AVEC ÛÉTENTION INCOMPLÈTE D URINE. 20J

question, consiste dans le refoulement en arrière de la portion rétréeie du canal. J'ai indiqué l'espace qui existe entre l'arcade pubienne et l'urètre; j'ai noté aussi les ligamens qui unissent le canal aux parties voisines, de manière à ne lui permettre que des déplacemens fort limités, soit d'un côlé à l'autre, soit de haut en bas. Cependant l'élasticité de ses parois et surtout celle des parties entourantes permettent que le point rétréci cède au-devant de la sonde , et qu'il se déplace en arrière dans une étendue assez grande pour donner à penser que l'obstacle a été traversé , tandis qu'on n'a fait que le refouler. Si, par suite de cette croyance, et dans le cours de ce mouvement, on continue à abaisser la main qui tient le pavillon de la sonde, le bec de cette dernière sera trop relevé et cessera de correspondre à la direction normale du canal. J'ai vu plusieurs fausses routes dans lesquelles la sonde avait perforé la paroi supérieure de l'urètre en cet endroit.

Ainsi, en laissant môme de côté quelques particularités peu communes, et qui tiennent, soit à la présence d'un corps étranger dans l'urètre, soit à une lésion de ses parois capable ou d'en changer la direction normale , comme celle dont j'ai parlé dans ma troisième Lettre sur la lithotritie , ou de produire d'autres désordres sur lesquels je reviendrai plus loin, de grandes et nombreuses difficultés se présentent , lorsque, dans le cas de rétrécissemens , on veut faire franchir à la sonde la courbure de l'urètre. Celles qui ne dépendent pas d'un état morbide sont les plus faciles à vaincre, et j'ai indiqué la manière d'y parvenir : on peut même dire qu'elles n'existent point pour le praticien exercé ; car, en ne ramenant la main qui lient la sonde à la perpendiculaire qu'au moment précis où le bec dépasse l'angle antérieur de l'arcade pubienne, et lui faisant contourner cet angle avec lenteur , sans secousses , on est certain que le bec ne s'éloignera pas de la direction du canal, et qu'il franchira la cour-

2 M 8 nu CA.TiiliTKiM.SMK DAXS LE CAS DE KETKÉCISSEMENS

bure sans peine, sans vives douleurs. J'en dirai autant des variations qu'offre l'arcade pubienne, et les difficultés qu'elles entraînent sont les moins importantes de toutes, puisqu'on peut les reconnaître et les apprécier d'avance , en sorte qu'il suffit de les signaler. Mais il n'en est point ainsi de celles qui proviennent d'un état morbide. On ne saurait trop inculquer dons l'esprit des jeunes praticiens qu'elles constituent les cas les plus embarrassans qui puissent se présenter. L'art ne possède alors aucun moyen d'agir avec précision. Les sensations que l'instrument transmet à la main sont en général si vagues qu'elles ne sauraient servir de guide. L'obscurité redouble surtout quand il existe plusieurs rétrécissemens , et qu'après en avoir traversé un . la sonde s'engage dans un autre; l'instrument, serré par ie premier obstacle et même par le second qu'il commence à franchir , ne fournit plus aucun indice d'après lequel on puisse se diriger. Les sensations que le malade éprouve n'éclairent pas davantage; une fois engagée dans le rétrécissement , la sonde n'excite point des douleurs vives , comme on l'entend chaque jour répéter; et, qu'elle suive la vraie direction ou qu'elle s'en écarte, ces douleurs ne varient pas d'une manière notable. Le toucher et les explorations locales ne fournissent pas des renseignemens aussi précis qu'on pourrait le croire et que le disent la plupart des auteurs. Si quelquefois le doigt porté dans le rectum apprend que la sonde a pris une fausse direction , il se borne à établir un fait accompli, l'existence d'une fausse route ; mais il est presque toujours impuissant pour constater ce qu'on aurait le plus d'intérêt à savoir, c'est-à-dire pour indiquer le moment précis où l'extrémité de la sonde s'écarte de la bonne voie, en d'autres termes celui ou commence la fausse route.

AVEC RETENTION COMPLETE DURINE.

C. Du cathétèrisme dans le cas d'un ou plusieurs rétrècissemens , avec rétention complète d'urine.

J'arrive aux cas de la troisième sér ie , ceux où tout semble se réunir pour aggraver la situation du malade ; car non seulement il y a rétention complète d'urine, mais encore, par une sorte de fatalité , beaucoup de chirurgiens éprouvent un continuel besoin d'instrumenter, qui ne leur laisse pas la liberté d'esprit nécessaire pour calculer les suites trop souvent funestes de la précipitation et de tentatives hasardeuses. D'ailleurs il est bien difficile de rester spectateur impassible, ou plutôt oisif, d'angoissts toujours croissantes, dont on ne prévoit pas le terme.

Si l'on consulte la pratique des plus grands maîtres, on voit que !a plupart d'entre eux, s'élayantdu nom et des succès de Desaull, ont trop compté sur leur habileté, et que, dans leur impatience d'agir, ils ont occasioné des désordres d'autant plus graves qu'ils se servaient alors d'instrumens construits de manière à permettre l'emploi de la force pour les faire pénétrer. Presque toujours, en effet, la sonde, quand on lui imprime ce qu'on appelle des mouvemens de vrille, mais principalement lorsqu'elle est conique, perce les parois de l'urètre et s'insinue dans les tissus voisins. Mais l'enthousiasme n'en a pas moins été porté, par quelques praticiens modernes, jusqu'au point de déclarer qu'il valait mieux faire une fausse route que de recourir à la ponction de la vessie. Cet étrange précepte n'a cependant pas reçu la sanction générale, et Dupuytren , entre autres, le condamnait hautement. « J'affirme, dit-il, dans » ses Leçons orales, que, sur dix individus chez lesquels on » le mettait en pratique, la moitié éprouvait des déchirures » de l'urètre, des tuméfactions de la verge, des infiltrations » d'urine, et que souvent môme la mort en était le résultat.»

2IO DU CÀTHÉTERISME DAHS LE CAS DE RÊTRÉCISSEMENS

Pour bien apprécier une semblable pratique, il faut étudier les fausses routes et les résultats qu'elles entraînent; mais les considérations qui se rattachent à cet imporsant sujet sont tellement nombreuses , que j'ai cru devoir y. consacrer un article spécial. Je passerai donc de suite â la description du procédé que j'ai coutume de mettre en usage.

Le malade étant couché sur le bord d'un lit peu élevé, les cuisses écartées et légèrement fléchies , on se place entre ses jambes, et l'on reconnaît la situation du rétrécissement. Cela fait, on prend une sonde à petite courbure, ayant au moins une ligne de diamètre, et arrondie à son extrémité. On l'introduit avec beaucoup de lenteur. Elle pénètre sans difficulté jusqu'au point rétréci , que je suppose exister à la courbure du canal. La circonstance capitale, et d'où dépend le succès de l'opération, c'est que le bec de la sonde s'engage dans l'orifice du rétrécissement. En cela réside la difficulté, surtout lorsque, comme il arrive souvent, les explorations préalables à l'aide soit des bougies molles , soit des sondes exploratrices , n'ont fourni aucun indice sur la situation de cet orifice. Quoi qu'il en soit, parvenu à l'obstacle, on maintient pendant quelques instans l'extrémité de la sonde appliquée contre sa partie antérieure, mais en n'exerçant qu'une pression égale, fort légère, et en tirant simultanément la verge , de manière à l'allonger autant que possible, sans causer de douleur. Au bout de quelques instans, on abandonne le pénis, et souvent on trouve le bec de la sonde engagé, retenu môme, dans l'obstacle. Alors on tire de nouveau la verge, et Ton continue de presser sur la sonde, en la dirigeant de manière que sa partie courbée soit constamment dans l'axe du canal. On suspend encore pendant quelques minutes , puis l'on recommence , après avoir constaté que la sonde continue d'être serrée et comprimée par le rétrécissement. Au bout d'un quart d'heure ou d'une

AVEC RÉTENTION d'uRINE COMPLETE. ail

demi-heure, et quelquefois beaucoup moins , l'instrument a franchi l'obstacle sans effort et sans causer de fortes douleurs. Il y a des momens où la raideur est plus grande et où la sonde n'avance point : on cesse alors sur le champ toute pression , et l'on attend que la contraction ait cessé, afin de ne faire avancer l'instrument que pendant le relâchement. Ces alternatives de contraction et de détente sont appréciées sans peine par le praticien , et l'on rencontre môme des malades qui en ont la conscience.

Avec quelque lenteur que marche la sonde , le chirurgien est rassuré au sujet de la direction qu'elle suit. Les tractions exercées sur le pénis, qu'on a soin de tenir en même temps élevé , font disparaître l'espèce de godet situé au devant et au dessous du point rétréci, qui dès lors n'offre qu'une sorte d'entonnoir. L'instrument, par la forme de son extrémité, est incapable de blesser les parties qu'il touche; on ne le pousse point avec force, et il chemine parallèlement à l'axe du canal.

Le résultat se fait attendre, il est vrai, mais on l'obtient à coup sûr, pourvu qu'il n'y ait pas trop de disproportion entre le volume de la sonde et le diamètre ou la dilatabilité de la coarctation. Quand cette dernière circonstance se rencontre, si la sonde n'avance point avec le temps , si elle refuse obstinément de s'engager, il ne faut pas hésiter à en prendre une autre plus petite, avec laquelle on procède de la même manière , et l'on finit par arriver dans la vessie.

Tel est le procédé, moins brillant qu'efficace, qui m'a permis de sonder un grand nombre de malades chez lesquels d'habiles confrères avaient complètement échoué. Dans le plus difficile de tous les cas où je l'ai mis en pratique, ce fut seulement après quatre heures d'alternatives de suspension et de reprise de la manœuvre que la sonde parvint enfin dans la vessie; comme j'évitais avec soin les secousses, la brusquerie, la violence, je n'avais aucune crainte ni de léser

212 DU CA.THÉTÉRISME DANS LE CAS DE RÉïRÉCISSEMENS

l'urètre , ni de fausser ou de casser l'instrument , quoiqu'il fût très-délié. Le malade souffre toujours peu ; les besoins d'uriner et les introductions fréquentes du doigt dans l'anus le fatiguent plus que l'opération elle-même. Il est rare aussi que cette dernière soit suivie d'accidens ; dans le cas dont je viens de parler, aucun ne se développa.

Si , dans quelques circonstances , on peut rencontrer de grands obstacles lors même que l'urètre conserve encore assez de capacité pour recevoir la sonde, à quoi ne doit-on pas s'attendre quand le canal est fortement rétréci , surtout en plusieurs points, et que tant de circonstances diverses se réunissent pour accroître l'incertitude de l'art et les difficultés de l'opération! La sonde, comprimée par une première coarctation , n'agit plus avec liberté ; la circonférence du point rétréci, offrant moins de résistance que ce dernier lui-même, fuit devant la plus légère pression, ce qui fait croire que l'instrument s'engage dans l'obstacle, tandis qu'il se borne à le repousser; l'exploration par le périnée et le rectum éclaire moins qu'on ne le dit sur l'inclinaison vicieuse du bec , quand il ne s'éloigne pas encore beaucoup de la véritable voie; enfin la pression que ce bec exerce sur le pourtour du point rétréci est rarement bien douloureuse , de sorte que le malade ne peut avertir par ses plaintes qu'on s'écarte de la bonne route. Aussi , à moins d'une prudence extrême , ne manque-t-il guère , en pareil cas , de survenir des désordres et des accidens. Le chirurgien ne saurait donc agir avec trop de circonspection et de lenteur. Il ne doit pas perdre de vue que sa mission n'est point de briller, mais d'être utile, et que la véritable habileté consiste à détourner un danger imminent sans en faire naître d'autres plus ou moins éloignés. Une sonde poussée avec précipitation ne manque jamais de s'arrêter, tandis qu'elle finit presque toujours par pénétrer lorsqu'on procède avec' lenteur et ménagement. On ne saurait donc trop insis-

AVEC RÉTENTION d'uRINE COMPLETE. ai3

ter sur ce précepte : il faut ; si l'on peut s'exprimer ainsi , laisser au canal le temps d'avaler la sonde.

Lorsqu'à force de latonnemens on est parvenu à faire pénétrer l'extrémité de la sonde à travers le point rétréci , un doigt introduit dans le rectum fait connaître qu'elle chemine dans la partie membraneuse du canal. On continue de pousser suivant la même direction , et on cesse toute traction i sur la verge; mais lorsque le bec arrive à la portion de l'ui rètre qu'embrasse la prostate , il faut abaisser la main un i peu plus , afln que la sonde n'aille pas labourer la face infé- ! rieure, où se trouvent la crête urétrale elles orifices de plu- | sieurs Canaux excréteurs; c'est donc là surtout qu'il importe de faire glisser le bec le long de la paroi supérieure, sans toutefois exercer une pression capable de léser cette partie \ du canal. J'ai vu plusieurs fausses roules en cet endroit.

Il ne faut pas oublier que les sondes à petitë courbure brusque i sont celles qui exposent le plus àcetaccident. Quand la prostate est saine , ce temps de l'opération ne présente rien de particulier; mais, dans le cas contraire, les choses se passent autrement, comme je le ferai voir en traitant des maladies de la prostate.

Arrivé dans la vessie , le chirurgien en est averti par le défaut de résistance, par la facilité avec laquelle il imprime des mouvemens de rotation à la sonde, et par la sortie de l'urine. Cependant il est des cas où cette dernière circonstance n'a pas autanlde valeur qu'on lui en attribue. J'ai vu l'urine couler, en effet, quoique l'extrémité de la sonde n'eût point encore dépassé la partie membraneuse de l'urètre. Plus souvent encore l'instrument est bouché par des caillots de sang ou par des mucosités, qui, bien qu'il se trouve engagé dans la vessie, ne permettent point à l'urine de sortir. Cette oblitération de la sonde , quelle qu'en soit la cause, a souvent donné lieu à des méprises, même fort graves, qu'on peut toujours éviter en introduisant dans l'instrument un

2l4 DU CATHÉTERISME DANS LE CAS DE RETRÉCISSEMETTS

stylet, ou une très-petite bougie en gomme élastique, qui refoule ou brise les caillots, dont l'abondance est d'autant plus grande que l'opération a été plus laborieuse et que le malade est plus avancé en âge ; une injection d'eau dans la vessie peut être utile aussi, et c'est même à ce moyen qu'il convient de recourir d'abord.

Le jet d'urine qui s'échappe par la sonde est proportionné à la force des contractions vésicales. Si la vessie a éprouvé une grande et longue distension, il est prudent de ralentir et même de suspendre h plusieurs reprises le cours du liquide, afln que le viscère ne revienne pas trop brusquement sur lui-même. En retirant un peu la sonde, pendant la sortie même de l'urine, jusqu'à ce que tout écoulement cesse, on s'assure du point où ses yeux correspondent au col, et de celui où il faut la fixer; on la repousse ensuite dans la vessie pour l'évacuation du liquide. Faute d'avoir observé cette précaution , et aussi pour s'être exagéré la longueur de l'urètre, bien des fois on a poussé les sondes à une trop grande profondeur , de sorte que leur extrémité a fatigué , déchiré, perforé même les parois vésicales.

Une fois instruit du point où les yeux pénètrent dans la vessie, on fixe l'instrument de manière que son extrémité ne fasse pas une saillie de plus d'un pouce dans l'intérieur du viscère, et l'on place les ligalures extérieures à un pouce de l'extrémité du gland. Ces deux pouces de jeu suffisent au développement de la verge, s'il survient des érections.

Il y a plusieurs manières de fixer une sonde ; on doit préférer la plus simple et ia moins embarrassante.

1° Si le malade porte un suspensoir ce qui est presque toujours utile, on attache à ce bandage quatre étroits rubans de fil, qu'on passe dans les anneaux lorsque la sonde est métallique, ou qu'on réunit et noue autour d'elle quand elle est en gomme élastique; il faut avoir soin, dans ce dernier cas, de ne point serrer assez les ligatures pour oblitérer l'in-

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strument, comme je l'ai vu deux fois : lorsque je fus appelé, on cherchait depuis long-temps la cause des difficultés que le malade éprouvait à uriner. ïl est d'autant moins nécessaire de serrer les liens avec force que l'urine mouille bientôt l'appareil et rend tout déplacement de la sonde impossible.

2° Si le malade reste au lit, et que les sous-cuisses du suspensoir le fatiguent, on peut attacher les liens à la verge elle-même, mais non par le procédé généralement en usage, et qui consiste à embrasser le pénis, derrière le gland, avec la ligature, dont on tient les bouts assez longs pour qu'ils puissent être fixés ensuite à la sonde; la mobilité de celte partie des tégumens et les changemens que l'érection imprime à la verge font que ce procédé est souvent infidèle, et lui suscitent des inconvéniens, dont les principaux sont de rendre les érections douloureuses et de provoquer un gonflement œdémateux du prépuce. On évite toute difficulté si l'on entoure d'abord la partie du pénis sur laquelle doivent être fixées les ligatures d'une bandelette de diachylon gommé, surtout en ayant soin de comprendre quelques poils, qui concourent à empêcher tout déplacement , lors même que l'appareil est peu serré.

3° Si , par une circonstance quelconque , les moyens qui précèdent ne sont point applicables, on a recours h un anneau solide, dans lequel on passe la verge , qui doit y être assez libre pour que l'érection puisse s'opérer sans gêne : à cet anneau sont attachés, par un simple nœud, les quatre rubans, dont on fixe les extrémités postérieures à deux souscuisses, et dont les extrémités antérieures servent à retenir la sonde, comme je viens de le dire. Les sous-cuisses sont arrêtés, en avant et en arrière, sur un bandage de corps ou sur une ceinture quelconque. On peut aussi supprimer l'anneau, etles rubans vont alors directement des sous-cuisses à la son 1c : il est bon alors, pour rendre l'appareil plus solide, de fixer au moyen d'une petite ligature les intervalles qui existent entre chaque ruban.