I. Principaux procédés pour cautériser l'urètre

L'un des premiers procédés connus est celui d'Alphonse Ferri , qui employait du précipité rouge , de l'orpiment ou du vert-de-gris incorporé dans un mucilage et placé au bout d'une bougie ordinaire.

On eut ensuite recours à des bougies recouvertes d'une substance molle, sur laquelle, après un court séjour dans l'urètre , le rétrécissement laissait une empreinte, qui faisait apprécier la situation et, jusqu'à un certain point, la figure de l'obstacle. Lorsque la bougie était refroidie , on enlevait une petite quantité de la cire, on agrandissait la dépression produite par le rétrécissement, et l'on remplissait le creux avec une substance escarrotique disposée sous forme d'emplâtre (1.) On graissait l'instrument ainsi armé et on l'introduisait dans l'urètre à la même profondeur, en ayant. soin que le caustique fut dirigé du côté de l'obstacle.

Ce procédé a des inconvéniens graves, qui l'ont fait abandonner. II expose les parties saines du canal a l'action du caustique, ce qui est susceptible d'entraîner des accidens. La bougie peut même, en se ramollissant, diminuer assez de lon-

(4) L'un de ces caustiques était composé comme il suit : vert de gris , orpiment , vitriol et alun de roche , de chaque une once : on mettait ces substances dans du vinaigre fort , on exposait le tout au soleil de la canicule, on broyait bien le mélange lorsqu'il était desséché, puis on l'arrosait avec du vinaigre; au bout de neuf jours, on ajoutait deux onces de litharge et quatre onces d'huile rosat,et l'on faisait cuire jusqu'en consistance convenable.

gueur pour cesser d'atteindre jusqu'à la partie malade. Ai côté de ces défauts et d'autres encore qu'on a signalés , s'en trouve un dont on parle à peine , quoiqu'il rende le procédé impraticable ; c'est qu'on ne peut armer ainsi que des bougies d'un certain volume, à l'introduction desquelles s'oppose l'étroitesse du rétrécissement.

A ce procédé on en substitua un autre plus facile, et susceptible d'une application plus générale, mais dont les; inconvéniens sont tels qu'on a dû y renoncer aussi; c'est l l'incorporation du caustique dans la substance même de la i bougie. De là les bougies escarrotiques, dont l'usage fut si i répandu pendant iong-temps , et dont la composition fut presque toujours tenue secrète. Bien que je sois fort éloigné i de penser qu'il puisse être avantageux , sous aucun rapport, d'en revenir a de vieux arcanes, dont la plupart offraient un monstrueux assemblage de substances hétérogènes (1), jecrois qu'on a eu tort de dédaigner les faits qui établissent authentiquement l'efficacité des bougies escarrotiques, dont les inventeurs parvenaient quelquefois à guérir les rétrécissemens les plus opiniâtres , quoiqu'aucun d'eux n'eût songé à garantir de leur action les parties saines du canal. L'art aurait peut-être gagné à ce qu'au lieu de les proscrire en bloc on se fut attaché à en corriger la fabrication , à modifier la manière de les employer , et à préciser les cas dans lesquels il peut y avoir convenance ou même utilité d'y recourir. On verra plus loin ce que j'ai tenté sous ce rapport.

Quelques praticiens, Paré entre autres (2) , employaient

(1) Bouquier faisait ses bougies avec trois emplâtres dans la composition desquels il entrait quatre vingt-sept drogues.

(2) Lorsque les carnosités étaient dures , Paré commençait par les communier , les rompre , les user , les diviser avec un instrument approprié , il avait recours ensuite à sa poudre corrosive. Cette combinaison lui réussissait souvent. « Je le puis asseurer , dit-il , que j'ea « ai fait de belles cures. »

VOUR CAUTÉRISER LUR2TRE. 2a5

les caustiques à l'état de poudres, qu'ils introduisaient dans l'urètre, et appliquaient sur le point malade, au moyen d'une canule et d'un stylet mélalliquts. C'est de cette manière que Loyseau traita Henri IV d'un rétrécissement. L'une des poudres alors en usage, et dont on nous a conservé la formule, était composée de sabine , d'ocre , d'antimoine et de tutie. Ces caustiques pulvérulens n'eurent pas un grand succès, et l'on revint promptement à la forme emplastique. De là ces opiats ou pommades dont chaque praticien se disait possesseur exclusif , et vantait à l'envi des autres la puissante efficacité. Cependant les caustiques ainsi incorporés sont tombés à leur tour dans le discrédit , et si quelque chose doit étonner , c'est qu'ils aient joui si long-temps de la faveur générale. Leur principal inconvénient était d'agir sur les parties saines de l'urètre aussi bien que sur les points malades, et de pouvoir occasionner des accidens graves , des hémorrhagies, des rétentions d'urine, des fausses routes , même des phénomènes d'irritation générale. Henri IV en fut très malade, et l'on accusa son chirurgien d'avoir voulu l'empoisonner. « Mais le roi , assuré de ma fidélité, dit Loyseau , » et sachant bien que cela venait d'ailleurs , me fit la faveur » de parler pour moi et me justifia en la présence du duc de » Bouillon et de plusieurs autres. » Cependant la guérison du monarque ne conquit pas de partisans au procédé de Loyseau. Les auteurs du temps citent même plusieurs cas de mort par l'emploi des escarrotiques.

En se multipliant, les exemples des fâcheux effets de ce traitement frappèrent l'attention des observateurs: mais ils furent attribués à la substance et à la manière de l'employer, plutôt qu'à l'action exercée par la cautérisation. Aussi, sans renoncer à la méthode elle-même, eut-on recours à des substances dont l'application pouvait être dirigée avec plus de sûreté et l'action restreinte au point malade. C'était là une amélioration positive , et l'on s'explique bien l'enthousiasme

qu'elle excita. D'ailleurs, le nouveau procédé, imaginé par Wiseman , compta bientôt l'illustre Hunier parmi ses partisans les plus zélés, circonstance qui n'est peut-être pas étrangère à la vogue que la cautérisation acquit en Angleterre. En effet, les Anglais l'ont employée jusqu'à l'abus, et ils ont publié des écrits sans nombre pour en célébrer les succès; mais, chose digne de remarque, elle a fini par tomber chez eux dans un lel discrédit, qu'il n'est peut-être pas aujourd'hui de contrée où l'on cautérise moins souvent l'urètre que dans les trois royaumes.

Le procédé de Hunier consiste à introduire jusqu'à l'obstacle , et au moyen d'une canule métallique, un morceau de nitrate d'argent fixé à l'extrémité d'un stylet également métallique, et retenu, soit par de la cire à cacheter, soit par des mors semblables à ceux d'un porte-crayon.

On lui a fait des reproches qui sont généralement fondés ; mais, quoique plusieurs aient été écartés depuis par d'heureuses modifications , le principal, celui qui suffit pour faire proscrire le procédé lui-même, subsiste toujours. Il tient à ce que la pierre infernale , au lieu de s'appliquer sur le point rétréci , entre en contact avec les régions de l'urètre situées au devant du rétrécissement. Elle agit donc d'avant en arrière et atlaque les parties saines du canal, ou n'agit tout au plus que sur l'orifice de la coarctation.

A ce procédé Home en substitua plus lard un autre, la bougie armée. Celui-là consiste à enchâsser un morceau de : nitrate d'argent au bout d'une bougie emplaslique assez volumineuse pour remplir le canal sans y être serrée. Le caustique est assujéli solidement dans le lieu destiné à le recevoir et de telle manière que son extrémité seule reste à découvert. Après avoir reconnu la situation Je l'obstacle, au moyen i d'une bougie simple, on introduit la bougie armée jusqu'au i rétrécissement , contre lequel on la maintient appliquée pen- ■ dant une minute, en exerçant une pression douce et uniforme.

POUR CAUTÉRISER l'uRETEB.'

Dans ce nouveau procédé , le caustique agit encore d'avant en arrière sur la partie de l'urètre qui précède le rétrécissement, et il n'atteint pas moins la circonférence du point rétréci que la coarctation elle-même. Aussi expose-t-il à beaucoup d'accidens, non seulement parce que, suivant la remarque fort exacte de Ducamp , le chirurgien ne sait ni ce qu'il épargne, ni ce qu'il détruit, mais encore parce que le caustique, pouvant se détacher , produit alors des lésions d'autant plus profondes, que, comme il vient à se dissoudre, son action porte presque tout entière sur la paroi inférieure du canal , et enfin , parce qu'il suffit d'une fausse direction imprimée à la bougie pour attaquer les parois urétrales , surtout quand le rétrécissement existe à la courbure. Cet accident est même d'autant plus à redouter ici, que, le caustique étant à nu , il briîle tout ce qu'il rencontre. Quant à la rétention complète d'urine, à l'hémorrhagie et à la récidive de la coarctation, etc. , qui ne sont pas rares après l'emploi de la bougie armée , comme on les observe de même après d'autres procédés, et qu'elles se rattachent à la méthode en général plutôt qu'à telle ou telle manière de l'appliquer, il y aurait de l'injustice à les mettre sur le compte d'un procédé plutôt que des autres. J'y reviendrai donc ailleurs.

La cautérisation d'avant en arrière n'en demeure pas moins chargée d'inconvéniens propres à elle seule , que les tentatives de quelques chirurgiens modernes , entre autres MM. Charles Bell , Whately et Macilwain ont bien pu atténuer, mais sans les faire disparaître entièrement. Qu'importe , en effet , qu'on fixe le caustique à l'extrémité et un peu sur le côté d'une petite bougie , après l'avoir réduit en pâte à l'aide d'une substance mucilagineuse, comme le conseille M. Whately ; ou qu'au moyen d'une grosse bougie , sur l'extrémité de laquelle le nitrate d'argent se trouve assujéti, on exerce contre le rétrécissement une pression telle que le sel liquéfié ne puisse pas s'étendre, ainsi que le Yeut

M. Macilwain ? Toujours est-il que, dans un cas comme dans l'autre, on procède d'avant en arrière, c'est-à-dire sans guide et sans certitude aucune.' Cependant si tant d'efforts réunis n'ont pu effacer des vices inhérens au procédé, et quelques uns à la méthode elle-même , du moins ont-ils contribué à modérer l'enthousiasme que celle dernière avait inspiré. On commença d'abord par ne plus fermer les yeux sur les échecs qu'elle recevait, et bientôt on tint compte des dangers qui s'y rattachent. Un instant, il parut possible de la sauver en remplaçant le nitrate d'argent par la potasse caustique; mais celte substitution passa presque inaperçue, et la cautérisation tomba peu à peu en désuétude.

En 1819 , M. Arnolt l'arracha de nouveau à l'oubli , en indiquant une série de moyens qui semblent permettre d'appliquer le caustique avec plus de précision , après avoir procuré, sur les dispositions du rétrécissement, des données plus satisfaisantes que celles auxquelles on était arrivé jusqu'alors. Il employait une canule pour conduire sur le point rétréci d'abord une bougie exploratrice, à l'aide de laquelle il prenait l'empreinte de la coarctation, puis le caustique fixé à une tige métallique courbe, entre deux pièces d'une bougie. Il suffit d'indiquer cet appareil, que jious allons retrouver dans l'ouvrage de Ducamp.

Les travaux de M. Petit et ceux plus imporlans de Ducamp appelèrent alors l'attention d'un grand nombre de chirurgiens français sur la cautérisation urétrale. En 1822, Ducamp acheva ce que M. Arnotl avait ébauché. Il donna aux moyens d'exploration une exactitude et une portée que ne possédaient pas ceux du praticien anglais, et modifia ceux d'application du caustique, de manière à les rendre pour ainsi dire calculables, et à diminuer la somme des chances de nuire qui jusqu'alors s'étaient trouvées de leur côté. Tel était du moins son but ; j'examinerai s'il y alteiguit, après avoir dé crit sommairement son procédé.

POUR CAUTÉRISER i/uRJBTIlE. 229

Ducamp commençait par constater la profondeur de l'obstacle à laide d'une bougie graduée ; puis, au moyen de la sonde dite exploratrice, dont j'ai donné la description en exposant le diagnostic des coarclations urétrales, il cherchait à obtenir un relief propre à indiquer le côté plus spécialement affecté de l'urètre et la situation précise de l'orifice du rétrécissement. Pour connaître ensuite la longueur du point rétréci, ou son étendue d'avant en arrière , il y passait une bougie cylindrique et fine, en gomme élastique, couverte de soie plate trempée dans de la cire fondue, qui, après quelques instans de séjour, rapportait une rainure proportionnée à l'épaisseur de l'obstacle. Comme l'introduction des bougies offre souvent des difficultés insurmontables , il avait recours alors à des conducteurs, dont l'ouverture antérieure variait de situation, afin qu'elle pût toujours correspondre à l'orificedu point rétréci et représenter ainsi un cône tronqué , par l'ouverture duquel la bougie devait sortir. Une fois instruit des parties qu'il fallait épargner et de celles qu'il était nécessaire de détruire, Ducamp procédait à l'application du caustique. Il employait pour cela un instrument assez compliqué, qu'il nommait porte-caustique, et dont voici les principales dispositions. A une canule flexible de moyenne grosseur, longue de sept à huit pouces et graduée, s'adapte, par un pas de vis , une douille en platine, de même calibre qu'elle et longue de onze lignes. L'extrémité de cette douille reçoit également sur un pas de vis de deux lignes et demie une capsule arrondie, percée antérieurement pour livrerpassage au porle-causlique. Celui-ci est un petit cylindre en platine, d'une ligne de diamètre et de dix lignis de longueur, offrant, a cinq lignes de son extrémité antérieure, une goupille d'un quart de ligne, à droite et à gauche. Au dessous de cette goupille , se trouve une rainure longue de trois lignes , et ayant environ trois quarts de ligne de iargeur, dans laquelle on fait couler du nitrate d'argeut au moyen d'un chalumeau.

23o PRINCIPAUX PROCÉDÉS

Le cylindre en platine est fixé par un pas de vis à l'extrémité d'une bougie de même grosseur, longue de huit pouces et demi. L'intérieur de la douille présente deux arêtes saillantes, qui forment une coulisse dans laquelle glisse le portecaustique, et qui sont aussi destinées à l'empêcher de sortir pendant l'introduction. On glisse dans la canule le portecaustique armé, en ayant soin que son extrémité ne dépasse pas la douille : après avoir huilé l'instrument ainsi monté, on l'introduit dans l'urètre jusqu'à l'obstacle; on pousse alors la tige qui supporte le petit cylindre. Celui-ci sort de la douille et pénètre dans le rétrécissement. Si l'obstacle est circulaire, on fait tourner la tige du porte-caustique entre les doigts, elle nitrate d'argent se promène ainsi sur la surface rélrécie entière , en agissant du centre à la circonférence; si la coarctation est bornée à un seul côté des parois urétrales , on dirige vers ce point seul la rainure du portecaustique, en ne faisant décrire à l'instrument qu'un quart ou un tiers du cercle, suivant l'étendue du rétrécissement.

Quand il existait plusieurs coarctalions , Ducamp les attaquait successivement de la même manière. Il ne passait à la seconde qu'après avoir détruit la première, et ainsi de suite pour les autres. Les applications de caustique ne duraient pas plus d'une minute. Ducamp ne les répétait ordinairement qu'au bout de trois jours , après avoir pris une nouvelle empreinte qui lui indiquait et les progrès de la cautérisation et les changemens survenus dans le canal. Il ne dépensait pas plus d'un dixième de grain de nitrate d'argent chaque fois, et ne pratiquait qu'un petit nombre d'applications ; car dès qu'il pouvait introduire une bougie n° 6 , il en revenait à la dilatation.

A la lecture , le procédé de Decamp est séduisant: tout y semble pour ainsi dire mathématique ; mais il n'en est. plus de même au lit du malade. Quoique le porte-caustique soit

POUR CAUTÉRISER L URETRE. s3l

un instrument remarquable par la précision avec laquelle il permet de diriger l'action du caustique, les avantages qu'on en peut retirer supposent et des circonstances qui n'existent pas toujours , et l'acquisition de données préalables qu'on ne saurait se procurer. En effet , sans revenir ici sur ce que j'ai dit ailleurs des défauts de la sonde exploratrice , je rappellerai que si , dans beaucoup d'occasions , elle offre une ressource précieuse et qu'on ne doit point négliger , cependant elle n'est point infaillible, et ne fournit pas des renseignemens aussi précis qu'on l'avait d'abord pensé, de sorte que le point essentiel , celui sur lequel repose en entier le procédé de Ducamp , manque de solidité. Les mômes observations s'appliquent au conducteur, malgré les formes diverses données à son extrémité. Ducamp lui-môme avait déjà reconnu l'insuffisance des moyens qu'il employait d'abord, puisqu'il proposa ensuite, pour mesurer la longueur des rélrécissemens, d'autres instrumens dont il avoue d'ailleurs s'être peu servi , et qui sont réellement inapplicables ; une coarctation qui leur livrerait passage n'inspirerait de craintes à personne, et pourrait être traitée avec succès par tous les procédés connus. Que penser aussi des bougies à tôle arrondie, analogues aux stylets de M. Ch. Bell , que Ducamp a conseillées pour élargir les rétrécissemens ? Il suffit d'avoir observé une coarctation un peu considérable de l'urètre pour être convaincu qu'il y a impossibilité de la traverser avec de pareilles bougies , puisqu'on ne parvient pas môme toujours à en introduire d'ordinaires, bien qu'elles offrent des conditions beaucoup plus favorables. Quant au porte-caustique lui-même, outre qu'on découvre rarement quelie est la véritable situation de l'orifice du rétrécissement , la douille fût-elle même percée de manière à y correspondre exactement, il s'en faut de beaucoup que la lige pénètre avec autant de facilité qu'on l'a dit, et trèsfréquemment môme elle ne s'introduit pas du tout, soit

a32 PRINCIPAUX PROCÉDÉS

qu'elle présente trop de volume, soit que son extrémité aille butter contre le pourtour de l'obstacle.

Ces derniers inconvéniens sont surtout ceux qui ont frappé M. Lallemand. Pour y porter remède, ce praticien, qui pense d'ailleurs qu'on peut cautériser plusieurs coarctations à la fois , qu'il n'y a aucun danger à attaquer un long rétrécissement dans toute son étendue et d'un seul coup, enfin qu'on ne gagne rien à combiner ensemble la cautérisation et la dilatation, a proposé de remplacer le portecaustique de Ducamp par un instrument de son invention , qu'il nomme sonde à cautériser ou sonde porte- caustique. Cet instrument fort simple est composé de quatre parties : 1° un tube gradué, droit ou courbé, en platine, et ouvert aux deux bouts ; 2° un mandrin du môme métal, dont l'extrémité supérieure dépasse le tube de sept lignes , tandis que l'inférieur se termine par un boulon olivaire, qui bouche l'ouverture de la sonde , et au-dessus duquel on a ménagé une rainure pour loger le caustique; 3° un écrou vissé à la partie supérieure du mandrin , et dont le rapprochement ou l'éloignement sur le pas de vis limite à volonté la sortie de ce dernier; 4° un curseur circulaire muni d'une vis de pression , et qui entoure la sonde. L'application de l'instrument est facile à concevoir. M. Lallemand en a de plusieurs calibres, depuis le n° 1 jusqu'au n° 6 , qu'il emploie successivement après la chute des escarres , et en prenant chaque fois une empreinte, tant pour connaître la distance qui existe entre un premier et un second rélrécissemen t , que pour s'assurer de la forme et de l'étendue de celui-ci. C'est après avoir cautérisé le dernier qu'il applique de nouveau le caustique sur le précédent, à travers lequel il a déjà pu passer. Tous les rétrécissemens situés à cinq pouces sont attaqués par les sondes droites ; mais , au-delà de la courbure sous-pubienne, il faut des sondes courbes. La cautérisation s'exécute alors en deux fois quand l'obstacle est

POUR CAUTÉRISER l'uRBTRE. 233

circulaire ; on brûle d'abord la moitié supérieure avec un mandrin portant du nitrate d'argent sur sa concavité , et le lendemain, ou après la chute de l'escarre , on attaque l'inférieure avec un mandrin portant le caustique sur sa convexité. Si le rétrécissement est latéral, on fait usage de mandrins dont le godet se trouve à droite ou à gauche , suivant le cas.

Assez généralement donc on blâme aujourd'hui la cautérisation d'avant en arrière, telle du moins qu'elle avait été pratiquée depuis Hunter. L'incertitude, les inconvéniens, les dangers même de ce procédé, ont été si bien peints par Ducamp d'abord, puis par M. Lallemand , que chacun l'apprécie à sa juste valeur. Et bien qu'il se trouve encore quelques chirurgiens qui cherchent à le tirer de l'oubli, la cautérisation de dedans en dehors, par laquelle on l'a remplacé, semble réunir tous les suffrages. Mais une circonstance à laquelle on n'a fait aucune attention , quoiqu'elle en méritât une grande, c'est que ce dernier procédé, tel qu'on prescrit de l'exécuter , est presque toujours impraticable ou inutile ; impraticable, si le rétrécissement est fort étroit et trèsavancé; inutile, si lacoarctation est récente et peu étendue. En examinant les divers moyens qui ont été conseillés pour Je mettre i\ exécution, on est arrêté tout d'abord par cette grave question : Y a-t-il réellement possibilité de faire traverser au porte-caustique la coarctation qu'il s'agit de cautériser? Chacun suppose le problème résolu et part de là pour disposer son appareil. Mais on ne se l'est môme pas posé en termes formels , et cependant ce qu'on a regardé comme un fait ne demandant pas d'examen n'est, on va le voir, qu'une supposition gratuite.

J'ai démontré précédemment que les bougies molles sont , de tous les corps , ceux qui conviennent le mieux pour traverser un rétrécissement. Or les porte-caustiques ont plus de volume que les très-petites bougies. L'avantage n'est

donc point de leur côté, eu égard à la facilité de l'introduction. Mais si déjà l'on a souvent de la peine à obtenir qu'une sonde déliée franchisse l'obstacle, peut-on raisonnablement croire qu'on réussira mieux avec un porte-caustique? Tous les instrumens de ce genre qui onlélé proposés ne pénètrent qu'accidentellement dans le point rétréci. Au sortir de la douille ou de l'extrémité du conducteur, ils vont frapper contre la circonférence de l'obstacle, qu'ils refoulent. Celle dépression , le rendement du conducteur et la flexion de la lige du porte-caustique suffisent pour donner un espace égal à l'étendue que ce dernier aurait dû parcourir dans la coarctation , et induisent le praticien en erreur. La cautérisation qu'il croyait avoir faite sur la face interne du point rétréci n'a lieu qu'au-devant de ce point. Si l'on pousse l'instrument avec force, si on lui fait exécuter des mouvemens répétés de rotation , son bec attaque , détruit et perfore les parois de l'urètre. De là ces nombreuses fausses routes qu'on a observées ; de là ces hémorrhagies , dont on a parlé, et qui ont été quelquefois assez abondantes pour inspirer de vives inquiétudes. D'ailleurs , dans une foule de cas , la cuvette qui porte je caustique ne sort pas , et , au lieu d'agir sur la coarctation , le nitrate se dissout dans les mucosités qui baignent le conducteur. L'effet de la cautérisation est alors nul ou à peu près , car la plus grande partie du liquide devenu caustique reste dans le conducteur , et ce qui parvient à s'écouler au-dehors entre en contact avec l'urètre au-devanl du rétrécissement. Le praticien agit donc, contre son intenlion , d'avant en arrière.

Ainsi , je le répète avec une conviction profonde acquise tant par ma propre expérience que par celle d'autrui, le procédé suivi depuis Ducamp ne permet pas d'appliquer le nitrate d'argent à la surface interne des coarctations urétrales quand elles sont très-serrées; comment s'étonner d'après cela de ce qu'il a fait naître tant d'instrumens

POUR CAUTÉRISER LURETRE. 235

et de modes opératoires, aussitôt oubliés que mis au jour?

Frappé l'un des premiers des défauts du porte-caustique de Ducamp , je pensai cependant qu'on pouvait les effacer en donnant plus de longueur à la partie de l'instrument qui excède la cuvette , de manière qu'on fût bien assuré d'avoir entièrement traversé l'obstacle avant de faire sortir le nitrate d'argent du conducteur. J'employai d'abord un instrument métallique; mais depuis j'ai reconnu qu'une sonde flexible est préférable. Le porte-caustique est fixé de manière qu'il fait pour ainsi dire corps avec elle. La partie de la sonde qui le dépasse a au moins un pouce d'étendue; la longueur du bout opposé n'est pas aussi constante, ordinairement elle s'élève à huit pouces. Les plus petits porte-caustiques ont trois quarts de ligne de diamètre. Leur flexibilité permet qu'ils se prêtent à tous les mouvemens nécessaires. Les conducteurs dont je me sers sont fort simples aussi et en gomme élastique. Tantôt droits, tantôt courbes, suivant la situation du rétrécissement, ils ont sept pouces de long sur deux à trois lignes de diamètre, et, comme la plupart des instrumens de ce genre, ils portent une échelle graduée qui sert de guide dans la manœuvre. L'ouverture antérieure est toujours proportionnée au volume du porter-caustique , qui doit la remplir sans y ôlre serré.

Si ces instrumens sont les plus simples qu'on ait proposés, la manière de s'en servir n'est pas compliquée non plus. La seule difficulté qu'on rencontre lorsque le rétrécissement est considérable consiste à obtenir que l'extrémité du porte-caustique s'engage dans le point rétréci au moment où elle sort du conducteur. On y parvient souvent en procédant avec beaucoup de lenteur , et en exerçant une pression très-douce, accompagnée d'une légère traction sur la verge. Il n'est point à craindre ici que le caustique se dissolve et agisse sur l'urètre au-devant de la coarctalion, car on acquiert la certitude que l'obstacle a été franchi avant

236 PRINCIPAUX PHOCÉDÉS

môme que le nitrate d'argent approche de l'extrémité du conducteur exactement bouché par le porte-caustique. Un très petit nombre de cautérisations fort courtes et pour ainsi dire Iranscurrentes suffisent toujours pour produire l'effet désiré.

Assez souvent on ne réussit pas à engager même un trèspetit porte-caustique dans le point rétréci , quoiqu'on multiplie les essais , qu'on modifie la manœuvre et qu'on emploie des conducjeurs divers, à ouverture centrale ou latérale. Le porte-caustique ne sort du conducteur que de deux ou trois lignes; mais cette faible saillie, qui est suffisante pour induire en erreur quand on emploie l'instrument de Ducamp ou la sonde à cautériser , ne saurait entraîner ici aucune méprise. C'est surtout à celle heureuse circonstance que j'attribue de n'avoir jamais ni fait de fausses routes, ni observé les accidens graves qu'a entraînés l'application du caustique en d'autres mains et par d'autres procédés.

Dans un grand nombre de cas, j'ai pratiqué la cautérisation-de l'urètre au moyen d'un procédé renouvelé de celui dont les anciens, faisaient usage. Il consiste à prendre une bougie en cire proportionnée au diamètre du point rétréci, et dans le corps de laquelle j'incorpore la substance caustique , ordinairement du nitrate d'argent pulvérisé, sur lequel je rouie la partie seulement de celte bougie qui doit se trouver en contact avec la coarctalion , dont j'ai préalablement constaté la situation et l'étendue en tous sens. Le conducteur préserve l'urètre au-devant du rétrécissement , et je ne laisse sortir que la portion de bougie imprégnée de caustique rigoureusement nécessaire pour atteindre le point malade , ce qu'il est toujours facile de déterminer d'avance. Une précaution importante d'ailleurs pour éviter les inconvéniens dont j'ai parlé plus haut , c'est que le caustique occupe , non l'exlrémjlé même de la bougie , mais la portion de sa circonférence située à un pouce ou dix-huit lignes du bec, afin qu'il ne sorte du conducteur que quand celui-ci

EFFETS DE LA CAUTERISATION. "l^j

a franchi l'obstacle. Ce procédé mérite la préférence toutes les fois qu'on a besoin de pratiquer une cautérisation circulaire et d'agir sur une surface un peu étendue.