est point de la déviation verticale comme de la précédente. Elle s'offre à chaque instant dans la pratique , et notamment chez les vieillards. On peut la rencontrer à la réunion des parties membraneuse et prostatique, si tout le corps de la prostate se trouve frappé de tuméfaction , ce dont j'ai vu un petit nombre d'exemples. Mais, le plus ordinairement, elle commence derrière la crête urétrale, et résulte de l'engorgement du lobe moyen de la prostate. On ne saurait trop regretter que les chirurgiens qui pratiquent le calhétérisme y aient en général si peu d'égard.

Indépendamment de la déviation qui résulte de l'engorgement du corps de la prostate, il en est, une autre espèce, produite par un soulèvement transversal de la partie inférieure du cercle Jim eux constituant le col de la vessie, et en particulier par le repli également transversal de la membrane muqueuse qui recouvre la parlic soulevée et forme un rebord ligamenteux ou membraneux étendu du lobe moyen à chacun des lobes latéraux , ou quelquefois d'un lobe latéral à celui du côté opposé. C'est dans ces cas surtout qu'une sonde mal dirigée peut pr oduire de graves désordres; un instrument droit principalement froisse et déchire l'espèce d'éperon , si l'on n'abaisse point assez la main et qu'on use de force. Beaucoup d'accidens, quelquefois très-graves, survenus à la suite de l'application de la lilhotritie, ne reconnaissaient pas d'autre cause que l'érosion de cette sorte débride membraneuse, à l'occasion de laquelle je rapporterai le fait suivant.

Un homme plus que septuagénaire, d'une constitution sèche et épuisée, éprouvait depuis long-temps des difficultés d'uriner, auxquelles se joignirent bientôt d'autres symptô-

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mes morbides. Le malade se mit entre les mains d'un des praticiens de la capitale qui s'occupent spécialement des affections des organes génilo-urinaires. L'existence d'un rétrécissement organique fut constatée, et l'on mit en usage un traitement dans lequel la cautérisation jouait le principal rôle. Il y eut un peu d'amélioration , et le malade partit pour la campagne. A son retour, je fus consulté, et je m'assurai que l'urètre était encore rétréci d'une manière notable à sa courbure et dans une assez grande étendue. Une petite bougie molle pénétrait difficilement; elle était retenue quand on cherchait à la retirer, et elle rapportait l'empreinte d'une compression plus forte dans le point correspondant à la coarctation. Le canal était d'ailleurs d'une excessive irritabilité, et ce ne fut qu'après plusieurs introductions de la bougie molle qu'on put s'occuper de la dilatation proprement dite , à laquelle on procéda avec d'autant plus de ménagement et de lenteur, que la sauté débile du malade n'aurait pu supporter une forte secousse. Au bout de quelques jours, je reconnus, par l'emploi d'une petite sonde, que la vessie ne se vidait pas entièrement , circonstance à laquelle je dus attribuer le dépôt muqueux contenu dans l'urine, qui d'ailleurs s'échappait involontairement pendant la nuit. C'était là le cas de recourir aux sondes flexibles , qui eussent permis de débarrasser la vessie et de faire des injections émoi lien tes; mais comme ces instrumens, quelque mous qu'ils soient, produisent toujours plus de douleur que les bougies, l'irritabilité du canal me coutraignit d'employer ces dernières. La sensibilité s'émoussa cependant à mesure que le point rétréci se dilatait, et l'on finit par pouvoir introduire plusieurs fois par jour une sonde flexible. L'affection catarrhale diminua , ainsi que la fréquence des besoins d'uriner et les efforts déterminés par eux. Je m'étais aperçu que la prostate avait acquis plus de volume et de consistance , ce qui rendait le passage de la sonde difficile et même douloureux , surtout lorsqu'on ne

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conduisait pas l'instrument avec précaution : il arriva môme plus d'une fois que le malade et son gardien ne purent le faire pénétrer; la vessie éprouvait alors une distension pénible, et l'on voyait aussitôt reparaître tous les accidens primitifs. C'est ce qui me détermina à laisser une sonde en place , au moins pendant la nuit. Le malade la supporta mieux qu'on ne s'y attendait. J'avais employé , il est vrai, les sondes courbées, qui fatiguent la prostate beaucoup moins que les autres. Le résultat fut satisfaisant , et la vessie recouvra bientôt sa contractilité , au point même que l'urine coulait entre les parois du canal et la sonde, qu'on ne pouvait cependant essayer d'enlever sans que la dysurie reparût aussitôt. Quelque temps après, un catarrhe pulmonaire mit fin aux jours du malade. A l'ouverture du corps , on reconnut l'ossification des gros vaisseaux, unépanchement pleurétique et une atrophie des reins, qui contenaient beaucoup de petits graviers. Les parois vésicales étaient fort épaissies : la tunique musculeuse hypertrophiée formait, dans l'intérieur du viscère , un entrecroisement de colonnes charnues trèssaillantes et séparées par des intervalles irréguliers, dans lesquels la membrane muqueuse produisait une série de dépressions de grandeur et de forme variées. Celle dernière membrane était d'un rouge noir ou bleuâtre , mais sans altération de texture , si ce n'est au voisinage du col vésical, où l'on apercevait plusieurs végétations, dont les plus grosses ressemblaient à des pois et les plus petites à des grains "de miilet. Vers la partie inférieure de l'orifice interne de l'urètre se trouvait un repli étendu d'un lobe latéral de la preslate à l'aulre. C'est ce repli qui s'opposait au passage de la sonde quand on ne relevait pas assez le bec. On le coupa du bord libre à la base, en prolongeant l'incision de manière à diviser une partie de la prostate. Tout le corps de celte glande était tuméfié et fort dur. La crêle urétrale était affaissée , mais sans lésion manifeste. L'urètre, ouvert dans toute sa Ion-

gueur, ne présenta qu'un épaississement de sa membrane muqueuse à la courbure sous-pubienne , et sur une étendue d'environ sept lignes. On ne devait pas s'attendre à le trouver rétréci, puisque le malade portait depuis plusieurs mois des sondes volumineuses. Ainsi , la lésion la plus remarquable existait à l'orifice interne de l'urètre. Elle consistait en fongosités , en végétations , et en un repli transversal , que j'ai rencontré fort souvent, mais jamais aussi prononcé. Ce qui m'a frappé aussi dans cette autopsie , c'est l'induration du tissu cellulaire environnant le col vésical : ce tissu craquait sous le bistouri. Cette induration n'est pas rare chez les vieillards, surtout lorsqu'ils ont long-temps souffert. Elle est telle quelquefois qu'on a de la peine à diviser les tissus.

L'urètre peut éprouver , par suite des altérations delà prostate, une quatrième espèce de déviation, qne j'appellerai inférieure. Celle-ci a lieu en bas , et résulte de l'airophie , de la destruction partielle du corps prostatique. On l'observe très-rarement, et d'ailleurs elle n'offre pas le même intérêt que les autres, sous le rapport chirurgical.

Il serait impossible de rendre , par des mesures précises , l'étendue de la déviation que l'urètre peut éprouver à la suite des lésions de la prostate.. Elle varie depuis une fraction de ligne jusqu'à près d'un pouce. M. Lisfranc l'a trouvée de cinq à sept lignes dans quatre sujets. Dans l'un des cas dont j'ai donné les détails ci-dessus, la déviation était de six lignes. J'ai vu deux autres cas extrêmes de ce genre: on ne pouvait parvenir dans la vessie qu'au moyen d'une sonde recourbée fortement et d'une manière brusque à son extrémité. L'étendue la plus ordinaire des déviations de la partie prostatique est de deux à quatre lignes.

En traitant des maladies de la prostate, j'aurai occasion de revenir sur ces altérations anormales de la direction de l'urètre. Les détails dans lesquels je viens d'entrer suffisent

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ici, mais ils étaient nécessaires, parce qu'on trouve à chaque instant l'occasion d'en faire des applications utiles à la pratique, lorsqu'il s'agit d'attaquer les affections si nombreuses et si variées auxquelles l'urètre est exposé.