IV. Influence sur les organes génitaux

On a vu, dans les chapitres précédens, quelle est l'influence que les lésions de la prostate exercent sur les fonctions génitales. Les connexions intimes qui existent entre la glande, les vésicules séminales et les canaux spermatiques en rendent parfaitement raison. La plupart des hommes affectés d'engorgement ou de toute autre maladie chronique de la prostate, éprouvent un trouble marqué dans les fonctions relatives à la reproduction de l'espèce. Ce dérangement est subordonné à la nature de l'afîection prostatique; mais il ne se manifeste pas toujours par des symptômes assez nets et assez saillans pour qu'on puisse l'apprécier.

Le plus ordinairement on remarque une diminution notable des désirs vénériens. Les actes se répèlent de moins en moins, et à la sensation de volupté s'en joint une autre, qui a quelque chose de pénible. Le sujet éprouve un malaise, une fatigue, un abattement, qui lui étaient inconnus auparavant, et qui lui font redouter l'approche d'une femme, en même temps qu'ils lui causent les plus vives appréhensions. Je ne pourrais que répéter ici ce que j'ai déjà dit ; j'ajouterai seulement que les désordres et môme l'anéantissement complet dont les fonctions génitales sont le plus souvent frappées, ne s'accompagnent pas de changemens uniformes et constans dans les testicules. J'ai trouvé ces organes, tantôt frappés d'atrophie, tantôt ramollis et pendans, quelquefois , au contraire , plus volumineux et plus consistans, mais presque toujours, dans l'un et l'autre cas , douloureux.

J'ai présenté, dans le premier volume, un aperçu des principales maladies consécutives qui atteignent les testicules et les cordons spermaiiques, et j'ai indiqué, comme étant les plus graves, celles de ces maladies qui tiennent à une lésion prostatique. Ces dernières étant presque toujours au-dessus des ressources de l'art, et de plus exigeant l'emploi de la sonde pour procurer l'écoulement de l'urine, il résulte de là une double source d'irritation , qui rend l'affection du testicule extrêmement opiniâtre, et surtout très sujette à récidive. Cette circonstance a été, peut-être trop souvent, une source de méprises. Combien de castrations inutiles n'a-l-elle pas fait pratiquer! Ce qui a le plus contribué à induire en erreur, c'est la disproportion entre le gonflement du testicule et les angoisses qu'éprouve le malade : c'est aussi le caractère poignant de la douleur, et l'influence profonde qu'elle exerce sur le moral. J'ai vu plusieurs cas dans lesquels les testicules étaient revenus à l'état normal, sous le rapport du volume : on n'observait plus que de petites nodosités à l'épididyme et au cordon, qui avaient même cessé d'être douloureux à la

PAR LES ENGOHGEMENS PROSTATIQUES. 287

pression, el cependant le malade conservait, indépendamment de douleurs locales profondes et vagues, un état général de malaise, d'anxiété, qui m'a paru devoir être rapporté à une lésion , soit des vésicules séminales elles - mêmes , soit de la partie des cordons qui les avoisine : presque toujours le résultat a confirmé l'exactitude de mes conjectures, que la marche progressive des accidens ait permis de s'en assurer sur le cadavre, ou que l'inllammation ait suivi une marche moins fâcheuses, et qu'elle se soit terminée par résolution lente ou par le développement d'une collection purulente sur le trajet du cordon.

Ces états morbides sont toujours fort graves. Il y a impossibilité de réunir toutes les données nécessaires pour arriver à la solution du problème ; le praticien le plus exercé est ré-^ duit à interpréter le mieux qu'il peut quelques phénomènes qui se rattachent également à des lésions diverses, et ici, comme dans beaucoup de circonstances, il doit procéder par voie d'exclusion, ce qui, en dernière analyse, ne fournit que des preuves négatives.

On a trouvé dans les vésicules séminales des collections de liquide de couleur très variable. Certaines prostates engorgées contenaient un liquide de teinte brune ou jaune foncé. Ce résultat des autopsies explique les taches jaunes, brunes, noirâtres, rougeàtres, que laissent sur le linge les éjaculations ou les émissions involontaires pour lesquelles certains malades réclament les secours de l'art.

ARTICLE III

Du diagnostic des engorgemens de la prostate.

L'aperçu que je viens de présenter sur les tumeurs qu'on rencontre au col de la vessie, par suite de la tuméfaction, partielle ou totale, de la prostate, a été tracé d'après ce que les ouvertures des corps nous ont appris. Il est facile de se

faire une idée nette d'objets qu'on a sous les yeux, qu'on peut étudier à loisir, et malheureusement les occasions ne manquent pas. S'il règne de la confusion dans les descriptions, elle ne peut provenir que de la multiplicité des espèces et de la variété des caractères, parce qu'on veut retracer le plus qu'on peut de ce qu'on a vu. Mais les choses ne se passent plus de même sur le vivant, où l'on est réduit aux données d'une exploration médiate et à des raisonnemens basés sur l'induction.

I. Les engorgemens de la prostate peuvent exister pendant fort long-temps sans provoquer la manifestation d'aucun symptôme propre à les faire soupçonner. Tous les jours, en effet, il arrive au praticien d'être appelé auprès de malades qui ont été pris subitement de rétention d'urine, et quand il veut les sonder, il trouve l'urètre fortement déviée par une tuméfaction considérable de la glande. Ainsi, par exemple, Home parle d'un septuagénaire qui éprouvait depuis quelque temps des besoins frequens d'uriner, et qui fut attaqué toutà-coup de strangurie pendant son sommeil. Ce cas se rapproche du suivant, qui s'est offert à moi, et dont la maladie, qu'on avaiibien contestée, demeura muette pendant plusieurs années consécutives, quoiqu'elle eût acquis un grand développement.

Un homme, âgé de soixante-dix ans, a été lithotritié par moi en 1832. Il est d'une forte complexion et d'un grand embonpoint. Pendant l'opération , j'avais reconnu un engorgement prostatique, qui la rendit plus douloureuse qu'elle ne l'est dans les cas ordinaires. Cependant, au moyen d'une manœuvre que j'ai décrite ailleurs, je parvins à faire pénétrer les inslrumens et à détruire la pierre. Depuis cette époque, le sujet s'est bien porté jusqu'au 22 juillet 1838. Ce jourlà même, il avait très bien uriné, et ne s'était rien permis qui pût lui faire augurer une maiivaise nuit. Cependant, deux heures après s'être mis au lit, il fut pris de coliques

violentes, avec de grands besoins d'uriner, qu'il ne put satisfaire. Le lendemain, on essaya de le sonder, mais de grandes difficultés se présentèrent. Ce ne fut qu'après plusieurs tentatives prolongées qu'on parvint dans la vessie, d'où l'on relira deux pintes de liquide. Lorsque je fus appelé, je trouvai la prostate énormément gonflée, et j'eus de la peine à placer une sonde flexible, qui fut fixée à demeure. Douze jours après on la changea, et cette fois les difficultés de l'introduire furent moindres. On continua ainsi le traitement pendant plusieurs mois. Le malade a fini par recouvrer la faculté d'uriner sans le secours des instrumens.

J'ai dit ailleurs que, chez un certain nombre de calculeux, la tuméfaction de la prostate diminuait, ou du moins restait stationnaire, après qu'on avait pratiqué l'extraction de la pierre, et j'ai relaté des faits à l'appui de cette proposition. Malheureusement il y a des exceptions, et j'aurai occasion de donner l'histoire de plusieurs malades qui, à l'exemple du précédent, ont conservé l'engorgement prostatique, chez lesquels même ce dernier a augmenté. J'ai cité, entre autres cas, celui d'un homme qui croyait avoir une nouvelle pierre, tandis que les troubles fonctionnels de sa vessie étaient produits uniquement par la maladie de la prostate. Un autre, que j'ai lithotritié il y a cinq ans, et chez lequel la pierre s'est reproduite l'année dernière, avait la prostate volumineuse et dure quand je l'opérai pour la première fois, et cette circonstance rendit même la manœuvre douloureuse. Lorsque je le sondai en 1839, je fus surpris de l'énorme profondeur à laquelle la sonde pénétrait avant que l'urine sortît; pour écraser les nouveaux calculs, les instrumens les plus longs avaient de la peine à parvenir dans la vessie. Cependant le malade pouvait encore uriner naturellement ; mais les débris sortirent avec difficulté, et je fus obligé de recourir aux injections à grande eau par le moyen d'une sonde à larges yeux:

En général, les engorgemens de la prostate sont peu ou H. 19

300 DlAGNOSTie

point douloureux; du moins ne le deviennent-ils guère qu'à une époque avancée de la maladie, et chaque jour, pour ainsi dire, on rencontre des sujets qui en ont depuis longtemps, même de très considérables, sans avoir été incommodés, si l'on excepte des difficultés d'uriner qui ont paru d'abord à des époques assez éloignées, mais qui se sont rap^ prochées à mesure que la tumeur augmentait, et qui ont même fini par devenir continues.

Outre ces cas, qui sont les plus fréquens , on en trouve d'autres dans lesquels il y a des sensations pénibles. Ce^ pendant les douleurs sont rarement permanentes ; elles se ma-^ nifestent surtout quand le malade finit d'uriner, et, sous ce rapport, elles se rapprochent de celles que la pierre et les fongus vésicaux provoquent. C'est au moment où les parois de la vessie, après avoir chassé les dernières gouttes de l'urine, viennent s'appliquer sur la tumeur formée par la prostate, qu'elles se font sentir. Ces douleurs, bien qu'elles puissent dépendre d'une simple exaspération de la sensibilité, sans aucun caractère de phlegmasie, indiquent assez souvent une inflammation, mais plutôt de la membrane muqueuse qui tapisse la tumeur que du tissu même de la glande. La faible vitalité que ce tissu possède paraît devoir exclure de pareils effets, alors même que l'altération est avancée, à moins toutefois qu'il n'y ait sur-distension de la capsule fibreuse, quand le gonflement est rapide et porté au-delà des limites de l'extensibilité naturelle de cette enveloppe.

Du reste, les sensations douloureuses qu'entraîne quelquefois la tuméfaction simple de la prostate présentent les caractère* les plus variés. L'un des hommes les plus honorés de notre époque , par son caractère et son indépendance , éprouve , du côté des voies urinaires , quelques-uns de ces troubles fonctionnels qui ne sont pas rares chez les septuagénaires. Il y a chez lui une légère tuméfaction de la prostate,

mais sans déviaiion notable de l'urètre, ni atonie de la vessie. Les principaux symplOnies sont des besoins d'uriner un peu plus rapprochés que dans l'état normal, et une sensation de malaise, quelquefois portée jusqu'à la douleur, au périnée, vers le sacrum, dans la direction de l'urètre, s'é tendant par? fois à la partie interne et supérieure des cuisses, au pubis, à l'hypogastre. Cette douleur ne survient qu'après être resté long-temps assis: elle est plus prononcée encore en voiture; mais elle ne se fait sentir que quand le poids du corps porte long-temps sur le périnée, qu'on peut cependant palper sans la déterminer, et elle n'a lieu, ni dans la station sur les pieds, ni pendant la marche, ni dans la situation couchée. D'ailleurs, l'urine est à l'état normal, la santé est parfaite, et la vessie possède assez de puissance pour qu'il n'y ait rien à craindre du côté de l'excrétion de l'urine. On s'est donc trompé lorsqu'on a cru à la possibilité de reconnaître les engorgemens de la prostate d'après les sensations que le malade accuse. Je ne parle pas ici des cas dans lesquels la tumeur a déjà subi une dégénérescence quelconque ; car j'ai vu quelques hommes placés dans ces conditions graves, qui ont éprouvé, peu de temps avant de mourir, des douleurs lancinantes excessivement vives.

La plus constante et la plus notable des influences qu'exercent les lésions prostatiques sont relatives aux fonctions de la vessie. Sous ce rapport, on observe toutes les nuances imaginables, depuis un trouble léger et fugace jusqu'à la rétention complète d'urine , à l'incontinence permanente de ce liquide, au catarrhe opiniâtre, à l'hématurie effrayante. Chacune des formes nombreuses que peut revêtir la tuméfaction de la glande a sans doute un mode spécial d'action ; mais il ne nous est pas encore donné de l'apprécier.

Afin de mieux faire saisir la fdiation des eff"ets, rappelons les principales dispositions que peut acquérir le col de la vessie.

Si les deux lobes hiiéraux sont engorges, la pariie correspondante de l'urèlre éiant comprimée et aplatie, l'urine passe avec peine. Si un seul de ces lobes est tuméfié, la saillie qu'il produit entraîne im aplatissement moins considérable , mais il y a une déviation qui gêne davantage la sortie du liquide; le malade n'urine jamais largement; le liquide tombe, el n'est pas projeté ; toutefois il survient rarement une rétention complète exclusivement due à cette circonstance, du moins n'en ai-je jamais vu , et dans les cas qu'on cite, qui semblent faire exception à la règle, existaien l d'autres causes, dont on n'a pas tenu compte.

Il en est de même quand l'orifice vésical de l'urètre se trouve réduit à une espèce de fente, soit verticale, soit horizontale. Alors même que les lèvres de cette fente ne sont pas de niveau, et qu'elles peuvent chevaucher l'une sur l'autre de manière à constituer, comme l'on dit, une sorte de soupape, qui ferme pour ainsi dire toute issue à l'urine, la rétention complète et prolongée se déclare rarement, à moins qu'elle ne se rattacheà d'autres circonstances simultanées. Ce système de soupapes dont on a fait quelque bruit de nos jours, n'a pas une influence si puissante et si directe qu'on a semblé le croire. Certainement, lorsqu'il existe une tumeur pédiculée à laquelle son volume et sa situation permettent de boucher l'orifice de l'urètre, ou un large repli valvulaire, ou une barrière transversale très élevée, ou ïine de ces tuméfactions énormes du corps de la prostate qui changent totalement la forme des parties, on comprend tr-èf. t)ien la possibilité d'une rétention d'urine. Mais ces cas sont rares, comparativement aux difiicultés excessives d'uriner ou aux rétentions complètes qu'on observe dans les maladies , même peu développées , de la prostate. C'est une remarque que j'ai faite depuis long-temps, el qui n'a pas «chappé non plus à d'autres praticiens , que les difficultés d'uriner sont rarement proportionnées aux pro-

grès de l'affection de la glande. A chaque instant on rencontre des hommes chez lesquels l'excrétion de l'urine présente les plus grands désordres, quoique leur prostate n'offre qu'un commencement de tuméfaction , sans complications; d'autres, au contraire, vident leur vessie assez facilement, ou même sans aucune difficulté, quoique l'hypertrophie, partielle ou totale, de la glande soit parvenue chez eux au point de former des tumeurs considérables au col vésical.

En cherchant à expliquer ces bizarreries parla seule situalion de la tumeur relativement à l'orifice vésical de l'urètre, on a oublié que l'action de ce dernier est toujours plus ou moins influencée par l'hypertrophie de la glande , et l'on n'a tenu aucun compte non plus de celle du corps de la vessie. Ce qui prouve combien une telle théorie est erronée, c'est que les troubles fonctionnels de la vessie, au lieu de se montrer permanens et progressifs, varient à l'infini, à tous les âges de la maladie. Il n'est même pas rare de voir la rétention et l'incontinence d'urine, après avoir existé pendant quelque temps, diminuer notablement ou cesser durant des mois , des années, sans que le malade ait subi aucun traitement, sans qu'il soit possible d'admettre que la tumeur ait diminué. D'ailleurs, et ceci est plus concluant encore, ces symptômes non-seulement éclatent chez des sujets dont la prostate tuméfiée n'a point acquis une forme qui lui permette d'oblitérer l'orifice interne de l'urètre, mais encore ne surviennent jamais chez d'autres à l'ouverture du corps desquels on découvre des tumeurs pédiculées, des barrières, des valvules considérables.

J'en dirai autant de l'incontinence d'urine. On a prétendu que, quand le corps de laprostatese tuméfie de manière à former tumeur à l'orificeinterne de l'urètre, il résultede là un écartement des lobes latéraux, qui, ayant eux-mêmes augmenté de volume et de consistance, ne peuvent plus se mettre en

Sgft DIAGNOSTIC

contact l'un avec l'autre, et laissent échapper l'urine involontairement. Quelque plausible que paraisse cette explication, elle ne se concilie point avec les faits. Nous voyons tous les jours des malades qui n'ont jamais eu d'incontinence d'urine , et cependant l'ouverture des corps fait constater chez feux, à un degré très développé, l'état de choses qui passe pour en être Une cause absolue.

Ainsi j les troubles dans l'excrétion de l'urine ne sont point en rapport avec le développement de Id maladie prostatique; beaucoup de malades conservent jusqu'à la fin la faculté d'uriner avec assez de facilité, tandis que d'autres, dont l'affection locale est bien moins avancée, éprouvent les désordres les plus considérables : le développement progressif de la tumeur n'entraîne pas successivement la diffîclilté d'uriner , l'incontinence, la rétention : cet ordre est souvent interverti : tantôt 16 trouble débute par l'incontinence, ainsi qu'on en Voit des exemples dans les ouvrages de M. Gtithrie et autres, tantôt on voit apparaître d'abord la rétention complète, et quelquefois aussi les ifoubles persistent toujoilrs à titi degré moyen; mais les variations sont si nombreuses à cet égard qu'on tehterait inutilement d'établir des catégorieSj

Les dérangemens dans l'excrétion de l'urine qili dépendent d'Uhe tuméfaction delà prostate, mettant obstacle à la sortie dti liquide èlpUralysatU en quelque sorte la puissance expitlsive de la vessie ^ diffèrent de ceux du même genre qui tiennent à un rétrécissement organique de l'urètre, à une codfctailon spasmodique de ce conduit, ou û Un défaut d'abtion de la vessie. Toutefois la différence n'est pas assez grande poUr qu'il eh puisse résulter des méprises. Dans le plus grand nombre des cas, les troubles se développent avec beaucoup de lenteur, comme la maladie qui les provoque, et souvent avec une irrégularité dont on ne se rend pas parfaitement raison. Ici, comtne dàtts tant d'autres cir-

constances, ce n'est pas la véritable cause qu'oii sôtipçônnei d'abord ; les vieillards ne voient, en général, que ce qu'ils appellent un effet naturel de l'âge, une perte ou du moins une diminution de puissance dans les organes urinaires : c'est pour cela, disent-ils, qu'ils éprouvent des besoins plus fréquens d'uriner^ auxquels ils ne sauraient résister, et qu'ils ne satisfont cependant qu'avec difficulté. Quelques-uns accusent des écarts de régime ou de conduite, d'autres des influences atmosphériques, etc. On temporise ainsi fort souvent, jusqu'à ce que la maladie ait fait de grands progrès.

L'attention de quelques observateurs s'est arrêtée sur la forme du jet de l'urine, qui leur avait paru différer dans les cas de tuméfaction prostatique* En général, il y a fort peu de jet alors; l'urine, comme je l'ai dit, tombe, et n'est pas lancée. D'ailleurs les différences dans la forme du jet sont si grandes, et dépendent de causes si nombreuses, qu'on n'en saurait tirer aucune induction pour établir le diagnostic. Ainsi on peut voir ici, comme dans les rélrécissemens organiques ou spasmodiques de l'urètre, l'affection calculeuse et l'atonie de la vessie, le jet de l'urine aplati, bifurqué, tournoyant , éparpillé ; l'urine peut couler en bavant, par un fdet continu, régulier, saccadé, interrompu, Sans qu'on soit fondé à rien conclure de ces particularités. On a perdu de vue que beaucoup d'entre elles tiennent au degré de puissance de la vessie, et qu'à la force avec laquelle celle-ci chasse l'urine se rattachent les principales différences qu'on remarque dans l'émission du liquide.

Je me bornerai à présenter de très courtes remarques dans le but de signaler la fausse voie vers laquelle ces vues erronées tendent à entraîner en ce qui concerne les lésions de la prostate.

Certes, il n'est pas difficile de distinguer si l'urine, accumulée dans la vessie, y séjourne parce qu'elle n'est point clmsée , ou parce qu'un obstacle , au col de l'organe , la rc-

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lient en paralysant les efforts d'expulsion. Il suffit pour cela d'introduire une sonde ordinaire dans la vessie, le malade étant couché sur le dosj si le viscère se contracte, le liquide est projeté avec force jusqu'à la dernière goutte; seulement, ^ vers la fin, le jet s'étend moins loin. Dans le cas, au contraire, où la vessie a perdu sa puissance expulsive, en totalité ou en partie, il n'y a de projeté que les premières colonnes du liquide qui la surdisiendait, et dès que l'élasticité a produit son effet, l'urine ne coule plus qu'en bavant, d'une manière fort lente; si l'on appuie siu* l'hypogastre, ou qu'on engage le malade à pousser, à tousser, il se forme un jet, mais qui cesse aussitôt que la puissance accessoire n'agit plus; pour vider entièrement la vessie, il faut exercer des pressions répétées sur l'iiypogastre, et engager le malade à pousser long-temps. Cette expérience peut être répétée tous lesjours, et elle prouve incontestablement que le viscère ne se contracte point. On a donc de la peine à comprendre que plusieurs de nos confrères, M. Leroy d'Etiolles surtout, ne l'aient pas faite : ils se seraient abstenus d'émettre une erreur palpable, en disant que les troubles fonctionnels de la vessie, notamment la rétention et l'incontinence d'urine, coïncidant avec une lésion de la prostate, sont l'effet exclusif de cette dernière. Nous verrons, à l'article du traitement, qu'on est parti de là pour proposer des méthodes curaiives défectueuses ou dangereuses.

Il est un fait que quelques auteurs, M. Rayer entre autres, ont remarque, et qui aurait dû mettre sur la voie d'apprécier l'influence qu'exerce le séjour forcé de l'urine : c'est le bien-èlre soudain que les malades éprouvent immédiatement après qu'on a vidé leur vessie. Vient-on à cesser trop tôt l'usage de la sonde , ou à n'y pas recourir aux heures accoutumées, on voit survenir de la fièvre, des accidens plus ou moins graves, la mort ménic. Cependant , il y u des praticiens qui ne tiennent aucun compte de ces phénomèiies,

sans doute parcé qu'il faudrait recourir à la sonde , dont l'emploi exige une dextériié que tous ne possèdent pas. L'incurie de certains autres a sa source dans des combinaisons théoriques ; ils ne voient qu'un obstacle mécanique au col vésical , sans tenir aucun compte de la conlraciibilité normale ou acquise de la vessie, ni du degré de force avec lequel le liquideest chassé, et, partant de là, ils émettent, au sujet des difficultés d'uriner en général , les opinions les plus excentriques, sur lesquelles je reviendrai quand il s'agira de la rétention et de l'incontinence d'urine.

J.-L. Petit et Bell ont cru trouver dans les phénomènes de la défécation des particularités capables de faire reconnaître les tuméfactions de la prostate. Mais la forme rubanée des excrémens n'a pas la portée qu'on lui a attribuée. Il y a d'ailleurs une distinction importante à établir entre les cas dans lesquels la glande proémine du côté de la vessie et ceux dans lesquels la tumeur quelle forme s'étend autant du côté du rectum que de celui de la poche urinaire, ou se prononce même davantage vers l'anus. C'est dans ce dernier cas seulement, dont les autopsies cadavériques ont démontré la rareté , qu'a lieu le phénomène en question. Cependant si la forme du tampon fécal n'a presque aucune importance sous le point de vue du diagnostic, il faut tenir compte des sensations que le malade éprouve en allant à la selle. Quand la tumeur prostatique est volumineuse, et surtout quand elle est devenue le siège d'une phlegmasie, ou même seulement d'une irritation, à laquelle les tissus voisins participent, on comprend que le passage des matières fécales, surtout si elles sont dures et forment un cylindre volumineux, provoque du malaise, de la douleur même, en un mot des sensations fort pénibles, qu'il y ait fré' quemment du ténesme, des épreinies, afin que la défécation soit difficile chez beaucoup de malades.

î^ous verrons, en traitant du catarrhe vésical, que la siir

face des saillies, excroissances, brides ou tumeurs, qu'on renconlie au col vésical, devient souvent le siège d'une inflammation circonscrite, et qui concourt à modifier, à changer les phénomènes morbides directement provoqués parla lésion organique. On comprend que cette phlegmasie puisse même être portée à un très haut degré. Les chocs de la colonne liquide poussée par les contractions vésicales et retenue par l'obstacle, le frottement des surfaces saillantes contre les parois voisines, le passage des bougies, des sondes ou de tout autre instrument , l'action enfin d'un calcul , toutes ces circonstances expliquent sans peine la fréquence de la phlegmasie qui se développe et que j'ai souvent constatée dans mes autopsies. Tantôt l'inflammation était limitée à la tumeur, et tantôt elle s'étendait au pourtour, mais en décroissant d'une manière insensible. A la vérité, le fait n'est pas constant, et il y a des cas dans lesquels les plus graves désordres, comme déchirures, confusions, fausses routes, même multiples, paraissent ne point développer de travail inflammatoire ou n'exciter qu'une phlegmasie si faible et si peu durable qu'on n'eu découvre aucune trace après la mort. Mais ce sont là des cas exceptionnels, dont malheureusement on a voulu s'étayer pour introduire dans la pratique deprétendus moyens curatifs violens qui seront indiqués plus loin. Le plus souvent, il survient une inflammation, qUi a quelquefois pour efl'et d'amener soit un écoulement incolore , blanchâtre, rougeâtre ou brunâire, soit un dépôt dans l'urine. Ce phénomène a été considéré comme un caractère des engorgemens de la prostate : Homè lui-même y attachait une grande importance. Je dois renvoyer, pour ce qui le concerne, au chapitre dans lequel j'ai précédemment traité des écoulemens uvélro-prostatiqnes ; là, j'ai démontré qu'il est toujours très difficile de déterminer le point de départ de la sécrétion des parties profondes de l'urètre. Rien n'au^ torise à penser qu€ la prostate fournisse ud produit plus

abondant par cela seul qu'elle est engorgée; on peut admettre seulement que l'irritaiion des parties voisines active sa sécrétion, comme nous voyons celle des parois de la bouche accroître la quantité de la salive j mais il n'y a rien là qui se rattache d'une manière directe à la tuméfaction de la glande. Qu'il existe un rétrécissement urélral ou toute autre maladie de l'appareil urinaire , l'urine se charge souvent de muco^ sités, dont la quantité, la densité et la couleur varient, sans que pour cela la prostate soit engorgée ou atteinte d'aucune lésion.

J'ai indiqué, il y a long-temps, dans mes ouvrages sur la lithotritie et l'affection calculeuse, des cas où l'on voyait survenir^ à la suite de la cystotomie, des hémorrhagies graves et même mortelles^ résultant de la lésion de vaisseaux sanguins qui sont d'ordinaire trop peu développés pour faire craindre aucun danger. Dans ces cas, il y avait depuis long- temps pierre vésicale et lésion prostatique, causes plus que suffîsanles poiir amener un développement anormal des vaisseaux. Les affections anciennes et graves de la prostate suffisent à elles seules pour déterminer le même eflei. Il peut arriver alors que les malades rendent des urines sanguinolentes. J'en ai vu quelques exemples; mais je n'ai rien remarqué de particulier dans cet écoulement sanguin, qui jamais ne peut être considéré comme un indice de lésion prostatique , et qui d'ailleurs dépend le plus souvent d'une autre cause que de la dilatation anormale des vaisseaux, comme je le dirai quand il isera question de l'hématurie.

Ainsi , en derhière analyse, rien de constant, rien de spé^ dial^ rien^ par conséquent , de caractéristique, soit dans les sensations du malade, soit dans les troubles fonctionnels qu'éprouve l'appareil urinairci A l'exception de quelques sensations vagues, d'une gene^ d'un embarras, d'un malaise au pubis , au périnée, au sacrum , et du trouble dans l'émis-" sien de l'urine, ii n'est pas rare de n'apercevoir aucun synip-

tome, quoiqu'à l'ouverlure des cadavres on découvre la prostate considérablement engorgée. J'insiste là-dessus parce que des auteurs , fort estimés d'ailleurs , ont accolé à la tuméfaction de cette glande un long cortège de phénomènes prétendus distinclifs qui dépendent presque exclusivement d'un obstacle, quel qu'il puisse être, à la libre émission de l'urine. A chaque page, pour ainsi dire, je suis obligé de rappeler que celte absence de phénomènes morbides spé ciaux appartient à la plupart des maladies de l'appareil urinaire, même à celles qu'on ne croirait pas pouvoir exister sans se trahir au dehors par des signes évidens.

II. Cette incertitude des symptômes de l'engorgemenl prostatique, ou plutôt cette absence totale de caractères à l'aide desquels on puisse certainement et toujours le reconnaître, a suggéré de recourir à une série de moyens spéciaux qu'il est essentiel de passer en revue.

La première pensée qui vient à l'esprit quand on soupçonne une tuméfaction de la prostate , c'est d'explorer le rectum. Aussi , tous les auteurs en donnent-ils le précepte. Ces explorations n'ont pourtant pas la portée qu'on leur attribue.

Assurément elles peuvent être utiles dans certains cas, et l'on aurait grand tort de les négliger ; mais il y a des circonstances où elles n'apprennent rien, et d'autres même où elles conduiraient à l'erreur si l'on s'en rapportait à elles seules.

Ainsi l'on parvient à reconnaître avec leur secours que les lobes latéraux de la prostate ont plus de volume et de dureté qu'à l'ordinaire. Dans les cas où ces lobes s'écartent l'un de l'autre, ce qui n'est pas rare quand ils sont fortement tuméfiés, on apprécie jusqu'à un certain point l'intervalle qui les sépare, et l'on peut même arriver à constater la présence d'une grosse tumeur à la partie postérieure du CQrp^ prostatique. Mais, pour atteindre jusque-là, il faut

DES ENGORGEMEISS DE l.\ PROSTATE. 301

avoir les doigts très longs et opérer sur des sujets maigres. J'ai dernièremert exploré le rectum d'un malade atteint de catarrhe vésical chronique avec racornissement de la vessie; les moyens mis en usage n'ayant pas eu le succès que j'obtiens dans beaucoup de cas, je voulus chercher à déterminer quelle pouvait être la cause de cette opiniâtreté. Je trouvai le corps de la prostate à peine luméfié; mais le lobe latéral gauche formait, en dehors et en haut, un prolongement d'environ un pouce, dur, bosselé, peu douloureux à la pression; la maigreur du sujet et la souplesse de ses parois abdominales permettaient d'exercer une forte pression à la fosse iliaque gauche et sur la région hypogastrique ; je ne pus pourtant pas distinguer nettement la tumeur de ce côté, tandisqu'il me fut permis par l'anus d'en déterminer la forme et l'étendue.

Lorsqu'au contraire l'engorgement est partiel et peu développé, qu'il occupe le côté inférieur de l'orifice interne de l'urètre, et qu'il fait saillie spécialement vers la vessie, les explorations par le rectum ne fournissent aucun renseignement précis. Or ces cas sont les plus nombreux. La même chose arrive quand le côté vésical des lobes latéraux est luméfié dans une petite étendue, ce qui n'est pas rare au début de la maladie.

Enfin, quand la tuméfaction se porte principalement, ou même exclusivement, du côté du rectum, et alors c'est le corps seul de la glande qui se trouve tuméfié, les exploralions par l'anus peuvent faire croire à une maladie plus grave qu'elle ne l'est réellement. Cet effet tient surtout à l'hypertrophie et à l'induration du tissu cellulaire compris entre le rectum et la glande, que le doigt ne saurait distinguer de celleci, et qui donnent à penser que la tumeur a beaucoup de volume, tandis qu'elle peut n'en avoir qu'un très médiocre. J'ai constaté le fait plus d'une fois, tant chez les calculeux que chez des sujets qui n'avaient pas la pierre. M. Rayer cite un

cas de celte nature, où la couche de tissu cellulaire placée entre la prostate et le rectum avait beaucoup augmenté d'épaisseur, et envoyait dans l'intestin de petits prolongemens en forme de polypes.

Pour donner aux explorations par l'anus la précision et la portée qu'elles peuvent avoir, il faut introduire préalablement dans la vessie soit une sonde ordinaire, soit un autre instrument, de manière à comprendre le corps de la glande entrece dernier et le doigt placé dans l'intestin. Cette précaution, généralement négligée, m'a souvent mis en mesure de rectifier des erreurs de diagnostic. On a prétendu que la distension de la vessie entraînait la prostate en haut et en avant, et que, pour cette raison, il était difficile, sinon impossible, d'explorer par le rectum avant d'avoir évacué l'urine. Je ne sais sur quelle autorité on s'est fondé pour émettre une semblable assertion. Tout ce que je puis dire, c'est que j'ai constamment trouvé le bas-fond de la vessie et la prostate refoulés en bas, dans les cas de plénitude et de distension du viscère.

Je passe aux explorations du côté de la vessie, par lesquelles il est préférable de commencer.

La sonde ordinaire est l'instrument dont on se sertie plus communément pour cela; mais toutes les sondes ne conviennent pas également. En parlant du traitemejit, je dirai quelles sont celles qui méritent la préférence, et je ferai connaître la manière de les introduire. Ici je suppose que toutes les précautions ont été prises, et qu'on a écarté tous les obstacles, prévenu tous les accidens.

La première donnée ressortira de la direction que la sonde prendra lorsqu'elle sera parvenue à la partie prostatique de l'urètre. Il faut se rappeler les différentes déviations qui peuvent avoir lieu, soit dans cette région du canal, soit au col de la vessie, et se représenter les principales inclinaisons que l'instrument offrira du côté des anneaux, suivant

que son bec sera porté vers le pubis ou le reclum dans le cas d'aplalissemeutsans déviation latérale, qu'Usera déjeté de côté par la tuméfaction d'un des lobes latéraux, ou, enfin, qu'il sera porté en haut, soit par une barrière transversale, soit par le corps tuméfié de la glande.

Si la sonde, parvenue à la partie prostatique de l'urètre, se trouve serrée, comprimée, si elle éprouve moins de peine à pénétrer lorsqu'on abaisse ou relève son pavillon, mouvemens qui portent son bec vers le rectum ou le pubis, on sera porté à penser qu'il y a gonflement des lobes latéraux, que l'urètre est aplati latéralement, et qu'il existe, en avant vers le pubis, en arrière vers le rectum, les deux sillons dont j'ai parlé. Dans ces cas, les anneaux de la sonde ne changent point de direction, mais les mouvemens d'élévation et d'abaissement sont plus étendus que dans l'état normal. On observe, au contraire, une inclinaison des anneaux à droite ou à gauche si la tuméfaction de la prostate produisant l'aplatissement de l'urètre n'est pas également développée dans les deux lobes, et surtout si un seul de ces derniers est tumétié. Alors la sonde se trouve arrêtée vers le milieu de la portion prostatique, et dès qu'on cesse de la tenir, elle s'incline du côté eoi respondant au lobe tuméfié seul ou plus tuméfié que l'autre; mais, quand on la pousse davantage, elle tend, par sa progression, à redresser la partie prostatique de l'urètre, et dès qu'elle arrive à l'orifice vésical, son extrémité annulaire ne présente plus d'inclinaison. Toutefois, l'instrument est serré, comprimé, tant parce qu'il a traversé une portion aplatie du canal, que parce qu'il n'a pu parvenir au col de la vessie sans déprimer la tumeur placée audevant. 11 y a donc redressement de cette partie de l'urètre. Ce redressement, un praticien exercé l'opère sans danger, sans inconvéniens même, en procédant avec lenteur, au moyen d'une sonde de calibre fort plutôt que faible et dont l'extrémité sol' JUen arro'^^ie.

Si la sonde parvient jusqu'au col vésieal sans être arrêtée, sans éprouver d'inclinaison, on est averti par là que les lobes latéraux de la prostate sont peu ou point tuméfiés , ou du moins qu'ils ne font pas tumeur du côté de l'urètre. La déformation et la déviation existent donc alors à l'entrée de la vessie, où l'instrument est arrêté d'une manière brusque. Cet arrêt peut être produit, soit par une bride transversale, soit par un engorgement ou du corps de la glande ou des lobes latéraux, mais plus souvent par l'une des deux premières causes que par la troisième. Comme la déviation de l'urètre a lieu de bas en haut, on la reconnaît en faisant exécuter à la sonde un mouvement de bascule, qui en relève le bec et lui permet de pénétrer sans peine dans la vessie. Toutefois, il faut se rappeler que, dans la tuméfaction du corps de la prostate, il y a tantôt un ou plusieurs sillons à droite et à gauche, dans lesquels l'inslrumentpeut s'engager, tantôt aussi tuméfaction simultanée de l'un des lobes latéraux. Dans ces divers cas, la sonde, en franchissant le col, après qu'on l'a relevée, est déjetée d'un côlé ou de l'autre , mouvement qu'indique la position que ses anneaux prennent quand on la laisse pour ainsi dire en liberté.

Lorsque la déviation de l'orifice vésieal de l'urètre provient exclusivement d'une tumeur siégeant à droite ou à gauche, l'inclinaison de la sonde est encore plus marquée, et si l'instrument pénètre dans la vessie sans qu'il soit nécessaire d'en relever le bec, on juge par là que la tumeur latérale existe seule, que seule elle est la cause de la déviation.

Quand la déviation en haut, rencontrée par la sonde à l'entrée de la vessie, résulte d'une tumeur du corps de la prostate, et aussi quand il s'agit d'un fongus, l'arrêt est moins brusque ; le bec de l'instrument paraît glisser sur un plan incliné, à mesure qu'on abaisse le pavillon, et il faut que la sonde chemine quelques lignes pour arriver à la vessie. L'étendue qu'elle est obligée de parcourir avant que l'urine

commence à couler, indique la hauteur de la tumeur cl la quantité du refoulement en arrière de l'orifice vésical de l'urètre.

S'agit-il d'une bride, l'arrêt de la sonde est brusque, et persiste jusqu'à ce qu'on ail assez relevé le bec pour qu'il passe par dessus la barrière. La sonde n'avance pas, comme dans le cas précédent, à mesure qu'on relève son extrémité oculaire. Mais, dès qu'elle a triomphé de la première résistance, elle ne rencontre plus d'obstacle , et l'urine coule. D'après cela seul on présume qu'il existe une bride. On s'en assure ensuite en retirant la sonde : au moment où l'urine cesse de couler, le bec descend brusquement : si l'on introduit et relire l'instrument à plusieurs reprises, il y toujours arrêt brusque à l'entrée, et, à la sortie, on ressent une secousse causée par le mouvement subit que le bec éprouve en descendant du bord libre de la barrière à la crête urétrale. Veut-on enfin une autre preuve ; dès que la sonde a pénétré dans la vessie, on lui fait exécuter des mouvemens de rotation, par lesquels sa partie recourbée tourne librement derrière la barrière.

On connaît la longueur de la portion prostatique de l'urètre dans l'état normal, et par conséquent le nombre de lignes que la sonde doit parcourir pour que ses yeux arrivent dans la vessie et que l'urine commence à couler lorsque l'extrémité de l'instrument est parvenue à la fin de la partie membraneuse, ce dont on peut s'assurer en introduisant le doigt dans le rectum. S'il y a tuméfaction de la prostate, le surplus de chemin que la sonde devra franchir avant que l'urine paraisse, dénote de combien le col vésical se trouve refoulé en arrière, et par conséquent aussi de combien le volume de la prostate a augmenté en ce sens. Cette donnée est une des plus importantes que lecathélérisme puisse fournir.

Lorsqu'on a l'habitude de pratiquer le cathétcrisme, on introduit une sonde, dans un urètre libre, sans faire le moindre II, 20

effort, en laissant au canal, comme je l'ai dit, le temps d'avaler l'inslriiment. Mais, toutes les fois que la tuméfaction de la prostate a fait perdre à la partie de l'urètre que celle-ci embrasse, la souplesse et l'élasticité qu'elle possède, le passage de la sonde en cet endroit exige une pression. Or le degré de pression qu'il faut exercer sur elle pour qu'elle chemine , indique approximativement la dureté anormale que la glande a acquise, en tenant compte des effets de la déviation.

Ainsi l'introduction d'une sonde métallique procure des renseignemens précieux sur la tuméfaction et l'induration de la prostate du côté de la vessie ; elle apprend en outre si la portion prostatique de l'urètre est seulement aplatie , ou en même temps aplatie et déviée; enfin elle fait connaître si l'obstacle existe dans le canal ou à l'entrée de la vessie, et s'il dépend d'une lésion du corps de la glande, d'un seul lobe latéral, des deux lobes latéraux, de toutes ces parties collectivement, ou d'une bride, d'une barrière transversale.

Il est un moyen d'exploration qui rend journellement les plus grands services dans les cas de rétrécissemens et de calculs urétraux, et que j'ai employé aussi avec avantage chez plusieurs sujets atteints de lésions prostatiques. La propriété que possèdent les bougies en cire molle, convenablement préparées, de conserver l'empreinte des corps contre lesquels elles s'appliquent avec force, m'a fourni d'utiles renseignemens. C'est le hasard qui m'a conduit à en faire cet usage. J'avais été surpris, en traitant les rétrécissemens de l'urètre par la dilatation temporaire, de trouver l'extrémité de la boligie parvenue jusqu'à l'orifice interne de l'urètre, défoi-mée , tantôt frangée comme si elle avait été mise en contact avec un corps dur offrant des aspérités et anfractuosités qui avaient fait empreinte sur la cire , tantôt présentant une sorte de bifurcation, comme si la bougie avait butté contre un coin. Quelquefois la déformation consistait en une courbure brusque, très courte, et dirigée soit en haut

seulement, soit à-la-fois en haut et vers l'un ou l'autre côte. Très fréquemment la courbure était en quelque sorte adoucie, plus étendue et moins brusque; souvent même je ne remarquais qu'une inflexion beaucoup plus considérable à la bougie. En cherchant à me rendre compte de ces phénomènes, j'acquis bientôt la conviction que la prostate seule pouvait y donner lieu par les dispositions insolites qu'un état morbide lui avait fait acquérir. Toutefois je reconnus qu'il n'y a que les bougies d'un gros volume qui conservent ces sortes d'empreintes avec fidélité, et qu'à l'égard des petites la déformation s'efface souvent en grande partie lorsqu'on les retire.

Les petites tumeurs ou excroissances du col vésical, qui échappent si souvent à une exploration au moyen de la sonde, deviennent appréciables quand on a recours aux bougies. Le repli membraneux qui existe fréquemment à l'orifice interne de l'urètre, par suite d'un engorgement partiel de la prostate, détermine également, sur les grosses bougies, une empreinte qui le fait reconnaître.

Depuis que mon attention a été appelée sur ce point, j'ai souvent employé les grosses bougies pour explorer le col vésical, et, dans bien des cas, elles m'ont fourni de vives lumières non-seulement sur l'existence de l'état morbide, mais encore sur les diverses formes que peuvent affecter les productions anormales. On conçoit, en effet, que les sensations qui accompagnent alors l'introduction de ces bougies, ou les empreintes qu'elles rapportent après quelques minutes de séjour dans l'urètre, doivent varier en raison de la situation et du développement des tumeurs.

Voici ce qui a lieu le plus ordinairement. Lorsque la tuméfaction prostatique est encore peu considérable , la bougie se trouve en quelque sorte arrêtée au moment oti l'on croit qu'elle pénètre dans la vessie. En appuyant légèrement sur elle pendant quelques secondes, on la fait che-

miner. Une fois qu'elle est parvenue dans la vessie, on l'y laisse séjourner durant trois ou quatre minutes, on la relire, et l'on voit son extrémité vésicale recourbée de bas en haut, effet du repli transversal, d'une tumeur fongueuse ou d'un engorgement du moyen lobe , le tout peu développé.

Dans certains cas, la bougie n'avance point, quoiqu'on appuie dessus assez fortement et pendant quelques secondes; on la retire, et l'on en trouve l'extrémité rebroussée, formant une espèce de tubercule. C'est le résultat des mêmes causes, le repli transversal, la tumeur fongueuse ou l'engorgement du moyen lobe, mais plus développés, et produisant, à l'orifice interne de l'urètre , une déviation brusque assez prononcée pour que la bougie n'ait pas traversé.

Dans d'autres circonstances, moins communes, elle pénètre assez aisément, et ramène des empreintes, tantôt latérales, tantôt inférieures, comme si elle avait été mutilée avec un emporte-pièce : ce sont là les effets d'excroissances, de petites fongosiiés. Parmi ces cas rares, se rangent ceux dont j'ai parlé, et où l'extrémité de la bougie revient avec des anfracluosités, qui peuvent aussi être produites par des calculs.

Il faut toujours avoir soin, avant de retirer la bougie, de marquer avec l'ongle le point correspondant à l'orifice extérieur de l'urètre. Un séjour de cinq minutes au plus suffît pour qu'elle fournisse tous les renseignemens qu'on peut attendre d'elle.

Chez certains sujets, surtout lorsque la bougie n'a pas pénétré ou qu'elle s'est rebroussée à l'extrémité, un petit écoulement de sang a lieu. Mais celle légère hémorrhagie s'arrête d'elle-même. La douleur que provoque l'exploration est moindre qu'avec la sonde ; on rencontre moins de difficultés pour introduire l'instrument, et le malade n'a point autant d'accidens à redouter. Aussi me trouve-je bien, toutes les fois qu'il s'agit d'un cas grave , de commencer par l'emploi des bougies. Celles de deux lignes et demie méritent la préférence.

Quelques autres moyens ont été proposés pour établir le diagnostic des engorgeraens prostatiques. MM. Leroy et Mercier ont indiqué récemment des sondes à courbure très courte et très prononcée. Ces sondes ne sont pas nouvelles. Je les emploie depuis près de vingt années. Ce fut précisément la coexistence d'une tuméfaction prostatique avec la pierre qui me conduisit à courber légèrement l'extrémité des insirumens droits, alors en usage pour la lithotritie, afin de pouvoir passer plus facilement sur la tumeur. Pour les instrumens liihotriteurs, la courbure, bornée à la partie des pinces qui dépasse la gaine, est très courte et peu prononcée, ainsi qu'on peut le voir dans les planches qui représentent ces instrumens. Quant aux sondes, moins gêné par l'espace, je leur imprimai une courbure un peu plus longue , mais toujours très prononcée , et qui a beaucoup d'analogie avec celle des lithoclastes actuels. A différentes époques depuis, en appréciant les reproches qu'on avait adressés au cathétérisme rectiligne, j'ai eu occasion de parler des sondes droites jusque près de l'extrémité oculaire , et recourbées là d'une quantité qui n'a point encore été déterminée avec précision. Je reviendrai sur ce sujet au chapitre du traitement. Il est parfaitement établi que les sondes à petite courbure, plus ou moins prononcée suivant les cas, ont d'incontestables avantages sur celles qu'on employait auparavant; ici même elles sont les seules dont on puisse utilement se servir. Mais il ne faut ni les donnerpour nouvelles, en les désignant sous les noms de sondes coudées, de sondes à inclinaison, ni s'attendre à ce qu'elles écarteront toutes les difficultés. Quant à certaines additions qu'on a faites aux sondes ordinaires, comme la plaque ovalaire ou polygonale, destinée à indiquer de quel côté le bec de la sonde se trouve dans la vessie, l'extrémité renflée en olive, etc., elles n'ont aucun avantage réel.

De tous les appareils explorateurs, le irilabc est certaine-

310 DUGNOSTIC

ment le plus utile, surtout au début de la maladie, époque à laquelle il importe d'être fixé sur la cause des accidens, et où les autres moyens n'apprennent rien. En effet, il n'est pas rare que, malgré l'examen le plus attentif et les explorations faites avec le plus de soin, on ne puisse pas réunir assez d'élémens pour établir un diagnostic rigoureux. La principale cause lient à ce qu'une foule d'états morbides du col ou du corps de la vessie , inaccessibles aux explorations ordinaires, déterminent des phénomènes analogues , et à ce que fort souvent une même lésion organique, portée d'ailleurs au même degré de développement, ou à-peu-près, provoque des accidens divers chez des individus différens. Mais si cette incertitude peut déjà se présenter dans les cas simples, et elle n'y est pas rare , à plus forte raison doit-on la rencontrer dans les cas compliqués, soit qu'il existe diverses maladies indépendantes l'une de l'autre , soit que l'état morbide primitif ait pris de l'extension et envahi les tissus voisins, d'où résultent ces maladies gi^aves, auxquelles participent les vésicules séminales, les canaux spermatiques, les parois vésicales, etc., et dont les symptômes sont si vagues, si complexes, qu'on ne saurait s'y reconnaître.

III. Quand on envisage les caractères tranchés des tuméfactions de la prostate , la position de celle glande, qui la rend accessible à différens moyens directs d'exploration , et la nature des désordres qu'entraînent ses maladies , on a de la peine à comprendre qu'elles aient pu être confondues et que chaque jour encore elles le soient avec des affections d'un tout autre ordre. C'est cependant un fait incontestable. Au moment où je rédigeais ce chapitre, je fus appelé en consultation pour im sexagénaire qu'on traitait depuis plusieurs mois d'une prétendue maladie de la prostate. N'ayant pas obtenu le résultat qu'on attendait des moyens mis en usage, on voulut avoir mon avis. D'après le seul exposé qu'on me fit des sensations du malade et des symptômes qui s'étaient

présentés, je conjecturai l'existence d'une pierre; l'introduction immédiate d'une sonde dans la vessie convertit ce soupçon en certitude.

Cependant, le contraire de ce qui arriva ici est ce qu'on observe le plus communément. Souvent, en effet, on est appelé pour de prétendus cas de pierre vésicale ou rénale, dans lesquels il ne s'agit que d'une hypertrophie de la prostate. Les exemples de cette méprise sont très nombreux, et cependant elle annonce que celui qui la commet manque des qualités indispensables au chirurgien.

J'en dirai autant des coarctations urétrales, avec lesquelles l'engorgement de la prostate paraît avoir été confondu plus d'une fois. Cette erreur, dans laquelle il semble, au premier aperçu, impossible de tomber , surprend moins quand on se rappelle combien peu de praticiens savent parfaitement sonder ; ceux auxquels le calhétérisme est peu familier rencontrent dans l'urètre des obstacles qui n'y existent pas , et admèttent ainsi des rétrécissemens imaginaires là où un autre plus expert, appelé en raison de la persistance des accidens, reconnaît une maladie de la prostate.

IV. Dans les cas vierges de toute application chirurgicale, les moyens dont j'ai fait l'exposé suffisent, sinon pour déterminer rigoureusement tous les caractères que peut présenter la tumeur prostatique, du moins pour en constater l'existence et, jusqu'à un certain point, la forme et le degré de développement. Il n'en est pas de même quand on est appelé auprès d'un malade qui a déjà reçu Içs soins d'un ou plusieurs praticiens. Un nombre assez grand déjà d'exemples enregistrés dans les annales de la science attestent qu'on fait très souvent des fausses routes au col de la vessie sans le savoir, que ces fausses routes s'organisent au point de servir à l'écoulement de l'urine et au passage des instrumens, et que l'opérateur, ne rencontrant aucun des obstacles qui accompagnent d'ordinaire les tuméfactions (le la prostate, peut

1res bien se croire dans la bonne voie, et ne pas reconnaître des lésions , même fort avancées , d'une ou plusieurs parties de la glande. Je me borne à signaler le fait; une observation curieuse, insérée par M. Comin dans le Bulletin de la Société anaiotnique, en fournit les commentaires. Je ne connais aucun moyen de faire disparaître l'incertitude en pareil cas; on est réduit à des suppositions , à des tâtonnemens , et les preuves décisives manquent presque toujours , jusqu'au moment de l'ouverture du corps.

Mais, même en laissant de côté ces faits exceptionnels, et se renfermant dans les cas ordinaires, les moyens d'exploration que j'ai décrits laissent encore beaucoup à désirer. Le volume, le nombre, la direction des tumeurs dans la vessie sont difficilement appréciés, ou ne le sont pas du tout ; l'orifice interne de l'urètre peut être déformé, réduit à une sorte de fente, soit transversale, soit verticale, ou à une ouverture triangulaire , sans que le passage de la sonde fournisse le moindre renseignement à cet égard. Il n'y a que le changement de direction qu'on apprenne à connaître ainsi , et nous avons vu que, dans certaines circonstances, même graves et complexes , l'orifice interne de l'urètre n'oiïre pas de déviation notable.

Toutes les fois qu'il s'agit d'une faible tumeur , on peut espérer de la circonscrire au moyen d'une sonde à petite courbure ou d'un petit lithoclaste. On peut même la saisir avec un trilabe, ainsi que je le dirai en parlant des fongus; si elle a une base large , elle ne sera que pincée , il est vrai ; mais elle s'introduira dans la pince ouverte au col de la vessie, et le litholriteur la fera reconnaître. Quant aux tumeurs volumineuses, pédiculées ou à base large, quelque siège qu'elles occupent, elles ariêlent souvent la sonde au point d'empêcher qu'on puisse la faire pivoter ; le lithoclaste n'est pas plus efficace, et l'introduction du trilabe droit n'est pas possible non plus, ou, si l'on parvient à l'effectuer, on ne peut

exécuter aucune des manœuvres propres à fournir d'utiles données.

Il y a une autre circonstance qui n'est malheureusement pas rare, et qui force de renoncer à ces moyens d'exploration. La phlegmasie de la membrane qui recouvre ou entoure les tumeurs développe une sensibilité telle que les malades ne peuvent supporter les explorations, et qu'il y aurait même de l'imprudence à les tenter. Plusieurs cas de ce genre se sont présentés dans ma pratique. En raison de leur gravité, il a été fait appel aux conseils et à l'expérience d'un grand nombre de praticiens, et cependant on a presque toujours été réduit à l'emploi de caïmans généraux, qui ont rarement réussi à replacer le malade dans des conditions permettant d'appliquer le seul secours efficace, celui d'un traitement chirurgical.

V. Le peu de soin qu'on met généralement à établir un diagnostic des lésions de la prostate aussi rigoureux que le permet l'état actuel de nos connaissances, entraîne des conséquences fâcheuses, même dans le traitement de plusieurs autres maladies de l'appareil urinaire. En m'occupant du catarrhe vésical, de l'hématurie, de la paralysie de la vessie, je ferai voir que, si les ressources de l'art sont si souvent impuissantes, il ne faut en accuser qu'une lésion méconnue de la prostate. Ici je citerai les deux cas suivans, qui en fournissent la preuve.

L'un de nos savans qui se sont livrés avec le plus d'ardeur à l'étude de l'astronomie, éprouvait depuis plusieurs années un dérangement notable dans les fonctions de la vessie. On employa successivement divers moyens qui furent sans résultat. A la fin, le malade crut avoir la pierre. Je fus appelé, et je m'assurai que la vessie ne contenait point de corps étranger, mais qu'elle ne se vidait pas entièrement ; la prostate était volumineuse, et l'urètre fort irritable, surtout au-dessous des os pubis. Ces circonstances suffisaient pour

expliquer les accidens qu'éprouvait M. B. ; mais un chirurgien, au mcrilc duquel chacun rend justice, ne partagea pas mon opinion, pensa qu'il s'agissait seulement de douleurs rhumatismales, et se borna à prescrire des applications de sangsues, des fomentations, etc. Les accidens, au lieu de diminuer sous l'influence de ce traitement, devinrent de plus en plus graves, comme on devait s'y attendre, puisqu'ils avaient pour cause principale la difficulté d'uriner. Je fus rappelé quelques jours après. Je trouvai le malade en proie à toutes les angoisses d'une rétention d'urine. Deux pintes environ de liquide furent retirées. A dater de ce moment , je m'attachai à rendre l'écoulement plus facile , tantôt en plaçant une sonde à demeure dans l'urètre, tantôt en sondant plusieurs fois par jour. L'emploi de ces moyens et un traitement médical approprié produisirent l'efl'et que j'attendais ; M. B. recouvra bientôt l'appétit et le sommeil, qu'il avait totalement perdus ; l'urine s'éclaircit, et n'exhala plus l'odeur fétide qu'elle avait contractée depuis longtemps. Mais les douleurs à la région rénale et la faiblesse générale persistèrent, ce qui me fit craindre que la maladie ne fût très ancienne, et qu'elle n'eût amené des désordres fort étendus. Lorsque les premiers accidens eurent cessé, je cherchai à ranimer la contractilité vésicale par l'emploi des injections, des lavemens froids, des frictions, des bains de siège frais et de quelques toniques ; mais la faculté de rendre l'urine naturellement ne se rétablit pas, et le malade se vit obligé de recourir à la sonde, qu'il introduisait luimême quatre à six fois par jour. De temps en temps, l'urine cessait d'être claire, limpide, et reprenait tous les caractères qu'on observe dans le catarrhe vésical; mais ces sortes d'exaspérations duraient peu : elles n'avaient d'ailleurs rien de déterminé, quant à leur retour. Chaque besoin d'uriner s'annonçait par une douleur vive dans le trajet de l'uretère gauche, d'où elle se propageait à la région hypogastrique j

DBS ENGORGEMENS DE LA PROSTATE. 3J5

après qu'elle avait cessé, le malade pouvait rendre quelques gouttes d'urine sans le secours de la sonde, et introduire celle-ci, ce qui lui eût été impossible pendant la durée de la douleur. Du reste, la santé générale de M. B. était satisfaisante, quoique les forces ne fussent pas revenues complètement. Le même état de choses a continué pendant quatre années, sans qu'il survînt de grands désordres. Mais, après cette époque, quoique la tuméfaction de la prostate n'eût pas fait de progrès appréciables, la sensibilité du col vésical s'exaspéra par intervalles d'une manière notable : l'introduction de la sonde devint quelquefois très douloureuse, et les besoins d'uriner se rapprochèrent. L'agacement continuel du col vésical, causé par l'urine et la sonde, réagit sur la santé générale et principalement sur les fonctions de l'appareil urinaire, en sorte qu'on fut souvent obligé de recourir à une médication fort active. Il survint des engorgemens du testicule et du cordon spermatique, dont quelques-uns durèrent plusieurs mois. Les reins et la vessie furent pris à leur tour. Plus d'une fois même on craignit de ne pouvoir arrêter la marche des accidens. Cependant les ressources de l'art finirent toujours par triompher; quoique le malade ait conservé pendant long-temps une grande faiblesse, il a repris ses habitudes de vie, et il n'est plus astreint aujourd'hui qu'à introduire la sonde toutes les deux ou trois heures.

On ne peut se dissimuler que M. B. ne soit exposé à voir reparaître les accidens, puisque sa prostate est toujours malade, que la susceptibilité du col vésical peut s'exaspérer de nouveau, et qu'il pourra se faire que le passage de la sonde redevienne difficile, d'où résulteraient de nouveaux symptômes, conséquences nécessaires du cercle vicieux dans lequel on est obligé de se circonscrire.

Ce fait a présenté plusieurs particularités sur lesquelles je m'arrêterai un instant. J'avais sonde le malade , et re-

connu que la vessie ne contenait pas de calcul ; mais la quantité du liquide qui sortit par l'inslrunient me prouva que la poche urinaire était continuellement pleine. On a prétendu qu'en pareil cas la disposition du col relativement au corps ne permettait pas à ce dernier de se débarrasser complètement, et qu'on avait tort de considérer comme paresseuses les vessies qui ne se vident pas en totalité. Cette assertion manque de justesse. Quand la vessie se contracte d'une manière franche et régulière, le bas-fond dont on parle disparaît, et les parois du viscère se ramassent toutes vers le col, le bas-fond lui-même aussi bien que la face antérieure et le sommet. Chez M. B., les premières colonnes de liquide étaient poussées avec une certaine force dès que la sonde parvenait dans la vessie : on pouvait donc croire qu'il n'y avait point paralysie de celle dernière; mais j'ai déjà dit, et je le montrerai d'une manière plus évidente encore, que, quand la vessie est surdistendue, les premières portions de l'urine sont lancées avec impétuosité, quoique le viscère ait perdu la plus grande partie de sa conlractililé. La formation du premier jet à travers la sonde lient à l'élasticité des parois vésicales. Dès qu'il s'est écoulé une certaine quantité de liquide, la surdislension cesse, et l'organe ne se contracte plus pour expulser le reste, qui ne sort qu'autant qu'on presse sur l'hypogastre, ou que le malade fait effort, ce qui avait lieu ici. D'un autre côté, l'urètre était libre, et ne présentait qu'une irritabilité excessive en plusieurs points. Ainsi la seule cause admissible des accidens était une contraction morbide , jointe à la déformation de l'urètre et du col vésical, déterminée elle-même par la tuméfaction de la prostate, et à une atonie du corps de la vessie. Cette contraction fut exaspérée, ce qui donna lieu à une rétention complète d'urine. Plus lard aussi elle se reproduisit, quoiqu'à un moindre degré. Tous les moyens mis en usage pour augmenter la conlractililé du corps de la vessie

DES ENGORGEMETfS DE LA PROSTATE. "17

ont été sans efl'et, ce qu'il faut attribuer à l'ancienneté de la maladie.

La cause des accidens fut méconnue par un pra ticien habile, qui repoussa toute idée de la maladie que j'avais indiquée. Ce n'est pas le seul exemple qui m'autorise à penser que la plupart des lésions du col de la vessie ont été jusqu'ici peu connues et fort mal traitées.

Les particularités les plus remarquables de ce cas sont les douleurs, souvent très vives, que M. B. éprouvait, et qu'il ressent encore, dans le trajet des uretères, avant chaque émission d'urine. J'ai observé ce phénomène chez un petit nombre d'autres malades, mais beaucoup moins prononcé qu'ici. Quant aux difficultés que rencontre l'introduction de la sonde au moment de la douleur et pendant que le besoin d'urinerse fait sentir avec force, elles se voient dans beaucoup de cas analogues ; presque toujours alors les malades attendent que le besoin soit passé pour faire usage de la sonde.

M. L., plus que sexagénaire, éprouvait, depuis longues années, des difficultés d'uriner produites par un rétrécissement urélral. Divers traitemens par les sondes à demeure rétablirent incomplètement le diamètre du conduit, et le malade conserva des besoins d'uriner plus fréquens que dans l'état normal. Quelque temps après , l'urètre se rétrécit de nouveau ; cette fois , on eut recours au caustique, dont les effets ne furent pas satisfaisans ; car , bien que le canal parût avoir recouvré sa liberté, M. L. continuait d'avoir de la peine à satisfaire les besoins toujours énergiques qui se faisaient sentir à des époques très rapprochées. On renonça dès- lors à l'emploi de tout moyen propre à dilater , et l'on se contenta d'un traitement médical , qui n'eut pas non plus de résultat. Loin de là même , l'urine devint trouble et chargée de mucosités, qui firent admettre l'existence d'un catarrhe vésical. Le malade avait d'ailleurs un écoulement, qui le

fatiguait beaucoup. Lorsque je fus appelé, je m'assurai que l'urètre était rétréci au-dessous de la symphyse pubienne, que les parois en étaient très dures, et dans une grande étendue, que la prostate était tuméfiée, et que la vessie ne se vidait pas de l'urine qu'elle contenait. Je m'occupai d'abord de détruire la coarciation, ce qui présenta des difficultés, à cause de la dureté des parois du canal vers le point rétréci. Ce ne fut qu'au bout de plusieurs mois que le malade parvint à introduire une bougie molle d'environ trois lignes de diamètre. Quand il la poussait avec force, il avait de la peine à la retirer , et le retrait de cet instrument était suivi d'une réaction qui diminuait considérablement le diamètre du canal , outre qu'elle rendait l'urine épaisse et fort rare. Mais celle-ci ne pouvait être expulsée naturellement, quoique l'urètre admît une grosse sonde , et que la vessie conservâtun degré suffisant de conlraciilité, puisqu'elle chassait son contenu avec force , aussitôt qu'on y avait porté une sonde. Malgré tous les moyens qui furenlmis en usage, pour rétablir la souplesse et la dilatabilité du canal, soit à la courbure , où siégeait le rétrécissement organique, soit au col vésical, où la prostate était gonflée et indurée, M. L. fut condamné à se servir constamment de la sonde. Il éprouvait d'ailleurs, comme le sujet de l'observation précédente, des douleurs assez vives dans la région hypogastrique , sur le trajet des uretères , chaque fois que le besoin d'uriner se faisait sentir avec force, et il était obligé d'attendre que ces douleurs fussent dissipées pour introduire l'instrument. Ayant quitté Paris pour retourner dans ses terres, il négligea ce que je lui avais recommandé, de passer au moins de temps en temps des bougies d'un gros calibre, en sorte que l'urètre se rétrécit de nouveau , et que des accidens reparurent du côté delà vessie; ils furent même assez graves pour entraîner la mort. J'ai beaucoup regi^etté que l'autopsie n'ait point été faite ; elle aurait constaté un état morbide prononcé

DES ENGORGEMENS Ï)E L\ PROSTATE. 319

du col de la vessie et une hypertrophie considérable des parois.

Malgré quelque ressemblance apparente , ces deux faits diffèrent surtout en ce que, dans le premier, la difficulté et même l'impossibilité d'uriner tenaient principalement à la perte presque totale du pouvoir expulsif de la vessie , tandis que, dans l'autre, non-seulement la contraciilité vésicalc n'avait subi aucune atteinte, mais encore elle avait gagné, ce qui ne l'empêchait pas d'être insuffisante pour vaincre l'obstacle opposé par la rigidité du col. C'est sur des cas de cette dernière espèce qu'on s'est appuyé pour établir qu'il n'y a point alors paresse ou paralysie de vessie , et que les déviations, les déformations de l'urètre, résultat d'une hypertrophie de la prostate, sont la principale, sinon l'unique cause de la dysurie. Mais je ne saurais trop répéter que ces cas sont les plus rares, et qu'on n'a aucune peine à les reconnaître.

Après la destruction des rétrécissemens urétraux, M. L. continua d'éprouver des besoins fréquens et impérieux d'uriner , dont on ne rechercha point la cause ; on se contenta de prescrire des adoucissans, qui ne produisirent aucun effet. C'est là néanmoins ce que l'on fait généralement. Plus tard, on ne vit, comme de coutume aussi, qu'un catarrhe de vessie el un écoulement urétral, qui devaient persister, puisqu'on n'attaquait point les états morbides auxquels ils se rattachaient.

Au moment où je vis le malade, les désordres avaient pris un grand développement ; il s'agissait d'un cas complexe, dénaturé par des traitemeas antérieurs, qui n'avaient fait que donner une physionomie d'emprunt aux symptômes. Comme les praticiens qui m'avaient précédé, j'attribuai d'abord les difficultés d'uriner au rétrécissement, et ce ne fut qu'après avoir détruit la coarctaiion que je songeai à l'état du col vésical et de la partie prostatique de l'urètre. On ne pouvait alors méconnaître l'influence de cet état sur la produc-

lion des ph énomènes morbides. D'un côté , les besoins d'uriner, sans être très rapprochés, étaient extrêmement impérieux ; ils déterminaient des efforts irrésistibles , le liquide était lancé à une telle distance qu'il fallait prendre des précautions pour ne pas inonder le lit ou la chambre, et le jet se soutenait ainsi jusqu'aux dernières gouttes. Il ne s'agissait pas, comme dans le cas de M. B., et comme on l'observe le plus communément, d'un phénonQène d'élasticité des tissus, cessant avec la surdistension de la vessie, et s'arrêiant si bien alors qu'il faille, pour évacuer la portion de l'urine qui ne dépasse pas le trop-plein, appuyer sur l'hypogastre ou engager le malade à faire des efforts ; loin de là, il y avait réellement hypertrophie des parois vésicales , avec accroissement notable de la contraclililé, et cependant l'urine n'était point expulsée naturellement. On était donc obligé de conclure qu'il existait un obstacle considérable au col de la vessie. L'état morbide était si avancé quand on m'appela, que la prudence ne permit pas de recourir aux explorations nécessaires pour tirer la question à clair. J'avais mis le malade à même de se sonder aisément; les plus graves symptômes avaient disparu, et l'état général s'était amélioré : tout faisait un devoir d'en rester là.

VI. La lithotritie m'a fourni plus d'une occasion de me convaincre qu'il ne fallait pas chercher d'autre cause qu'un diagnostic incomplet des lésions de la prostate pour expliquer comment on a pu tant de fois ne pas réussir à faire cette opération, comment elle a entraîné tant de conséquences graves. C'est la pratique de la lithotritie qui m'a appris qu'outre les obstacles matériels qui résultent de la tuméfaction de la glande, il y a surexcitation de la contractilité du col vésical, produite et entretenue par elle, et qu'une fois cette action vitale amortie ou paralysée par l'emploi des moyens que j'ai exposés avec tous les développemens nécessaires , la lésion organique n'exerce plus qu'une influence

fort restreinte. Aussi, en profilant des données que l'expérience m'a fait acquérir, suis-je parvenu à lilliolritier avec succès beaucoup de calculeux atteints d'un engorgement prostatique, sans exaspérer la contractiliié du col vésical, ni par le passage des fragmens de pierre, ni par l'introduction des instrumens. J'en ai déjà publié plusieurs exemples. Une foule d'autres se sont offerts à moi ; forcé de me restreindre, je rapporterai seulement ceux qui suivent.

Un homme, âgé de cinquante-huit ans , d'une forte constitution et d'une santé générale excellente, malgré les vives douleurs qu'il éprouvait depuis long-temps en urinant, vint à Paris, en 1828, et y fut traité, pendant plusieurs mois, d'un rétrécissement de l'urètre. Ce malade avait, en même lenjps, la pierre, et, lorsque l'urètre fut libre, on chercha à appliquer la liihotriiie. Soit que le chirurgien n'eût pas la dextérité nécessaire, soit qu'il employât des instrumens imparfaits, les essais furent infructueux; on ne pouvait même pas parvenir dans la vessie. Je m'assurai que l'opération présentait en effet des difficultés produites par un état pathologique de la prostate, mais qui pouvaient être surmontées. Il fallut un grand nombre de séances, qui furent assez bien supportées. Chacune était suivie de l'expulsion d'une quantité notable de détritus et de petits fragmeus. Le traitement fut interrompu, pendant quelque temps, par une orchite qui s'était déjà manifestée pendant la cure du rétrécissement de l'urètre. Le sujet conserva une grande irritation du col de la vessie, et des besoins d'uriner plus fréquens que dans l'état normal; mais il fut débarrassé de sa pierre, et sa santé s'est maintenue depuis dans un bon état.

Un autre homme, plus que sexagénaire, souffrait de la pierre depuis deux ans. Il avait de fréquens besoins d'uriner, qu'il ne pouvait satisfaire qu'avec peine; la marche devenait de plus en plus difficile, et la santé commençait à s'altérer: divers moyens curatifs furent employés inutilement.

Le calhétérisme donna la certitude que la vessie ne se vidait pas, et qu'elle contenait plusieurs calculs. On essaya vainement de combattre la paralysie dont elle était frappée, et il fallut se résoudre à faire porter une sonde à demeure. L'opération de la taille fut proposée pour extraire les calculs; le malade s'y refusa, avec d'autant plus de raison que l'état général de sa santé ne permettait guère de compter sur une issue heureuse. On avait déjà songé à lalithotritie ; mais de grands obstacles se présentaient : un engorgement considérable de la prostate rendait l'introduction des instrumens difficile, et le cas était d'autant plus grave qu'on ne pouvait déterminer le nombre des pierres, ni par conséquent prévoir celui des séances qui seraient nécessaires. Cependant , j'opérai avec succès ; plusieurs calculs furent broyés et écrasés, les fragmens furent extraits, et les accidens se réduisirent à un engorgement du testicule. Bientôt la santé s'améliora, et la vessie recouvra en partie sa contractiliié. Le malade n'était plus obligé que de temps en temps de recourir à la sonde ; un traitement médical convenable fut prescrit, et il amena bientôt le rétablissement de la faculté de rendre naturellement l'urine.

Un homme, à-peu-près sexagénaire, éprouvait depuis environ un an quelques désordres dans les fonctions des organes génito-urinaires. On les attribua à un catarrhe vésical, qu'on essaya de combattre de différentes manières, mais sans arriver à aucun résultat. L'idée vint alors qu'il pourrait bien y avoir une pierre, dont l'existence fut constatée, en effet, à l'aide du cathéter. Le malade se rendit à Paris. Je m'assurai que la pierre avait peu de volume, mais que la prostate était engorgée, l'urètre fort irritable, la vessie frappée de catarrhe, la constitution atîaiblie, et la santé générale dérangée ; 11 y avait fièvre, perte du sommeil et de l'appétit. Ces accidens ne paraissaient pas dépendre réellement de la pierre, puisque le malade souffrait peu en urinant, et que la marche

était plutôt gênée que douloureuse. Après quelques jours de repos, pendant lesquels furent prescrits un régime doux, des bains, des lavemens émolliens, des boissons adoucissantes, et l'usage de quelques bougies pour diminuer l'irritabilité de l'urètre, je fis un essai de liihotritie avec beaucoup de ménagement; le malade souffrit moins qu'il ne s'y attendait; la pierre fut saisie et attaquée; nul accident ne survint, le détritus et les fragmens, qui furent expulsés ensuite avec l'urine , achevèrent de calmer les inquiétudes. Trois jours après , l'opération fut reprise. Une troisième séance suffit pour l'achever. Deux explorations, faites au bout de quinze jours et de trois semaines^ me convainquirent qu'il ne restait plus rien dans la vessie. Déjà les urines, redevenues limpides, sortaient avec facilité, sans douleur; la fièvre avait cessé, et les forces étaient revenues, ainsi que l'appétit. Ce malade était du nombre de ceux chez lesquels les effets de la pierre demeurent en quelque sorte latens, et auxquels l'opération imprime une secousse favorable. L'engorgement de la prostate cessa d'entraîner des désordres dans l'excrétion de l'urine, à dater du moment où la contractilité du col vésical fut détruite.

Le vicomte D..., octogénaire, d'un forte constitution, et d'une santé générale bien conservée, éprouvait depuis environ deux ans les premiers symptômes de la pierre ; mais il différa de s'assurer du véritable état des choses jusqu'au moment oii les douleurs devinrent excessives et tout mouvement impossible. Le cathétérisme, pratiqué en 1829, constata l'existence du calcul ; il apprit, en outre, que la prostate était fortement engorgée et tout l'ensemble des organes génito-urinaires très irritable. Une exploration de la vessie au moyen des instrumens lithotriteurs donna la certitude qu'il y avait plusieurs pierres. L'une d'elles fut saisie et écrasée sans désemparer. Quoique l'introduction de l'instrument eût été pénible, le malade n'éprouva aucun accident par suite de

ce premier essai. On en fil deux autres à quelques jours de distance. Chaque fois, une pierre était saisie, écrasée et en partie extraite ; le malade rendait ensuite des détritus avec l'urine. Pendant le traitement, il survint un surcroît d'irritation au col de la vessie : l'excrétion de l'urine fut plus douloureuse, l'appétit diminua, ainsi que le sommeil. Le malade se rendit à la campagne, où l'opération fut continuée et terminée, sans occasioner de nouveaux dérangemens dans la santé générale. M. D... recouvra successivement l'appélit, les forces et la faculté de se mouvoir ; mais il conserva des envies plus fréquentes d'uriner et un peu de difficulté pour les satisfaire; son urine contenait en outre assez souvent des mucosités; mais ce sont là des indispositions presque inséparables du grand âge. Le malade n'en vécut pas moins encore plusieurs années, et succomba à une pneumonie aiguë; le corps ne fut pas ouvert. Ce qu'il y eut de plus remarquable dans le cours de Popération, c'est l'allongement de l'urètre dont j'ai parlé précédemment; l'instrument semblait pénétrer à une profondeur extraordinaire, parce que la tuméfaction de la prostate avait allongé et refoulé en arrière le col de la vessie.

ARTICLE IV

Des causes de l'engorgement prostatique.

Je ne dirai rien des hypothèses à l'aide desquelles on a voulu expliquer la cause prochaine des engorgemens de la prostate. Qu'il y ait ou non simple accroissement du travail dénutrition, développement anormal d'une ou plusieurs granulations, stase, accumulation et condensation des fluides sécrétés par la glande, ou production de tissus nouveaux et accidentels, la conduite du praticien demeure la même quand il est appelé à combattre les désordres qu'entraîne une tumeur prostatique de volume d'une noix ou d'une orange.

DE l'eJîGORGEMEWT PROSTATIQUE. 325

Ces sortes de questions, qui ouvrent un si vaste champ aux esprits spéculatifs, méritent sans contredit d'être examinées dans une pathologie générale ; mais elles n'offrent que peu d'intérêt à la médecine opératoire. Je passe donc de suite aux causes éloignées.

Parmi celles qui ont été assignées aux lésions de la prostate, les unes ne jouent qu'un rôle contestable, ou dont on a du moins singulièrement exagéré la portée , tandis que les autres exercent une influence aussi évidente qu'énergique.

Mais, parmi ces dernières , toutes n'ont pas une action égale ; toutes ne déterminent pas des effets identiques ; toutes, enfin, ne portent pas sur les mêmes points de la glande. II convient donc de les classer en plusieurs catégories dislinctes.

I. L'irritation occasionée par la présence d'un calcul est une des plus puissantes, sans contredit, celle dont on a le moins de peine à saisir l'action, celle que je crois, par conséquent, devoir placer en première ligne. Dans ce cas, c'est le corps ou moyen lobe de la prostate, correspondant à l'orifice vésical de l'urètre, qui se trouve atteint le plus souvent. On se rend aisément raison des effets que la pierre produit alors : il suffît de se rappeler les frottemens, les titillations que le corps étranger excerce sans cesse sur l'orifice interne de l'urètre qu'entoure la glande, soit pendant la marche ou tout autre mouvement, soit à la fin de chaque émission d'urine. Toutefois il ne sera pas inutile de faire remarquer que l'influence d'un calcul, dans la production des maladies de la prostate , n'est pas constamment aussi directe qu'on pourrait le supposer. D'ailleurs, ce n'est pas toujours la partie de la glande exposée au contact immédiat de la pierre qui s'affecte le plus, et parfois elle ne porte aucune trace de lésion, tandis que les parties profondes ont subi de I graves altérations. En effet, si l'on trouve souvent des lésions I graves à l'orifice interne de l'urètre et à la région posté-

rieure du corps de la prostaie, seules parties que puisse atteindre directement un calcul libre et flottant, il n'est pas rare non plus d'en rencontrer dans la portion de la glande qui circonscrit le canal, au voisinage de la crête urétrale et à l'orifice tant des canaux éjaculateursque des conduits excréteurs; pn en découvre quelquefois aussi dans l'épaisseur des lobes latéraux, qui sont à l'abri de l'action immédiate du corps étranger. Il ne s'ensuit pas de là, comme on l'a prétendu, que l'influence de l'affection calculeuse doive être révoquée en doute; tout ce qu'il est permis d'en conclure, c'est que cette influence ne s'exerce pas constamment d'une manière directe, qu'elle peut même ne point avoir lieu- Or, personne n'ignore que, dans toute maladie quelconque, les causes , même les plus puissantes, ne déterminent pas toujours les effets qu'on est accoutumé de leur voir produire, et qu'il n'est pas non plus absolument indispensable que leur action porte directement sur l'organe dans lequel ces effets doivent se manifester.

II. Immédiatement après les calculs vésicaux viennent les rétrécissemens organiques de l'urètre et les difficultés d'uriner qu'ils entraînent.

Avant d'aller plus loin, je transcrirai la phrase suivante de M. Cruveilhier : ce Je n'ai pas encore vu l'hypertrophie <c partielle ou totale de la prostate coïncider avec le rétrécc cissement du canal de l'urètre ; il y a même plus : le rétrécis- « semept de la partie membraneuse de l'urètre est presque toute jours accompagné d'une atrophie plus ou moins complète ce de la prostate, et cette atrophie est souvent la suite d'une et inflammation chronique de la glande. » Une déclaration si explicite rappelle involontairement un passage de Deschamps, duquel il résulte que ce grand chirurgien n'avait pas vu plus de trois fois des cellules vésicales chez les calculeux. Ce sont là des bizarreries inexplicables , que les hasards de l'observation suscitent quelquefois, et qui font que les hommes les plus scrupuleux peuvent admettre comme très

DE l'engorgement PROSTA.TIQUE. 327

rares des faits que la pratique reproduit cependant chaque jour. J'ai prouvé que les cellules vésicales sont très fréquentes chez les calculeux ; l'hypertrophie de la prostate l'est bien plus encore chez les hommes atteints d'un rétrécissement organique de l'urètre. Loin de moi la pensée de contester que la glande puisse s'atrophier en pareil cas ; mais il est très commun aussi de la trouver engorgée. D'ailleurs, j'avoue ne pas trop comprendre comment il se fait que l'urine, lancée par la vessie et arrêtée par la coarctation du canal, empêcherait la glande de prendre de l'accroissement, à cause de la forte pression qu'elle exerce de dedans en dehors.

Dans un grand nombre de cas, l'hypertrophie de la prostate, si fréquente chez les hommes qui ont long-temps éprouvé des difficultés d'uriner, s'accompagne d'altérations diverses de la membrane muqueuse, d'ampliaiion des follicules mucipares, de dilatation des conduits, de formation de calculs, de développement d'abcès, en un mot, d'une foule de désordres que j'ai signalés dans le premier volume de ce traité , et sur lesquels par conséquent je ne reviendrai point ici.

III. Les désordres occasionés, dans la partie prostatique de Turètre, par les instrumens qu'on y fait pénétrer ou qu'on tente d'y introduire, ne sauraient être calculés ; car ils sont subordonnés à la nature de l'instrument , à sa forme , à la force avec laquelle il a été poussé, à la direction qu'on lui a imprimée. Tel refoule, irrite et enflamme ; tel autre contond, dilacère , déchire ou perfore. Or, ces diverses circonstances n'étant pas connues , ou du moins ne l'étant pas toujours, il devient presque impossible d'apprécier les effets. Tantôt il n'y a qu'un simple froissement, de petites éraillures, de légers déchiremens produits par le passage d'une sonde, ou de tout autre instrument ; tantôt , au contraire , les désordres sont infiniment plus graves, la glande ayant

été labourée en tous sens, déchirée dans plusieurs directions, ou même transpercée, ainsi que le constatent des faits nombreux, dont les uns sont publiés, et de quelques autres desquels je donnerai les détails. La plupart des lésions produites par ces causes rentrent dans des catégories déjà connues. Elles reconnaissent pour source le cathétérisnie, la taille périnéale et la liiholriiie, bien qu'il existe d'assez grandes différences, soit dans la forme et la disposition des insti umens destinés à agir sur le col de la vessie, soit dans la manière de les appliquer. Que la lésion prostatique dépende d'un cathéter trop gros ou mal dirigé, ou qu'elle ait été déterminée par un instrument lithotrileur également trop volumineux ou mal conduit, les résultats sont à peu de chose près les mêmes : que la déchirure du col vésical et de la prostate qui l'entoure tienne au passage d'un instrument de litholritic trop chargé de débris et qu'on n'aura pas dégorgé , ou qu'elle soit produite , dans l'extraction d'une grosse pierre, par le passage des tenetles, il n'y a point de différence notable, sinon que dans ce dernier cas la déchirure a été précédée d'une section, et qu'elle est plus étendue.

L'introduction de la liiholritie dans la pratique chirurgicale a rendu plusieurs lésions de la prostate plus fréquentes aujourd'hui qu'elles ne l'étaient jadis. On devait s'y attendre pour divers motifs : nous veuons de voir que, par le fait seul de laprésence d'un calcul, celte glande tend à devenir malade; or la pratique de la nouvelle méthode exige de fréquentes introductions d'instrumens volumineux, qui n'avaient pas lieu autrefois ; d'ailleurs la litholrilie est une opération nouvelle , que plus d'une personne s'est mise à pratiquer avant de la connaître parfaitement et de l'avoir étudiée avec tout le soin nécessaire. Aussi , de graves désordres ont-ils été produits soit parce qu'on fait souvent choix d'instrumens trop gros, soit, et plus souvent encore, parce qu'on dirige mal ceux

DE l'engorgement PROSTATIQUE. 329

dont on se sert. L'un des chirurgiens dont la pratique excentrique a été si instructive sous ce rapport, cite un de ses malades chez lequel, à la suite d'une seconde séance, oii l'introduction de l'instrument présenta des difficultés, il survint une rétention d'urine occasionée par un abcès prostatique, qui n'empêcha pas, à la vérité, d'achever plus tard l'opération et de détruire la pierre, mais qui laissa le sujet privé de la faculté d'uriner naturellement.

Les perforations de la prostate par l'effet d'un cathétérisme mal pratiqué ne sont point rares, et ce qu'il y a de plus remarquable, c'est qu'elles n'entraînent pas toujours des accidens très redoutables. Il arrive même quelquefois que les trajets fisluleux se tapissent d'une membrane muqueuse de nouvelle formation. Mais une foule de faits attestent que les désordres, surtout lorsqu'ils ont beaucoup d'étendue, sont extrêmement graves, et l'expérience n'a que trop démontré que les déchirures de la prostate par les appareils litholriteurs , le cathéter ouïes tenettes, deviennent souvent mortelles en peu de temps. Nous verrons qu'on s'est étayé de quelques faits exceptionnels pour proposer, contre certains engorgemens prostatiques, un mode de traitement qui n'est que la mise en pratique du cathélérisme mal fait, mode auquel il peut y avoir nécessité de recourir en quelques circonstances, mais qu'on a eu grand tort de vouloir élever au rang de méthode.

Les praticiens n'ont peut-être pas assez réfléchi sur les résultats des injections ayant pour but d'arrêter les écouleniens urétraux. Beaucoup de malades qui éprouvent des désordres dans la prostate et les organes génitaux voisins du col vésical^ avaient fait usage de ces injections , dont les effets sur la prostate, les vésicules séminales et les testicules se prononcent même quelquefois d'une manière immédiate. Quoiqu'elles agissent avec moins d'énergie, et surtout d'une manière moins directe que les instrumens , les irritations du

col vésical , les besoins fréquens d'uriner , les cuissons en urinant, les douleurs dans les cordons spermaiiques et les engorgemens lesticulaires qu'elles déterminent , prouvent qu'il y a lieu de se défier d'elles, et du moins de se montrer , à leur égard, plus circonspect qu'on ne l'est généralement.

IV. Il est un point auquel les praticiens n'ont pas consacré autant d'attention qu'il en mérite. Je veux parler de l'intluence que les lésions des organes génitaux exercent sur la prostate, et réciproquement. En traçant l'histoire de l'affection calculeuse, et surtout en exposant les accidens qui peuvent survenir dans la taille et la liihotrilie, j'ai cité plusieurs faits attestant qu'il existe une liaison intime entre les testicules et la prostate. Ces preuves, que je crois devoir m'abstenir de reproduire, sont corroborées par des milliers d'observations d'urétrites pendant le cours desquelles a éclaté une inflammation des testicules. Mais j'ajouterai quelques nouvelles considérations auxquelles se rattachent des vues pratiques importantes. Ce n'est pas seulement celte influence réciproque qui ne saurait être contestée: il y a plus encore, les lésions prostatiques qui se lient le plus intimement avec certaines lésions des voies spermatiques ont des caractères propres, quant à leur marche, à leur gravité et à leurs terminaisons.

On a présenté comme causes des lésions de la prostate l'abus du coït et divers actes analogues des fonctions génitales. A. Cooper dit qu'une vie licencieuse, surtout chez les vieillards qui se livrent trop souvent à un degré d'excitation hors de proportion avec leurs facultés, produit le gonflement de la glande. Il me semble cependant qu'on s'est trop hâté de tirer cette conséquence de faits dont elle ne ressort pas d'une manière nécessaire. Car, de ce que quelques-unes des lésions prostatiques se voient chez des hommes qui ont commis en effet des excès vénériens, il ne s'ensuit pas que la

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conclusion précédente soit légitime, puisque des exemples nombreux prouvent l'existence des mêmes nmladies dans des cas où la cause n'avait point existé , et qu'en outre cette cause a été sans résultat dans une foule de circonstances. Ainsi les hommes de cabinet sont généralement peu enclins aux plaisirs de l'amour, et pourtant les hypertrophies de la prostate se voient fort souvent chez eux ; elles s'observent également, dans d'autres classes de la société , chez des hommes d'une nullité presque complète. Mais la corrélation entre la prostate et les organes génitaux m'a paru se dévoi" 1er d'une manière plausible dans quelques cas. J'ai connu des jeunes gens faibles et délicats, dont les organes génitaux n'avaient point fonctionné, et chez lesquels la prostate s'est maintenue dans un état en quelque sorte rudimentaire, ne prenant aucun accroissement. D'un autre côté, on rencontre aussi des sujets plus avancés en âge, qui, loin d'avoir commis aucun excès du côté des facultés génitales, ont même observé une continence prolongée, et chez, lesquels la prostate se trouve atrophiée, réduite pourainsi dire à rien, par une disposition morbide qui présente tous les caractère^ d'une phlegmasie lente.

Je sais bien que la masturbation a quelquefois lieu dans les cas dont il s'agit ici; mais je n'ignore pas non plus qu'on en a exagéré I4 portée, et qu'on la soupçonne, aussi bieo que les pertes involontaires de semence, chez des sujets qui n'offrent absolument rien de semblable. Il serait facile de multiplier les preuves, sans même sortir i^es ouvrages qui traitent spécialement de la matière, et dont les auteurs ont admis plutôt par induction que sous l{i dictée de l'observation, l'influence de cette cause. Or, en ne s'attachant qu'aux seuls cas dans lesquels il n'existe pas le moindre doute, on est forcé de reconnaître que ces sortes de lésions de la prostate tiennent à des causes qui nous sont encore inconnues.

Il est h'm peu d'iiçj^nies qui n'aiei^ çprp/jyé quplquç

phlegmasie de l'urètre pendant le cours de leur vie. Et comme cette circonstance a eu lieu chez la plupart de ceux qui ont présenté une maladie de la prostate ou des voies spermatiques, on n'a point balancé à mettre la gonorrhée au nombre des principales causes des affections de la glande. II y aurait, sans nul doute, plus que de la témérité à prétendre que celte cause n'exerce jamais aucune influence ; mais on voit tant d'urétrites intenses , opiniâtres , réitérées et mal traitées, qui n'amènent point un tel résultat, qu'on jugera convenable de se tenir au moins dans les bornes du doute. Ce qui doit surtout commander la réserve, c'est qu'on a observé des lésions graves de la prostate chez des hommes qui n'avaient eu que des gonorrhées fort légères, et même chez des gens qui n'en avaient point eu du tout.

Quoi qu'il en soit de l'exagération dans laquelle beaucoup d'auteurs sont tombés à cet égard , il paraît avéré que, dans certains cas, la phlegmasie urélrale, en se propageant à la prostate, à ses conduits excréteurs et aux vésicules séminales, peut, sous l'infiuence de causes accessoires, le plus souvent inappréciables, se fixer sur ces parties, y persister sous une forme chronique, et y occasioner des désordres que les autopsies cadavériques viennent révéler. Mais ces cas sont évidemment plus rares qu'on ne le pense , et ce ne sera pas sans hésitation qu'on adoptera l'opinion des partisans du sentiment contraire, si l'on considère, dans les faits même dont ceux-ci s'appuient, l'intervalle de temps qui s'est souvent écoulé entre l'urétrite et la manifestation des lésions propres à la prostate et aux voies spermatiques. Ce qui frappe le plus dans ceux de ces faits qui sont cités par M. Lallemand et par d'autres observateurs, c'est l'omission de ce qui me paraît devoir être considéré comme la principale cause des désordres constatés dans les canaux prostatiques et éjaculateurs, je veux dire les effets des rétentions d'urine prolongées, dues à des rétrécissemens urétraux. J'ai déjà dit, mais

DE l'eNGOBGEMENT PROSTATIQUE. 333

on ne saurait trop le répéter, que la plupart des lésions dont il s'agit se remarquaient chez des sujets atteints de ces rétentions, aux conséquences desquelles la plupart ont même succombé. Je ne doute pas que là on ne doive allribuer surtout aux contractions violentes de la vessie et aux efforts avec lesquels l'urine était poussée, les désordres qui ont été reconnus, tant dans la prostate, les vésicules et les canaux spermatiques, que dans le canal, derrière le rétrécissement. Mais ce qui, encore une fois, prouve aussi qu'il y a des causes dont l'action nous échappe, c'est que les canaux spermatiques, les conduits prostatiques et les vésicules séminales offrent quelquefois des traces de phlegmasie, de dilatation ou d'épaississement de leurs parois, chez des sujets qui n'ont jamais eu ni rétention d'urine, ni rétrécissement organique de l'urètre.

V. L'âge des malades exerce une grande influence sur les lésions de la prostate, quelle que soit la cause qui les provoque. Mais les altérations prostatiques observées chez les enfans diffèrent par leur nature de celles qu'on voit chez les adultes et principalement chez les vieillards. Ici ce sont des hypertrophies, des excroissances, des productions qui indiquent un excès prolongé de nutrition. Dans la jeunesse, au contraire, c'est presque toujours l'atrophie, l'anéantissement ou le développement incomplet qui domine, soit qu'il existe un calcul, soit que l'affection se rattache à une autre cause. Cette particularité, qui avait échappé aux praticiens, n'a rien qui doive surprendre, si l'on considère qu'à cet âge la prostate et ses annexes ont encore peu fonctionné. Je ferai la même observation à l'égard des adultes. Chez eux, les engorgemens chroniques de la prostate sont rares, et les maladies de cette glande offrent des caractères spéciaux, soit qu'elles coïncident avec celles des vésicules séminales , soit qu'elles se rattachent à une continence excessive ou à l'abus des plaisirs, soit enfin qu'elles dépendent des divers maladies aiguës

dont les organes génitaux peuvent être atteints, notamment des rétentions d'urine.

Au reste, quoique l'affection calculeuse soit très commune dans le jeune âge, à peine rencontre-l-on, chez les enfans qui en sont atteints, quelques exemples de ces maladies prostatiques si fréquentes, si variées, si redoutables chez les adultes et surtout chez les vieillards atteints de la pierre. Cependant M. Marini a trouvé la glande hypertrophiée et irès dure, et la partie de l'urètre qu'elle enveloppe presque cartilagineuse, chez un enfant calculeux. A. Cooper parle d'un autre enfant qu'on croyait atteint de la pierre, et qu'on se proposait même de tailler; la mort étant survenue, par suite du caihélérisme explorateur, on ne découvrit qu'un engorgement de la prostate. Charles Bell a observé une tumeur prostatique chez un jeune homme. Deux fois aussi j'ai rencontré la même maladie chez des sujets peu avancés en âge, dont l'un, à la vérité, était calculeux. Un faitmérile d'être noté, c'est queles lésions de la prostate se rencontrent, notamment l'atrophie, chez les enfans dont la vessie fonctionne mal, qui ne rendent l'urine que par une sorte de regorgement, et qui ont long-temps pissé au lit : chez ceux-là aussi les organes génitaux se développent incomplètement et fort tard. D'un autre côté, je crois avoir remarqué que les lésions prostatiques ont quelquefois beaucoup de gravité dans les premiers temps de la vie, lorsqu'elles sont la conséquence de la cystotomie.

VII. Home attribue une grande influence au retour pénible du sang du col vésical, chez les vieillards, et par suite de la position du corps. Le genre de vie et toutes les circonstances qui concourent plus ou moins directement à gêner la circidation dans les parties inférieures du tronc, sont regardés par lui comme des causes puissantes de maladies de la prostate. C'est pour cela, dit-il, qu'on remarque si fréquemment ces dernières chez les gens qui montent beaucoup à cheval. L'équiiation peut, suivant cet écrivain, déterminer la

DE i/eNGORGEMEITT PROSTATIQUE. 385

rupture de quelques veines du col de la vessie , ce dont il cite un exemple, et par suite amener l'engorgement de la prostate. Il va même jusqu'à en préciser les effets, « Il est « curieux et digne de remarque, ce sont ses propres paroles, « que les cas dans lesquels le moyen lobe, aussi bien que les ce lobes latéraux , se sont portés en grande partie dans la a vessie, et ont acquis un grand accroissement, sont dus à ce l'abus que les malades ont fait de la promenade à cheval : ce et que, d'un autre côté, les cas dans lesquels le lobe moyen c( (l'engorgement étant assez considérable pour produire la c( rétention d'urine) est demeuré stationnaire , ou presque ce tel , jusqu'à la mort de l'individu ; ces cas, dis-je , ont été ce compliqués de rétrécissement du canal de l'urètre, sans ce jamais avoir été entièrement guéris, mais seulement palliés ce de temps en tempspar l'usage des petites bougies. J'ai eu si ce souvent occasion d'observer le fait, que je ne puis nullement ce douter de cette remarque. » Plus loin, il ajoute : <c S'il est ce vrai que l'engorgement de ce lobe dépende entièrement ou ce même en partie de l'extravasaiion du sang ou de la lymphe ce dans sa substance, par suite de la rupture des vaisseaux, il ce sera alors facile d'expliquer pourquoi l'engorgement s'ai ce rêtera, si une fois il commence, pourquoi, dans quelques ce cas, sa grosseur restera stationnaire, pourquoi, dans d'aUcetres, les fluides extravasés seront résorbés, et la partie ce rendue à son volume naturel. » Je me borne à ces citations. Si l'on examine les caractères que présentent les tumeurs formées par la prostate engorgée, et si l'on tient compte de la structure de cette glande, il sera facile de reconnaître que le chirurgien anglais a émis une hypothèse bien hasardée. Les explications qu'il donne et les preuves qu'il a cru pouvoir tirer de quelques dispositions anormales existantes dans certains cas ne me paraissent pas admissibles. Les faits eux-mêmes ne prouvent pas ce qu'on a voulu en faire ressortir.

ARTICLE V

Du traitement des engorgemens prostatiques.

Ce n'est pas sans éprouver un seniinient de tristesse qu'on aborde la partie la plus importante de l'histoire des lésions de la prostate, celle qui résume toutes les autres, la seule qui intéresse l'humanité. Quelque pénible qu'en soit l'aveu, il faut bien dire que l'art est trop souvent impuissant contre ces effroyables maladies, surtout lorsque, par une malencontreuse temporisation, on leur a laissé prendre un grand développement, et les ouvertures de cadavres, en dévoilant l'état des parties, n'expliquent que trop bien celte impuissance. Toutefois, nous pouvons dire, avec Home, qu'on a trop souvent montré un découragement mal placé ; mais nous sommes en droit aussi d'ajouter que plusieurs praticiens modernes, et Home lui-même, se sont livrés avec trop de facilité à des espérances qui sont bien loin de se réaliser. La vraie marche à suivre est donc de déterminer avec précision ce qu'on peut raisonnablement espérer et ce qu'il faut craindre. Mais, avant d'arriver là, il y a nécessité d'établir quelques distinctions au sujet de la maladie. C'est ce que j'aurai soin de faire. Du reste, je n'insisterai que sur les moyens dont la pratique a mis les bons effets hors de doute, et je glisserai rapidement sur une foule d'inutilités qui ne font qu'allonger les ouvrages et embarrasser le praticien; trop heureux encore lorsque des essais maladroits, des tentatives hasardées ne font pas perdre un temps précieux pendant lequel le mal se place au-dessus de tout remède rationnel.

Parmi les moyens à employer contre les engorgemens prostatiques, les uns sont locaux, et rentrent dans le domaine de la chirurgie, les autres, que j'appellerai généraux, appartiennent à celui de la médecine proprement dite.

DES ENGORGEMENS PROSTATIQUES.

§ I. Traitement médical.

Tout porte à croire qu'eu égard à ce traitement , on s'est beaucoup exagéré l'influence qu'il peut exercer. Que peuton espérer, en effet, des saignées locales sur la région lombaire, des bains de siège prolongés pendant un quart d'heure, de la tranquillité d'esprit, des vésicatoires ou sélons'au périnée, au sacrum ou à l'hypogaslre, et autres moyens analogues, dont quelques-uns sont tant préconisés par Home? Ils ne sauraient en vérité résoudre un engorgement prostatique , ni même enrayer un travail inflammatoire de quelque gravité. Home lui-même s'est vu forcé de reconnaître d'une manière formelle que , parmi les remèdes internes qu'on recommande , il n'en est aucun sur lequel on puisse compter positivement. L'enthousiasme d'un moment a beau leur attribuer des merveilles, ces moyens n'ont jamais abouti, en dernière analyse, et dans les circonstances les plus heureuses, qu'à disposer le malade à recevoir un traitement local particulier. Bien entendu que je fais abstraction des cas fort nombreux dans lesquels on avait admis l'existence d'une lésion de la prostate , quand il ne s'agissait en réalité que d'une simple névralgie du col vésical, ou d'une phlegmasie légère de la partie profonde de l'urètre. 11 n'est pas étonnant que les moyens dont je veux parler aient alors réussi ; mais les prétendus succès qu'on a tant fait valoir ne reposaient que sur une erreur de diagnostic, et l'examen attentif des faits prouve que les malades ont été traités d'une affection qu'ils n'avaient point.

Qu'on n'aille pas conclure que je proscris le traitement médical! Loin de là, j'y ai recours, avec d'autant plus de raison, qu'il sert à assurer le succès du traitement chirurgical et à écarter les complications qui pourraient exister, et qu'il paralyse jusqu'à un certain point les effets d'une II. 22

338 TRAITEMEKT

exciialion morbide doiii l'aliéraiion organique esl presque toujours accompagnée.

C'est principalement sur le canal intestinal qu'il importe de veiller. On jugera sans peine qu'il y aurait de grands inconvéniens à laisser les matières fécales s'amasser dans le gros intestin, puisque leur accumulation suffît déjà par ellemême pour déterminer des accidens qui ressemblent beaucoup à ceux de la maladie. Aussi recommande-t-on ajuste titre les lavemens, les laxatifs doux, et tout ce qui esl propre à entretenir la liberté du ventre. En traitant des spasmes, des névralgies du col vésical, et de ces étals vagues où l'on ne peut méconnaître l'influence d'une Irritation , j'ai exposé , d'une manière détaillée , les divers moyens propres à atténuer, sinon à détruire, celte irritation. Il serait donc oiseux de revenir sur un point à l'(''gard duquel l'expérience s'est formellement prononcée. Mais je ne puis me dispenser de faire observer qu'on n'est pas fondé à préférer exclusivement certains moyens qui ont été vantés à outrance. Les motifs sur lesquels repose cette prédilection n'ont souvent aucune valeur. Ainsi Bell conseille le calomélas, les extraits d'aconit, de jusquiame et de coloquinte, la poudre de Dower et le sirop de salsepareille ; mais une foule d'autres substances analogues produisent un aussi bon résultat, car il ne s'agit que d'entretenir le ventre libre, d'opérer une révulsion, et de procurer un peu de calme.

Quand l'irritation locale est vive, il convient de recourir à des moyens appropriés, à des applications émollicntes à des bains tièdes, à des ventouses sur les lombes , à des sangsues sur la région périnéale, à des lavemens, à dos suppositoires opiacés, etc. Les dérivatifs, qu'en général on a beaucoup trop négligés, produisent aussi quelques bons eÉfels : on les varie, ou l'on en modifie l'emploi, suivant les cas.

L'utilité des préparations opiacées contre tes affections

DES ENGORGEMENS PROSTATIQUES, 359

spasmodiques en général, et spécialement contre celles qui ont leur siège au col de la vessie, ne saurait être contestée. J'ai fait connaître, dans mon ouvrage sur le traitement médical de ralîeciion calculeuse, et aussi en traçant l'histoire du spasme et des névralgies de l'urètre et du col vésical, la forme sous laquelle je les administre avec le plus de succès. J'aurai encore occasion de revenir sur ce point. Qu'il me suflise de dire que les opiacés, même à très haute dose , sous des formes et avec des associations variées, ne procurent cependant pas toujours, lorsqu'il existe un engorgement de la prostate, le résultat qu'on espérait. Dans un cas cité par Home, on fit prendre jusqu'à deux cent vingt gouttes de laudanum en vingi-quatre heures , indépendamment de quelques doses d'opium sous forme solide; néanmoins, l'irritation était si forte qu'il n'y eut point de sommeil provoqué, et le malade éprouvait un ténesme tel, qu'il lui semblait que le col de sa vessie fût entraîné avec l'urine : il succomba. Le même écrivain dit aussi, à l'occasion d'un autre cas, qu'on relira si peu d'avantage des lavemens et des suppositoires opiacés, qu'il fallut y renoncer. La dissidence des opinions, relativement aux effets des préparations opiacées, me paraît tenir essentiellement à ce qu'on ne s'est point attaché à préciser les indications. Ces moyens, qui jouissent d'une action si prononcée lorsqu'il s'agit de simples contractions spasmodiques du col vésical, sont inutiles, et peuvent même devenir dangereux, quand on est appelé à faire cesser une rétention d'urine qui dépend d'une cause différente. Au reste, il en est ici de môme que dans les autres maladies ; les opiacés ne doivent être administrés qu'à titre de palliatifs, pour favoriser la mise en usage de moyens plus directs.

En résumé, quand le sujet conserve la faculté d'uriner naturellement, sans grandes difficultés, sans douleurs vives, que l'état morbide consiste en des besoins plus rapprochés, de la lenteur pour les satisfaire, une sensation pénible,

3Û0 TRA.1TEMEKT

niais vaguo, au périnée, au pubis, au sacrum , que la tumeur est peu volumineuse et indolente, qu'il n'y a pas d'inflammation à la membrane muqueuse, et que les symptômes les plussaillans sont ceux qu'on observe dans les névralgies du col vésical, quelques constipations opiniâtres, ou certains cas d'hémorrhoïdes, le traitement médical s'applique avec utilité. Il suffitmême dans un assez grand nombre de cas très simples. On insistera donc sur son emploi, avec d'autant plus de raison, qu'il y a tout à espérer et rien à craindre d'un délai de quelques semaines. C'est alors aussi, et surtout vers la fin, qu'on peut recourir, soit aux frictions dans l'intérieur du rectum, soit même à des applications spéciales sur le col vésical, tendant à modifier la vitalité de celle partie. Je ferai remarquer que ces applications ont été conseillées à litre de traitement spécial.

§ IT. Traitement chirurgical.

La plupart des lésions de la prostate, surtout les engorgemens, doivent être considérées plutôt sous le point de vue du trouble qu'elles apportent à l'excrétion de l'urine que sous celui des altérations elles-mêmes de la glande. C'est donc à la dysurie et à la strangurie qu'il faut plus particulièrement songer, et ici la chirurgie est plus efilcace que la médecine ; elle seule soulage, au moins momentanément, lorsqu'il ne lui est pas donné de procurer une amélioration durable.

Deux périodes bien distinctes doivent être établies dans le traitement chirurgical des engorgeraens prostatiques. Durant la première, on a pour but de faire cesser les désordres que ces lésions ont déterminés, spécialement en ce qui concerne les fonctions de la vessie. Pendant la seconde, on cherche à les combattre elles-mêmes.

DES EHGORGEMENS PROSTATIQUES.

I. Première période. Moyens à employer contre les désordres de l'excrétion urinaire.

Lorsque l'excrélion de l'urine est devenue difiîcile, douloureuse, incomplète, ce qu'on ne voit malheureusenienl que trop souvent, il ne faut point hésiter à recourir aux moyens capables de la rétablir dans son état normal. Ces moyens sont les bougies et les sondes.

Les bougies molles ne mériientpas la proscription dont quelquesmodernes,Homeen particulier,les ont frappées. Elles moditienl heureusement la sensibilité de l'urètre, qui est presque toujours accrue, dans les cas d'engorgement prostatique, au point de rendre le passage de l'urine difficile et douloureux. Leur influence salutaire est si prononcée, qu'il a suffit quelquefois de ramener, par leur secours, la sensibilité de l'urètre à ses conditions normales, pour mettre fin à la plus grande partie des symptômes. Elles ont d'ailleurs l'avantage de pouvoir être supportées par certains malades chez lesquels l'introduction d'une sonde, soit en argent, soit en gomme élastique, détermine des accidens; c'est ce dont j'ai eu quelquefois l'occasion de m'assurer. Quant à la manière de procéder, je l'ai fait connaître en traitant des états ditsnerveux de l'urètre et du col vésical; ces étals existent ici comme addition à la lésion organique. J'insisterai seulement sur les notions que fournissent les empreintes et les torsions ou déformations que la bougie présente au moment où on la relire de l'urètre. Non-seulement, elles éclairent souvent sur l'existence, l'étendue et les dispositions principales de la tumeur constituée par l'engorgement prostatique, mais encore elles procurent des données propres à diriger dans l'emploi du traitement local, et mettent à même de préciser la marche que l'on doit suivre.

Quand le traitement général, aidé des bougies molles, n'a pu parvenir à dominer les accidens, et que la dysurie est

S/i2 THAITEIHEHT

fort grande, on doit se résoudre à employer la sonde. Quoique Tusage de cet instrument soit semé de diffîcullcs et d'écueils, il devient alors l'unique ressource pour faire cesser l'irritation qui réside au col vésical, puisque, de toute évidence, cette irritation lient à la plénitude de la vessie. Dans les cas de ce genre, l'opération est difficile et exige des procédés spéciaux ; elle cause parfois d'assez vives dom leurs quand on l'exécute mal, et le soulagement momentané qu'elle procure peut être suivi d'accidens graves. C'est donc avec raison qu'on a taxé de témérité les chirurgiens qui opèrent sans ménagemens, sans précautions, et qui usent de violence.

On ne doit jamais perdre de vue qu'en passant sur la partie malade du canal, l'instrument détermine un frottement qui accroît l'irritation. On sait d'ailleurs que si la sonde est mal dirigée, surtout quand elle a été choisie grêle, elle peut déchirer la surface de la tumeur, même la transpercer, d'où résultent des ulcérations et des fausses routes , avec toutes les conséquences qu'elles entraînent. Le chirurgien ne saurait donc procéder avec trop de circonspection. Mais il est difficile de lui dicter des préceptes. Ce qu'on sait du caractère de la maladie et des changemens que la tumeur imprime au canal, les notions que procurent les explorations locales, surtout les empreintes et déformations rapportées par les bougies molles, enfin les résultats d'une première tentative, doivent servir de règle.

A. Disposition spéciale des sondes.

On parle beaucoup de sondes à grande et à petite courbure, à courbure faible et prononcée, mais on ne s'entend pas sur la valeur réelle des mots. Il importe pourtant d'être fixé à cet égard, surtout dans la circonstance présente, où quelques degrés d'incurvation de plus ou de moins peuvent

DES ENG0RGEMEN8 l'UOSTATIQUES. 343

avoirbeaucoup d'influence. Il ne sera donc pas iniuile de faire pour la sonde à mettre en usage dans les cas de tuniéfaciiou de la prostate, ce que j'ai fait pour la sonde à dard, c'est-àdire, de déterminer rigoureusement la courbure dont l'expérience m'a confirmé les avantages. Rien de plus facile. L'instrument se compose de deux parties, l'une droite et l'autre courbe. La première a une étendue de vingt-deux à vingt-quatre centimètres. Pour trouver la longueur et le degré de la courbure qui vient après , il suffit de tracer sur le papier un cercle de soixante-et-dix-huii millimètres de diamètre, aux deux neuvièmes (cinquante-quatre millimètres) de la circonférence duquel la partie concave de la sonde doit s'adapter exactement. Mais comme la courbure ne finit pas d'une manière brusque, il reste, entre le point où elle commence à s'éloigner du cercle et la partie entièrement droite de l'instrument, quelques millimètres d'une légère incurvation. De même , l'extrémité oculaire étant arrondie , la courbure de la sonde s'y écarte du trace dans l'étendue de deux à trois millimètres.

Cette mesure est plus sûre et plus facile à comprendre que les angles et les tangentes auxquels ont eu recours quelques modernes; elle fournit à chacun le moyen de faire donner à la sonde la courbure convenue.

Plusieurs chirurgiens ont pris pour modèle la courbure du lithoclaste dont on se sert pour l'écrasement de la pierre. Mais le mode et le degré d'incurvation de cet instrument diffèrent beaucoup de ceux des sondes ordinaires. La courbure y commence brusquement, et diminue ensuite d'une manière notable. Ce sont deux parties, l'une droite, l'autre presque droite, réunies par un angle arrondi. Il est probable qu'on s'est trompé, et qu'on avait voulu parler de l'iustrument articulé de M. Jacobson, qui présente, en effet, une courbure à -peu-près régulière.

Une fois fixe sur le degré de courbure do la sonde, qui

^kU TRAITEMENT

est ici le point important, il devient facile de s'entendre au sujet d'autres dispositions dont l'expérience a également constaté l'utilité.

Le diamètre est de cinq millimètres , l'extrémité oculaire très lisse et arrondie , la longueur totale de trentetrois centimètres. On a proposé de remplacer les anneaux par une plaque: les avantages attribués à cette substitution ne me paraissant pas démontrés, j'ai conservé les anneaux dans mes sondes.

Les yeux des sondes, quand on introduit l'instrument, et surtout qu'on le relire, fatiguent parfois la partie tuméfiée de la prostate ; on dirait que la substance de la glande malade s'y engage lorsqu'ils sont demeurés quelque temps en contact avec elle. Cette particularité , déjà signalée par Home, s'est présentée plus d'une fois dans ma pratique, et je n'ai pu douter de l'exactitude du fait, puisque les douleurs que les malades éprouvaient au moment de retirer la sonde, la sensation d'arrachement dont plusieurs se plaignaient, et la résistance que la main tenant l'instrument appréciait nettement, rien de tout cela n'existait quand, au lieu d'une sonde, je me servais d'un instrument sans yeux. C'est une épreuve que j'ai répétée souvent. Il faut donc employer des sondes dont les yeux soient très petits, placés à peu de distance l'un de l'autre, de forme légèrement ovale, à bords effacés, usés de dehors en dedans. Au moyen de ces dispositions, et d'une bougie molle, préalablement passée dans la sonde, dont elle remplit la cavité, on se met à l'abri de tout inconvénient. J'ai eu recours aussi à des sondes sans yeux, à l'extrémité arrondie desquelles était pratiquée une ouverture bouchée par un mandrin méiallique ; mais celui-ci est quelquefois diflicile à retirer, ou imprime à la sonde des secousses douloureuses pour le malade. Quelques personnes veulent que les sondes n'aient qu'un œil, et qu'il soit placé du côté de la courbure; c'est une disposition dont on a peut-

DES ENGORGEMENS PROSTATIQUES. S45

être exagéré les avantages, niais à laquelle aucun inconvénient ne saurait être attribué.

Pendant vingt années , Home s'est attaché à perfectionner les sondes flexibles destinées à vider la vessie dans les cas d'engorgement prostatique. Mais, telle est la difliculié de fairechangercequela routine a consacré, qu'on n'est parvenu que dans ces derniers temps à construire des inslrumenstels que les recommandait le chirurgien anglais, et qui méritent elTeclivement la préférence , surtout lorsqu'ils doivent être confiés à des mains inhabiles ou inexercées. Je veux parler des sondes flexibles, courbes, sans mandrin , qu'on désigne sous le nom de sondes à courbure fixe. On eut beaucoup de peine à faire disparaître les inégalités, les bosselures, des premières qui furent construites , et la difiiculté persista jusqu'au moment où l'idée vint de tisser le canevas sur des mandrins courbes. Aujourd'hui on fabrique, en France principalement, des sondes courbes aussi souples et aussi lisses que celles qui sont droites. Je dis qu'elles doivent être faites avec des canevas courbes ; car celles qu'on se borne à re courber en les chauffant sur des mandrins appropriés, ne conservent pas suffisamment leur courbure. J'ajouterai qu'elles exigent souvent l'emploi du mandrin pour les introduire.

B. Manière d'introduire les sondes.

Une fois en possession d'instrumens bien faits et remplissant toutes les conditions exigées , il faut procéder à leur introduction. La marche à suivre varie d'après une foule de circonstances, et d'abord suivant qu'on se sert d'une sonde en gomme élastique ou d'une algalie. Commençons par les sondes flexibles; les cas qui en réclament l'emploi sont les moins diflîciles.

Lorsqu'il s'agit de vider la vessie dans le cas que j'ai supposé précédemment, on prend une grosse sonde de gomme élastique , et de préférence une de celles qui sont courbées

sans Biandrin, dont l'exirémilé , de même diamètre que le reste, soit lisse et arrondie. On l'introduit avec lenteur, par le procédé dont j'ai donné la description, cl dès qu'elle est parvenue à la partie prostatique de l'urètre, ou appuie dessus, en poussant légèrement, mais sans imprimer à l'extrémité libre une direction plutôt qu'une autre, à moins que les explorations préalables n'aient fait connaître exactement la déviation occasionée par l'état morbide. Il ne faut pas oublier qu'ici c'est principalement le canal qui dirige l'instrument, et que la main du chirurgien a une influence très bornée. Si la sonde ne pénètre pas, on la relire, et l'on y adapte un mandrin, auquel on donne la courbure que j'ai indiquée plus haut. Toutefois, on ne perdra pas de vue que ces sortes de sondes à courbure courte et forte franchissent l'arcade pubienne et même parcourent la partie mobile de l'urètre avec moins de facilité que les autres, quand on ne les tient pas de manière que la partie la plus voisine de l'extrémité oculaire soit dans la direction du canal. Mais, une fois arrivéà la partie prostatique de celui-ci, l'instrument pénètre presque toujours sans difiîcullé juqu'au point dévié. Si l'urètre est déjeté en haut, ce qui est le plus commun, on abaisse la main qui tient la sonde : l'extrémité de cette dernière s'élève, et passe alors au-dessus de la tumeur prostatique. Si l'urètre a été dévié vers l'un ou l'autre côté, on dirige le bout de la sonde du côté correspondant. Si la tumeur se trouve située plus en arrière, on n'élève l'extrémité de l'instrument que quand on éprouve une légèi e résistance dans un point qui n'a pas coutume d'en offrir. Mais ce cas rentre plus particulièrement dans la catégorie des barrières et des fongus, dont je ne dois pas m'occuper ici.

L'excès de longueur que les tuméfactions de la prostate procurent à l'urètre, et l'habitude qu'on a de continuer les tractions sur la verge jusqu'à ce que la sonde soit parvenue dans la vessie, font que beaucoup de praiiciens, en se ^er-

DES E]\GOHGliMEî(S l'ROSTATIQUES. 3^7

vant de sondes flexibles, croient rinstrunient ai rivé dans la poche urinaire, tandis qu'il se trouve encore dans la partie prosiaiique du canal, d'où ils concluent, ne voyant pas couler l'urine, que des caillots de sang ou de mucus épaissi obstruent les yeux et occupentl'espace compris entre les parois de la sonde et le mandrin. Sous ce rapport, ils se trompent; leur erreur a cependant fait réussir plusieurs fois l'opération, qui se trouvait manquée, non-seulement parce que l'orifice interne de l'urètre était plus loin, mais encore parce que la tumeur prostatique l'avait assez déjeté en haut pour que l'extrémité de la sonde ne pût franchir ce point qu'à la condition d'être relevée beaucoup plus qu'on n'a coutume de le faire. Effectivement, si l'on retire alors le mandrin, la sonde acquérant ainsi d'une manière subite une courbure plus forte, elle pénètre sur-le-champ dans la vessie. Or, c'est ce que font souvent, dans ces cas, les chirurgiens qui ont le plus d'habitude du cathétérisme, tant la fréquence de cette disposition anormale de la partie prostatique de l'urèlre leur a rendu l'opération familière. Ils enlèvent le mandrin aussitôt que la sonde est arrivée dans la partie prostatique de l'urètre , ce qui dispense d'abaisser autant la verge, et diminue notablement les douleurs de l'opération. Mais il est nécessaire alors de pousser légèrement la sonde, en commençant à retirer le mandrin. Lorsqu'on a le projet d'exécuter celte manœuvre, il faut toujours se servir d'une sonde à courbure fixe, parce que, le mandrin une fois retiré, l'instrument arrive plus facilement dans la vessie. On doit cependant savoir que ce mode fait quelquefois manquer l'opération, attendu que le bec de la sonde, venant à butter contre la saillie de la prostate, ne pénètre pas, et qu'on se voit forcé de retirer l'instrument, pour le réintroduire armé de son mandrin. Cette dernière précaution est de rigueur avec les sondes ordinaires, car on s'exposerait à susciter de graves accidensen cherchant à replacer le mandrin dans la sonde embrassée par l'urèlre : il

lui est arrivé quelquefois de sortir par l'un des yeux, etd'al- 1er perforer les parois du canal.

Non-seulement il est parfois difficile, impossible même, de passer la sonde, mais encore on ne parvient pas toujours à se rendre raison des difficultés. Home rapporte le cas du valet de chambre d'un malade auquel il avait appris à introduire l'instrument, et qui le faisait pénétrer, par une pratique à lui familière, tandis que le chirurgien n'y pouvait parvenir. On voit très souvent des praticiens expérimentés ne pouvoir passer une sonde, qu'un instant après le malade introduit lui-même. J'en ai cité un exemple curieux dans le Parallèle.

C'est principalement lorsque toutes les difficultés sont réunies au col vésical, que le chirurgien trouve de l'avantage à se placer entre les jambes du malade couché sur le bord du lit, ou mieux encore à son côté droit. Dans cette dernière position, en effet, que quelques modernes n'ont pas su apprécier, il a plus de facilité pour diriger la sonde au col de la vessie ; ici, comme dans la litholritie, il agit et manœuvre sans éprouver lu moindre gêne, tandis que, de l'autre côté, sa main est dans une position forcée.

Ce qu'il importe le plus d'éviter dans les tentatives de ca- Ihétérisme chez des sujets atteints d'un engorgement prostatique, c'est de recourir à la violence, qui peut entraîner de graves désordres , outre qu'elle est capable d'accroître l'obstacle, ce dont on acquiert aisément la conviction sur le cadavre, en procédant de la manière suivante. On prend un sujet chez lequel existe un engorgement prostatique, ou toute autre tumeur au col vésical rendant le cathétérisme difficile ; on ouvre la vessie par sa face antérieure, et l'urètre par son côté supérieur; on introduit la sonde par le canal, jusqu'à ce que le bec aille butter contre la tumeur : si l'on pousse dans la même direction, l'extrémité de l'instrument s'enfonce dans la tumeur, à tel point même qu'on éprouve de la difficulté à exécuter un mouvement de bascule par

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lequel le bec se trouve relevé; si, au contraire, on élève celte extrémité avant d'avoir éprouvé de la résistance, ou si, après l'avoir sentie, on relire la sonde de trois à cinq millimètres, elle passe par dessus la tumeur sans difliculté.

Il y a un autre écueil, tout aussi facile à éviter, et que rencontrent cependant des chirurgiens mêmes qui passent pour être familiers avec les manœuvres du cathélérisme. Cet écueil vient de ce qu'on ne se rend pas raison de l'effet que la nouvelle courbure des sondes détermine dans leur progression le long de l'urètre. On veut introduire l'instrument par le procédé en usage pour les sondes ordinaires à courbure faible et longue. Quelques réflexions eussent suffi pour faire sentir les vices d'une pareille méthode. Mais tel est l'effet de la routine : on ne s'est pas aperçu qu'en tenant une sonde à petite courbure comme celles dont les praticiens se sont servis jusqu'à nos jours, l'extrémité courbée doit labourer la face correspondante de l'urètre. Jusqu'à l'arcade sous-pubienne, il ne résulte de là, en général, qu'un excès de douleur; mais, une fois qu'on est parvenu à la partie membraneuse, des obstacles peuvent surgir. J'ai dit que, par le fait de la tuméfaction prostatique , le col de la vessie était refoulé en arrière , et la partie membraneuse tiraillée, allongée; il s'ensuit que, depuis la voûte sous-pubienne jusqu'au point où commence la déviation de la partie prostatique, il y a une assez longue étendue de canal recliligne à faire parcourir par la portion courbée de la sonde. Souvent, dans la pratique ordinaire, et, à plus forte raison, si l'on se sert d'une sonde à petite courbure, on abaisse trop tôt la main pour relever l'extrémité oculaire de l'instrument, et il arrive alors que le bec de la partie courbe s'applique avec force contre la face supérieure de la portion membraneuse de l'urètre, qu'il chemine difficilement, et que, quand on le pousse avec force, il fait fausse route, comme je l'ai vu une fois. Donc, lorsqu'on introduit un in-

stniment courbe dans le canal , il faut bien se représenter, et le degré de courbure qu'il olfre, et l'effet que produit cette courbure. Pour que celle-ci soit dans la direction de l'urèire, il est nécessaire que la partie droite, encore en dehors du canal , soit inclinée d'une quantité proportionnée au degré de l'incurvation. C'est vers l'aine de l'un ou de l'autre côté qu'il convient d'incliner l'extrémité annulaire de la sonde jusqu'à ce qu'elle ait franchi la courbure sous-pubienne; c'est en haut, sur la ligne médiane , vers l'ombilic, que l'inclinaison se fait, pour qu'elle puisse parcourir la partie membraneuse. Mais je répète que l'obliquité doit toujours être graduée de manière que le bec de la sonde se trouve dans la direction de la région parcourue de l'urètre. En suivant cette marche , on évite les inconvéniens reprochés aux sondes à petite courbure, et qui ne dépendent que d'une manœuvre vicieuse. Pour la partie membraneuse, on écarte sûrement les difficultés en maintenant la partie droite de la sonde dans une direction oblique , de telle sorte que sa partie courbe chemine horizontalement, comme la partie de l'urètre qu'elle parcourt le fait depuis la courbure sous-pubienne jusqu'à la tumeur prostatique. Or, rien n'est plus facile que de la faire avancer ainsi jusqu'au moment où commence la déviation accidentelle du canal. Qu'on ait à introduire par cette manœuvre une sonde ou un lithoclaste, le cas est le même : on réussit sûrement. Je suis encore à comprendre les difficultés par lesquelles M. Leroy dit avoir été arrêté, et qui lui ont suggéré des instruniens et des procédés dépourvus de toute utilité réelle, malgré l'éloge qu'il en fait.

Dès que l'extrémité de la sonde rencontre de la résistance vers le col vésical, le malade étant couché sur le dos, il convient de laisser l'instrument en liberté : quelquefois on le voit prendre de lui-même l'inclinaison nécessaire. S'il ne le fait pas, on appuie légèrement sur son extrémité antérieure,

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raais sans le fixer entre les doigts, et l'on tâche de découvrir le sens dans lequel la résistance est moindre. C'est alors qu'il importe d'avoir présentes à l'esprit les différentes directions anormales que les tumeurs de la prostate font prendre à la portion profonde de l'urètre et au col vésical, et de déterminer avec précision le point où commence l'arrêt de la sonde. Car, suivant que cet arrêt a lieu vers le milieu de la partie prostatique ou au col de la vessie, la manœuvre est différente. J'ai dit que les cas de la première série sont rares : on les reconnaît parce que l'extrémité annulaire de la sonde se trouve déjetée à droite ou à gauche. Il n'en est pas de même de ceux de la seconde série, auxquels se rattachent des états morbides plus variés. Souvent alors ce n'est que par des tâlonnemens répétés qu'on parvient à se faire une idée exacte de réiat des parties et de la nature de l'obstacle. Aussi, je le répète, on reconnaît alors l'utilité des sondes flexibles qui restent courbées sans mandrin ; car, en retirant celui-ci, la sonde étant parvenue à la partie prostatique de l'urètre, il arrive souvent qu'on la fait pénétrer dans la vessie par la plus légère pression. Il faut toujours employer des sondes d'au moins deux lignes de diamètre ; plus grêles, elles pourraient devenir dangereuses. Les sondes à courbure fixe , telles que les prépare M. Lasserre, m'ont paru être celles qui réunissent le plus d'avantages.

Cependant, il arrive souvent qu'après avoir échoué avec les sondes flexibles , armées ou non d'un mandrin , on est plus heureux en se servant d'une sonde métallique. En effet, ces insirumens glissent avec plus de facilité. Quant à la courbure, à la disposition des yeux et de l'extrémité oculaire, et au volume de l'instrument, je n'ai rien de particulier à en dire, non plus que du procédé à suivre et aux précautions à prendre. J'ajouterai seulement que comme les sondes en métal sont plus solides, ce sont elles qui servent à la violence qu'emploient encore un trop grand nombre de praticiens, bien

qu'il soit démontré qu'on arrive moins sûrement par la force que par la patience. Dût-on, d'ailleurs, ne pas parvenir 5 la vessie en usant de ménagemens, il faudrait encore s'abstenir de la violence, et recourirà d'autres moyens dont je parlerai. Quant aux nuances de procédé que chaque cas exige, à l'étendue que doit avoir le mouvement de la bascule qu'on exerce en abaissant le pavillon de la sonde, pour relever le bec, il n'y a rien de fixe sous ce rapport. Le mouvement à l'aide duquel l'extrémité oculaire de l'instrument doit être relevée pour passer sur la tumeur prostatique, ou sur le repli membraneux dont j'ai donné la description, est réglé par la sensation que perçoit la main du chirurgien.

Dans tous les cas, il est bon d'avoir un doigt placé dans le rectum. Si le corps entier de la prostate est tuméfié, cette précaution peut devenir fort utile. C'est principalement quand la sonde vient à s'arrêter tout-à-coup vers la fin de la partie membraneuse de l'urètre, que le doigt, ainsi porté dans l'anus, peut en diriger le bout, en même temps qu'il fournit des notions utiles sur la nature de l'obstacle. Le même procédé est conseillé aussi lorsque la tumeur se trouve plus loin; mais alors il a moins d'utilité, et l'on doit se rappeler qu'ici il faut enfoncer le doigt à une plus grande profondeur, d'où résultent des douleurs, qui rendent l'opération plus difficile encore.

Lorsqu'on se sert d'une sonde flexible sans mandrin , ou ,à courbure fixe, c'est plus particulièrement le canal qui dirige l'instrument, comme j'en ai déjà fait la remarque. Les différentes inclinaisons qu'on donne à celui-ci, d'après les indications fournies par la connaissance qu'on a de la direction normale de l'urètre, n'exercent qu'une influence assez restreinte. Aussi n'a-l-on presque rien à redouter d'une manœuvre vicieuse. Mais il n'en est plus de même quand la sonde est rigide, puisqu'alors c'est surtout la main du chirurgien qui la dirige. Comme il s'agit

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d'une opération fort délicate, et qu'on ne saurait trop s'entourer de précautions, la sonde métallique doit cire préférée à celle de gomme élastique avec mandrin, du moins pour le premier catliétérisme, et dans le cas où les difficultés sont le plus considérables. Elle transmet à la main de l'opérateur une sensation plus nette de la difticullé qui se présente, on la manie avec plus d'aisance, et l'on n'a point avec elle ce frottement, ce mouvement de la sonde flexible sur son mandrin, qui cause toujours un peu de confusion. Aussi, dans les cas fort difficiles, et surtout si le chirurgien n'a pas une très grande habitude du cathétérisme, arrive-t-il plus sûrement à la vessie avec une sonde d'argent d'un diamètre de deux lignes, à petite courbure, et à bec très arrondi. 11 y a une exception pour les circonstances extrêmement graves dans lesquelles la tumeur prostatique a déterminé une déviation moins brusque, mais plus allongée, plus étendue en arrière dans la vessie. J'ai réussi alors en procédant de la manière suivante : Je prends une sonde flexible, à courbure fixe, dont les yeux sont très petits, et j'y adapte un mandrin qui la remplisse bien : dès que le bout est parvenu à la tumeur prostatique, je retire le mandrin de quelques lignes seulement. Par celte manœuvre, la courbure de l'instrument se trouve agrandie, et son extrémité, devenue flexible, suit avec plus de facilité la direction anormale du canal. Les yeux de la sonde étant fort petits, et le mandrin très gros , je puis faire mouvoir la première sur le second sans craindre que celui-ci s'engage dans les yeux ; et comme la sonde a deux lignes de diamètre, ses parois ofl'rent assez de solidité. Il n'y a donc à craindre ni rupture, ni déformation , pourvu cependant qu'on agisse toujours avec les plus grands ménagemens et sans violence.

Bien des fois déjà j'ai insisté sur l'influence que les maladies organiques et même les simples irritations du col de la vessie exercent relativement à la sensibilité de l'urètre, sur- II. 23

lout vers le milieu de la partie spongieuse et au commencement de la courbure sous-pubienne, La sensibilité est quelquefois telle en cet endroit, et laconslriciionspasmodiquedu canal qui en résulte si considérable, que la sonde se trouve en quelque sorte serrée, sans parler des douleurs vives que le malade ressent. Cet obstacle, déjà signalé par quelques auteurs, notamment par Home, se présente assez fréquemment dans les cas dont il s'agit ici. C'est une circonstance que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue, car elle lui fournit le moyen d'éviter une méprise. Mais, s'il ne doit pas se laisser arrêter par une douleur que la sonde détermine aux deux points du canal que je viens d'indiquer, il lui importe aussi de savoir que cet état d'irritation de l'urètre commande un surcroît de précautions et de ménagemens. Dans plusieurs circonstances de ce genre, je me suis très bien trouvé d'introduire préalablement une bougie, qui produit, comme je l'ai déjà dit et comme on le sait bien d'ailleurs , moins de douleur que la sonde; presque toujours celle-ci pénétrait avec plus de facilité , immédiatement après que j'avais retiré la bougie.

Quelques personnes prétendent qu'on est souvent arrêté près de l'orifice externe du canal , à cause de la disposition qu'il présente dans le point connu sous le nom de fosse naviculaire. J'ai sondé un très grand nombre de malades, et à moins d'un rétrécissement, ou plutôt du développement anormal de la bride inférieure que M. Guthrie compare à la membrane hymen chez la femme, je n'ai jamais éprouvé de difficultés. Si cette bride était assez large pour rétrécir l'urèlre, ou pour en changer la direction, et par suite gêner le passage de la sonde, il faudrait la diviser; j'ai fait connaître le procédé à suivre en pareil cas.

Il n'en est pas de môme des dispositions particulières que présente la partie membraneuse de l'urètre, dispositions déjà signalées par quelques auteurs, et sur lesquelles je dois m'ar-

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rêierun instant, parce qu'elles donnent Heu à des difficultés et à des méprises. En décrivant les maladies de l'urètre, je lésai indiquées déjà d'une manière sommaire. Il s'agit d'abord de la flaccidité des parois urélrales, qui fuient pour ainsi dire devant l'extrémité de la sonde, ensuite d'une dilatation anormale de la portion membraneuse de l'urètre, qui est parfois assez grande pour que des chirurgiens sans expérience aient pensé que leur instrument était parvenu dans la vessie, tandis qu'il n'avait point encore dépassé la partie prostatique du canal. Ce qui conduit à une telle erreur, c'est qu'il n'est pas rare qu'on voie alors couler par la sonde quelques gouttes d'urine, qui très probablement séjournaient dans la poche accidentelle. Chopart cite un exemple de cette sorte de méprise; j'en ai observé un autre.

Je ferai encore une remarque importante, et qui a échappé aux praticiens. La nécessité de baisser fortement la main qui tient la sonde, pour faire passer l'extrémité oculaire de celleci par-dessus la tumeur prostatique, est cause que le ligament antérieur de la verge se trouve fortement tiraillé; de là résultent des douleurs vives. Je parviens à diminuer ces douleurs en exerçant, sur le corps du pubis, et de haut en bas, une forte pression, qui paralyse l'action des muscles antérieurs de l'abdomen.

J'ai souvent remarqué qu'à la fin de l'écoulement de l'urine, au moment où les parois vésicales viennent s'appliquer sur l'extrémité de la sonde, le malade éprouve une douleur d'autant plus vive que la sonde est plus avancée dans la cavité vésicale et que le viscère se contracte avec plus de force. 11 y a plusieurs manières de lui épargner cette douleur; en ne laissant pas écouler la totalité de l'urine, et retirant la sonde au moment où le jet faiblit; en interrompantplusieurs fois la sortie du liquide par l'apposition du doigt sur le pavillon delà sonde ; enfin, en n'introduisant l'instrument qu'autant qu'il le faut pour que l'œil le plus près du bec soit engagé

dans la poche urinaire. Le premier de ces moyens expose à laisser plus de liquide qu'on ne voudrait, outre que, s'il contient des dépôts, ceux-ci restent nécessairement, ce qu'il importe d'éviter, pour ne point être obligé de recourir ensuite à une ou plusieurs injections. Le second réussit souvent, et n'a que l'inconvénient de prolonger un peu l'opération , ce qui n'est pas un obstacle de nature à arrêter. On peut l'employer avec d'autant plus de confiance , qu'on se sert d'une sonde plus volumineuse, qui laisse les parois vésicales revenir sur elles-mêmes avec trop de précipitation. Le troisième est celui qui m'a paru offrir le plus d'avantages : à mesure que l'urine coule, on relire doucement la sonde, jusqu'à ce qu'on voie le jet faiblir, et vers la fin on la repousse de quelques lignes, afin d'acquérir la ceriiiude que tout le liquide s'est écoulé. Parmi les cas dans lesquels j'ai eu recours à ce moyen , je citerai M. Haas , député , chez qui , à la suite d'une maladie grave, la vessie perdit la faculté de se vider naturellement; il y avait aussi engorgement de la prostate et induration du col vésical , phlegmasie de cette partie et sécrétion muqueuse abondante; l'écoulement de l'urine par la sonde commençait et finissait toujours par un paquet de mucosités épaisses , jaunes, et quelquefois blanchâtres. Avant de recourir à la précaution que je viens d'indiquer, le malade souffrait tellement lorsque les dernières gouttes de l'urine s'écoulaient, qu'il redoutait par dessus tout d'être sondé; depuis, l'opération cessa de lui inspirer de l'effroi, car elle n'avait réellement que cela de douloureux.

C. Conduite à tenir quand la sonde est placée dans la vessie,

La sonde est enfin parvenue dans la vessie, et le malade éprouve un grand soulagement par le fait de l'évacuation de l'urine, dont l'accumulation produisait tous les accidens. Que reste-t-il à faire? On laisse la sonde en place, si la rétention d'urine a été complète et prolongée, si la vessie a

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perdu sa faculté coniraclile, ce qu'on reconnaît facilement, €t surtout si le cathélérisme a présenté des difficultés considérables. Dans les cas contraires, on retire l'instrument et on attend que de nouveaux besoins d'uriner se manifestent pour le réintroduire, si la vessie ne se vide point; En de telles circonstances , aussi bien que dans la plupart de celles du même genre , la marche à suivre est modifiée par une foule de particularités impossibles à prévoir. En général, il est préférable de ne point laisser la sonde à demeure, surtout durant les premiers temps, et lorsque le malade est très irritable ; de graves accidens pourraient en résulter. Mais si les besoins d'uriner sont fort rapprochés, si l'on a beaucoup de peine à introduire l'instrument, si enfin le malade ne se trouve pas à portée de recevoir les soins du chirurgien aussitôt et toutes les fois que la nécessité s'en fait sentir, il vaut mieux laisser la sonde dans la vessie, en la choisissant très molle, très flexible, et attendre que la faculté d'uriner naturellement se rétablisse , ou que l'irritation de l'urètre soit assez diminuée pour que le sujet puisse apprendre à se sonder lui-même. Ces cas rentrent dans la catégorie de ceux où il y a paralysie de vessie , bien qu'ils en diffèrent par deux points capitaux, la présence d'un obstacle naturel que la tuméfaction de la prostate oppose à l'introduction de la sonde, et l'irritation que celle-ci détermine au colvésical par son séjour, à cause des déviations qu'a subies la partie prostatique do l'urètre. Ces deux circonstances, dont personne n'aura de peine à sentir toute la portée, placent le chirurgien dans une position des plus embarrassantes. D'un côté, il a tout à craindre du séjour prolongé de l'urine dans la vessie, et des efforts incessans auxquels le malade se livre pour l'expulser; d'un autre côté, le seul moyen qu'il possède pour prévenir une longue série de graves désordres, peut lui-même déterminer des accidens non moins inquiétans. Plus d'une maladie des voies urinaires

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nous offre ces conlradiciions, qui devieniieiil la cause d'une cruelle perplexité pour le pralicien ; il n'y a rien, en chirurgie, qui exige plus de lacl, plus de prudence, plus de ménagenicns dans l'applicaiion des moyens propres à soulager. Evidemment le malade ne peut pas vivre sans uriner: évidemment aussi le séjour forcé de l'urine dans son réservoir entraîne une surexcitation continuelle, dont les suites sont incalculables. Il faut donc tout bien peser, examiner avec soin ce qui se passe du côté de la vessie , mettre en regard les inévitables effets de la rétention d'urine et les conséquences éventuelles du passage des sondes. Une observation de tous les insians est alors nécessaire ; elle doit porter également et sur la marche de la maladie, qui est parfois fort insidieuse, et sur les résultats d'une médication dans laquelle tous les moyens sédatifs de la médecine demandent à être habilement combinés avec les ressources de la chirurgie. Mais le point essentiel est d'agir à temps. Si trop de précipitation nuit, l'excès contraire n'a pas moins de dangers. Qu'on se garde donc bien de suivre la marche générale , qui consiste à temporiser le plus possible. En vain l'expérience révèle-t-elle les suites désastreuses de cette routine, en vain les autopsies cadavériques mettent-elles hors de doute l'impossibilité d'arrêter les progrès de l'altération organique quand on la néglige à son principe , qu'on recule sans cesse, que chaque jour on remet au lendemain les explorations qui seules pourraient éclairer; c'est méconnaître les devoirs de sa profession que d'agir ainsi, puisque c'est compromettre , sacrifier même la vie des malades.

Dans les observations qui précèdent, j'ai glissé sur un point de pratique peu important en apparence , mais qui peut cependant devenir un sujet d'anxiété poiu* le chirurgien. Nous avons vu qu'on emploie lantôtla sonde flexible et tantôt la sonde métallique. J'ai dit pourquoi cette dernière mérite quelquefois la préférence. Si, quand on a cru devoir y recou-

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rir, l'indicaiion se présente de la laisser en place , il ne faut pas perdre de vue que la prudence commandera de la remplacer, au bout d'un ou deux jours, par une autre flexible. Mais cette substitution n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le penser. On a vu des chirurgiens experts être arrêtés et obligés d'introduire de nouveau une sonde métallique. Les auteurs citent des cas dans lesquels ces difficultés se sont manifestées. Chopart, entre autres, parle d'un homme qui portait la sonde depuis six semaines, et chez lequel on ne put en replacer une autre ; deux jours après la mon eut lieu par l'effet d'une rétention d'urine. J'ai observé aussi quelques cas de ce genre, dans l'un desquels je ne parvins pas à passer le nouvel instrument; à la vérité, des tentatives nombreuses avaient été faites avant moi, et le malade était resté plusieurs heures sans instrument, de sorte qu'une nouvelle rétention d'urine se prononçait déjà; j'introduisis une sonde d'argent que , deux jours après, je remplaçai par une autre flexible. Lorsque le premier cathélérisme a été très difficile, et qu'on peut prévoir que le second le sera également, il vaut mieux ne procéder au changement de la sonde métallique que le troisième ou le quatrième jour ; toujours on aura grand soin d'introduire la nouvelle immédiatement après avoir retiré l'ancienne, sans que le malade fasse le moindre mouvement.

II. Seconde période. Moyens à employer contre l'engorgement prostatique

lui-même.

A. Explorations préliminaires.

Dès qu'on est parvenu à rétablir l'excrétion de l'urine, à placer le malade dans des conditions telles qu'on puisse ou qu'il puisse lui-même introduire désormais la sonde avec facilité, il faut recourir aux moyens propres à éclairer, et sur la nature de la maladie qu'il s'agit de combattre, et sur

son degré de développemeiil, son étendue, ses complications. J'ai fait connaître l'influence que les tuméfactions de la prostate exercent sur l'urètre, le col et le corps de la vessie; j'ai indiqué les moyens à l'aide desquels on peut siîrement reconnaître ces lésions, en tant qu'elles gênent et troublent l'excrétion de l'urine. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'au moment où le chirurgien est appelé pour faire ces recherches , le malade est loin de se trouver dans des conditions favorables ; l'urètre et le col vésical sont tellement irritables qu'on sent la nécessité d'une très grande réserve dans la manœuvre des instrumens explorateurs. Aussi se conlente-t-on des données propres à éclairer sur la nature du mal. C'en est assez pour diriger dans l'emploi des moyens aptes à combattre les premiers accidens. Ce but une fois atteint, il faut revenir aux explorations, et les diriger spécialement dans l'intérieur de la vessie. Plusieurs lésions du viscère, à l'élude desquelles je me livrerai dans le volume suivant, peuvent produire des effets analogues à ceux qui résiUlent des affections de la prostate. Il faut donc distinguer ces états morbides les uns des autres , et l'on n'y parvient que par des explorations spéciales; car celles auxquelles on a eu recours jusqu'ici sont inutiles, je dois le répéter. Nonseulement la sonde, dont on se servait uniquement, ne saurait fournir les données dont on a besoin, mais encore la manière dont on faisait et dont on fait encore trop souvent usage de cet instrument est défectueuse au dernier point. A peine indiquait-on la précaution d'écarter les parois vésicales à Taide d'une injection , et cependant chacun comprend que si l'organe est dans l'état de vacuité au moment de l'exploration, on causera de vives souffrances au malade, sans s'éclairer le moins du monde. Chacun conçoit aussi que, pour déterminer l'état de la face interne de la vessie, et apprécier les changemens morbides qui s'y sont opérés, il faut promener les instrumens explorateurs sur toute sa surface,

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sans être gêné , sans produire d'agacement , de douleurs , d'accidens; il faut, comme je l'ai dit souvent, manœuvrer dans l'eau, les parois vésicales élant écartées et tendues autant que leur élasliciié permet de le faire sans provoquer des sensations douloureuses. Or, tel est l'effet de la routine, que ces précautions si simples sont souvent négligées; on peut s'en convaincre chaque jour dans nos hôpitaux.

Pour ce qui concerne les cas dont je m'occupe spécialement ici , il faut distinguer si la tumeur qu'on rencontre à l'entrée de la vessie, et qui est le résultat d'une tuméfaction du corps de la prostate, est ou non compliquée d'excroissances, ou de fongosilés, d'induration, d'épaississement partiel des parois vésicales. Si la tumeur prostatique est considérable, elle gênera tellement l'exploration, qu'on ne parviendra point à acquérir des renseignemens précis sur l'état de la face interne du viscère. Si, au contraire, il s'agit d'une simple excroissance, la sonde ordinaire arrivera sans peine dans la vessie, sur tous les points de laquelle on la promènera aisément aussi ; mais , avec quelque dextérité qu'elle soit conduite, elle n'apprendra presque rien. Qu'on vienne à découvrir une tumeur, une inégalité , on ignorera quelle en est la nature ; on pourra la confondre avec un fongus, avec la saillie que font quelquefois les orifices des uretères, ou les cellules vésicales, avec les colonnes charnues de la vessie. Il faut d'ailleurs avoir continuellement présens à l'esprit les changemens que la maladie de la prostate imprime à l'orifice interne de l'urèire , et par le fait desquels la sonde éprouvera une déviation , sera gênée dans ses mouvemens. Ainsi tout est vague, tout est incertitude, et cependant il serait peu rationnel de recourir à un mode quelconque de traitement avant de savoir quel est le véritable état de choses qu'il s'agit de combalti e. Voici la marche que j'ai coutume de suivre en pareille occasion; je l'ai déjà indiquée en traitant de l'affectiou calculeusc et d'autres maladies de la poche

urinaire ; maisrimporlancedu sujet fera pardonner quelques répétitions.

Lorsque je suis parvenu à écarter les premiers accidens, à diminuer la sensibilité de l'urètre et du col vésical, et que, par une série de moyens locaux et généraux, j'ai ramené la vessie à un état de calme tel qu'on puisse l'explorer avec soin sans craindre d'occasioner des accidens et une exacerbation, j'ai recours, tantôt au lithoclasle, tantôt au trilabe.

Les explorations qui ont été faites lors des premières visites, les phénomènes qui se sont présentés, et aussi les résultats du traitement m'ont fait connaître le volume de la tumeur prostatique, sa dureté, le sens dans lequel l'urètre et le col vésical sont déviés, enfin, l'étendue de cette déviation. Il me reste donc à savoir de combien la tumeur fait saillie dans la vessie, s'il en existe ou non d'autres avec elle, quelles sont les dispositions de la face interne de l'organe, sa capacité, son degré de contractilité. Les deux premiers points sont les plus importans, et aussi les plus difficiles à éclaircir. Si la déviation du col vésical n'est pas assez considérable pour écarter l'emploi de l'instrument droit, j'ai recours à cet instrument, en procédant comme pour la recherche des fragmens calculeux; je fais une injection d'eau tiède, j'introduis l'instrument, et dès que ses branches sont largement écartées^ je le fais tourner ou pivoter, en parcourant successivement les divers points de la surface interne du viscère. Dans ce mouvement de rotation, les branches rencontrent et font connaître les saillies, les inégalités, les tumeurs, à l'égard desquelles on sait déjà , par les ouvertures des corps , ce qu'on doit penser de leur nature possible , de leur situation et de leur développement. D'ailleurs, la surface qu'il importe surtout d'explorer est assez restreinte. On sait, en effet, que ces tumeurs ou excroissances sont presque toujours placées dans le voisinage du col vésical, ou à peu de distance du irigone. C'est donc là que se dirigent les recherches. Si les

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branches se promènent sur tous les points sans que rien les arrête, comme elles le font dans l'état normal, nul doute que la surface de la vessie ne soit lisse et imie. Dans le cas contraire, une fois qu'on a constaté l'existence et la situation d'une tumeur, il faut en déterminer le volume, la consistance, le degré de sensibilité, et savoir si elle est pédiculée ou à base large. Toutes ces notions peuvent être acquises, ainsi que je le démontrerai en traitant des fongus, au chapitre desquels je dois renvoyer pour les détails du procédé. L'exploration constate aussi que la tumeur prostatique ne fait point saillie dans l'intérieur de la vessie, et qu'elle se borne à dévier, à déformer la partie profonde de l'urètre et le col vésical. Ce sont là les cas les plus simples, ceux dans lesquels on obtient les données les plus exactes. Malheureusement ils ne sont pas les plus communs, parce qu'en général on est appelé trop tard. Je dirai ici par anticipation, ce qui sera démontré plus loin, que quand le fongus compliquant la tuméfaction prostatique est volumineux, ou quand cette dernière fait une saillie considérable dans l'intérieur de la vessie, les niouvemens du trilabe sont gênés, et le résultat de l'exploration est nul ou du moins insuffisant.

Dans quelques-uns de ces cas , et aussi lorsque la déviation de l'urètre et du col vésical était assez grande pour s'opposer au passage d'un instrument droit , j'ai eu recours au liihoclaste, avec le secours duquel j'ai pu parfois reconnaître et même saisir une tumeur qui avait échappé à la sonde ordinaire. On procède ici comme dans les cas précédens ; on écarte les parois de la vessie au moyen d'une injection, on place le malade ainsi qu'il devrait être pour subir la lithotritie, et lorsque l'instrument est parvenu dans la vessie, on l'ouvre, puis on incline à droite et à gauche les deux branches écartées; en rapprochant et éloignant ces branches , on découvre les inégalités qui pourraient exister soit à la région du irigone, soit en tout autre point. Je ferai connaître

ZQU ÏBAIÏEMENT

plus loin des cas dans lesquels j'ai oblenu à cet égard des résultats inespérés: mais je dois ajouter que, dans d'autres, où les tumeurs, soit prostatiques, soit fongueuses, faisaient . beaucoup de saillie, je n'ai acquis ^aucune donnée satisfaisante : l'instrument pouvait à peine se mouvoir, et je ne distinguais même pas très bien dans quel sens le viscère était déjeté. L'instrument courbe articulé peut aussi être employé dans les mômes circonstances.

Il faut bien se pénétrer d'ailleurs que toutes ces explorations exigent prudence et dextérité. On n'arrive à rien de précis si l'on ne sait pas tirer tout le parti possible de chaque instrument. Outre une grande habitude de la manœuvre, le praticien doit posséder encore un tact fort exercé, et avoir présent à la mémoire tout ce que les autopsies ont révélé.

D'autres circonstances peuvent concourir à rendre les explorations plus difficiles encore. Je signalerai surtout le racornissement de la vessie, qui fait qu'on ne peut introduire qu'une petite quantité de liquide, en sorte que la manœuvre est gênée et douloureuse, au point même de ne pas permettre au malade de la supporter long-temps. Cette douleur peut dépendre aussi, soit d'une irritabilité excessive du col de la vessie, soit d'une phlegmasie de la surface interne du viscère.

Les explorations , lors même qu'elles sont faites avec toutes les précautions nécessaires, et dans les circonstances où il est indiqué d'y recourir, donnent parfois lieu à des accidens dont il faut tenir compte, et qui pourraient devenir graves si la pratique du chirurgien laissait quelque chose à désirer.

J'ai vu souvent un écoulement de sang assez considérable survenir soit pendant la recherche, soit surtout après. Ce n'est là que l'effet des frotlemens du trilabe ou des branches du lithoclaste sur la tumeur ou tout autre point de la face interne de la vessie: Jamais l'écoulement n'est assez copieux pour inspirer des inquiétudes; seulement il faut

DES ENGORGEMENS PROSTATIQUES. 365

rassurer le malade, qui s'inquièle d'autant plus que ce flux continue quelquefois long-temps.

Un accident plus commun, et qui peut devenir plus grave, consiste en un mouvement réactionnaire , caractérisé par l'augmentation de la fréquence des besoins d'uriner, par des douleurs , du malaise, de la fièvre. Cette réaction est faible, dure peu, et cesse d'elle-même dans la majorité des cas, et quand on a usé de circonspection. Mais je l'ai vue assez intense pour exiger un traitement énergique; une fois même la mort en a été la conséquence : à la vérité, le malade était dans des conditions très défavorables; des phénomènes morbides graves existaient déjà chez lui, de sorte que la secousse de l'exploration ne fut qu'une cause occasionnelle. Quoi qu'il en soit, c'en est assez pour démontrer comben il importe de ne négliger aucune précaution.

Quant aux autres points à éclaircir, les uns présentent beaucoup de difficultés, mais il n'y a pas nécessite absolue d'être rigoureusement fixé à leur égard, les autres sont plus importans, mais en général faciles à déterminer. Parmi les premiers se rangent certaines dispositions de la face interne de la vessie, comme les cellules et les colonnes charnues. Nous verrons, ailleurs, par quels moyens on parvient à reconnaître les cellules vésicales. Ici il me suffira de noter que quand elles existent et ont une certaine capacité, ce qui n'est pas rare à la suite des lésions de la prostate, l'excrétion de l'urine se fait d'une manière lente et pénible, avec des interruptions, ce qu'il ne faut pas perdre de vue, afin de ne point attribuer ces effets exclusivement à la déviation du col vésical et à l'induration de la prostate. A l'égard des colonnes charnues en relief sur la face interne de la vessie, j'aurai occasion aussi de revenir sur leur compte; on doit se rappeler la possibilité de leur existence, pour éviter des méprises.

En ce qui concerne la capacité de la vessie et son degré de conlractilité, rien n'est plus facile que de les déterminer

366 THAITEMENT

avec louie la précision désirable par les injections et la manière dont les liquides contenus dans la vessie s'écoulent à travers la sonde.

B. Traitement proprement dit.

Une fois qu'on a bien fixé ses opinions sur les divers poinls que j'ai signalés dans le paragraphe précédent, on procède à l'emploi des moyens capables, sinon d'opérer le dégorgement de la prostate, car c'est un résultat qu'il ne faut guère se flatter d'obtenir, au moins de prévenir le retour de la rétention d'urine.

Ces moyens varient suivant les cas qui peuvent se présenter, et que je partagerai en trois séries.

Première série de cas.

Le corps ou les lobes latéraux de la prostate sont tuméfiés, l'urètre est irritable , le malade éprouve de la peine à uriner, l'écoulement du liquide se ralentit d'une manière progressive, et il survient accidentellement des rétentions d'urine plus ou moins complètes, mais l'état général est satisfaisant.

Ces circonstances se voient réunies chez un grand nombre de vieillards, qui à la suite d'un voyage , d'un écart de régime ou de conduite, réclament l'assistance du chirurgien parce que, pris comme ils le disent, ils ne peuvent plus uriner. La conduite à tenir est fort simple. On écarte les premiers accidens à l'aide des moyens que j'ai indiqués. Le malade recouvre ainsi la faculté d'uriner. D'abord il ne peut le faire qu'avec peine , mais l'amélioration croît de jour en jour, et se consolide bientôt. On doit ici savoir attendre et ne rien précipiter. Si l'on a remarqué que l'urètre et le col vésical possèdent trop d'irritabilité, on passe quelques bougies. Si la vessie chasse mal son contenu , on pratique des injections simples. Le sujet ne tarde pas ensuite à uriner comme par le passé, et quelquefois mieux.

DES ENGORGEMENS PROSTATlQlTES.

Seconde série de cas.

Il y a tuméfaction de la prostate , mais sans induration considérable , avec irritabilité excessive de l'urètre et du col vésical , paresse de vessie , difficulté progressive d'uriner, urine alcaline ou tendant à l'alcalescence, et dépôt muqueux, mélangé ou non de sang, dans ce liquide.

L'exaspération de la sensibilité et de la contractilité de l'urètre et du col vésical joue ici le rôle principal dans la production des phénomènes morbides. C'est donc à la combattre qu'on doit d'abord s'attacher, en combinant le traitement médical que j'ai indiqué avec l'emploi des bougies. Ces moyens suffisent quelquefois pour faire cesser les accidens et rendre la situation du malade très supportable. Home parle d'un septuagénaire, atteint d'un engorgement prostatique, qui éprouva une rétention d'urine après s'être exposé à l'impression du froid. L'introduction de la sonde était tantôt facile, tantôt difficile, ou même impossible, quand le spasme du col vésical était considérable. Au bout de quelques mois d'usage de la sonde, les choses revinrent à leur état ordinaire, et le malade se porta bien pendant cinq ans, malgré le mariage qu'il contracta, et qui est souvent nuisible en pareil cas.

Les auteurs ont publié beaucoup de faits de ce genre, mais dont on n'a pas tiré toutes les inductions qui en découlent. Parmi ceux que je possède, je citerai les suivans.

M. G , de Paris, à-peu-près sexagénaire, d'une forte

constitution , et livré avec ardeur aux travaux de cabinet, éprouvait depuis long -temps quelques troubles dans les fonctions de la vessie; mais il n'en tint d'abord aucun compte, et ce ne fut que quand les accidens eurent acquis une certaine intensité qu'il réclama les secours de la chirurgie. Quelques moyens généraux furent mis en usage; mais comme ils n'eurent point de résultat, on m'appela pour savoir s'iln'exis-

lait pas de pierre. D'après l'exposé qui me fut fait des sensations du malade et des troubles fonctionnels qu'on avait observés , il me parut que les accidens tenaient à une autre cause qu'à l'affection calculeuse. L'introduction d'une sonde fortifia mes soupçons,sans toutefois me procurer une complète certitude. En effet, l'urètre était extrêmement irritable , et le col vésical si refoulé en arrière, qu'une sonde ordinaire pouvait à peine atteindre jusqu'à la vessie, qui avait une capacité forte grande ; toutefois son diamètre aniéro-postérieur était, suivant ce qu'on voit d'ordinaire en pareil cas, beaucoup moins grand que le transversal et le vertical. Je ne pouvais assurer qu'il n'existait point de pierre; mais un refoulement aussi considérable du col de la vessie ne permettait pas de méconnaître un engorgement énorme de la prostate. Or l'expérience m'a prouvé que des calculs, même volumineux, peuvent être logés derrière ces tumeurs sans que la sonde ordinaire les découvre : il fallait donc ici procéder avec de grandes précautions. Une nouvelle exploration de la vessie fut ajournée. Je m'occupai d'abord de diminuer la sensibilité de l'urètre par l'emploi des bougies; c'était le moyen de remplir deux indications importantes. La première consistait à placer le malade dans le cas de pouvoir supporter un examen plus complet de la vessie et de prévenir les accidens que ces sortes de recherches entraînent souvent quand on y a recours tout d'abord. Ensuite, l'effet ordinaire des bougies méritait ici une attention spéciale. J'ai dit et répété bien des fois que la sensibilité morbide de l'urètre cessait presque constamment par l'introduction réitérée de ces instrumens, lorsqu'elle n'était pas liée à une lésion profonde et grave du col ou du corps de la vessie , cas dans lesquels les bougies ne procurent qu'une amélioration passagère , si même on en obtient une. Or il était d'une haute importance de connaître la nature et le degré de la lésion prostatique. S'agissait-il d'une simple tumeur sans désorganisation , ou d'une

DES ENGORGEMENS PROSTATIQUES. 369

de ces dégénérescences graves qui, après être restées longtemps staiionnaires et sans irradiations notables, prennent tout-à-coup une marche effrayante par leur rapidité et leurs suites? Le question était douteuse, d'autant plus que la santé avait décliné d'une manière rapide dans les derniers temps, et que l'urine , d'odeur fétide , était souvent teinte de sang, ou contenait des dépôts fort considérables. Cependant le résultat prouva que ce cas était de la première espèce, car l'urètre s'accoutuma à la présence des bougies ; le malade supporta mieux l'introduction de la sonde, et il éprouva une amélioration progressive dans l'excrétion de l'urine. Au lieu d'être, comme auparavant, obligé de se lever tous les quarts d'heure pour rendre avec effort et douleur quelques gouttes d'urine bourbeuse, il put dormir deux et trois heures sans éprouver le besoin d'uriner, et satisfaire à ce besoin sans douleur , avec moins d'efforts. L'urine reprit ses qualités normales, tous les symptômes généraux disparurent, et les fonctions digestives se rétablirent. Il survint un engorgement du testicule, qui interrompit le traitement pendant un mois. Cet accident causa beaucoup d'inquiétude au malade; je cherchai à le rassurer quant aux suites, mais je ne pus lui dissimuler que l'affection du col de la vessie prédisposait fortement les testicules à s'engorger, surtout lorsque ces organes venaient à être froissés, comprimés, contus. En effet, l'engorgement se reproduisit dans l'espace de quatre mois ; mais chaque fois il se termina par résolution, et céda à quelques jours de repos. De temps en temps on voyait reparaître un dépôt muqueux dans l'urine. J'eus recours aux injections d'eau froide dans la vessie , moyen dont une longue expérience m'a prouvé l'utilité toutes les fois qu'il s'agit de combattre l'atonie du viscère et de changer le mode de vitalité de sa surface interne. Les sondes courbées sans mandrin , d'une longueur ordinaire, ne pénétraient guère que jusqu'au milieu de la portion prostatique : le II. 24

liquide, poussé avec un peu de force, parvenait aisément dans la vessie, mais ne revenait point par la sonde, quand la seringue était ôtée. Cette particularité n'est pas rare, et, en la signalant dans une autre occasion, j'ai dit par quel mécanisme elle se produisait. Les injections ne firent aucun bien. Depuis qu'on avait cessé l'usage des bougies, l'urètre étaitredevenu fort irritable } le passage de la sonde dans le canal était accompagné et surtout suivi d'un malaise général; plusieurs fois même les accidens antérieurs au traitement reparurent. Je renonçai donc à ce moyen , et j'eus recours à des frictions révulsives. L'état du malade finit par s'améliorer d'une manière sensible ; ce ne fut plus que de loin en loin qu'il éprouva de la fréquence dans les besoins d'uriner, ■ et que son urine se montra chargée d'une petite quantité de mucosités. Plusieurs eaux minérales furent ensuite essayées, et n'eurent pas d'effet marqué. Long-temps après j'ai revu M. G..., dont l'état, assez satisfaisant, s'est soutenu, car il continue de vaquer à ses occupations, et il n'a pas eu de rechutes depuis cinq ans; seulement un excès de fatigue et les longues courses en voiture ramènent passagèrement la fréquence des besoins d'uriner ; alors aussi on remarque des mucosités dans l'urine; mais le repos, les bains, les lavemens, des boissons abondantes, des purgatifs légers, et à petites doses, suffisent pour ramener le calme.

Ce n'est pas sans motifs que j'ai choisi ce fait parmi le grand nombre de cas qui se sont offerts à moi, et dans lesquels j'ai obtenu des résultats satisfaisans du traitement qui a été employé en cette circonstance. Ici effectivement la tuméfaction prostatique était considérable, et les désordres qui en étaient résultés dans l'excrétion de l'urine , avaient fortement réagi sur la santé, outre les accidens locaux, qui existaient même à un haut degré. Avant de m'appeler, on avait épuisé tous les moyens du ressort delà médecine, sans obtenir le moindre soulagement. Ceux auxqtiels j'eus recours

DES ENGORGEMENS PROSTATIQUES. 371

n'avaient d'autre but que de modifier la sensibilité de l'urètre et du col vésical , sans exercer la moindre action sur la lésion organique de la prostate, et cependant les phénomènes morbides ont, sinon disparu, du moins diminué au point que le malade a recouvré une existence très supportable. On aura remarqué que ce fut seulement au bout de quelques mois qu'il vit son existence assurée ; pendant les premières semaines la santé chancelait, et il survint même des accidens. Ce qui eut lieu ici se voit presque toujours, notamment lorsque la maladie a fait de grands progrès au moment où le praticien est appelé. Je ne saurais trop répéter même qu'alors il faut procéder d'abord avec une circonspection extrême, car on a tout à craindre des effets de la maladie et des premières réactions qu'entraînent les moyens curatifs. Ainsi, rien n'a été tenté contre la lésion organique de la prostate , rien non plus n'autorise à penser que la tuméfaction de cette glande ait diminué, et pourtant les fonctions de la vessie n'ont point été sensiblement troublées pendant les six années qui se sont écoulées depuis mon premier traitement.

Ce résultat, dont on ne se rend pas compte aisément, n'est pas nouveau pour moi; je l'ai observé un très grand nombre de fois , avec des nuances variées. Tantôt l'amélioration est progressive et soutenue .sans interruption , et siprononcée, qu'on serait tenté de mettre en doute l'existence d'une lésion organique; tantôt, au contraire, les effets sont lents et d'abord douteux; on semble perdre en un jour de réaction ce qu'on avait obtenu avec peine durant l'espace d'une semaine entière. Parfois alors le chirurgien et le malade sont sur le point de se décourager : cependant la persévérance finit par amener le résultat désiré. Dans des cas plus graves, les bons effets du traitement ne se soutiennent pas, et l'on voit, au bout de quelques mois, les accidens primitifs reparaître avec plus ou moins d'iti-

tensitë, de manière à obliger de recommencer le traitement et de varier les moyens, sans même qu'on puisse atteindre complètement le but. Dans d'autres circonstances encore, on réussit, même promptement, mais quelque temps après le mal revient, et il faut repasser par les mêmes épreuves, de telle sorte qu'il y a des sujets qui emploient ainsi une partie de leur vie à se faire traiter. Ces derniers cas, réunis à d'autres, en grand nombre, dans lesquels des remèdes énergiques avaient été employés en vain par mes confrères, m'ort prouvé qu'il fallait quelquefois se contenter d'un résultat imparfait, plutôt que de tourmenter de malheureux malades par des médications empiriques.

A côté de ce fait je placerai le suivant , dans lequel les effets d'un état morbide de la prostate ont pris tout-à-coup un accroissement insolite, par suite d'un voyage et d'une congestion cérébrale. Le cas était grave, compliqué , et cependant je suis parvenu à enrayer les accidens.

Vers la fin de 1838, je fus appelé à Pontoise pour sonder un sexagénaire qui avait eu la veille, en voyageant, une légère attaque d'apoplexie, à la suite de laquelle s'était manifestée une rétention d'urine. Quelques tentatives inutiles de cathétérisme avaient été faites. La vessie était fortement distendue , mais le malade ne souffrait pas beaucoup. En introduisant la sonde, je reconnus que l'urètre, près du col vésical, était dévié et haut, et que le col lui-même était refoulé en arrière , qu'en conséquence le corps de la prostate était tuméfié. Je constatai aussi que celte partie du canal était dure et raide. L'urine , retirée à la quantité de deux pintes , avait une couleur brune et une odeur fétide. Le cathélérisme n'était pourtant pas très difficile. II fut convenu qu'on introduirait de nouveau la sonde le lendemain et les jours suivans. Plus tard , le malade vint à Paris. Je le sondai d'abord, puis je lui appris à introduire lui-même une sonde courbée sans mandrin, avec recomman-

DES EWGORGEMENS PROSTATIQUES. o73

dation d'y recourir au mois trois fois par jour , et même plus souvent si le besoin d'uriner se manifestait; je lui enjoignis aussi de faire des injections d'eau froide dans la vessie. Lorsqu'il fut au courant de cette pratique , il retourna à Metz, sa résidence, où il continua les mêmes moyens, en y associant les purgatifs et les frictions toniques. J'avais fait un précepte spécial de porter un suspensoir , dans l'espérance de prévenir l'engorgement des testicules, si commun en pareil cas. Le malade ne put néanmoins échapper à cet accident, qui le retint au lit chez lui pendant près de deux mois. Durant ce laps de temps, la faculté d'uriner naturellement, qu'il avait recouvrée, du moins en partie, se perdit de nouveau, et plusieurs mois d'emploi régulier de la sonde et des injections , sans compter les traitemens accessoires, furent nécessaires pour que la sonde cessât d'être indispensable. Ce n'était là qu'une amélioration légère, et qui ne permettait pas au malade de s'oublier un seul instant. L'affaiblissementde l'innervation, par suite delà congestion cérébrale, et la lésion de la prostate, qui continue de gêner la sortie de l'urine, rendent le cas très grave, et paralysent jusqu'à un certain point les ressources de l'art.

Il est très commun d'observer un état de faiblesse de la vessie coïncidant avec la tuméfaction de la prostate, et quoique aucun phénomène morbide ne soit apparent du côté de l'encéphale. Ces sortes de cas sont insidieux, parce que les parois vésicales , dans l'impossibilité de réagir avec force pour chasser l'urine , se laissent distendre outre mesure, et que le viscère demeure quelquefois pendant long-temps dans une plénitude de laquelle résultent des accidens graves, comme je le démontrerai en traitant de la stagnation de l'urine. Ici, je me contenterai de citer deux faits, et de faire connaître les modifications qu'on doit apporter au traitement.

J'ai été appelé, dans les environs de Mortagne, il y a quelques années, pour y visiter un homme âgé de soixante-cinq

S7U TKAITEMEINT

ans, d'une conslilulion primiiivemenl robuste, mais affaiblie par un long état de souffrance du côté des voies urinaires. La nature de la maladie n'avait pas été rigoureusement déterminée. Je reconnus une tuméfaction du corps de la prostate, mais trop peu prononcée pour qu'on pût lui attribuer exclusivement les difficultés d'uriner dont le sujet se plaignait. Les premières colonnes du liquide étaient seules lancées à travers la sonde; le resie coulait en bavant, ce qui démontrait que la vessie ne se contractait pas. Quelques indices de catarrhe vésical et l'amaigrissement progressif ne permettaient pas de douter que la maladie fût déjà ancienne; toutefois, on ne put me dire à quelle époque s'étaient manifestés des besoins plus fréquens d'uriner et des difficultés pour les satisfaire. Il n'y avait point ici de réaction à craindre. La vessie était dans un état d'atonie et de mollesse considérables; son col et l'urètre étaient peu irritables. Je n'hésitai pas à conseiller l'usage des sondes à demeure , qui ne produisirent qu'une légère sensation de malaise les premiers jours. Au bout d'une huitaine , on observa une amélioration notable de la santé; l'urine s'était éclaircie , le malade avait recouvré le sommeil , et l'appétit revenait. A dater de ce moment, le mieux fut progressif. Impatient de se débarrasser de la sonde , le sujet vint à Paris, où il apprit bientôt à se servir de cet instrument, sans être obligé de le garder à demeure. Dès que le besoin d'uriner se faisait sentir , il essayait de le satisfaire naturellement, et finissait de vider sa vessie au moyen d'une manœuvre qui lui devint de plus en plus facile. Sous l'influence de ces précautions , aidées de lavemens froids et de douches froides sur le périnée, le pubis, l'hypogasire, il recouvra la faculté d'uriner en partie sans la sonde, à laquelle il n'eut plus recours que pour ne pas s'écarter du conseil qui lui avait été donné par moi. Son étal général s'est fortifié ; il souffre à peine aujourd'hui , et à de longs inli rvalles seulement.

DES ENGORGEMENS PROSTATIQUES. 375

Un septuagénaire éprouvait, depuis long-temps, des difficultés d'uriner ; il était obligé de se présenter souvent et de faire des efforts assez considérables pour déterminer la sortie d'une certaine quantité d'urine; cependant;, comme il finissait toujours par se soulager, l'avenir ne l'inquiétait guère. A la fin survint une rétention d'urine, pour laquelle je fus appelé. Après avoir vidé la vessie, je m'assurai que ce viscère avait perdu la plus grande partie de sa puissance expulsive : il y avait d'ailleurs une tuméfaction de la prostate, appréciable à l'aide de la sonde et du doigt porté dans le rectum. Le cas était un de ceux dans lesquels on peut placer une sonde à demeure sans craindre une réaction prompte des parois vésicales. Je plaçai donc l'instrument , dont le malade fut à peine incommodé. La fièvre et l'agitation auxquelles la rétention avait donné lieu, diminuèrent par degrés, l'appétit revint, ainsi que le sommeil, et l'on se borna à changer la sonde tous les huit jours. Pendant ce traitement, il se manifesta, vers le poumon, un peu d'irritation, qui fut combattue par les moyens ordinaires. Dès que ces derniers accideiis furent calmés , on commença l'usage des injections froides dans la vessie. Dans les premiers jours, on ne fit qu'une injection chaque fois, et avec de l'eau légèrement tiède : au bout de deux jours, on se servit d'eau à la température ordinaire, et l'on injecta deux seringues coup sur coup. Sous l'influence de ces moyens, les besoins d'uriner devinrent plus fréquens, et bientôt l'urine se mit à couler entre la sonde et le canal. Pendant les premiers jours du traitement, elle était fortement colorée, fétide et souvent chargée de mucosités ; cellequele premier cathétérisme avaiiamenée audehorséiait même teinte de sang. Les sondes et les injections firent disparaître ces caractères morbides, et la santé se rétablit. J'enseignai au malade à se sonder et à se faire des injections, ce qu'il exécuta d'abord tous les jours, et plus tard tous les trois ou quatre jours. Lorsqu'il négligeait ce soin, il en était averti

par le temps beaucoup plus considérable qu'il mettait à vider sa vessie et par le retour d'un malaise général. Je l'ai revu neuf ans après: il avait fini par renoncer à la sonde et aux injections, parce que sa main tremblait et qu'il éprouvait de trop grandes difficultés. Je trouvai le col vésical fort irritable, la prostate un peu plus volumineuse, et la vessie contenant une pinte d'urine louche, fétide et chargée de mucosités. L'extrême agacement du col me parut résulter surtout des tâlonnemens du malade pour introduire la sonde. J'en plaçai une à demeure : mais, celte fois, les accidens persistèrent beaucoup plus long-temps ; il fallut plus de trois mois pour rétablir la santé. Ce qui trompe en pareil cas, ce sont les efforts auxquels le malade se livre pour. uriner, et qui le tiennent dans un éiatpermanent de surexcitation ; dès que ces efforts cessent d'être nécessaires, il tombe dans une prostration souvent opiniâtre, et la vessie ne parvient à fonctionner de nouveau qu'avec beaucoup de difficulté.

Je viens de dire que parfois il ne fallait pas hésiter à faire porter une sonde à demeure, plutôt que de laisser le malade se livrer plusieurs fois par jour à des tâlonnemens prolongés et plus ou moins douloureux. Ce cas a lieu surtout quand il s'agit d'un sujet maladroit, craintif, tremblant, lorsque la tuméfaction de la prostate est assez considérable pour produire une forte déviation de l'urètre, et quand le chirurgien n'est pas à portée de réitérer le cathétérisme aussi souvent que les circonstances pourraient l'exiger. Une sonde à demeure offre alors l'avantage de procurer au malade la facilité d'uriner aussitôt que le besoin s'en fait sentir, et de lui épargner les souffrances vives, l'aggravation de son état, ou au moins le retard de laguérison, qui résultent d'un manque de régularité dans l'usage temporaire des sondes. Je me suis souvent déterminé à cette pratique , en ayant soin de choisir une petite sonde très flexible , et de recommander un repos absolu pendant les premiers jours.

DES ENGORGESIENS PROSTATIQUES. 377

Dans certains cas, les malades, fatigués de la présence de la sonde, la retirent, ou demandent qu'on change le mode de traitement.

Le physicien Aldini éprouva , à l'âge de soixante-quatorze ans, un redoublement des difficultés d'uriner qui le tourmentaient depuis bien des années déjà, mais dont il n'avait pas tenu compte jusqu'alors , parce qu'il ne souffrait pas assez, disait-il, pour se soumettre au cathélérisme. Il lui fallut cependant s'y décider, car lorsque je fus appelé, je le trouvai portant une sonde depuis quelques semaines. Cette sonde le gênant beaucoup, il voulut s'en débarrasser; mais on fut forcé de la reprendre, les injections froides, les douches et les lavemens à basse température n'ayant pas rétabli la contractilité vésicale. Le malade était d'ailleurs peu adroit à se sonder, et ne parvenait dans la vessie qu'après de longues tentatives. Je pensai qu'une sonde à demeure aurait moins d'inconvéniens, et je le décidai à la souffrir.

Il est une particularité qui se présente principalement dans les cas graves , et sur laquelle je dois insister. Le malade qui porte depuis quelque temps une sonde à demeure finit par uriner entre le canal et l'instrument, et pourtant si l'on retire ce dernier, le liquide ne sort plus. Le phénomène s'explique aisément. La contractilité que la vessie a recouvrée par le fait du traitement, et qui suffirait à l'expulsion de l'urine si le col de la vessie n'était pas raide et dévié par la maladie prostatique, est insuffisante pous écarter les obstacles qui résultent de cette disposition insolite. La sonde affaisse la tumeur, et ramène jusqu'à un certain point l'urètre à sa direction normale, ce qui permet à l'urine de couler entre ses parois et celles de l'instrument ; mais lorsqu'on retire celui-ci, la tumeur prostatique se relève, et le col de la vessie se dévie de nouveau. Il importe donc de ne pas trop se hâter de quitter la sonde à demeure, non-seulement parce

qu'on pourrait se voir obligé de la reprendre, mais encore parce qu'au bout de quelques Jours, le caihélérisnie présenterait de nouvelles difficultés. Toutefois il y a d'heureuses exceptions. Plusieurs faits tirés de ma pratique prouvent qu'on peut parvenir à dispenser le malade de porter une sonde à demeure, par l'emploi successif et long-temps continué des moyens que j'ai fait connaître. A la vérité, il urine faiblement et lentement , et le liquide n'est point projeté ; mais enfin la vessie se vide, et ce qui le prouve, c'est que si l'on sonde le sujet immédiatement après qu'il vient d'uriner, on ne retire qu'une ou deux cueillerées de liquide.

Parmi les faits qui m'ont prouvé que, malgré l'opinion contraire émise par Dupuytren, on peut obtenir des guérisons durables, il en est dans lesquels le résultat a même dépassé mes espérances. Dans l'un des derniers qui se sont offerts à moi, la prostate étaient fort volumineuse et l'urètre excessivement irritable, la vessie ne chassait au plus que la moitié de son contenu, l'urine était muqueuse, fétide et alcaline. Un mois et demi de traitement suffit pour dissiper les accidens, et la guérison s'est soutenue. Mais les malades de ce genre exigent qu'on ne les perde jamais de vue; comme eux-mêmes se négligent fort souvent, il faut que la sollicitude du chirurgien soit constamment en éveil. C'est ainsi que, depuis plusieurs années, j'en fais vivre quelques-uns à l'égard desquels on ne conservait plus d'espoir.

Le traitement que je viens de détailler m'a souvent réussi dans des circonstances analogues , quand la prostate , malgré le volume considérable qu'elle présentait , n'apportait point encore un obstacle absolu et permanent à l'expulsion de l'urine, et que l'irritabilité de l'urètre, mais surtout du col de la vessie, était une des principales causes des troubles fonctionnels de la poche urinaire. Dans ces cas, en effet, aussi bien que dans la plupart des névralgies uréirales, il suffit de faire cesser l'état nerveux , et de ranimer|la con-

DES ENGORGEMKNS PROSTATIQUES. 37U

iractililé vésicale pour que la plupart des accidens s'effacent. Cependant on ne perdra pas de vue que beaucoup de malades conservent des besoins plus fréquens d'uriner, et qu'ils ne peuvent y satisfaire qu'avec lenteur, par un jet faible et déformé ; quelquefois même le liquide ne forme pas de jet, il tombe perpendiculairement , et, comme on dit, en bavant; mais il n'y a pas de douleurs, à peine y a-t-il des diftîcultés considérables d'uriner , et l'on doit peu craindre la rétention d'urine , à moins que le malade ne s'écarte des prescriptions qui lui ont été faites.

Troisième série de cas.

II y a ici les états morbides qui constituent la seconde série, mais on rencontre de plus l'impossiblité d'uriner , avec les désordres qu'entraîne la rétention d'urine et quelquesunes des complications qui seront indiquées plus loin.

Chez un grand nombre de malades la lésion est plus avancée, et plus ou moins compliquée que chez les précédons. A l'engorgement de la prostate se joint un état d'induration extrême , qui prive le col vésical de la souplesse dont il a besoin pour que l'excrétion de l'urine s'accomplisse. Dans plusieurs de ces cas , d'ailleurs , il a existé pendant long-temps un état d'atonie de la vessie ; ce viscère étant habituellement plein , il en est résulté tantôt l'incontinence, tantôt des rétentions d'urine répétées. Lorsque l'introduction de la bougie et de la sonde ne fait pas connaître l'état d'irritation excessive de l'urètre et du col vésical dont j'ai parlé plus haut, on doit présumer que les accidens tiennent moins à celte surexcitation qu'à l'altération propre de la prostate et à la perte totale du pouvoir expulsif de la vessie, avec ou sans lésions organiques appréciables; il faut alors peu compter sur les effets du traitement indiqué, qui a pour but plutôt de modifier les propriétés vitales que d'attaquer une altéralion organique. Ici , en elfel , l'emploi des bougies et aussi

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de la sonde, introduite à chaque besoin d'uriner, et du traitement médical dont j'ai fait l'exposition , ne produit que peu d'amélioration, si même il y en a une. Il ne faut point hésiter à placer une sonde à demeure dans la vessie, sans cependant perdre de vue que ses effets seront moins constans, moins durables, que dans les cas de la seconde série, sans oublier non plus que la présence de l'instrument pourra fatiguer, devenir même très pénible durant les premiers jours ; à la vérité, ces inconvéniens finissent par cesser. Ils sont peu graves, d'ailleurs, en comparaison des angoisses qu'entraîne la rétention d'urine, de celles même que produisent de violens besoins d'uriner renouvelés trois ou quatre fois, et plus, par heure.

Dans ces cas, le traitement présente des particularités importantes, qui se rattachent surtout à l'influence des complications. En effet, divers états morbides de l'appareil génito-urinaire ou des autres organes de l'économie peuvent compliquer la tuméfaction de la prostate, et exiger des changemens dans l'application des moyens curatifs, paralyser l'action de ces moyens, ou devenir une source d'accidens. De ce nombre sont les suivans :