II. Manière d'introduire ia sonde

Trois circonstances principales peuvent se présenter lorsqu'il s'agit d'introduire une sonde dans la vessie :

1° L'urètre est libre et dans l'état normal , on ne pratique le cathétérisme que comme moyen d'exploration ou d'évacuation , et il présente assez peu de difficultés.

2° Il y a un ou plusieurs rélrécissemens durs et calleux, les parois de l'urètre sont raides et épaissies , le malade éprouve une rétention d'urine incomplète. Ici le cathétérisme est difficile , on se décide à y recourir parce qu'il ne reste pas d'autre moyen de guérison que l'emploi des sondes à demeure, mais on est maître de choisir le moment jugé le plus favorable à l'introduction de l'instrument.

3° Enfin il existe un ou plusieurs rétrécissemens considérables, avec une rétention complète d'urine ; alors l'opération est urgente , mais hérissée de difficultés et incertaine sous le point de vue du résultat.

A. Du cathétérisme dans le cas où l'urètre est libre.

Considérations générales. — On a beaucoup écrit sur celte opération , mais ce n'est point dans les livres qu'on peut apprendre à la pratiquer. Je me contenterai donc de présenter

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quelques préceptes sommaires, qui permettront aux jeunes chirurgiens de se mieux diriger , leur épargneront des tâlonnemens inutiles , et les mettront en garde contre l'excès d'assurance et la témérité qui entraînent si souvent des suites fâcheuses.

Il est difficile de comprendre le but des longues digressions qu'on a faites sur la manière de tenir la sonde , de saisir et placer la verge, de découvrir le gland , et de faire parcourir à l'instrument la partie de l'urètre située au-devant des pubis. Chaqueauteura grand soin de répéter qu'il importe beaucoup de faire avancer en même temps le canal sur la sonde et celle-ci dans le canal, et de veiller à ce qu'il y ait , comme le disait Ledran , concert entre la main qui lient la sonde et celle qui tient la verge. De pareilles minuties sont absolument inutiles. N'est-il pas évident que, de quelque manière qu'on s'y prenne, on découvrira toujours l'orifice extérieur ? Ne l'est— il pas aussi que , quelque inclinaison qu'on donne au pénis, de quelque manière qu'on tienne la sonde , pourvu qu'on la fasse marcher avec lenteur, qu'on ait soin d'en tenir le bec parallèle à la direction du canal, l'instrument parcourra toujours avec facilité , et en causant peu de douleur, la portion libre de la verge, dont la mobilité permet qu'elle se prête à tous les mouvemens qu'on veut lui imprimer ? Des difficultés ne peuvent naître que de la rencontre d'une lacune ou d'un rétrécissement. Mais comme les lacunes muqueuses occupent le plus ordinairement la face dorsale, on les évite en appuyant un peu le bec de la sonde, surtout s'il est petit, sur l'un ou l'autre côté, et vers la partie inférieure plutôt que vers la supérieure , ce qui est précisément l'inverse du précepte donné par les auteurs. Quant aux coarctations éventuelles, on les reconna t sans peine ; mais, à l'exception d'un petit nombre de cas, il est rare qu'elles apportent obstacle à l'introduction des sondes; elles exigent seulement qu'on en prenne une assez déliée pour pouvoir

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traverser le point rétréci. C'est toujours plus loin que commencent les difficultés et qu'elles peuvent devenir sérieuses.

Cette facilité de faire parcourir à la sonde la partie mobile de l'urètre, mise en regard des préceptes si minutieux souvent décrits dans les livres, donne la solution d'un problème dont plusieurs graves auteurs se sont occupés. Je veux parler du procédé connu sous le nom de tour de maître. Il consiste à tourner la concavité de la sonde en bas jusqu'à ce que le bec soit arrivé à la symphyse pubienne , et à changer alors la direction de l'instrument, en lui faisant décrire un demi-cercle , de manière que son côté concave vienne regarder l'arcade des pubis. C'est pendant le mouvement de rotation que l'extrémité de la sonde s'engage dans le point rétréci et le traverse, sans paraître môme rencontrer d'obstacle. Beaucoup de praticiens me semblent n'avoir adopté ce procédé que parce qu'il permet de masquer les difficultés et nécessite une manœuvre en apparence extraordinaire. Le tour de maître est une de ces allures pour lesquelles le charlatanisme montre tant d'affection. Considéré en luimême, il doit être rejeté , puisqu'il fait exécuter à la sonde , sur le point rétréci, un tournoiement brusque et rapide, capable d'entraîner de grands désordres , surtout quand l'opérateur exerce une pression considérable , ce qui arrive souvent. Ainsi il faut se défier des habiles faiseurs du tour de maître.

Après ces réflexions générales, je vais décrire la manœuvre et les différens temps de l'opération.

Position du malade et de l'opérateur. — On a conseillé plusieurs positions tant pour le malade que pour l'opérateur, et à chacune d'elles ont été attribués des avantages qui me paraissent au moins exagérés.

Le malade peut être debout , appuyé contre un meuble, et les cuisses légèrement écartées, ou couché sur un lit ordinaire, la tête peu élevée, les jambes et les cuisses un peu

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fléchies et écartées , ou enfin placé en travers sur le bord d'un lit , les jambes légèrement fléchies et écartées , et les pieds reposant sur des chaises.

Dans le premier cas, le chirurgien s'asseoit devant le malade. Dans le second, il se place debout, au côté droit ou au côté gauche , suivant le procédé qu'il adopte. Dans la troisième position , qui mérite la préférence lorsqu'on a de graves obstacles à surmonter , il se met debout entre les jambes du malade ; ainsi établi , il est à portée de mieux diriger le bec de la sonde à une certaine profondeur , soit au moment ou l'obstacle vient à être franchi , soit après.

Manière de tenir la sonde. — La sonde , préalablement enduite d'un corps gras ou huileux, et réchauffée, surtout s'il fait froid, est tenue de la main droite, à peu près comme une plume à écrire : sur les anneaux et l'extrémité correspondante de l'instrument s'appliquent, d'un côté les doigts indicateur et médius , du côté opposé le pouce.

Premier temps de l'opération; parcourir la partie mobile de l'urètre. — De la main gauche on saisit la verge, on découvre le gland et on exerce sur le membre une traction propre à tendre la membrane interne de l'urètre, mais qui ne doit, point aller jusqu'à causer de la douleur. On introduit alors la sonde dans l'orifice du canal; mais la partie qui reste encore dehors doit être inclinée sur le ventre , ou plutôt sur l'une des deux aines , et cette inclinaison doit être proportionnée à la courbure de l'instrument. En un mol, il faut tenir celui-ci de manière que son bec n'aille point labourer le côté de l'urètre correspondant à sa courbure. C'est une précaution qu'un grand nombre de praticiens ne prennent pas, et dont la négligence ajoute aux souffrances du malade. Il y en a une autre encore sur laquelle je crois devoir insister, parce qu'elle diminue beaucoup la sensation pénible qu'occasionne l'introduction des sondes. Quoique le canal soit libre , et que l'instrument ne rencontre aucun ob-

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stade , il faut procéder très-lentement , surtout en approchant de la courbure urôtrale , où la sensibilité est plus vive que partout ailleurs. Lorsqu'on sent que le bec de la sonde glisse au-devant de l'arcade pubienne, on ramène !e pavillon vers l'axe du corps, et, dès qu'il correspond exactement à la ligne blanche, on le relève avec lenteur A mesure qu'il s'écarte des parois abdominales, le bec s'engage sous l'arcade.

Ici je dois signaler une circonstance qui a induit quelques chirurgiens en erreur au sujet de la longueur à donner aux sondes. Il y a des hommes dont le pénis est tellement extensible qu'une traction même modérée l'allonge a un point extraordinaire. On conseille avec raison d'allonger la verge pendant le calhétérisme, aGn d'effacer les plis de la membrane interne et de donner au canal une direction plus régulière, plus uniforme. Mais ce qu'on n'a pas dit, et qu'il était cependant d'une haute importance de faire remarquer , c'est que cette pratique n'a d'utilité que pour faciliter l'introduction de la sonde dans la partie mobile et spongieuse de l'urètre. En effet , lorsque l'extrémité de l'instrument a franchi la courbure et atteint la portion membraneuse, toute traction sur la verge, non seulement devient inutile, mais encore est nuisible et produit un résultat contraire à celui qu'on attend d'elle; car lorsque la sonde a pénétré dans la partie fixe de l'urètre, on abaisse le pavillon, afln de relever l'extrémité oculaire et de lui faire traverser cette partie fixe. Or toute traction exercée alors sur la verge porterait sur les corps caverneux et le ligament triangulaire , et nullement sur l'urètre , dont la partie qui avoisine le bulbe se trouve au contraire plissée par Je seul fait de l'abaissement du pénis. D'un autre côté , si l'on n'abaisse pas la verge , il faut employer des sondes à grande courbure, qui ont des inconvê niens: C'est donc parce qu'on a continué de tirer sur la verge jusqu'à ce qu'on fût parvenu dans la vessie que les sondes ordinaires ont paru souvent trop courtes.

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Second temps de l'opération ; franchir la courbure du canal. — Quoique ce temps de l'opération soit le plus difficile et le plus important, les auteurs s'y sont moins arrêtes qu'à l'autre. On ne doit changer la direction du pavillon de la sonde , pour le ramener à la ligne perpendiculaire, qu'au moment où le bec longe ou parcourt l'angle antérieur de la symphyse pubienne. Si on le relève trop tôt, le bec va butter contre les embrasses ligamenteuses qui fixent l'urètre, et ne pénètre point. Si , au contraire , on pousse la sonde trop loin avant de la redresser , son bec va frapper contre la paroi inférieure de l'urètre, à l'endroit où ce canal change de direction, sous l'arcade pubienne, au point d'union entre les parties bulbeuse et membraneuse.

Ces deux écueilssont ceux qu'ii importe surtout d'éviter. Mais il est souvent bien pl us difGcile d'y échapper qu'on ne pense et que ne sembleraient le faire croire les aperçus systématiques de la théorie. On a vu des praticiens, d'ailleurs fort habiles, ne pouvoir franchir la courbure, même dans des cas où il n'existait aucun rétrécissement, et, quoique le fait paraisse à peine croyable, on ne saurait le révoquer en doute.

Le meilleur moyen d'apprécier les difficultés et de les écarter consiste à les examiner l'une après l'autre, en commençant par les moins grandes.

Je viens dédire que des chirurgiens habiles se trouvaient arrêtés à la courbure, soit parce que le bec de la sonde butte contre la symphyse pubienne, soit parce qu'étant poussé trop loin, il entraîne devant lui un repli de la membrane muqueuse. Ce qui contribue encore à accroître la difficulté dans ce cas , c'est que, la partie bulbeuse étant très-large et fort dilatable, le bec peut s'appliquer plus ou moins loin du centre du canal ; de plus, celui-ci devenant brusquement fort étroit, en même temps qu'il change de direction et qu'il se fixe plus ou moins, l'instrument peut aisément déprimer davantage le

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point conlre lequel il bulle, et y déterminer la formation d'un cul de sac qui l'empêche de suivre la véritable direction .

Des difficultés d'un autre genre naissent des variations beaucoup trop négligées que présentent, d'une part, la hauteur de l'arcade pubienne, et, de l'autre, le ligament triangulaire destiné à tenir la verge plus ou moins rapprochée des pubis. Or ces variations sont nombreuses , et un praticien exercé doit s'attacher à les reconnaître avant l'opération, afin de modifier son procédé en conséquence de celles qu'il pourrait découvrir.

En prenant celte dernière précaution et les deux autres dont j'ai parlé plus haut, on franchit aisément la courbure de l'urètre, on pénètre de suite, sans la moindre difficulté, dans la vessie, pourvu que la prostate soit à l'état normal, et le malade est tout surpris du peu de douleur causée par une opération qui l'avait tant effrayé.

Il est un accident, heur- ^sèment rare, qu'on a observé par suite du cathétérisme. Au lieu que la vessie soit distendue, elle est pour ainsi dire vide, et le chirurgien, ne croyant pas y être encore parvenu, pousse l'instrument jusque dans la cavité abdominale. M . Charles Bell a cité un cas de cegenre, dans lequel un apothicaire, appelé auprès d'un malade qui n'avait point uriné depuis quelque temps, essaya d'introduire une sonde qui n'amena pas d'urine; peu après le ventre se ballonna, et il survint une péritonite mortelle. A l'ouverture du corps , on découvrit une communication entre la vessie et l'abdomen, par un trou dont le diamètre correspondait au calibre du cathéter employé; le rectum communiquait aussi avec la vessie, dans laquelle rien n'annonçait qu'il y eut eu rétention d'urine. Il est probable, dit l'auteur, que l'apothicaire avait pris une suppression d'urine pour une rétention , et qu'en introduisant un cathéter dans une vessie vide, il avait poussé l'instrument jusque dans le rectum d'une

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part et l'abdomen de l'autre, en cherchant le réservoir dans lequel il ne croyait point être parvenu. A ce fait on pourrait en ajouter plusieurs autres dont parlent les auteurs , et quelques uns qui ont été observés de nos jours: j'en ai rapporté un dans mon Parallèle. Ils prouvent une grande erreur de la part du chirurgien , et confirment ce qu'on savait de l'incertitude du diagnostic dans plusieurs des maladies des voies j urinaires.

B. Du cathétérisme dans le cas d'un ou plusieurs rétrécissemens avec rétention incomplète d'urine.

Lorsque l'urètre est rétréci en un ou plusieurs points, que ses parois ont perdu une partie de leur souplesse et de leur élasticité, que sa direction est changée et dénaturée, ies difficultés pour introduire !a sonde se multiplient, et elies augmentent dans la même proportion que les lésions organiques. Le procédé que je viens de décrire est toujours applicable, mais il exige des modifications qui méritent d'être notées.

J'ai déjà fait observer que les rétrécissemens n'envahissent i pas toujours la circonférence entière de l'urètre , que la i coarctation n'occupe ordinairement qu'un seul point, qu'enfin elle peut offrir des formes différentes et altérer diversement celle delà portion du canal dont elle diminue plus ou moins le calibre. Ces circonstances deviennent autant de sources ; d'obstacles nouveaux, dont on ne saurait se former d'avance' une idée précise, et sur le compte desquels on peut tout aui plusacquérir des notions approximatives. De là les difficultés, . l'incertitude et les dangers du cathétérisme, que n'est guère propre à faire disparaître l'unique conseil donné par les auteurs , celui de pousser la sonde dans la direction du canal.

Un autre obstacle naît de la manœuvre même du cathélérisme, et il importe d'autant plus de le signaler que les écrivains n'en ont point parlé. Cet obstacle , dont il a déjà été