AU-DEVANT DE LA FOSSE NAVICULAIRE

La cautérisation a été employée un très-grand nombre de fois , mais sans succès , à moins que la bride ne fût excessivement mince. Dans quelques cas même , la rougeur, la tuméfaction et l'induration du gland ont été les résultats de cette pratique, à laquelle il a fallu renoncer.

L'insufûsance et les inconvéniens des moyens accrédités m'ont conduit à l'emploi d'un procédé dont les avantages ne me paraissent plus équivoques. C'est l'incision faite avec un instrument à lame cachée, et dont j'ai donné la ligure dans mon ouvrage sur la lilholritie. À l'aide de cet instrument, que j'ai nommé urétrotome , on divise d'un seul coup , et sans en prévenir le malade , la bride en forme de croissant qui constitue le rétrécissement. Ce procédé est simple, et il a toute la précision désirable. D'abord on choisit un instrument dont le volume soit proportionné au diamètre de l'orilice du canal (l) ; on en fixe la lame au point où l'on veut borner l'étendue de l'ouverture, c'est-à-dire ordinairement à quatre lignes , et les intentions du praticien ne sauraient être trompées sous ce rapport , puisque l'obliquité de la lame est réglée par une vis de rappel, et le degré d'écarlement marqué sur le talon de l'instrument. Celui-ci étant ainsi disposé, on l'enduit d'un corps gras, et on l'introduit dans l'urètre, la lame tournée vers le frein; lorsqu'il a pénétré jusqu'au milieu de la fosse naviculaire , on appuie le doigt médius sur la bascule, on retire l'instrument ainsi ouvert, et l'opération se trouve faite en un instant. L'étendue et la profondeur de l'incision sont proportionnées à l'épaisseur de la bride et à la saillie qu'elle fait dans l'urètre. Le malade en est averti plutôt par l'écoulement du sang que par la dou-

(I) Dans quelques cas, l'orifice de l'urètre est tellement étroit que l'urélrotome ordinaire ne peut y pénétrer. J'ai recours alors à un instrument plus petit, construit d'après les mêmes principes, inaisdont la lame est à nu d'un coté et ne produit, avec l'autre moitié de la gaîne, qu'un très petit volume.

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leur, qui se réduit à peu de cliosé, à moins que le gland ne soit sensible au moindre attouchement. Dans tous les cas, Une légère douleur imprévue no peut être comparée aux angoisses qui accompagneraient les préliminaires de la petite opération , si le malade savait d'avance qu'on va lui pratiquer une incision dans le canal.

A la section de la bride succède presque toujours un écoulement de sang. Celte hémorrhagie opère un dégorgement salutaire : il ne faut donc point l'arrêter. Mais on doit être attentif à empêcher le rapprochement des lèvres de la plaie. Le moyen certain d'y parvenir est d'introduire deux ou trois fois par jour une grosse bougie, qu'on relire immédiatement. En continuant ainsi pendant huit ou dix jours, la guôrison est complète si le rétrécissement tenait à la présence d'une simple bride, sans tuméfaction ni induration de gland, et elle se soutient, pourvu que le malade ait la précaution d'introduire une fois par mois la grosse bougie dont on a d'abord fait usage. Il est inutile qu'elle pénètre à plus de deux pouces de profondeur.

Lorsqu'au contraire le rétrécissement est compliqué d'une tuméfaction et d'une induration partielles ou totales du gland, on doit continuer l'usage journalier des bougies, jusqu'à ce que le méat urinaire ait recouvré au moins une partie de son élasticité et de sa souplesse. Mais, tout en éloignant les introductions , il est indispensable de les continuer long- temps , car le rétrécissement tend toujours à récidiver.

Il y a des cas où l'on est obligé de pratiquer une seconde et même jusqu'à une troisième incision; car il vaut mieux les répéter que de les faire trop profondes.

Au total , le traitement cause peu de douleurs : l'application en est facile et sure. Au bout de quelques jours le malade peut introduire lui-même les bougies et se livrer à ses occupations habituelles; seulement la guérison est lenle:

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mais elle l'est bien davantage encore sous l'influence des autres modes curalifs , à part même les inconvéniens que ceux-ci peuvent entraîner et que j'ai indiqués. Plusieurs chirurgiens ont déjà adopté cette pratique, en faveur de laquelle parlent des faits nombreux ; mais il s'agit d'une maladie tellement localisée et d'une opération si simple , que je croirais devoir m'abstenir de rapporter aucune observation, si la suivante ne me paraissait propre à établir que des rétrécissemens , même peu avancés , peuvent être suivis d'accidens assez graves.

Un adulte fortement constitué , quatre ans après avoir été guéri d'une blennorrhagie simple, éprouva tout-à-coup, sans causes connues , des douleurs à la région rénale et une dysurie qu'aucun moyen ne put faire cesser. Les besoins d'uriner devinrent chaque jour plus fréquens , et quoique le jet fût encore assez gros, il s'accompagnait de vives cuissons. Un petit écoulement reparaissait de temps en temps. Aces divers symptômes locaux se joignait un état général de malaise et de souffrance. Mon premier soin fut d'explorer l'urètre, qui était rouge et enflammé, surtout vers la fosse naviculaire. Une bougie numéro 6 pénétra sans difficulté ; mais elle produisit delà douleur au gland et à la courbure sous-pubienne. Dès-lors des bougies molles furent introduites tous les jours et laissées chaque fois un quart d'heure dans le canal. La douleur qu'elles causèrent d'abord diminua si rapidement , qu'au cinquième jour le malade ne s'en plaignait plus: les besoins d'uriner étaient devenus moins fréquens et les cuissons moins vives ; mais les maux de reins persistaient, ainsi que le malaise général. L'orifice du gland était toujours rouge et un peu dur. Une bougie numéro 9 eut de la peine à passer et causa de la souffrance en cet endroit. Je pratiquai une incision, qui fit disparaître tous les phénomènes morbides. Dès le lendemain , une bougie numéro 1 1 pénétra sans difficulté, et le malade se trouva guéri. Toutefois je conti-

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nuai encore pendant quelques jours d'introduire la même bougie, afin d'empêcher la cicatrice de se former trop étroite et pour faire disparaître ce qui pouvait rester d'irritabilité dans le fond du canal. Ce cas présente quelques particularitésdignes de remarque. D'abord s'il n'est pas rare de voir des rélrécissemens peu avancés déterminer des troubles bien manifestes dans l'émission de l'urine ; ceux du méat urinaire entraînent cet effet non moins souvent que tous les autres. En second lieu , lorsqu'une bougie molle séjourne quelques instans dans l'urètre et qu'elle y est serrée par le rétrécissement , celui-ci se contracte et produit une empreinte sur elle : or, ici la bougie se trouvait serrée en entrant, mais jamais elle n'était retenue, jamais elle ne rapportait d'empreinte. Cependant le siège du mal était au méat ; car dès. que j'eus débridé l'orifice extérieur, la grosse bougie pénétra aisément; les difficultés d'uriner , la rougeur du canal et la douleur de reins disparurent subitement, sans que le résultat pût être attribué à nulle autre cause.

Ce qui m'a toujours le ;>lus frappé à la suite des débridemens du méat urinaire légèrement rétréci , c'est le changement subit et complet qui s'opère dans l'état de certains malades. Cette bride , qui paraissait à peine gêner l'émission de l'urine, qui laissait même passer une bougie de volume moyen , n'a pas été plutôt divisée que tous les symptômes morbides ont disparu; les parois urétrales, qui étaient raides , dures , presque sans élasticité , sont bientôt rentrées dans leur état normal ; les bougies les plus grosses, dont l'introduction se faisait avec douleur et difficulté , qui se trouvaient serrées , comprimées , étranglées, parviennent dans la vessie avec facilité et presque sans douleur , et au bout de trois ou quatre jours , nécessaires à la cicatrisation complète de cette petite moucheture, les malades se trouvent dans un état si satisfaisant qu'on n'aurait pu croire à un pareil changement si le fait ne s'était reproduit un très-grand nombre

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de fois. Un effet si prompt par l'emploi d'un moyen dont il est si facile d'apprécier la portée m'a prouvé qu'il ne fallait souvent qu'un bien petit obstacle dans l'urètre pour produire des symptômes locaux et généraux fort graves , ce qui m'a conduit à rechercher dans les parties plus profondes du canal des causes morbides du même genre , notamment chez les sujets atteints de ces lésions vagues au milieu desquelles il est souvent si difficile de saisir quelques rapports entre les phénomènes qu'on observe et la cause qu'on leur suppose. C'est de là que me sont venues les premières indications dans l'appréciation que j'ai été ensuite à portée de faire de l'induration des parois urétrales et des effets qu'elle produit sur l'excrétion de l'urine. Ces effets sont beaucoup plus étendus qu'on ne saurait le penser et que ne le peuvent faire croire les explorations de l'urètre telles qu'on les a exécutées jusqu'à ce jour ; car si l'on se borne à introduire une sonde ordinaire, elle pénètre dans la vessie avec presque autant de facilité que si le canal était à l'état sain : la seule différence qui existe, c'est que la verge est un peu plus volumineuse et surtout plus dure, plus raide, que de coutume; on dirait qu'il existe une légère érection ; de son côté , le malade éprouve un peu plus de douleur : mais comme il n'est point à même de signaler cetle particularité et de saisir la différence qu'offre le cas dans lequel il se trouve , cet excès de douleur reste pour ainsi dire inapprécié. J'ai vu beaucoup de praticiens ne pas tenir compte de cette circonstance, et dans les premiers temps de ma pratique, avant que mon attention eût été spécialement excitée par elle , je l'ai négligée aussi ; mais depuis elle est devenue l'une des sources où j'ai puisé les notions les plus utiles, soit pour le diagnostic, soit pour le traitement.

Lorsque la bride occupe la face supérieure du canal , c'est de ce côté que l'incision doit être faite, en ayant soin de ne pas lui donner trop de profondeur, dans la crainte d'atteindre le corps spongieux.