MANIÈRE D'INTRODUIRE LA BOUGIE

sur le cadavre, a l'aide d'une petite sonde. Or la mort n'avait pu que faire cesser la contraction spasmodique , sans porter aucune atteinte à la lésion organique. Avoir trouvé un moyen simple et facile de paralyser celle contraction pendant la vie, c'est avoir écarté la cause la plus commune et la plus puissante des difficultés qui s'opposent à l'introduclion des instrumens dans l'urètre. N'est-on donc pas en droit de s'étonner qu'on fasse encore si peu de cas des divers procédés à l'aide desquels on parvient à remplir l'indication? De nouvelles expériences m'ont prouvé qu'en tête de tous ces procédés il faut placer l'introduction chaque jour répétée, et le séjour quelque temps prolongé, dans la partie de l'urètre située au-devant du rétrécissement , d'une ou plusieurs bougies molles, supérieures en volume à celle qui doit franchir l'obstacle, etje n'hésite pasàconseillerce moyen toutes les fois que les difficultés d'uriner ne sont point excessives. Mais il serait dangereux de suivre les préceptes tracés par quelques chirurgiens, qui veulent qu'on exerce une pression soutenue en appliquant fortement une bougie dure contre l'obstacle pendant des jours entiers, qui ont même proposé des appareils dans lesquels, tantôt des poids , tantôt des ressorts sont destinés à pousser la bougie d'une manière continue. L'auteur de cette dernière modification du procédé dit avoir réussi par son secours à frayer une route aux sondes dans des cas où la rétention était telle que la ponction de la vessie paraissait seule capable de sauver le malade. Il cite entre autres un ancien officier de marine auquel il avait pratiqué récemment la lilhotritie, et chez lequel des fragmens calculeux engagés dans le canal avaient produit d'abord un petit abcès de la prostate, puis une rétention d'urine. Mais il ne pouvait y avoir là de rétrécissement, puisque les instrumens de la lithotritie avaient été introduits peu de jours auparavant. Or, appliquer en pareil cas , après en avoir encore accru l'énergie, le moyen que des praticiens habiles ont

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conseillé contre les coarctations, et tirer de là des conclusions générales , comme s'il y avait parité dans les circonstances, est une manière au moins fort singulière de raisonner. Quant au procédé en lui-môme, et dégagé de cette addition moderne qui ne fait que le rendre plus dangereux, il expose à déterminer des escarres et à produire des fausses roules, car on ne peut le considérer que comme une sorte de cathétérisme forcé dont les résultats doivent dépendre du degré de la pression, de sa durée, du volume de l'instrument et de l'état d'induration des parois urétrales. On cite des cas de réussite : sans doute on peut obtenir quelques succès lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement linéaire ou d'une coarctation spasmodique; mais, dans les cas de rélrécissemens durs et calleux , où le cathétérisme est difficile, et contre lesquels on a surtout proposé ces moyens, il faut les rejeter, ou les modifier comme je l'ai dit plus haut, et de telle sorte que les parois de l'urètre ne puissent point être lésées.

Quoi qu'il en soit, l'introduction de la bougie, exécutée avec les précautions dont j'ai minutieusement tracé le tableau, cause en général peu de douleurs. Il y a plutôt une sensation d'ardeur et de cuisson qui diminue bientôt, et qui, dans la plupart des cas, cesse au bout d'une à deux minutes. Si cette sensation persistait, il serait convenable de retirer la bougie et de suivre la marche que j'ai indiquée en parlant du spasme et des névralgies de l'urètre.

Y. Effets des bougies.

Lorsqu'on introduit une bougie dans l'urètre rétréci , il se présente une circonstance dont on doit tenir compte, d'autant plus qu'elle a été omise par les auteurs : c'est une sensation de géne , de compression , de raideur , qui résulle de l'intromission du corps étranger, et qui est produite spécialement par l'induration , par la perle de l'élasticité et de la

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souplesse des parois du canal. Cette sensation, toute vague et confuse qu'elle est tant pour le praticien que pour le malade , devient distincte dès qu'on la compare à celle qui résulte de l'introduction de la bougie dans un canal possédant son élasticité naturelle. Du reste, il ne faut la confondre ni avec celle qui résulte de la rencontre d'un obstacle brusque , ni avec la douleur qu'éprouve le malade. Il est difGcile de la peindre , mais on ne l'oublie pas quand on a été à môme de l'observer. Elle devient d'autant plus obscure qu'une plus grande partie des parois urétrales a perdu son ressort , surtout lorsqu'exisle l'induration des corps caverneux dont j'ai eu occasion de parler.

Chez quelques malades , le passage de la bougie produit peu de douleur ; mais le lendemain, ou le jour suivant, on observe une sorte de courbature , qui tantôt se termine d'une manière prompte et sans secousse, tantôt, au contraire, est suivie d'un ou plusieurs accès de fièvre. J'ai observé ce phénomène dans des cas môme où il n'existait pas de rétrécissement , et où la bougie n'avait été employée que pour diminuer la sensibilité de l'urètre.

L'extrémité de la bougie qui s'est engagée dans le point resserré rapporte l'empreinte du rétrécissement dont elle in dique avec précision la situation , le diamètre et la forme. Ces empreintes, dont j'ai fait représenter quelques unes, sont d'une si grande utilité pour la direction du traitement, qu'on doit s'étonner de l'indifférence des praticiens à leur égard. Un petit nombre de modernes ont seuls cherché à en tirer parti; mais ils n'ont point atteint le but, du moins si l'on en juge d'après les moyens dont elles leur ont suggéré l'emploi. En effet, les sondes exploratrices ne remplacent qu'imparfaitement les bougies molles pour obtenir l'empreinte de l'obstacle, ou plutôt ce sont là deux ordres de moyens qu'il ne faut ni négliger ni confondre l'un avec l'autre , ainsi que je l'ai dit précédemment.

j8o effets des bougies.

Introduite chaque jour dans le point rétréci , la bougie le dilate; mais sa mollesse permet aux parois du canal, qu'elle avait d'abord écartées , de se resserrer ensuite un peu : cette constriction a lieu instantanément ; elle cesse et se reproduit plusieurs fois dans le cours d'une séance. Lorsqu'elle est très-forte, elle cause de la douleur, et si la bougie n'était pas solidement engagée ou retenue par la main du malade , elle serait chassée hors du canal. Les alternatives de resserrement et de relâchement modifient la vitalité des parties , et y accroissent l'activité du système capillaire, assez quelquefois pour qu'il s'ensuive la réaction générale dont j'ai parlé plus haut.C'est surtout au début du traitement queces phénomènes ont lieu.el l'on ne saurait être trop attentif à en suivre la marche. Du reste, il n'est pas difficile d'en modérér les suites , soit en choisissant des bougies plus petites, soit surtout en ne les introduisant que tous les deux jours , abrégeant la durée de leur séjour dans le canal , ou même les retirant sur le champ. A l'aide de ces précautions simples, qu'il faut continuer jusqu'à ce que l'urètre ait perdu son excès d'irritabilité , les accidens généraux dont on a tant parlé ne sont point à craindre. L'écoulement qui survient presque toujours est modéré et rarement douloureux ; il n'exige pas de traitement spécial. Bientôt la bougie passe avec plus de facilité, elle est moins serrée dans le canal ; et, lorsque celui-ci cesse de la retenir, on la remplace par une autre plus volumineuse. II est cependant utile que les deux bougies ne diffèrent pas trop l'une de l'autre , sans quoi on court le risque de voir reparaître les contractions spasmodiques de l'urètre , qui pourraient même persister après le retrait de l'instrument et donner lieu à des difficultés d'uriner. En général , on doit procéder à la dilatation avec beaucoup delenteur.

A mesure que la dilatation avance et que le canal admet de plus grosses bougies , les symptômes morbides diminuent, l'introduction et le séjour des instrumens ne causent plus de

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douleurs , pourvu qu'on ne se presse pas trop, l'écoulement se tarit , l'émission de l'urine devient facile, le jet grossit, s'arrondit et prend une forme arquée , le malade éprouve un bien-être, une aptitude à l'exercice et au travail, enûn un calme d'esprit qu'il ne connaissait plus depuis longtemps. Le traitement ne lui impose d'autres obligations que de garder la bougie pendant une demi-heure , de prendre des bains et des lavemens , de tremper son vin, d'éviter le coït et de porter un suspensoire. Lorsque la dilatation est achevée, au lieu d'introduire les bougies tous les jours , on ne les passe plus que tous les deux ou trois jours , et l'on continue ainsi jusqu'à ce qu'il ne reste plus aucune trace ni de sensibilité anormale ni d'écoulement.

En peu de mots, le traitement par les bougies molles, dans les cas ordinaires , se réduit à l'introduction journalière de bougies dont le volume croit depuis une demi-ligne jusqu'à trois lignes et demie de diamètre , qu'on gradue de manière à exercer une dilatation régulière, méthodique et progressive, et qui séjournent depuis deux à trois minutes jusqu'à une demi-heure. Il a pour résultat une diminution progressive aussi des symptômes morbides, le retour graduel de la santé générale , et une guérison complète au bout d'un mois ou six semaines.

Vers la fin du traitement , il importe de se rappeler les mesures que j'ai données du diamètre de l'urètre dans ses diverses parties. La dilatation n'est complète qu'après qu'on a ramené le point rétréci à son calibre normal. Alors on se trouve quelquefois obligé d'inciser le méat urinaire lorsqu'il possède trop peu d'extensibilité. Alors aussi les bougies à ventre paraissent offrir quelque utilité : elles ne causent de douleur qu'au moment où il s'agit de les introduire et de les retirer; mais cette douleur momentanée suffit souvent pour provoquer des accidens nerveux et entretenir la phlegmasie

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de l'extrémité de l'urètre , en sorte qu'on ne doit point hésiter à pratiquer une et môme plusieurs incisions au méat urinaire, parle procédé que j'ai fait connaître. Faute d'avoir eu recours à ce moyen , beaucoup de traitemens par les bougies, ou sont demeurés incomplets, ou ont entraîné des accidens graves.

Les choses ne se passent pas toujours d'une manière aussi simple et aussi régulière que je viens de le dire. On a vu que les premières bougies produisent quelquefois un surcroît d'irritation dans l'urètre. J'ai indiqué ce qu'il fallait faire pour prévenir ou combattre ces accidens. Lorsqu'ils surviennent , ils prolongent au moins la durée du traitement.

On peut également les voir se manifester à une époque plus avancée. Si la bougie qu'on substitue à une autre est trop volumineuse , si on la pousse trop, si elle produit une trop forte dilatation , elle amène une réaction du canal qui oblige d'ajourner l'introduction de la suivante, et qui peut môme être suivie d'accidens inflammatoires , soit dans les parois de l'urètre , soit dans les organes génitaux. Avant que l'expérience m'eût fait connaître la nécessité de procéder à la dilatation avec les plus grands ménagemens, j'ai vu tantôt des rétentions d'urine, tantôt des urélrites aiguës accompagnées de gonflement et de nodosités aux parois du canal , quelquefois des spasmes ou des mouvemens de fièvre, et très-souvent des désordres inflammatoires, soit dans les testicules ou leurs cordons , soit du côté de la vessie ou des reins , soit enfin dans d'autres parties du corps. M. Charles Bell a donné les détails d'un cas dans lequel, au milieu d'un traitement qui marchait avec régularité, une bougie moyenne, dont l'introduction avait eu lieu sans difficulté , détermina la nuit suivante une évacuation sanguine considérable avec fièvre et état nerveux fort grave : l'urine coulait difficilement ; bientôt se manifesta , à la partie supérieure et au côté droit du scrotum , une tumeur accompagnée d'œdème. Quoique