CHAPITRE IV

des causes des rétrécissement organiques de

l'urètre.

Des affections essentiellement différentes ayant été confondues sous l'appellation commune de coarctations urétrales , par la seule raison qu'elles siègent au même lieu et qu'il y a une certaine analogie dans les effets qu'elles déterminent, cette confusion a fait grouper aussi au nombre des causes une multitude de circonstances qui n'ont ensemble aucun rapport, et qu'on n'aurait jamais songé à rapprocher les unes des autres si Ton s'était borné à l'examen des rélrécissemens proprement dits.

Parmi les causes dont on trouve l'énumération dans les livres , plusieurs ne jouent en aucune manière le rôle qu'on leur assigne gratuitement, d'autres ne sont que des effets consécutifs , et à l'égard de quelques unes on conçoit difficilement l'action qui leur est attribuée.

A la première catégorie se rapportent la plupart des tumeurs développées sur le trajet de l'urètre, dans ses parois mêmes, ou dans ie tissu de la prostate. Ces tumeurs donnent plutôt lieu à une déviation du canal qu'à de véritables rétrécissemens. D'ailleurs , lorsqu'elles coexistent avec ces derniers, elles n'en sont point la source, mais des conséquences plus ou moins directes.

Ce caractère d'effet secondaire appartient également aux écoulemens opiniâtres par l'urètre, dans lesquels plusieurs écrivains modernes ont cru trouver la cause provocatrice des

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coarclations organiques. I! ne me paraît pas douteux que ces écoulemens, dont je parlerai plus au long , en sont , au contraire, l'un des résultats.

Quelques autres causes n'ont été admises que par simple induction. Tel est le cas des prétendues varices urétrales , dont on n'a probablement supposé l'existence que parce qu'il arrive à certains malades de rendre du sang sous l'influence de la moindre irritation, comme celle qui accompagne soit le passage des sondes et des bougies , soit les efforts que nécessite quelquefois l'excrétion de l'urine. Quoique cette erreur ait déjà été relevée, il n'est pas hors de propos de la signaler encore, puisque chaque jour on voit attribuer à des varices supposées au col de la vessie et dans l'urélre un écoulement de sang produit par des causes fort différentes, et, sur la foi de celte hypothèse, laisser des calculs acquérir un développement tel que tout traitement devient désormais impossible.

Je citerai encore les affections darlreuse , scrophuîcuse , arthritique , etc. , parmi les causes auxquelles on a trop facilement accordé, sur la production des rétrécissemcus de l'urètre, une influence que rien ne semîile justifier. De ce qu'on trouve des coarclations chez des sujets qui ont été ou qui sont encore actuellement alleinis de ces maladies, doil-on conclure qu'elles s'y rattachent par les liens étroits de la causalité, quand bien même elles leur imprimeraient quelquefois des modifications plus ou moins prononcées ? En raisonnant de cette manière, il faudrait ranger parmi les causes des rétrécissemens urétraux une longue .-érie d'affections aiguës et chroniques qui peuvent exister en môme temps qu'eux et recevoir une influence quelconque de leur part. Il ne se passe évidemment là qu'un de ces effets sympathiques dont tant de maladies simultanées nous rendent chaque jour témoins.

Je crois donc plus rationnel de ne considérer comme

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causes réelles que les circonstances propres à développer et entretenir pendant un certain laps de temps un état d'inflammation ou même de simple irritation dans l'urètre. Or elles sont assez nombreuses , comme on va en juger.

1° L'abus du coïl, les érections prolongées, ont un effet beaucoup moins énergique et surtout bien moins général qu'on ne l'a cru. Cependant il faut tenir compte de cette influence , que plusieurs faits mettent hors de doute. M. Lallemand en cite un remarquable. On en trouve d'autres encore dans les auteurs, et j'en ai moi-môme observé deux fort concluans.

2° La blennorrhagie doit être placée au premier rang. Mais on l'a jugée très-diversement sous ce point de vue. La plupart des auteurs l'envisagent comme la cause presque unique des rélrécissemens. D'autres pensent qu'elle n'y donne lieu qu'en raison de certains moyens thérapeutiques qu'on dirige contr'elle.

La première opinion est fort exagérée, du moins en ce oui concerne la blennorrhagie, telle que nous la voyons se manifester à la suite d'un coït impur. Beaucoup de coarc- ; tations n'ont point été précédées d'urétrite , au moins

aiguë. C'est un fait constaté par les anciens comme par les modernes , et qui ne peut plus trouver de contradicteurs.

Mais ceux qui , avec Hunter , n'attribuent à la blennorrhagie qu'une faible part dans la production des rélrécissemens, étayent leur opinion de divers argumens qui méritent examen.

Ils allèguent surtout les cas dans lesquels on ne saurait admettre une blennorrhagie préalable , comme lorsqu'on trouve des rélrécissemens chez de très jeunes enfans ou chez des hommes qui n'ont jamais eu de commerce avec aucune femme. Ces faits ne sont pas rares , et moi-même j'en

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ai observé quelques uns ; mais ils ne sont pas non plus si communs que l'ont prétendu quelques auteurs.

On s'est fondé aussi sur la non existence des coarctations à la fosse naviculaire, malgré la fréquence des phlegmasies en cet endroit. Mais d'abord on s'est appuyé là d'un fait inexact ; car j'ai déjà fait voir qu'il y a fort souvent des rétrécissemens aux deux extrémités de la fosse naviculaire, et qu'ils y présentent même des caractères particuliers. En second lieu, on s'est montré trop exclusif à l'égard du siège de l'inflammation dans la gonorrhée. Assurément cette phlegmasie n'est point rare à la partie antérieure du canal ; mais elle n'y est pas non plus aussi fréquente qu'on pourrait le penser d'après la présence continuelle sur ce point de la matière qui s'écoule d'elle-même ou dont on provoque la sortie par la pression. Cette matière vient souvent de plus loin. On n'aurait pas moins tort de prendre pour base de ses calculs le siège que le malade assigne à la douleur ; car on sait que, dans la plupart des affections de l'urètre et du col de la vessie , il rapporte à l'extrémité de la verge et à la fosse naviculaire presque toutes les sensations pénibles qu'il éprouve.

On a dit que la plupart des canaux de l'économie tendent à se rétrécir, et l'on a même fait à ce sujet quelques rapprochemens qui ne sont pas dénués d'intérêt, bien qu'il existe cependant des faits nombreux qui témoignent contre celte opinion, peut-être trop généralement admise ; mais on n'a pas été aussi bien inspiré quand on a cru trouver un argument dans le laps de temps qui s'écoule quelquefois entre la blennorrhagie et l'apparition du rétrécissement , puisqu'il est bien prouvé que les coarctations peuvent se former avec beaucoup de lenteur et rester longtemps stationnaires. D'ailleurs, dans la plupart des cas, les malades ne se plaignent que quand l'affection a fait de grands progrès.

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Les partisans de l'opinion de Hunter, privés de la ressource puissante que leurs adversaires trouvent dans la blennorrhagie, présentent une série de causes qui n'ont pas une grande valeur. On parle de l'action du froid, parce qu'on a pu être appelé à traiter un plus grand nombre de rétrécissemens en hiver qu'en été , et parce que certains malades éprouvent de la peine à uriner pendant le frisson d'une fièvre d'accès. On a signalé les effets de quelques boissons, des exercices violens, de la présence d'un calcul, de la résistance prolongée au besoin d'uriner, etc. Il serait inutile de discuter ces diverses causes : leur influence se borne à déterminer soit un spasme de l'urètre ou du col de la vessie, soit quelques occidens temporaires ; mais il y a loin de là aux rétrécissemens organiques.

Une des causes à laquelle les praticiens ont attaché le plus d'importance, c'est i'empîoi des injections astringentes contre les écoulemens urétraux. Les uns, s'appuyant sur l'autorité de Hunter, ont nié que les injections pussent entraîner de fâcheux résultats, et les autres ont soutenu le contraire. Les premiers ont cherché à établir que , sur un nombre donné de malades affectés de la blennorrhagie , il survenait autant de rétrécissemens lorsqu'on n'avait pas employé les injections que quand on y avait eu recours. Je n'ai point eu occasion de vérifier ce parallèle, qui pourrait conduire à la solution du problème s'il embrassait un nombre suffisant de cas. Jusqu'à nouvel ordre, on doit rester dans le doute.

Les partisans de cette opinion ont invoqué un autre argument, qui ne prouve rien. Us ont dit que le liquide dont on se sert pour l'injection est plus doux, moins irritant, qu'une bougie, et que cependant on n'attribue pas de rétrécissemens à l'emploi de cette dernière. C'est s'appuyer sur un fait inexact ; l'usage mal dirigé des bougies peut donner lieu à des coarctations urétrales : pourquoi n'en serait-il pas de

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même à l'égard des injections, qui rentrent dans la classe des causes capables de provoquer l'inflammation.

Pour terminer ce qui concerne la blennorrhagie , j'ajouterai qu'on rencontre assez souvent des rétrécissemens dont on ne peut rattacher la production a aucune cause appréciable, et que ce sont ceux-là surtout qui ont été invoqués à l'appui de théories hasardées. Mais, en apportant un grand soin à l'examen du malade, on finit presque toujours par découvrir qu'il a existé un écoulement plus ou moins prolongé et suffisant pour tacher le linge. A cette occasion je rappellerai que la phlegmasie de l'urètre est quelquefois indépendante du coït ; qu'elle peut exister , môme dès le début, sous forme chronique, sans douleur appréciable, sans chaleur au passage de l'urine , sans envies plus fréquentes d'uriner. C'est donc à l'écoulement surtout que le praticien doit alors s'attacher, puisqu'il peut le meUre sur la voie de l'origine du mal.

Dans les cas les plus ordinaires , quand une gonorrhée bien constatée a produit le rétrécissement, on apprend que le malade n'a jamais été entièrement guéri du dernier écoulement, ou que, s'il a semblé l'être pendant quelque temps, que la maladie a reparu plusieurs fois avec un caractère aigu , notamment après l'abus du coït ou des excès de table. Souvent même l'écoulement accidentel se communique à des femmes saines, ce qui , par l'imprudence ou l'impéritie de certains praticiens peu habitués à soigner ces sortes de maladies , trouble la paix et l'harmonie de plus d'un jeune ménage.

3° Après la blennorrhagie , la plus fréquente de toutes les causes propres à faire naître des rétrécissemens est le mauvais emploi des moyens curatifs conseillés pour les détruire. Cette particularité n'ayant pas assez fixé l'attention , je m'y arrêterai quelques instans. Quand on n'a pas une grande habitude des instrumens propres à explorer l'urètre , on peut

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souvent être arrêté dans un point du canal quoiqu'il n'y ait pas de coarctation. La rencontre imprévue de cet obstacle et les efforts continuels du malade pour uriner font croire à un rétrécissement qui n'existe point , et dès lors le malade est soumis à un traitement dirigé d'après la méthode que son chirurgien adopte. Heureux alors celui qui ne sera que condamné à porter des sondes pendant un ou deux mois ! Sansdoute il est pénible de subir l'action de ces inslrumens pour uneaffection qui n'existe pas ; mais si le praticien met en usage la cautérisation et surtout la scarification, il peut résulter de là des lésions profondes du canal, avec une disposition très-marquée à des rélrécissemens. En Angleterre, quelques modernes ont été tellement frappés de cette particularité, qu' ils n'hésitent pas à considérer les tentatives d'introduction de la sonde et les manœuvres diverses qu'on pratique dans l'urètre comme la cause la plus fréquente et la plus puissante des coarctalions. J'ai vu aussi un grand nombre d'exemples de ce genre, et plus d'une fois j'ai pu me convaincre que les rétrécissemens produits par une semblable cause étaient des plus graves, souvent même incurables.

4° A côté de ces causes s'en rangent d'autres dont la source est moins déplorable , mais qui produisent d'aussi graves effets. Ce sont les violences exercées sur l'urètre, soit en dedans , soit en dehors.

Ainsi , la distension brusque et forcée des parois de ce canal par le passage d'un calcul , d'un fragment de pierre ou d'un instrument quelconque , les déchirures dues à la même cause ou à toute autre, sont suivies de rétrécissemens, dont la formation est même très prompte et la guérison fort difficile. J'en ai vu plusieurs exemples. Ce serait bien ici le cas de parler des tentatives hasardées de lithrolritie et de l'application d'instrumens trop volumineux ; mais je crois prudent de ne point m'appesantir sur une question que l'amour-propre a rendue si chatouilleuse. La plus violant querelle qwA ter-

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nisso l'histoire de la lithrotrilie naquit d'un fait de ce genre don! j'avais publié les détails.

La torsion du pénis , les chutes sur le périnée , les contusions de l'urètre, etc. , produisent le môme résultat. Ici les effets sont presque toujours proportionnés à l'énergie avec laquelle la cause a agi. Malheureusement l'expérience constate que fort souvent alors il y a des lésions profondes et des désordres considérables.

5° Parmi les causes des coarctations urétrales en ligure une fort anciennement connue et qui cependant n'a jamais fixé l'attention ; c'est la cicatrice provenant de la taille péri— nôale. Je me suis assuré plusieurs fois qu'après l'application de ce procédé l'urètre était moins large et moins extensible. On s'en aperçoit principalement lorsque la convalescence a été longue.

C° Un calcul arrêté dans la partie membraneuse de l'urètre y détermine une irritation, sous l'influence de laquelle peut se développer un véritable rétrécissement. Plusieurs observations directes et l'analogie m'autorisent à émettre celte opinion. J'ai vu en effet quelques malades chez lesquels une irritation prolongée, quoique légère, a suffi pour produire cet effet. Lorsqu'un calcul a séjourné longtemps dans l'urètre, la partie de ce conduit qui borne inférieurement la cavité occupée par la pierre est plus étroite que celle qui se trouve à quelques lignes plus bas. Dans l'état ordinaire, les rétrécissemens ont si rarement leur siège à la partie membraneuse qu'on aurait de la peine a en citer plusieurs exemples bien constatés ; mais dès qu'une concrétion urinaire séjourne dans le col vésical ou au commencement de la partie membraneuse , le point de cette dernière qui suit immédiatement ne tarde pas à se rétrécir. On en voit une preuve frappante dans l'une des planches de ouvrage de M. Crosse.