I. Complication de rétrécissemens urélraux

En faisant l'histoire des engorgemens de la prostate, j'ai signalé une complication qu'il n'est pas rare de rencontrer, celle des rétrécissemens organiques de l'urètre. Quand on procède à la dilatation de ces derniers , il arrive assez souvent que le malade souffre plus qu'on n'a coutume de l'observer, et que l'extrémité de la bougie ou de la sonde fatigue, irrite la tumeur formée par la glande, d'où résultent des phénomènes morbides qui peuvent devenir assez graves pour obliger de cesser on au moins de suspendre tout traitement. Celte particularité n'a pas été assez prise en consi-

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dcraiion. On prévient une partie des accidens à l'aide d'une précaution fort simple , en ne poussant pas la bougie jusqu'à la partie prostatique de l'urètre , couseil déjà donné par Home, et qui est de la plus haute importance.

Il ne faut cependant pas se dissimuler que cette coïncidence des rélrécisseraens organiques de l'urètre avec les engorgemens de la prostate a de la gravité dans certains cas. Home assure que les chances en faveur de la guérison du rétrécissement sont faibles, que les efforts qu'il a faits en pareil cas sont constamment demeurés sans résultat, et que ce qu'on obtient de dilatation au-delà d'un certain point est perdu à la première irritation du col vésical. L'expérience a constaté l'exactitude de cette assertion, mais seulement lorsqu'on suit la marche ordinaire, dont j'ai démontré les inconvéniens. Mes tentatives ont eu plus de succès que celles dont parle le chirurgien anglais. A la vérité, j'ai vu, dans plus d'une occasion, survenir l'irritation du col de la vessie, qui aggravait momentanément la position du malade; mais, presque toujours, il m'a suffi de suspendre le traitement pendant quelques jours, et de procéder ensuite avec plus de lenteur, avec plus de ménagement. J'ai dit, dans la première partie de ce Traité, et je ne saurais trop le répéter, que les exaspérations de l'irritation locale, qui peuvent réagir sur l'étatgénéral, et l'influence réciproque de ces réactions signalées par Home, et qu'il n'est |pas rare d'observer, soit dans l'urètre, soit dans les autres parties de l'appareil urinaire, dépendent moins fréquemment de la maladie elle-même que de la manière dont on l'attaque. Elles ne s'observent, en effet, que quand on veut aller trop vite, qu'on emploie la violence pour faire pénétrer la bougie, ou qu'on a recours à des moyens plus actifs, tel que le caustique. Home cite, entre autres exemples, celui d'un homme qui, depuis plus de quarante ans, avait un rétrécissement de l'urètre, et chez lequel survint aussi un engorgement de la prostate ; l'application

du caustique contre la coarciation entraîna un spasme tel, qu il fallut y renoncer. Ces nouveaux accidens furent sur le point d'amener la mort; on parvint cependant à rétablir le cours de l'urine avec le secours des sondes, et le malade vécut encore plusieurs années dans un éiat supportable.

Mais, dans la plupart des cas où l'on a eu ainsi à combattre de vives exaspérations des symptômes, soit locaux, soit généraux , la précipitation ou le manque de méthode dans l'application des moyens curatifs des rétrécissemens ne s'est pas borné à produire une simple irritation. Des altérations plus profondes ont été aussi la conséquence de manœuvres hasardées ou mal conduites. Ainsi, chez un sujet dont parle Home^ on trouva, à l'endroit du rétrécissement, une fausse route d'un pouce, outre des meurtrissures, des éraillemens de la membrane recouvrant la tumeur prostatique , qui avaient amené une inflammation du tissu cellulaire et graisseux compris entre la vessie et le rectum, où deux abcès s'étaient formés. Biën des fois, j'ai été en position d'apprécier la réaction réciproque des coarctaiions urélrales sur les lésions prostatiques, et de celles-ci sur les rétrécissemens. C'est un fait dont il faut tenir note dans la pratique.

à° Complication de l'affection calculeuse.

Dans mon ouvrage sur l'affection calculeuse , j'ai traité longuement de l'influence qu'exercent l'une sur l'autre la pierre et la tuméftïction prostatique. Il serait inutile de revenir sur ce sujet, et je me contenterai de citer un fait récent.

M. D...., adulte, d'une constitution très forte, mais épuisée par un état prolongé de souffrances , dont le foyer résidait dans les organes urinaires, resta pendant long-temps sans tenir aucun compte de quelques besoins fréquens d'uriner, accompagnés de difficultés et de douleurs quand il voulait les satisfaire. Cependant, ces accidens augmentèrent,

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l'urine devint trouble , fétide , sanguinolente , et il survint même un écoulement abondant de sang pur. On eut recours à divers moyens du ressort de la médecine interne, qui n'amenèrent qu'un soulagement incomplet et momeniané. La persistance des symptômes fil soupçonner l'existence d'un calcul; on m'appela. Une exploration de la vessie me démontra que les accidens se rattachaient spécialement à une tuméfaction considérable du corps de la prostate , faisant saillie dans l'intérieur de la vessie. Du reste^ la sonde ne pénétrait dans ce viscère qu'avec peine ; elle était fortement serrée par le col , et il fallait l'enfoncer à une profondeur considérable pour que l'urine arrivât. Sous le rapport de la pierre , l'exploration de la vessie demeura incomplète. Les sondes ordinaires avaient à peine assez de longueur. Il devenait évident que le col vésical était refoulé en arrière d'au moins dix-liuit lignes. Les autres parties de l'urètre ne présentaient rien de particulier, si ce n'est que la courbure était plus prononcée, et que l'instrument franchissait ce point avec difficulté. Le malade n'avait pas perdu entièrement là faculté d'uriner au moment où je fis celte exploration ; toutefois la vessie ne se vidait pas. On se borna à prescrire luj traitement médical. Mais de nouveaux accidens, accompagnés de rétentions d'urine, étant survenus quelques jours plus tard, il fut décidé qu'on placerait une sonde à demeure. Le malade n'eh fut point fatigué, et par le fait du rétablissement du cours de l'urine sans efforts^ le sangj les mucosités et l'odeur fétide disparurent; l'état général, qui avait donné des inquiétudes, se rétablit, avec lenteur, il est vrai, mais d'une manière progressive, et M. D.... put sortir en voiture^ même faire des courses à pied, sans que la sonde le fatiguât beaucoup. Bientôt l'urine cbmmença à couler entre cette dernière et les parois de l'urètre, puis il y eut possibilité d'uriner sans la déboucher, et enfin on fut en mesure de l'ôter ; l'urine continua de couler, quoique avec plus de diffî-

culte. Je pratiquai quelques injections d'eau froide, qui donnèrent lieu à un peu de réaction , et firent reparaître, mais faiblement, les mucosités et l'odeur fétide. Le malade, se trouvant de mieux en mieux, finit par apprendre à introduire luimême la sonde courbe sans mandrin. Au bout d'une dizaine de jours, soit à la suite d'un excès de fatigue, soit parce que la vessie faisait d'impuissans efforts pour chasser l'urine , il survint tout-à-coup un accès de fièvre , qui se reproduisit même, et qui fut suivi de sueurs abondantes; l'urine reprit une teinte légèrement sanguinolente , et les besoins se rapprochèrent davantage , bien que la vessie ne contînt qu'un peu de liquide, qui était louche , fétide et chargé de mucosités en suspension. Il me suffît de replacer la sonde pour mettre fin aux accidens locaux et faire cesser les symptômes généraux. Je reconnus aussi l'existence d'une pierre. Par le fait du placement de la sonde dans l'urètre , l'urine reprit ses qualités normales. Mais le malade demeura obligé de changer l'instrument tous les huit jours au moins, sinon l'extrémité oculaire s'incrustait, les yeux se bouchaient, et la sortie de l'urine n'avait plus lieu qu'avec difficulté. La marche du praticien était toute tracée par ce qui avait eu lieu ; il ne fallait pas songer aux injections froides, puisque la contractilité vésicale avait assez d'énergie , et que l'essai de ce moyen avait provoqué une réaction. A dater de ce moment, il ne fut fait que des injections tièdes, et seulement pour entraîner les dépôts de l'urine. L'obstacle au cours de ce liquide dépendait spécialement de la tuméfaction de la prostate , qui s'élevait derrière l'orifice de l'urètre, et le déformait au point que les efforts les plus considérables pouvaient à peine déterminer la sortie de quelques gouttes. Une sonde à demeure devenait indispensable. Ce traitement fut continué pendant plusieurs mois; il n'y avait pas de souffrances vives; le malade pouvait même vaquer à ses affaires, sortir à pied et en voilure , mais il se désespérait de ne point

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guérir. Son caractère ne me permit pas de lui faire aucune confidence ; mais j'annonçai à la famille qu'un corps étranger existait dans la vessie, qu'on ne pouvait pas en faire l'extraction par les procédés de la lithotritie, à cause de la maladie de la prostate , et qu'il fallait recourir à la taille hypogastrique ; j'ajoutai que l'état actuel du malade et les accidens qu'il éprouvait n'étaient pas de nature à obliger de pratiquer une pareille opération , toujours grave, surtout en de pareilles circonstances , et je fis remarquer encore que la taille ne rétablirait pas le cours normal de l'urine. Ces raisons furent appréciées; pendant quinze mois, l'emploi du même moyen me mit à même de faire vivre le malade , qui céda enfin à des suggestions étrangères. A cette époque, l'un de nos physiologistes expérimentait quelques-uns des remèdes nouveaux de son Formulaire sur une personne de la même famille. Tl donna à entendre que ma conduite était trop circonspecte , et qu'on devait recourir à un traitement plus actif. Les observations qu'il me soumit à cet égard ne me semblèrent pas très sages ; les miennes ne le persuadèrent pas non plus. Quelques jours après, l'un de mes confrères fut appelé pour exécuter les manœuvres hardies contre lesquelles je m'étais élevé , et , au bout de trois jours , le malade n'existait plus. Ce résultat aura sans doute prouvé à notre physiologiste que les hommes ne peuvent être traités comme des lapins ou des chiens, et au chirurgien qu'on ne saurait agir sur la prostate comme on le fait sur les muscles de l'œil ou de la langue. Il est peu rare de rencontrer des cas analogues au précédent. Un malade qui ne guérit point est incessamment tourmenté par l'idée qu'on ne fait pas tout ce qui conviendrait, elle praticien doit lutter à-la-fois contre ce penchant et contre le mal. Son devoir est d'insister d'autant plus que le sujet court infailliblement à sa perte si on le laisse céder à ses impatiences.

3"* Complication d'hématurie.

Nous voyons spécialement dans l'un des faits empruntés à M. Cruveiliiier, et nous retrouverons dans beaucoup d'autres cas , que , chez les hommes atteints de rétention d'urine par suite d'un engorgement de la prostate, il se fait, à la surface interne de la vessie, une exhalation de sang, quelquefois assez abondante pour obturer la sonde et rendre difficile l'écoulement du liquide qui distend la vessie. Parfois même les injections , la succion et tous les moyens usités en pareille circonstance, demeurent sans effet, et le malade succombe, comme il arriva à celui de M. Cruveilhier. Ce même fait constate aussi que le sang peut provenir ou de la tumeur ou de la lésion que la sonde y a déterminée, de tl!c sorte que le praticien ne sait souvent à quoi s'en tenir sur le point de départ de l'hémorrhagie. Le sang peut s épancher en assez grande quantité pour exiger des soins spéciaux et long-temps continués. Tantôt alors il forme un ou plusieurs caillots volumineux et consislans, qui remplissent le viscère, d'où ne sort qu'un peu d'urine sanguinolente, souvent fétide et de couleur noirâtre; tantôt le sang, moins abondant, se mêle intimement à la sécrétion rénale, et, pour peu que celle-ci soit albumineuse, ce qui n'est pas rare, il résulte de là un liquide gélatiniforme, rosé ou brunâtre, qui a de l'analogie avec la gelée de groseilles , mais dont la consistance est moindi'e. Les cas de ces deux séries se présentent assez fréquemment. J'en ai vu plusieurs ; mais toujours , à force d'injections tièdes à grande eau, au moyen d'une grosse sonde, je suis parvenu à diviser les masses molles et â en obtenir l'expulsion. Comme les flocons obstruent souvent la sonde, il faut se munir d'une lige en baleine , ou d'une bougie en gomme élastique, assez grosse pour remplir l'instrument, bien qu'elle puisse s'y mouvoir avec facilité. Il se présente quelquefois une particularité qui a embar-

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rassé certains praliciens. Les caillots de sang ne s'engagent point dans la sonde; mais, au moment où l'urine, l'injection s'écoulent, ils suivent le mouvement du liquide, viennent s'apposer sur les yeux, et arrêtent le jet. L'introduction du stylet ou de la sonde ne rétablit pas ce dernier, et ne fait découvrir aucun obstacle dans l'instrument ; de sorte qu'on ne sait à quoi attribuer l'interruption du flot. Si l'on fait une injection , elle pénètre , et aussitôt que le liquide commence à couler au dehors, il est arrêté. J'ai vu répéter l'expérience un grand nombre de fois, et toujours avec aussi peu de succès. Quelques praticiens, découragés, ont eu recours alors à la ponction ; mais cette pratique n'est point rationnelle : avec de la patience, en multipliant les petites injections, soit d'eau, soit d'air, en poussant la sonde de manière à éloigner ses yeux de l'orifice vésical , en exécutant des mouvemen'j d'inclinaison latérale ou même de pivotement , on finit par amener au-deliors le liquide contenu dans la vessie. Il faut insister d'autant plus qu'en général il n'y a point urgence de tenter autre chose. Le liquide ne sort pas par jet , mais par gouttes qui se succèdent avec rapidité, et cet écoulement suffit pour soulager le malade. Dans un petit nombre de cas, j'ai jugé utile de retirer la sonde pour la nettoyer, ou de la remplacer par une autre. J'emploie de préférence ceux de ces instrumens qui sont flexibles.

4° Complication de catarrhe vésical.

Il n'est pas rare que la tuméfaction de la prostate soit compliquée de catarrhe vésical. La quantité et la consistance des mucosités contenues dans l'urine peuvent rendre l'excrétion de cette dernière diflicile. Les mucosités sont quelquefois mêlées intimement avec elle : dans quelques cas , on n'en voit qu'au premier jet et aux dernières gouttes, ce qui prouve que la phlegmasie est circonscrite. On doit alors insister sur les injections d'eau simple; tiède , si la vessie se

coniracle avec force; froide, s'il y a en même temps atonie vésicale, ce qui est le plus ordinaire. Les anciennes maladies de la prostate sont presque toujours accompagnées d'un catarrhe vésical, d'abord circonscrit au col de la vessie, mais qui finit par envahir toute la surface du viscère. Ce catarrhe peut , surtout au début , cesser pendant quelques jours , pour reparaître ensuite, sans qu'on découvre ni pourquoi il cesse, ni pourquoi il reparaît. L'affection prostatique s'en trouve aggravée de deux manières principales. D'abord la présence des mucosités, quand elles sont épaisses et abon- ,dantes, rend la sortie de l'urine plus ou moins difficile : on se comporte alors comme quand il s'agit de caillots sanguins, et c'est par les injections qu'on entraîne le dépôt. Eu second lieu, la sensibilité vésicale se trouve accrue parfois assez pour rendre pénible soit le séjour, soit même la simple introduction de la sonde. Je me suis vu dans la nécessité de retirer l'instrument que le malade portait à demeure , et de recourir à un traitement calmant fort énergique, me bornant à évacuer l'urine chaque fois qu'il survenait des besoins irrésistibles.

Dans ces cas d'exaspération de la phlegmasie vésicale, on doit craindre le développement d'une cystite aiguë, qui a trop souvent une terminaison funeste. Le passage de l'inflammation chronique à l'état aigu est d'autant plus à redouter, qu'on exécute les manœuvres avec moins de circonspection. C'est surtout au début du traitement qu'il peut avoir lieu : aussi ne saurais-je trop recommander les précautions que j'ai prescrites. Ici , comme dans la liiholritie , les accidens qui surviennent sont la plupart du temps le fait du chirurgien.

5° Complication de fongus.

On voit dans les planches annexées à cet ouvrage que les lésions de la prostate sont quelquefois compliquées de fon-

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gus au col OU au corps de la vessie. Cette complication a de la portée, et je m'en serais longuement occupé , si l'un des chapitres du volume suivant ne devait pas être consacré à retracer ce que nous savons de plus précis à l'égard des fongosités vésicales.

6° Complication de lésions des organes génitaux.

L'une des complications les plus embarrassantes dans le traitement des engorgemens de la prostate, est celle avec les lésions concomitantes ou consécutives des organes génilaux. On a vu, dans quelques faits que j'ai cités, quelle nombreuse série d'accidens peut résulter de la nécessité où l'on se trouve soit de faire porter une sonde à demeure , soit de l'introduire aussi souvent que le besoin d'uriner l'exige. Souvent alors les testicules et les cordons spermatiques deviennent malades par le seul fait de l'irritation que la sonde détermine à la portion prostatique de l'urètre. Or, la vessie ne pouvant pas se vider naturellement , on ne saurait éviter de recourir à l'un ou à l'autre mode d'emploi de la sonde. Je n'ai rien vu de plus embarrassant que les cas de ce genre. On le comprendra sans peine si l'on se rappelle que les maladies, même consécutives, des organes génitaux réagissent à leur tour sur le col vésical, dont elles exaltent la sensibilité. C'est alors qu'il faut redoubler de soin pour introduire la sonde, et , si on la laisse en place, en choisir une très petite, très flexible. On doit , en outre, faire un usage presque continu des préparations opiacées, aussi long-temps que dure la double réaction. Le cas de M. B... que j'ai rapporté rentrait dans cette catégorie. J'en ai vu plusieurs autres , dont il serait inutile de donner les détails : tous constatent à quel point est pénible la situation du malade, condamné à la triste alternative ou de résister à un besoin de plus en plus impérieux , ou de supporter, pour le satisfaire , une douleur pire, dont lieureu^ement l'exaspération a peu de durée; les

bains prolongés, les cataplasmes émolliens, les boissons abondantes et les lavemens opiacés , contribuent à la modérer et à la faire cesser.

7° Complication de fausses routes au col vésical.

Quoique j'aie traité longuement des fausses routes urétrales dans le premier volume, que j'en aie noté et la fréquence et la gravité, qu'enfin j'aie fait ressortir les difficultés trop souvent insurmontables qu'elles opposent à l'introduction ultérieure de la sonde, et la position difficile dans laquelle toutes ces circonstances réunies ne manquent presque jamais de placer le chirurgien, je suis obligé d'y revenir ici, parce que celles qui ont leur siège au col de la vessie et dans la portion de l'urètre embrassée par la prostate sont plus graves encore que les autres, sous tous les rapports.

J'ai vu beaucoup de ces fausses routes , qui m'ont mis à même de connaître l'immense variété des désordres que la sonde peut produire, depuis les simples éraillures de la membrane muqueuse jusqu'aux trouées multiples et les plus étendues. Mais un certain nombre de ces faits sont incomplets , l'histoire de la maladie m'étant demeurée inconnue. Je les ai rencontrés pour la plupart en me livrant à des recherches d'anatomie pathologique. Ici, à la vérité, les antécédens sont moins nécessaires à connaître que partout ailleurs, car il ne s'agit pas tant de déterminer les effets du mal que ceux d'un traitement mal dirigé , et sous ce rapport on peut dire que les autopsies ne laissent rien à désirer.

Ces fausses routes peuvent avoir lieu en tous sens au pourtour de l'urètre. J'ai cité des cas remarquables où elles étaient multiples, et occupaient la face inférieure, ainsi que les côtés du canal. Depuis, j'en ai rencontré d'autres, non moins curieux, dans lesquels les fausses routes siégeaient notamment à la face supérieure. En voici quelques exemples,

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dont plusieurs m'ont paru assez remarquables pour mériter d eire reproduits par le dessin.

Un malade mourut peu de jours après son admission dans le service des calculeux, sans que j'eusse eu le temps de me former une opinion arrêtée sur son étal. La faiblesse était telle qu'il n'eût pas été prudent de tenter une exploration. J'ignorais donc ce qui existait au col de la vessie. A l'ouverture du corps, on trouva une néphrite chronique et un engorgement considérable de la prostate, qui produisait , dans l'intérieur de la vessie , une tumeur aplatie d'avant en arrière et déjetée un peu à gauche. La surface de celte tumeur était lisse, mais d'une couleur foncée, tirant sur le brun. Une fausse route ancienne et organisée commençait derrière la crête urétrale,se dirigeant en arrière et à gauche, le long de la face antérieure de la tumeur, qu'elle labourait jusqu'au sommei. Mais il n'y avait pour ainsi dire que séparation des membranes. Une sonde passée dans celle fausse route n'était recouverte que par une couche mince.

Sur une autre pièce qui me fut montrée, quelques jours après, par l'un des élèves de l'hôpital, la fausse route, également ancienne et organisée, commençait derrière la crête urétrale, et s'ouvrait dans le bas-fond de la vessie, sous le trigone.

Un autre malade avait succombé aux désordres occasionés par une rétention d'urine et peut-être aussi par le cathétérisme. La verge était fort développée, et longue de huit pouces, ce qu'il fallait sans doute attribuer aux fortes et fréquentes tractions qu'on avait exercées sur elle pendant les derniers temps de la vie. Il n'existait pas de rétrécissement : une sonde fort grosse arrivait sans peine jusqu'à la partie prostatique de l'urètre, qui était fortement déjelée en haut par une tuméfaction considérable de la prostate. Au côté gauche de la crête urétrale commençait une fausse route, qui traversait le lobe latéral gauche de la glande, et s'ou-

vraitdans la vessie, du même côté, un peu en haut. C'est par cettevoieartificielle, sorte de ponction faite à travers le corps prostatique, et analogue à celle que nous verrons plus loin érigée en méthode de traitement, qu'on était parvenu à vider la vessie. La partie du canal parallèle à la fausse route n'offrait d'anormal que son changement de direction. Les parois vésicales étaient fort épaisses, et la surface interne du viscère était criblée de trous conduisant à autant de cellules, dont les plus développées faisaient saillie au dehors de la couche musculeuse, quoique celle-ci eût près d'un pouce d'épaisseur. Deux de ces cellules, situées au sommet de la vessie, formaient des appendices vésiculeux fort remarquables. Du reste, la membrane muqueuse n'offrait aucune trace de lésion, et n'était pas plus rouge que dans l'état normal. La prostate avait un volume triple au moins de celui qu'on lui connaît; sa consistance était fort grande aussi, et les canaux qui la traversent avaient pris beaucoup de développement. La crête urétrale, très saillante, envoyait en avant un prolongement, qui s'étendait jusqu'au devant du bulbe.

Dans un autre cas dont j'ai donné aussi le dessin, on a constaté les plus grands désordres à la suite des manoeuvres du calhélérisme. L'une des fausses routes, car il y en avait plusieurs, commençait au côté droit et à la partie antérieure de la crête urétrale, traversait la prostate d'avant en arrière et de haut en bas, et conduisait dans un foyer purulent, situé entre celle glande et le rectum. Une seconde qui commençait à la partie médiane, derrière la première, perçait la prostate dans la même direction que la précédente, et aboutissait au même foyer. Une troisième commençait au côté droit de la seconde, et se bifurquait immédiatement; l'une de ses branches se dirigeait en dehors, et s'ouvrait dans la vessie, derrière le lobe latéral droit de la prpgiato } roufr<î portait obliquement en dehors et çn aiv

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rière, et s'ouvrait aussi dans la vessie, en formant, au devant de l'orifice de l'uretère du même côté, une subdivision séparée seulement par une bande étroite. Du reste, la membrane muqueuse de la vessie ne présentait rien d'anormal , si ce n'est les orifices de plusieurs cellules , dont quelques-unes fort développées. La prostate était plus volumineuse que de coutume; cependant , il eût été facile d'introduire la sonde sans causer aucun des désordres que je viens d'énumérer ; on aurait même pu introduire un instrument droit, et une pierre, qui existait dans la vessie eijt été d'autant plus facile à détruire, qu'elle était très friable. Je laisse au lecteur le soin de faire les réflexions pénibles que suggère ce fait. Aucun de ceux qui sont venus à ma connaissance ne m'a paru plus propre à mettre en évidence les dangers du cathétérisme, lorsque celte opération n'est pas confiée à des mains exercées; car il n'y avait pas là une seule des difficultés qu'on rencontre si souvent. Si l'on se rappelle combien la prostate est naturellement consistante, on pourra calculer le degré de force qu'il a fallu employer pour la perforer ainsi dans tous les sens. Du reste, les fausses routes étaient déjà anciennes , et l'on pourrait être surpris de ce que le malade a survécu long-temps encore, si l'on ne savait que la prostate irradie fort peu de sympathies , que ses altérations marchent avec lenteur, et qu'elles demeurent bornées à son propre tissu, lorsqu'elles n'entraînent pas de grandes difficultés d'uriner.

Les fausses routes dans le cas de maladies prostatiques ne sont rien moins que rares , car Home seul en a indiqué trois exemples , sans compter trois lacérations de la membrane muqueuse. Dans deux de ces cas, les Causses roules n'avaient pas eu le temps de s'organiser, la mort étant survenue peu de jours après; l'une traversait directement la partie prostatique de l'urètre, près du veru montanum , l'autre commençait ù l'angle formé par la glande elle canal, puis

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glissait, dans l'épaisseur de la première, entre l'un des lobes latéraux et le médian. Dans la troisième, la fausse route était organisée ; la prostate, très engorgée , et d'une texture ferme, formait tumeur au-dessus et en arrière de l'orifice interne de l'urètre : à la partie inférieure de cette saillie, on découvrait l'orifice d'une communication directe entre le canal et la vessie , assez large pour admettre le cathéter ; la sonde suivait cette voie, au lieu de contourner la tumeur ; toutefois un examen plus attentif fit voir que la fistule ne traversait pas la glande elle-même, mais qu'elle perçait seulement les feuillets membraneux transverses entre les lobes moyen et latéraux.

Ces faits, auxquels j'en pourrais joindre d'autres encore empruntés aux auteurs tant anciens que modernes , sans compter tous ceux qui passent inaperçus , prouvent combien il est jcommun que les praticiens s'écartent de la véritable voie lorsqu'ils sont appelés à introduire une sonde dans la vessie à travers une prostate engorgée. Ce n'est donc pas sans raison que quelques écrivains ont déploré les suites graves qu'entraîne si souvent alors le cathétérisme. M. Rayer est même allé plus loin ; il a donné à entendre que les chirurgiens ne savent pas calculer les conséquences des manœuvres auxquelles ils se laissent aller avec trop de facilité. Quand on formule de tels reproches, la justice veut qu'on ne les généralise point; car plusieurs praticiens, et je suis du nombre, se sont élevés avec force, dans tousles temps, contre ces procédés empiriques et hasardeux dont les inventeurs semblent avoir oublié qu'ils agissaient sur des tissus doués de la vie.

On reconnaît diflicilenient pendant la vie les désordres constatés par l'ouverlure des corps , et non-seulement ils échappent aux investigations les plus attentives, mais encore ils conduisent à faire méconnaître la lésion prostatique qui en a été la source. On comprend, en effet, qu'en pratiquant

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le cathétérisme chez un malade au col de la vessie duquel existe une fausse route, le chirurgien pourra très bien ne pas reconnaître une tumeur, même volumineuse, de la glande, puisque la sonde ne rencontre aucun obstacle et s'engage dans la mauvaise voie. Je ne connais aucun moyen certain d'éviter les méprises en pareil cas. Il n y a que des exploralions répétées et une grande habitude qui puissentfaire soupçonner une fausse route. Quelquefois , à la vérité , on est frappé de la direction anomale que prend la sonde en pénétrant dans la vessie ; mais il est difficile, pour ne pas dire impossible de déterminer si l'inclinaison de l'inslrumeni tient à une fausse route ou à une tuméfaction peu développée ou circonscrite de la glande. Dans certains cas je suis parvenu de la manière suivante, non à reconnaître positivement, mais à soupçonner l'existence d'une fausse route ancienne. D'abord la sonde pénétrait dans la vessie sans rencontrer la moindre résistance ; mais elle était déviée d'un côté ou d'un autre ; lorsque je la plaçais dans la direction normale de l'urètre, elle était arrêtée, et presque toujours au moment où son extrémité se serait trouvée dans la vessie s'il n'y avait point eu quelque disposition insolite. Or l'arrêt, en cet endroit, dépend d'une barrière, d'une tumeur fongueuse, ou d'un engorgement du corps de la prostate, et je m'étais assuré que rien de semblable n'existait, ou du moins que la lésion n'avait pas acquis assez de développement pour produire l'obstacle. Cette première donnée avait éveillé mes soupçons. Une grosse bougie de cire causait au col vésical une sensation particulière , et quelquefois rapportait une empreinte, annonçant que le col de la vessie ne se trouvait pas dans les conditions ordinaires. En exanûnant de combien l'extrémité oculaire de la sonde, étant parvenue à l'orifice interne de l'urètre, était obligée de pénétrer avant que l'urine parût, et calculant la direction que suivait alors l'instrument , j'acquérais la presque certitude qu'il y avait une fausse route.

En 1832, il s'csl présenté dans le service des calculeux un malade, venant d'une salle de médecine où l'on avait fait d'inutiles tentatives de caihélérisme, afin de remédier à une rétention d'urine. L'obstacle siégeait au voisinage du col vésical, et une fausse route avait été pratiquée entre la prostate et le rectum. La sonde ayant pénétré dans cette fausse route, il me fut facile de constater le fait. Au moyen du doigt porté dans le rectum , je sentais l'instrument recouvert seulement par les parois de l'intestin ; je le retirai jusqu'à la partie membraneuse de l'urètre, et en abaissant fortement le pavillon, je le fis pénétrer dans la vessie sans trop de diflicultés ; il s'écoula environ deux pintes d'urine. Mais il s'agit là d'un cas exceptionnel. Le plupart du temps, quoi que l'on fasse, on n'arrive qu'à des approximations. Les troubles fonctionnels de la vessie n'ont rien de spécial dans le cas de fausse route. S'il arrive quelquefois des accidens immédiats propres à la déceler , il est une foule de circonstances où l'on n'en observe point ; la maladie prostatique et le traitement dirigé contre elle suivent leur marche ordinaire ; la fausse route s'organise en un canal accidentel qui suffit ensuite à l'excrétion de l'urine.

S'il est difficile de reconnaître une fausse route que d'autres ont pratiquée, parce qu'on ignore ce qui a eu lieu au moment du cathélérisme, il n'en est pas de même quand on a assisté à l'opération ou qu'on l'a faite soi-même. On peut alors apprécier la résistance qui se présente, calculer les conséquences de la direction imprimée à l'instrument, tenir compte des sensations du malade, du moment où l'urine paraît, et à l'aide de tous ces moyens, un praticien exercé reconnaît jusqu'à un certain point s'il s'est ou si l'on s'est écarté de la véritable voie.

Un homme dont parle M. Cruveilhier éprouvait depuis long-temps un sentiment de pesanteur au rectum, des besoins fréquens d'uriner, et de la difficulté pour les satisfaire j

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survint enfin une rétention d'urine, pour laquelle l'auteur fut appelé. La sonde parvint aisément jusqu'au col de la vessie, mais ce ne fut qu'après quelques tàtonnemcns qu'on réussit à lui faire tourner l'obstacle. Les jours suivans, la difficulté d'uriner augmenta encore, et le quatrième, il devint nécessaire de forcer la barrière. Une sonde d'argent fut laissée en place pendant vingt-quatre heures : le lendemain on la remplaça par une autre en gomme élastique. L'introduction forcée de l'instrument métallique donna lieu à un écoulement de sang, lent, mais considérable, dont une parlie se prit en caillots dans la vessie, et obstrua la sonde, qu'il fallut déboucher par des injections répétées.

En réfléchissant à la nature de l'obstacle qu'il avait surmonté, l'auteur rapproche ce fait du suivant. Un malade sujet depuis cinq ans à des hématuries abondantes, fut pris d'une rétention d'urine; le cathétérisme fut suivi d'un écoulement copieux de sang, qui obstruait la sonde. En vain on prit un instrument plus gros, on fit des injections, on exerça la succion, tout demeura inutile. On retira donc la sonde. Les effor(s continuels les plus violens n'amenèrent aucun résultat, et le malade succomba au milieu de ces angoisses. On trouva au col de la vessie deux petites tumeurs carcinomateuses, dont une pédiculée, molle, encéphaloide, et extrêmement vasculaire ; elle avait été entamée par la sonde, et de là provenait l'hémorrhagie. A chaque contraction de la vessie, cette tumeur venait s'appliquer contre l'orifice interne de l'urètre.

Après ce rapprochement, qui était loin de rassurer sur l'issue de l'opération, M. Cruveilhier revient à son premier malade. Dupuytren, qui avait été appelé en consultation, explora la vessie avec soin, et ne trouva pas de pierre. On se contenta de laisser la sonde ù demeure, quoiqu'elle donnât lieu à un grand écoulement de sang. Chaque fois qu'on essayait de la retirer, il y avait rétention d'urine. Au bout

d'un mois et demi, le malade put uriner sans elle. Il se porta très bien pendant six mois, et reprit de l'embonpoint, avec les forces. Ce laps de temps écoulé , il éprouva de fréquens et impérieux besoins d'uriner, avec douleurs à l'extrémité de la verge, et urine caiarrhale. Cet état de choses dura un an, en s'aggravant toujours. Il survint une fièvre pernicieuse, qui fut traitée avec succès par les moyens ordinaires. Le malade vécut encore trois mois, puis il succomba au milieu des douleurs et des angoisses qu'entraînent les maladies les plus graves des voies urinaires. La vessie contenait une pierre volumineuse, pesant deux onces et deux gros, et ayant un caillot de sang pour noyau. Sa membrane muqueuse était d'un brun ardoisé, et ses parois avaient une épaisseur considérable. La prostate était fortement tuméfiée, le moyen lobe faisait une saillie considérable dans la vessie. Au-dessus de celte tumeur, on apercevait l'orifice interne de l'urètre ; au-dessous d'elle se trouvait une autre ouverture, qui était la fausse route failepar la sonde, et communiquant dans l'urètre. Cette ouverture, lisse, arrondie, et recouverte d'une membrane muqueuse, servait probablement à l'écoulement de l'urine, puisque le malade ne pouvait point uriner avant la production de la fausse route, ce qu'il faisait après.

Les désordres constatés rendent parfaitement compte et des difficultés et des accidens du cathétérisme. Quant au caillot de sang formant le noyau de la pierre, j'ai quelque peine à croire que l'existence de ce calcul datât devingt-etun mois seulement. De ce qu'il n'avait pas été reconnu par la sonde, il ne faudrait pas conclure qu'elle était de formatitm récente, puisque l'expérience prouve sans réplique que de très grosses pierres échappent souvent à l'instrument dans des cas analogues à celui-ci.

Il s'est présenté, il y a peu d'annéeS;, à l'hôpital Beaujon, un homme qui mourut vingt-quatre heures après son admis-

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sion. A rouveriurc du corps on trouva la vessie liypcrlrophiée, avec quelques cellules. La prostate avait un volume considérable, et ses deux lobes latéraux, beaucoup plus gros qu'à l'ordinaire, jouant aussi l'un sur l'autre, étaient réunis par un tissu membraneux et musculeux. Celui du côté gauche était beaucoup plus volumineux que l'autre. Le gonflement de ces deux lobes avait refoulé le col vésical, et converti la partie prostatique de l'urètre en une cavité aplatie, comprimée au milieu, et s'élargissant aux deux extrémités ; dans le fond de cette cavité , on voyait une crête allongée , formée par le veru montanuni. Le trigone vésical était soulevé. En arrière, au niveau de l'orifice des uretères, et en avant, à l'ouverture du col vésical, étaient deux colonnes transversales très saillantes, l'anicrieure surtout. Au devant de ce repli transversal, et sur la partie moyenne, se trouvait l'entrée d'une fausse route, qui traversait le trigone d'avant en arrière, et allait s'ouvrir dans le bas-fond de la vessie, au-delà du repli transversal postérieur. Les orilices des uretères étaient très rétrécis. La coupe de la prostate montrait une agglomération de grains glanduleux inégalement hypertrophiés. L'un de ces grains, appartenant au lobe gauche, était volumineux. Tous étaient pénétrés d'un suc visqueux et jaunâtre.

M. Cruveilhier, après avoir rapporté ce fait, cite encore celui qui suit. Un homoie de soixante-six ans éprouvait, du côté des voies urinaircs, des accidcns pour lesquels l'auteur lui donnait des soins. Vingt années auparavant il avait eu une hématurie, qui s'était reproduite quatre fois dans l'espace d'un mois. A la suite de divers traitemens médicaux, dirigés soit contre des accidens légers dans l'appareil urinaire, soit contre la grippe qui survint, le malade fut pris d'une rétention d'urine. Celle-ci durait depuis vingt-quatre heures lorsqu'on appela M. Cruveilhier; la vessie s'élevait jusqu'à l'ombilic, et les douleurs étaient excessives. Il fallut sonder, malgré la

UOQ TRAITEMENT

répugnance du malade, La sonde arriva aisément jusqu'au col de la vessie; là elle fut arrêtée par un obstacle que l'on chercha vainement à tourner. Inutilement on changea de sonde, on varia la position, on introduisit le doigt dans le rectum. Il existait une hypertrophie considérable de la prostate, qui causait la strangurie. Dupuytren fut appelé en consultation. On balança les avantages et les inconvéniens respectifs de la ponction de la vessie et d'une fausse route faite au col vésical. La préférence tomba sur ce dernier procédé. Le malade fut placé sur le bord de son lit, comme pour l'opération de la taille , et la sonde introduite ; lorsqu'elle parvint au col , comme on n'avait pu découvrir le sens dans lequel la déviation s'était opérée, on exerça contre l'obstacle une pression modérée, mais progressive; on parvint à le vaincre, et l'urine coula aussitôt. La sonde d'argent fut laissée à demeure pendant quelques jours. 11 n'est rien dit du sort ultérieur de ce malade.

En rapprochant ces divers faits, M. Cruveilhier n'hésite pas, et convertit en une méthode curative de la rétention d'urine des procédés qui tiennent évidemment à une mauvaise pratique. Celte méthode, à laquelle il donne le nom de ■ponction de la vessie à travers la prostate, lui paraît préférable à la ponction par dessus le pubis. Baillie avait déjà dit quelque chose d'analogue, mais sans se montrer si explicite; car, après avoir fait remarquer qu'il s'établit parfois des trajets fistuleux entre l'abcès de la prostate et le rectum , après avoir rappelé que certains praticiens ont été assez heureux pour traverser avec l'instrument la partie saillante de la glande, et pour extraire ainsi le liquide urinaire, sans que les efforts nécessaires pour établir le nouveau passage eussent irrité beaucoup la prostate et compromis la vie du malade, il ajoute qu'on doit néanmoins toujours s'efforcer de passer par-dessus l'obstacle , afin de ne pas exposer le sujet aux suites redoutables d'un déchirement de la glande.

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Malgré la déférence que mérileni les opinions de M. Cruveilhier , je ne puis adnietirc le conseil qu'il donne de pratiquer la ponction à travers la prostate. On a beau s'élaycr du sentiment de Dupuytren, et d'un certain nombre de cas dans lesquels la fausse route au col vésical s'est organisée en canal supplémentaire , il n'en est pas moins incontestable que celte ponction, indépendamment des connaissances spéciales, de la dextérité et de la prudence qu'elle exige de la part du chirurgien qui se déciderait à la pratiquer, est semée de difllcultés et d'écueils , et que de grands dangers s'y rattachent. Un praticien exercé finit toujours par triompher de l'obstacle et arriver dans la vessie. Si le malade n'était pas en position de recevoir les soins d'un chirurgien très habile, et qu'il y .eût péril dans la demeure, mieux vaudrait recourir à la ponction hypogastrique, qui est une opération simple et facile, et qui, procurant un soulagement immédiat, permettrait de s'orienter pour recourir à d'autres ressources. L'expérience prouve que les angoisses de la rétention d'urine suffisent souvent pour rendre le cathélérisme impossible, et que tel malade qu'on n'avait pu sonder quand sa vessie se trouvait énormément distendue , l'est plus lard avec une grande facilité. Cette vérité est établie sur des faits trop nombreux pour qu'on puisse la contester.

Home rapporte un cas dans lequel la vessie ne recouvra pas la faculté de se débarrasser de l'urine. Un jour vint même où l'on ne put réintroduire le cathéter , et l'on pratiqua la ponction de la poche urinaire par le rectum; le malade fut soulagé. Quatre jours après , la canule s'échappa , la vessie se distendit, et l'urine passa par le rectum ; mais elle ne tarda pas à reprendre son cours par les voies ordinaires, et la plaie se cicatrisa. Le malade continua pendant plusieurs mois d'uriner naturellement avec assez de facilité ; il mourut enfin d'une inflammation de bas-ventre. Ce fait vient à l'appui de ce que j'ai dit touchant les véritables cau- II. 26

SCS des diflicullés d'uriuer cl les effets qu'on attribue à l'emploi des dépresseurs.

Sœmmeriing, après avoir fait remarquer que toute la prudence et toute l'habileté du chirurgien le plus exerce ne suffisent pas constamment pour vaincre les obstacles qui résultent de l'engorgement de la prostate et de la déviation de l'urètre, ajoute que si l'on ne peut introduire la sonde sans courir le risque de transpercer la prostate , il faut faire la ponction au-dessus du pubis , avec d'autant plus de raison qu'alors la maladie a peu de durée ; car l'auteur entend surtout parler de l'inflammation aiguë. Il cite, à celle occasion, le cas du père de Gilibert, mort entre les mains d'un chirurgien qui, ayant forcé l'introduction de la sonde , détermina par celte violence la suppuration de la prostate.

La ponction de la vessie est rarement indiquée dans ces cas. Il ne s'agit point, comme le dit Sœmmcrring, d'un état qui durera peu; car les inflammations aiguës de la prostate sont rares. L'état spasmodique qui peut compliquer la phlegmasie chronique n'est jamais assez avancé pour empêcher une sonde habilement conduite d'arriver dans la vessie sans occasionner des désordres; seulement, il faut agir avec prudence et en temps opportun. C'est un grand tort que de vouloir arriver d'emblée et à un moment déterminé, comme on ne le voit que trop souvent. Le praiicien doit savoir temporiser, cesser les tentatives pour les reprendre au bout de quelques insians, et avoir recours en même temps au traitement général que j'ai indiqué. En agissant de la sorte , je suis toujours parvenu à pénétrer dans la vessie. L'expérience apprend aussi que, la sonde étant ainsi arrivée sans violence, sans érosion ni déchirure des tissus qu'elle a traversés, elle augmente rarement les accidens par sa présence.

DES ENGORGEMENS PROSTATIQUES.

C. Méprises qii on peut commettre dans le traitement des engorgemens de la prostate.

Le traitement de la tuméfaction de la prostate peut entraîner une longue série de méprises plus ou moins graves. Je vais signaler les principales, qui ont été commises même par des praticiens exercés; elles se rapportent les unes à la détermination même de la maladie, les autres à une fausse appréciation des moyens curaiifs.

Relativement aux premières, je ferai remarquer :

1° Que, dans une multitude de cas, le peu d'habitude de pratiquer le cathétérisme a fait admettre des engorgemens de la prostate là où il n'y en avait pas. Home lui-même cite, à l'occasion des maladies de celte glande, des sujets qui n'étaient évidemment atteints que d'atonie du corps de la vessie ou de spasme de son col, et, dans la plupart des observations qui ont trait aux affections de cet organe, ce qui domine, c'est la difficulté d'uriner.

2° Que ces engorgemens, lorsqu'ils existent réellement, n'ont pas de symptômes propres, et qu'on leur a accolé la plupart de ceux qui résultent de la dysurie et de la sfrangurie.

Dans les cas de la première catégorie, comme il ne s'agissait que d'une maladie imaginaire, du moins eu égard à celle qu'on admettait, on n'avait pas de peine à la faire disparaître. Cependant on prescrivait des iraitemens auxquels la guérisun élait ensuite attribuée , et on partait de là pour proposer l'emploi des mêmes moyens dans les cas où il y a réellement engorgement de la prostate. Le résultat était nul , comme on doit bien le penser; mais il n'est pas moins arrivé de là que la pratique s'est trouvée surchargée d'inutilités d'autant plus préjudiciables qu'on a cherché à les justifier par des raisonnemens captieux.

Dans les cas de la seconde catégorie, les moyens mis en

UOU TRAITEMENT

usage pour faire cesser les accidens, étaient dirigés plutôt contre les difficultés d'uriner, source de tous les désordres, que contre les engorgemens prostatiques eux-mêmes. C'est ce qui a conduit ensuite à considérer comme efficaces pour faire disparaître ces engorgemens la plupart des moyens auxquels l'art a recours pour combattre la rétention d'urine.

A ces deux sources d'erreurs, qui portent sur la maladie elle-même, puisque les premières sont relatives à son diagnostic, et les secondes à l'appréciation de sa nature, il s'en joint d'autres qui méritent un examen non moins sérieux, car elles ont fait considérer comme avantageux des moyens qui ne le sont pas et qui ne sauraient l'être.

Dans la plupart des engorgemens de la prostate compliqués de rétention d'urine, celle-ci résulte de deux circonstances : la déviation, l'induration, la raideur de la partie prostatique de l'urètre, et l'atonie de la vessie. C'est alors principalement qu'on rencontre ce défaut d'équilibre entre la puissance expulsive du corps de l'organe et la résistance de son col, dont j'ai parlé ailleurs. En pareil cas, la présence d'une sonde n'agit pas moins sur le corps de la vessie que sur son col. Il faut stimuler la contractilité musculaire du premier, redonner au viscère les moyens de se débarrasser de son contenu, et paralyser de la sorte l'influence toujours énervante des surdistensions des parois par l'urine accumulée, si l'on veut ramener l'équilibre et remettre le malade, pour un laps de temps plus ou moins long, en jouissance de la faculté d'uriner naturellement. Tels sont les effets que produisent les sondes en permanence auxquelles on a recours dans les engorgemens prostatiques. On peut acquérir la conviction que les choses se passent réellement ainsi en analysant les observations publiées par les auteurs. Home entre autres, et surtout en constatant, après la mort des malades qui ont été soumis à ce mode de traitement , l'état dans lequel se trouve la prostate, car on reconnaît alors

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que cette glande n'a jamais cessé de conserver un grand volume.

D'ailleurs, et c'est là une nouvelle preuve à l'appui de ce que je viens d'avancer, l'emploi des sondes à demeure présente ici, dans les cas les plus heureux d'engorgement prostatique, les mêmes particularités qu'il offre quand on y a recours pour remédier à l'atonie, à la paralysie de la vessie : ou, ce qui exprime l'idée d'une manière plus générale encore, pour faire cesser les états morbides dans lesquels il y a rupture de l'équilibre entre la puissance du corps et l'action du col de cet organe. A mesure que l'équilibre se rétablit, on excite des contractions momentanées de la vessie , qui forcent le malade d'uriner plus souvent, qui rendent le séjour de la sonde plus pénible, qui poussent même quelques gouttes d'urine entre elle et les parois urctrales. Ces phénomènes durent peu d'abord, mais ils se reproduisent, ils deviennent plus prononcés, et bientôt l'indication de retirer la sonde prend un caractère positif. Les fonctions de la vessie sont ramenées à l'état normal, et le malade urine comme par le passé. Dans les cas moins heureux, lorsqu'on retire la sonde, la vessie ne se vide qu'incomplètement, et, en peu de jours, parfois même en peu d'heures, elle perd ce qu'elle avait gagné. L'impatience que le malade témoigne de se débarrasser du corps étranger qui le gêne et le fatigue, a fait qu'on s'est trop hâté. Il faut alors replacer la sonde en toute diligence, si l'on veut prévenir le retour des désordres et ne pas perdre les résultats du traitement commencé. Quoi qu'il advienne, cette épreuve n'est point favorable, car elle annonce que la maladie est avancée. La durée du traitement ultérieur sera d'autant plus longue qu'on aura moins attentivement surveillé le malade après la sortie de la sonde, et qu'on aura laissé plus long-temps la vessie sous l'influence fâcheuse d'une nouvelle surdistension. En pareil cas, on n'est que trop exposé à renouveler un grand nombre de fois

1 épreuve qu'on avait faite d'ubord, puisque beaucoup de niahides, perdant patience, font retirer ou enlèvent euxmêmes la sonde. C'est toujours là une circonstance d'autant plus fâcheuse qu'on peut ensuite éprouver des difiTicullcs pour réintroduire l'instrument lorscfu'un autre accès de rétention d'urine Impose l'obligation d'y recourir de nouveau ; car j'ai dit que, fréquemment, les manœuvres du cathétérisme, alors même qu'elles sont conduites avec toutes les précautions possibles, présentent de grands obstacles et aggravent la maladie de la prostate. On ne saurait trop se pénétrer d'une vérité qu'établissent les faits les mieux observés.

C'est spécialement par les difficidiés d'uriner et la rétention d'urine que se manifestent les tuméfactions de la prostate. Ce sont aussi surtout ces accidens qui font varier le traitement. Nous avons vu que, durant la première période de celui-ci, le but principal est de faire cesser les difficultés d'uriner , au moins pour quelque temps , que certains écrivains modernes se sont livrés à de fausses interprétations au sujet de ce symptôme , et que par suite ils ont été conduits à des méthodes curatives défectueuses. Les troubles fonctionnels de la vessie se manifestent spécialement alors par la rétention ou par l'incontinence d'urine. On s'est beaucoup occupé delà première; mais on a moins tenu compte de la seconde, qui mérite cependant d'être prise en considération. Tantôt l'urine sort goutte à goutte, d'une manière continue, et par regorgement, la vessie étant dans un état habituel de surdistension ; tantôt, au contraire, elle ne s'échappe que parce que le col vésical a cessé de fonctionner, à cause des altérations organiques qui y sont survenues, et quelquefois aussi à cause d'un accroissement de sa sensibilité. Ces divers cas constituent des étals morbides spéciaux , et chacun d'eux réclame des moyens différens. Ils ont cet avantage sur la rélenlion d'urine, qu'on peut explorer en temps opportun,

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miilliplier les recherches, ei choisir, pour le irailement, le niomcnl qu'on juge le plus favorable. Le chirurgieu est donc ici eu mesure d'clablir un diaguoslic aussi exacl que le comportent les ressources de l'an, et ce n'est pas sans surprise qu'on lit, dans quelques ouvrages récens, les opinions les plus excentriques basées plutôt sur la théorie que sur l'observation. Il sumt, en effet, comme j'en ai déjà fait la remarque, de procéder méthodiquement à l'examen du malade, d'introduire une sonde dans la vessie, et de voir la manière dont le liquide s'écoule, pour déterminer si le viscère est dans un état de plénitude, s'il possède la faculté d'expulser son contenu, et à quel degré, enfin si le col présente des dispositions auxquelles puisse être attribué l'écoulement involontaire de l'urine. Sur tous ces points, cependant, on cherche aujourd'hui à mettre en crédit des opinions contraires à ce qu'enseigne l'expérience. Tantôt on ne voit dans l'incontinence d'urine que l'influence de l'aplatissement, de la déformation de l'oritice interne ou de la partie prostatique de l'urètre, conséquence de la tuméfaction, régulière ou irrégulière, complète ou incomplète, de la glande; tantôt on accuse l'occlusion plus ou moins prononcée de l'orifice vésical parla tumeur, et, sans tenir compte du degré deconiraclililé que possède la vessie, on suppose que, dans ces divers cas, l'urine s'écoule à nsu de la volonté par la seule raison que le col de la vessie ne peut pas se fermer entièremenl. J'ai déjà fait remarquer que si les autopsies cadavériques constatent, dans certains cas d'incontinence d'urine, une disposition propre à rendre cette explication plausible, il en est d'autres, non moins nombreux, dans lesquels l'incontinence existait, bien qu'il y eût un étal de choses différent ou même inverse. Donc , lorsque l'incoiitinence d'urine coïncide avec une tuméfaction de la prostate, il ne faut pas se borner à incriminer une série de causes mécaniques ayant leur siège au col vésical ; on doit surtout voir en

liOS TRAITEMENT

elle le résultat d'une modification dans les fonctions de la vessie, que le viscère ait perdu son énergie par l'effet d'une snrdislension prolongée, ou que son col soil le siège d'une irritation assez intense pour amener une perlurbalion incompatible avec l'exercice régulier de ses fonctions. Quelques degrés de plus ou de moins dans cette influence déterminent ici la rétention, là l'incontinence d'urine, sans qu'il nous soil donné de découvrir pourquoi l'un des phénomènes a lieu plutôt que l'autre. De môme que dans les cas de calculs, les causes mécaniques peuvent bien jouer ici un certain rôle, mais ce rôle n'est pas celui qu'on leur attribue.

Ainsi, lorsqu'il y a incontinence d'urine, la première période du traitement diffère surtout en ce qu'on peut établir un diagnostic plus exact et procéder à l'emploi des moyens curatifs avecplus deménagemens et de précautions. Le malade n'étant pas empêché d'uriner, comme dans les cas précédens, il n'y a point urgence. Cependant on ne perdra pas de vue qu'il y aurait de graves inconvéniens à laisser longtemps la vessie surdistendue; carde 1;\ pourrait résulter un catarrhe, une cystite, ou une rétention d'urine, sans compter les effets de l'irritation du viscère sur le reste de l'économie. Mais, pour ces cas aussi , il y a d'importantes distinctions à établir. Dans une première série, qui est la plus nombreuse, l'incontinence ne tient qu'à ce que le malade urinepar regorgement; il ne rend que le trop-plein, en vertu d'un mécanisme que j'ai exposé ailleurs. Ici la conduite du praticien, pendant la seconde période du traitement , ne diffère pas d'une manière notable de ce qu'elle doit être après qu'on a, dans les cas de la première catégorie, remédié à la rétention d'urine. Il s'agit de ranimer la contractililé vésicale et de régulariser l'excrétion du liquide. Or, ce sont toujours les mêmes moyens qu'on emploie , sauf quelques modifications commandées par l'état du sujet. Seulement on doilne pas perdre de vue que, quand on rencontre

DES ENGORGEMENS PROSTATIQUES. 409

l'incontinence, les malades ont différé davantage de réclamer les secours de l'art, que l'état morbide a fait plus de progrès , que la santé générale est plus détériorée , et qu'en conséquence le rétablissement sera plus lent, plus dilïicile à obtenir. L'incontinence survient-elle, au contraire, bien que la vessie ne soit pas pleine, ce n'est point aux sondes à demeure qu'il faut d'abord songer, mais au traitement des névralgies, des phlegmasies partielles du col vésical, c'est-àdire aux anii-phlogisliques , aux caïmans. J'ai eu recours à ces moyens dans un grand nombre de cas, et le résultat a souvent dépassé mes espérances; lorsqu'il a été moins satisfaisant, j'ai pu insister, sans faire souffrir extraordinairement le malade, et recourir ensuite, soit à l'usage des sondes en permanence, soit à la cautérisation, qui, sans ces précautions, eussent été insupportables. Ailleurs je dirai ce qu'il faut faire pour ranimer la contraclilité vésicale.

L'aciion des sondes a été envisagée sous un autre point de vue par quelques praticiens modernes. On a prétendu qu'avec leur secours il était possible d'aplatir, de résoudre, de fondre même la tumeur prostatique, et d'écarter ainsi l'obstacle au cours de l'urine. Cette manière de considérer les effets de la compression exercée par elles sur la prostate engorgée a même fait naître l'idée de mettre en usage des moyens plus directs et plus énergiques. Quelques remarques à ce sujet ne seront pas hors de propos ici.

Le traitement en usage par les sondes à demeure demande plus d'attention et de soins que ne semblent le croire la plupart des praticiens. On emploie des instrumens trop gros ou trop durs; on les laisse séjourner trop long-temps dans l'urètre; on ne tient pas compte des sensations pénibles que le malade éprouve, et l'on perd de vue un fait important, savoir que des sensations vagues et supportables peuvent accompagner des étals qui entraînent à la longue de graves conséquences. Aussi n'est-il pas rare qu'après cette pratique plus

/llO THAITEMEWT

OU moins enipii"if|uc on ail à combailre les accidens les plus redoutables, comme inflammalions circoiiscrilcs, ulcérations del'urèlre ou de l'orifice vésical, perforaiions de la vessie, abcès dans lepaisseur de la prostate et des parois vésicales, etc. Tous ces accidens se trouvaient réunis chez un malade qui fut traité à l'Hôlel-Dieu en 1838, et qui mourut après avoir porté des sondes à demeure pendant trois mois ; la pièce fut présentée à la société anatoniiquepar M. Letenneur. Les autopsies faites par d'autres praticiens ont confirmé l'exactitude de ces remarques. Une fois, dit M. Mercier, j'ai rencontré, derrière l'orifice urétral, une tumeur de la grosseur d'une noix, qui, creusée, sapée pour ainsi dire par l'un des côtés de la base, ne tenait plus par l'autre qu'au moyen de quelques lambeaux de membrane muqueuse. Dans un autre cas cité par le même écrivain, le malade avait été sondé plusieurs fois : on lui avait fait porter une sonde à demeure ; la mort était survenue à la suite d'une cystite intense et d'une inflammation gangréneuse du scrotum ; on trouva , entre autres lésions de l'appareil urinaire, le repli valvulairc formé par le corps de la prostate ulcéré, creusé en gouttière sur son milieu par la sonde ; une fausse roule avait été commencée à l'angle formé par ce repli et la fin de l'urètre. Chez un troisième sujet, la déchirure et l'ulcération, produites par le séjour de la sonde, avaient presque entièrement détruit le pédicule qui soutenait une tumeur du volume d'une noix, et qui s'élevait du sommet de la tuméfaction du corps de la prostate. A ces faits, je pourrais en ajouter un grand nombre d'autres dans lesquels j'ai également observé les plus graves désordres aussi long-temps que j'ai suivi la marche tracée par les auteurs et qui sert encore de règle dans la pratique générale. Ce qui m'a d'abord frappé , ce sont les douleurs, les angoisses qu'éprouvent certains malades , accompagnées de fièvre intense , de mouvemens nerveux, et qui, plus d'une fois, se sont terminées d'une manière fu-

DES HNGORGKMEJXS l'ROSTATIQUES. Ail

iiesle. L'autopsie faisait alors découvrir la véritable cause des désordres que je viens d'indiquer; j'ai trouvé des culleclious purulentes, tantôt dans l'épaisseur de la prostate, tantôt à la circonférence de cette glaîide, et quelquefois à une certaine distance , soit dans l'intérieur, soit au-deliors du petit bassin. Ce fut une circonstance fortuite qui me fit observer la cessation des accidens par le seul fait de la soustraction de la sonde en permanence , et j'ai saisi avec empressement l'indication que ces cas m'avaient suggérée. Aussitôt que les malades commencent à souffrir davantage, qu'il survient de l'agitation, de la fièvre, je retire la sonde, et si l'urine ne peut pas couler d'elle-même, je réintroduis l'instrument aussi souvent que le besoin l'exige; je continue ainsi jusqu'à ce que les symptômes de l'exacerbation soient tombés. En ce moment, je replace la sonde à demeure, et presque toujours elle est supportée sans inconvéniens , au moins pendant plusieurs heures. Il y a des cas effectivement où l'on est obligé de changer à différentes reprises le mode de traitement , et de suivre la marche qui sera tracée quand je parlerai de la paralysie de la vessie. En procédant de cette manière, je suis parvenu, dans la grande majorité des circonstances, à garantir mes malades des accidens formidables qu'entraîne la pratique routinière. On ne saurait donc se tenir trop en garde eu égard aux suites graves que l'usage prolongé des sondes peut entraîner dans le cas d'engorgement prostatique. Qu'on les regarde comme des exceptions, je veux bien; mais des exceptions qui se multiplient trop infirment une règle au lieu de la confirmer. C'est ce que ne semblent pas penser quelques modernes , qui ne craignent pas de tenter des pratiques plus énergiques et plus violentes encore que celles auxquelles on avait eu recours jusqu'ici.

Je veux parler des redresseurs et compresseurs de la prostate, que MM. Meirieu, Tanchou, Rigal, Leroy, etc., ont

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proposé depuis une dizaine d'années. Tous les inslrumens qu'on a décrits sous ce nom ne font que refouler les parties sur lesquelles ils agissent , et exercer des lirailleniens qui ne peuvent manquer d'accroître les accidens. En effet, une compression brusque et soutenue, exercée par des moyens qui agissent avec plus de violence et de promptitude que ne le fait la sonde ordinaire, ne saurait, dans la supposition même où elle pourrait avoir ici le succès qu'on lui attribue dans d'autres régions du corps, amener la résolution qu'autant qu'elle agirait sur toute l'étendue de la partie engorgée, et qu'elle serait uniforme. Il faudrait de plus que l'organe sur lequel on l'exerce reposât sur un plancher résistant; or, pour la prostate, on manque de point d'appui, ou du moins il ne s'en trouve qu'à une certaine distance. C'est ce qu'on a fini par comprendre, et l'on a placé un corps étranger dans le rectum, pour enipêciier la prostate d'être repoussée en arrière. Mais cette addition me paraît plus propre à augmenter les accidens qu'à les diminuer. Cependant ou a fait grand bruit , selon l'usage, de ces moyens mécaniques , successivement appelés sondes à redresser, redresseurs ou dépresseurs de la prostate. Plus d'une note a été adressée, soit aux académies, soit à la presse, pour en faire ressortir les prétendus avantages, et l'on s'est chaudement disputé l'honneur de l'invention, du perfectionnement, de l'application. Il est évident que les partisans du procédé auquel on attribue l'effet de redresser l'urèlre et de déprimer la prostate, ont cédé avec trop de précipitation à un désir qui, pour être très louable en lui-même, n'aurait pas dû néanmoins leur fermer les yeux sur l'inconvénient qu'il y a de prôner avec une certaine emphase des moyens dangereux ou tout au moins inutiles. M. Leroy, surtout, continue de les employer, ces moyens. Mais, si l'on examine attentivement les observations qu'il a publiées en 1832, et reproduites en 1838, sans y faire aucun changement, et si on les rappro-

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che de quelques faits que j'ai élé en mesure de recueillir, il devient impossible de partager les convictions de ce médecin : on reconnaît qu'il s'est trop empressé de tirer des conclusions de faits en trop petit nombre, et qui, ayant été ou mal observés ou mal interprétés, ne prouvent nullement ce qu'on a prétendu leur faire établir. D'ailleurs, la manière dont on a expliqué les difficultés d'uriner produites par la tuméfaction de la prostate démontre déjà qu'on s'est fait complètement illusion. Ce n'est pas en rétrécissant l'urètre que les engorgemens de celte glande rendent l'excrétion de l'urine difficile. Ce n'est pas non plus exclusivement par la déviation et l'aplatissement du canal qu'ils produisent des désordres. La dysurie et la rétention d'urine tiennent à un ensemble de causes qui peuvent exister seules ou réunies, et qui sont, d'un côté, l'atonie des parois vésicales, de l'autre l'accroissement de l'irritabilité, de la contractililé du col vésical , accompagnées de la perle plus ou moins complète de l'élasticité naturelle de ces parties , ainsi que de changemens dans la direction de la partie profonde de l'urètre et du col vésical. Eu égard à la perte plus ou moins complète de l'élasticité naturelle du col de la vessie, les effets en sont si puissans, qu'un malade même dont la vessie possède un excès d'énergie fait inutilement les plus grands efforts pour chasser l'urine : si, en ce moment, on lui passe une sonde, dès que celle-ci a franchi le col vésical, le liquide est lancé à une grande distance.

Le dépresseur de la prostate peut aussi avoir des inconvéniens , des dangers ; car il est propre à imprimer une marche plus rapide à la lésion prostatique , tant par les douleurs qu'il occasionne, que par l'action qu'il exerce sur le point déprimé. On eu peut dire autant de quelques autres moyens que M. Leroy met en usage pour attaquer les tumeurs formées par la prostate engorgée : j'indiquerai les principaux en traitant des fongus de la vessie, auxquels ces moyens

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sont plus pariiculièremenl applicables, bien que l'auleur paraisse avoir voulu réunir en une seule classe toutes les tumeurs susceptibles de se rencontrer dans la vessie. La confiance avec laquelle il recommande contre elles ses hasardeux moyens, surprend d'autant plus qu'il s'est trouvé plus que personne en position de connaître les fâcheux effets résultant de violences exercées sur le col vésical, comme je l'ai démontré dans le Parallèle et dans ma cinquième Lettre sur la liiholriiie. Espérons que tant de leçons ne seront pas perdues pour la pratique.

Ce qui a pu accréditer les instrumens dits redresseurs et tant d'autres moyens inutiles, c'est la facilité avec laquelle, comme je l'ai dit, l'imperfection des connaissances, à l'égard des maladies de l'appareil urinaire, a fait, dans tous les temps , supposer des engorgemens prostatiques là même où il n'en existait aucune trace. Mais ce qui y contribue peut-être plus au moment actuel, c'est que le manque d'expérience dans la manutention des instrumens lilhotrileurs fait qu'aujourd'hui, plus encore que par le passé, on est enclin à s'exagérer la fréquence de ces engorgemens. Ainsi, presque tous ceux qui n'ont pu faire parvenir des instrumens droits dans la vessie, ont pris pour excuse que la prostate était engorgée. Ceux qui ne possèdent pas une grande habitude du caihétérisme se servent également de ce prétexte quand ils ne réussissent pas à introduire la sonde. Sous ce rapport, on pourrait assimiler les lésions de la prostate à l'enkyslement des pierres. Elles deviendront un bouclier contre la censure. Quand un chirurgien maladroit ne parviendra pas à introduire un lithoclasle dans la vessie, il dira que la prostate est engorgée, comme on disait jadis d'une pierre qu'on ne parvenait pas à extraire, ou avec laquelle on arrachait les parois vésicales , qu'elle était enkystée. Or, ce qui prouve que ces engorgemens, que je ne prétends point d'ailleurs être rares , ne sont cependant pas si coni-

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niuns qu'on ic dit, du moins assez développés pour empêcher l'excrétion de l'urine et l'introduction des instrumens dans la vessie , c'est que , dans plus d'un cas où tel praticien les avait admis et les avait accusés d'opposer un obstacle insurmontable, d'autres plus habiles ont introduit les instrumens avec une facilité surprenante. Ayant donné les détails d'un certain nombre de ces faits dans mes publications précédentes, il serait inutile de multiplier les preuves, que la pratique renouvelle, pour ainsi dire, chaque jour. Ce que je dois ajouter, c'est qu'il n'est pas difficile de comprendre que si les moyens dont je parle en ce moment viennent à être employés contre de pareilles maladies imaginaires, le résultat ne manquera pas d'induire en erreur.

Parmi les moyens qui se sont accrédités contre les maladies de la prostate, sous l'influence de rinceriilude du diagnostic de ces affections et des difficultés souvent insurmontables qu'on éprouve à en déterminer la nature, le siège, le degré et les complications avec toute la précision désirable, je ne puis omettre 'de mentionner la cautérisation avec le nitrate d'argent fondu. Toutefois, je me borne à quelques remarques, m'étant déjà occupé d'elle dans les chapitres précédents, et devant y revenir encore lorsqu'il sera question du catarrhe de la vessie.

L'expérience a prouvé que les applications légères du nitrate d'argent étaient souvent utiles contre des phlegmasies et des névralgies du col vésical assez graves pour que les moyens dits antiphlogistiques fussent restés sans effet. Or, j'ai dit que les maladies organiques de la prostate étaient souvent accompagnées de ces phlegmasies et de ces névralgies opiniâtres. La cautérisation a été avantageuse dans plusieurs de ces cas.

Il y a une autre série de circonstances dans lesquelles le caustique peut avoir de l'utilité. Malheureusement, on a souvent beaucoup de peine à les déterminer. Nous avons vu,

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en faisant l'hisioire des engorgemens de la prostate, que, fréquemment, ces maladies débutaient par de petites excroissances implantées sur la membrane muqueuse du col vésical. Quelques malades sont si peu incommodés à celte période , qu'ils n'y font pas attention ; d'autres , au contraire , souffrent, même beaucoup, et réclament les secours de l'art. Mais les moyens ordinaii es d'exploration sont insuffîsans pour faire connaître ces petites excroissances, ces soulèvemens de la membrane muqueuse. Il n'y a jusqu'à présent que le irilabequi puisse les faire découvrir ; elles viennent se placer entre les branches, et on les sent à l'aide du lithotriteur. Dans plusieurs de ces cas, j'ai obtenu d'heureux résultais d'applications, même répétées, dunilrate d'argent fondu. Le procédé des bougies chargées que j'ai indiqué, est celui qui me paraît mériter la préférence. On ne charge que la partie de la bougie qui doit se trouver en contact avec le col vésical. Au besoin, on peut se servir de l'un des porte-caustiques dont j'ai parlé. Je ferai quelques remarques à cet égard.

1° Les déviations dè l'urètre produites par la tuméfaction partielle ou totale de la glande, empêchent la bougie escarrotique de parvenir dans la vessie , et rendent souvent l'application du porte-caustique fort difficile. Elles exposent à agir en avant du point malade plutôt que sur le siège de la maladie.

2*" La cautérisation , dont on a beaucoup trop exagéré l'utilité , et dont on abuse , n'est efficace qu'en changeant le mode de vitalité des parties. Elle provoque une perturbation qui peut fréquemment être obtenue d'une autre manière.

3° Elle convient surtout dans la seconde catégorie des cas que j'ai présentés en exposant le traitement rationnel des phénomènes morbides déterminés par l'engorgement de la prostate. Mais, en général, on l'exécute avec trop peti de ménagement; on emploie le caustique d'emblée.

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et sans précaution aucune. Des accidens peuvent être la conséquence de celle manière de procéder. L'expérience m'a appris que lacaulérisaiion est moins douloureuse après l'emploi des bougies molles, et qu'elle a moins d'inconvénicns alors, que si l'urètre n'avait point été préparé ; car on possède des données plus exactes sur l'état du col vésical, on juge mieux de la sensibilité du sujet, en un mot, on peut agir avec plus de précision. J'y ai eu recours quelquefois avec avantage, et, dans des cas analogues, bien déterminés, je n'hésite pas à l'employer , en n\e bornant néanmoins à une ou tout au plus à trois applications transcurrenies très courtes,

D. Recrudescence des accidens de la lésion prostatique .

On rencontre quelques cas dans lesquels la tuméfaction de la prostate, après avoir existé pendant long-temps à l'état chronique, et sans provoquer de grands désordres, prend loul-à-coup une marche rapide, el le nouveau travail qui s'accomplit est accompagné des plus formidables accidens. C'est alors qu'on voit apparaître dans l'urine des mucosités sanguinolentes, dont le passage à travers l'urètre détermine des cuissons pénibles. Ces mucosités ne peuvent pas toujours être distinguées de celles auxquelles le catarrhe vésical donne naissance lorsque la phlegmasie occupe toute la surface de la vessie. Cependant les filamens qui les constituent sont plus fins et plus serrés, et elles adhèrent plus intimement aux parois du vase ; l'urine qui les surnage est quelquefois louche, parfois aussi transparente, surtout au début. Elle peut offrir d'ailleurs tous les caractères des autres maladies de l'appareil urinaire;car la plupart de ces états morbides sont susceptibles d'exister en même temps. C'est alors aussi que se développent des douleurs excessives, soii lorsque le malade veut uriner, et il en éprouve le besoin à des époques extrêmement rapprochées, soit quand on introduit une sonde ou une bougie. L'état général s'aggrave avec une grande rapi-

dilé, loules les l'oiiclions se iroublenl cl s'allèrent , la fièvre s'allume. En pareil cas, nul iraiiemenl n'a d'efficacité, les opiacés calment bien la douleur momentancmenl, niais elle reparaît bientôl, et d'ailleurs ces moyens, souvent inutiles, ont l'inconvénient d'accroître le trouble des fonctions digestives, de faire naître des nausées, des vomisscniens. La mort est l'inévitable conséquence de ces recrudescences, lorsqu'elles s'allongent. Je les ai observées plusieurs fois, notamment chez un malade dont je vais retracer brièvement l'histoire.

M. S , Irlandais, âgé de soixanie-ei-dix ans, d'une

constitution sèche, mais affaiblie par les souffrances, se plaignait depuis long-temps d'un dérangement dans les fonctions de la vessie. Il s'en occupa fort peu d'abord ; mais, enfin, les accidens ayant augmenté, il se vit dans la nécessité de réclamer les secours de l'art. On eut recours à quelques moyens généraux, du ressort de la médecine, qui ne produisirent aucune aniélioraiion. Appelé alors, je trouvai le malade en proie à des angoisses inexprimables chaque fois qu'il voulait rendre quelques gouttes d'une urine bourbeuse, fétide et sanguinolente ; les besoins étaient assez rapprochés pour qu'il n'y eût, entre les crises, qu'un très petit intervalle sans douleurs. J'introduisis une sonde, qui parvint sans difficulté, et sans causer de grandes douleurs, jusqu'au col vésical; mais là elle produisit de vives cuissons et un sentiment très fort de brûlure. La vessie contenait peu d'urine. Comme il n'y avait point urgence de recourir à la sonde, ni aux injections, j'essayai d'abord les moyens propres à diminuer la sensibilité de la partie prostatique de l'urètre; ils ne produisirent rien, non plus que les caïmans et les opiacés sous toutes les formes. Les accidens du côté de la vessie s'aggravèrent de plus en plus, il survint quelques symptômes typhoïdes , et le malade succomba au milieu d'effroyables douleurs.

Ces cas ne sont malheureusement pas les seuls que j'aie

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rencontrés. Deux do nos confrères, entre autres, oui suo-^ conibé aux mêmes désordres, mais je n'ai pu faire qu'une seule fois l'ouverture du corps. La vessie était hypertrophiée; sa membrane muqueuse, d'un rouge brun, formait, au pourtour de l'orifice interne de l'urètre, un rebord circulaire d'une ligne de saillie et frangé, dont la partie la plus saillante était d'un rouge vif. La prostate entière était gonflée, mais d'une manière régulière, sans inégalités ni excroissances. Du reste, il n'y avait ni ulcération , ni aucune autre altération quel^ conque à son enveloppe fibreuse, qui était fortement disten* due. Sur les derniers temps de la vie, les douleurs pour rendre quelques gouttes seulement d'urine étaient atroces et accompagnées des désordres généraux les plus graves. Dans un autre cas, où la nature purulente de l'urine, qui avait une fétidité repoussante, et qui renfermait une grande quantité de matière muqueuse sanguinolente, faisait présumer une ulcération du col vésical,ouune dégénérescence carcinoma-^ leuse, il m'a été impossible de pratiquer l'ouverture du cadavre.

Je ne dois pas oublier, remarque déjà faite, que des fièvres ayant un caractère plus ou moins rapproché de celui du typhus, ne sont point rares au dernier degré des maladies de l'appareil urinaire , non plus qu'à la suite des opérations graves qu'on pratique sur ces organes. A cette terminaison se rattachent et l'infiltration d'urine dans les tissus voisins de la vessie, et l'inflammation plus ou moins vive, plus ou moins étendue, de ces mêmes tissus. Rien de plus facile à comprendre que de tels accidens après les opérations cystotomiques. On conçoit de même que, si la prostate, les membranes qui la recouvrent et les parois vésicales sont le siège d'ulcérations, ont été frappées de destruction, des phénomènes analogues peuvent avoir lieu, et le fait est qu'ils ne sont malheureusement pas rares. En général alors on porte trop peu d'attention aux désordres locaux, préoccupé comme

on l'est de l'état général , qui n'en est cependant que la conséquence.

Il se rencontre quelques cas qui ont de l'analogie avec ceux dont je viens de m'occuper, sous ce point de vue que l'engorgement prostatique demeure également siationnaire pendant un laps de temps plus ou moins long; mais la différence consiste en ce que les exacerbations qui finissent par survenir tôt ou tard, bien qu'elles puissent compromettre les jours du malade, et faire même craindre une mort prochaine, ne résistent pas toujours à la puissance de l'art, ainsi que le constatent plusieurs faits dont j'ai donné les détails.

En résumé donc , le traitement des engorgemens de la prostate varie non -seulement selon le degré de gravité que la maladie est susceptible de prendre , mais encore suivant les troubles qu'elle apporte dans les fonctions des autres organes, dans l'excrétion de l'urine surtout. Ce qui domine tout le reste, c'est de rétablir cette excrétion. Mais il y a d'importantes distinctions à établir.

1° Lorsque la tuméfaction partielle ou totale de la glande est peu considérable, et que les fonctions urinaires et génératrices n'ont éprouvé qu'une faible atteinte, spécialement due à l'irritation de la membrane muqueuse qui tapisse la partie prostatique et l'orifice interne de l'urètre, il suffit quelquefois de régulariser les fonctions digestives, de faire cesser la constipation, si fréquente alors, de prescrire un régime adoucissant, des boissons aqueuses abondantes, des bains de siège, des lavemensémolliens, et d'écarter les circonstances capables de produire un dérangement dans l'excrétion de l'urine, pour obtenir la rémission des légers accidens que le malade éprouve. Ces cas sont ceux qui se présentent au début de la maladie ; mais il est rare qu'à cette époque on ail la sagesse de se déterminer à réclamer les secours de l'art.

2° Lorsque les moyens qui viennent d'être indiqués ne suf-

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lisent pas, et surtout qu'ils sont sans résultat, il faut de suite, et tout d'abord, explorer l'urètre. Ici, comme dans le cas de simple névralgie du col vésical, le passage de la sonde, le frottement qu'elle produit sur la membrane muqueuse, fournit une première donnée fort importante, spécialement en ce qu'elle fait juger du degré de l'irritation. Si la sensibilité du canal est modérée , si elle lient à une lésion peu grave , superficielle, la sonde peut déterminer une perturbation salutaire ; les accidens diminuent alors, souvent même ils cessent en peu de temps. J'ai vu un grand nombre de ces malades, chez lesquels on ne se rend pas compte des effets obtenus. Par quelque moyen qu'on ait rétabli l'équilibre dans ces cas si heureux , il reste peu de chose à faire pour compléter et consolider la cure. Tout se borne à continuer le traitement indiqué dans la première catégorie.

S" Si, au contraire, l'irritation est considérable, si elle se rattache à une altération profonde, assez généralement le malade souffre davantage, pendant quelques jours, à la suite de l'exploration qu'on lui fait subir. Lorsque cette aggravalion a lieu, après avoir calmé la recrudescence accidentelle, on cherche à diminuer la sensibilité de l'urètre, notamment celle du point d'où partent les désordres. Les bougies molles introduites avec beaucoup de précaution, et laissées très peu de temps (deux à cinq minutes) en place , sont le moyen le plus certain. Huit à douze introductions, et quelquefois moins, suffisent pour calmer l'irritabilité du canal et le disposer à recevoir les divers iiislrumens dont on pourra être obligé de faire usage. Par le seul fait de cette diminution de la sensibilité urétrale , le malade éprouve une amélioration notable, qui commence à se prononcer de la troisième à la cinquième introduction, et le mieux se soutient. Très souvent il m'a suffi de continuer pendant quelque temps l'emploi des mêmes moyens, et d'y associer le traitement général que j'ai indiqué, pour voir la santé se rétablir, et le bien-être

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se souieiiir ensuite au-delà de mes prévisions. Aussi celle niéihode me paraît-elle mériter la préférence; si elle échoue, du moins n'entraîne-t-elle d'autres inconvéniens que de faire perdre un peu de temps , et elle met à l'abri de toute tentative hasardée. II y a cependant des cas dans lesquels on juge nécessaire de recourir à d'autres moyens spéciaux, dont je viens de présenter l'énumération.

4° Les moyens précédons, associés au traitement médical, ne suffisent pas : ou il n'y a qu'une amélioration temporaire, ou les accidens, seulement enrayés, reprennent leur marche progressive. Ici la position du praticien devient embarrassante, d'autant plus que les accidens prennent un caractère menaçant. On tourne alors dans un cercle vicieux ; car souvent le malade ne peut pas uriner sans sonde , et le passage de celle-ci au col vésical ranime les désordres. Tout se réduit alors à une chirurgie, pour ainsi dire, de symptômes; il n'y a plus qu'à la tenter, en variant les moyens suivant i'urgertce des cas, car nous ne connaissons jusqu'à présent rien qui puisse guérir une tuméfaction de la prostate , surtout passée à l'état d'induration : notre rôle se borne à faire qu'elle abrège le moins possible les jours du malade , et qu'elle ne rende pas son existence un enchaînement continuel de souffi ances et de tourmen».