FIN DU SECOND VOLUME

Planche V fig. 1.

Hypertrophie générale de la prostate, mais à un faible degré. Les deux lobes latéraux sont tuméfiés inégalement: celui du côté droit Pest un peu moins que l'autre. Le corps est soulevé aussi, et fait une saillie triangulaire, plus marquée au centre. Entre cette saillie et les lobes latéraux existent deux gouttières peu profondes, dirigées d'avant en arrière et do dedans en dehors. Antérieurement la saillie envoie un prolongement qui s'étend jusqu'à la crête urétrale. Celle-ci elle-même est un peu plus prononcée que dans l'état normal. En arrière, entre la saillie du corps de la prostate et les orifices des uretères, qui affectent la forme de mamelons proéminens, existe une dépression transversale, plus large au centre que sur les côtés. Les orifices uretéraux sont eux-mêmes réunis par une bande transversale séparant le trigone du bas fond de la vessie. Cette barrière, que j'ai décrite, et que nous retrouverons dans un autre dessin» est quelquefois assez élevée pour faire croire que la vessie est double. Les parois vésicales sont hypertrophiées, la membrane nniqueuse est rouge, avec des plaques grises, peu prononcées. On yoit aussi les orifices de trois cellules peu profondes.

Dans mes recherches anatomiques, j'ai trouvé un très grand nombre de pièces analogues à celle que celte figure représente. Il aurait été inutile de les reproduire. 'J'ai choisi, parmi ces pièces, celle qui offrait Penscmble plus complet de l'hypertrophie générale de la prostate.

Planche \. fig. 2.

L'élat morbide représenté par cette figure est plus avancé que celui de la planche précédente. La tuméfaction est plus considérable j le tissu des lobes latéraux est tacheté et ramolli sur plusieurs points. La saillie formée par le corps de la prostate est lobuléej les sillons qui la séparent de la tumeur constituée

par chaque lobe latéral, sont plus profonds et plus larges^ nolamment celui du côté droit. Ici un sillon médian divise la tumeur; il est profond, mais étroit. En devant, les trois sillons se réunissent à la partie postérieure de la crête urétrale. Du côté droit et en arrière de celte crête, la partie prostatique de l'urètre présente une cellule ovale, peu profonde , qui va en 'diminuant du côté de la vessie; la crête urétrale est plus éloignée de l'orifice vésical de l'urètre que dans la première figure, parce que la tuméfaction des lobes latéraux s'est étendue davantage du côté de la vessie. Eu arrière, les trois sillons se terminent au niveau de la saillie que fait le corps de la prostate, et qui cesse d'une manière insensible. Le trigone vésical, qui vient ensuite, présente une surface notablement soulevée, de telle sorte que le niveau du trigone est plus haut de dix lignes que celui de la partie prostatique de l'urètre. La saillie que forme cette surface s'étend aussL beaucoup en arrière, et refoule dans le même sens les orifices des uretères, qui sont à peine marqués. Du côté gauche, l'orifice est entouré de petites inégalités, de petites excroissances, avec des anfractuosités fort remarquables. Les parois vésicales sont notablement épaissies, et cependant le viscère a une capacité fort grande. On voit à sa surface les orifices de plusieurs cellules. Les colonnes charnues sont peu en relief , mais la membrane est épaissie, et présente des plaques, les unes grises, les autres d'un rouge brun, de forme et d'étendue diverses, dont la surface, lisse en quelques points, est rugueuse et inégale dans d'autres.

Planche 2, fig. 1.

Cette figure représente la tuméfaction des lobes latéraux de la prostate, dont le développement s'est fait surtout eu avant de la crête urétrale, ce qui donne une longueur considérable à la partie prostatique de l'urètre. On remaï que un prolongement que la crête urétrale envoie vers la partie membraneuse , et quL s'étend jusqu'au bulbe de l'urètre. En cet endroit, le canal présente unévasement ovoïde, allongé et fort régulier. On découvre, enoutre,une tumeur pédiculée, arrondie, implantée à la face inférieure de l'orifice vésical de l'urètre, et s'appliquant contrecet orifice. C'est cette tumeur, plutôt que le volume du corps de la pro - State qui meltailà la sortie de l'urine un obstacle qu'on avait inutilment cherché à écarter. On voit ici le commencement de plusieurs fausses routes, à la face inférieure de l'orifice vésical, et sur les côtés du pédicule de la tumeur. En avant de ces fausses roules, l'u -

ï ètre est déprimé en bas, ce qui fait paraître le corps de la prostate plus saillant qu'il ne l'est réellement. Les fausses roules ellcs-mêwes étaient anciennes. La membrane muqueuse qui recouvrait la petite tumeur, ses pédicules et les anfractuosités du col vésical résultats de tentatives malheureuses de cathétérisme, étaitferme et sans nulle trace de phlegmasie. C'est aussi par l'effet de ces manœuvres et par la mauvaise direction imprimée à l'extrémité de la sonde, que la face inférieure de l'urètre paraissait avoir été fortement déprimée, de telle sorte qu'il existait une grande différence dans le niveau de celte partie du canal et de la surface de l'angle antérieur du trigone.Du reste, le trigone était fortement soulevé, mais sans rebord à l'angle postérieur. Les orifices des uretères ne font aucune saillie. Les parois vésicales sont hypertrophiées, et cependant le viscère a une capacité considérable. La membrane muqueuse est colorée en rouge dans la plus grande partie de son étendue. Vers le bas fond existent un grand nombre d'ulcérations superficielles, circonscrites, recouvertes d'une couche grise, jaunâtre et brune dans plusieurs points.

Planche 2, fig. 2. '

J'ai eu plusieurs fois occasion de parler de cette pièce , l'une des plus remarquables que je connaisse. Je donnerai les détails du fait dans le chapitre des fongus : ici, il me suffira d'indiquer les traits principaux. Sous le point de vue de l'hyperirophie de la prostate, je n'ai pas rencontré de cas dans lequel les tumeurs formées par les lobes latéraux et par le corps de la glande fussent plus régulières et mieux dessinées. C'est même ce qui m'a déterminé à placer ici cette figure. En procédant d'avant en arrière, on voit, au milieu de l'urètre, le veru montanum, formant une saillie régulière, allongée, sans trace des orifices des conduits spermatiques à son sommet, ainsi que cela se voit dans beaucoup d'autres cas. La position de la crête urétrale, relativement à la tumeur des lobes latéraux, forme contraste avec la pièce cijointe et quelques autres. Ici, les lobes de la glande proéminent davantage du côté delà vessie, le col vésical est refoulé en arrière, et la cr ête urétrale se trouve au devant du point le plus saillant des tumeurs prostatiques latérales. La crête envoie un prolongement en relief par devant, vers la partie membraneuse de l'urètre, et par derrière, oii ce prolongement se confond avec l'angle antérieur de la tumeur pyriforme qui résulte de l'engorgement du corps de la prostate. Cette tumeur est volumineuse, un peu

il|^2 EXPLICATION DES PLANCHES.

moins large à sa base qu'à sa partie libre et en saillie, d'où résultent, entre elle et les tumeurs formées par les masses latérales, deux sillons profonds, obliquement dirigés d'avant en arrière et de dedans en dehors. Da reste, on ne remarquait aucun vestige d'inflammation. Il n'y avait pas non plus de différence appréciable entre les points en relief et les parties sous-jacentes de la prostate. Les parois vésicales, fortement hypertrophiées, envoient à la capsule de la glande une couche épaisse de fibres musculeusesj qu'on pouvait aisément suivre jusque vers le commencement de la partie spongieuse de l'urètre. La cavité vésicale est ample, et de divers points de sa surface on voit s'élever des touffes sédiculées de substance fongueuse , qui envoient à l'intérieur de la vtssie des prolongeraens nombreux , dont quelques-unssont fort longs. Cette substance filamenteuse était molle, et se déchirait avec une grande facilité. On apercevait aussi, à la surface interne de la vessie , les orifices de plusieurs petites cellules contenues dans l'épaisseur des parois. Plusieurs de ces orifices sont cachés par les touffes des fongus. Je dirai ici par anticipation que la connaissance de celte pièce m'a été fort utile dans des cas analogues dont je donnerai les détails, et où si je suis parvenu à opérer l'arrachement des fongosilés, après avoir réussi à établir un diagnostic exact.

Planche fig- !•

La pièce que celte figure représente ressemble à d'autres dessins eu égard à la régularité de l'état morbide de la prostate, mais elle en diffère sous certains rapports. La masse latérale gauche de la glande proémine plus que la droite dans la vessie, et y forme une tumeur plus à pic. L'urèn-e est aplati par le côté , et légèrement dévié; la crête urétrale est saillante, et se continue eu arrière avec un prolongement antérieur de la prostate constituant une tumeur très régulière, de chaque côté de laquelle se trouvent deux sillons qui la séparent des lobes latéraux. Dans cette pièce, ainsi que dans la suivante, le trigone vésical a très peu d'étendue d'arrière en avant : il a été en quelque sorte envahi par la tuméfaction prostatique: sous ce rapport, ces pièces diffèrent de plusieurs autres dans lesquelles nous voyons, au contraire, le trigone vésical très étendu. On ne découvre ici que l'orilice de l'uretère gauche. Celui du côté opposé se trouve caché dans les replis de la membrane muqueuse, qui est épaissie, fort dense, et sans trace de phlegraasie. A la réunion des trois tumeurs,

la partie prostatique de l'urètre présente une dépression profonde, d'oii résulte une différence de niveau de neuf lignes entre lafm du canal et la face supérieure du trigone vésical. Les parois de la vessie sont fort épaissies, comme dans les autres cas ; mais le nombre des cellules est plus considérable, on eu aperçoit sur tous les points de la vessie , ce qui est assez rare; plusieurs de ces cellules sont grandes , et forment tumeur au-dehors de la poche urinaire.

Planche i, ftg. 2.

On voit dans celte figure les lobes latéraux de la prostate énoi'mément hypertrophiés, mais sans altération appréciable de texture. La consistance des tumeurs est considérable aussi. Par le fait de cette hypertrophie, le col vésical est refoulé en ai'rière; l'urètre, aplati latéralement, est réduit à une fente plus étroite au centre qu'aux deux extrémités , où se voient deux sillons, l'un antérieur, l'autre postérieur. La crête uré traie, aplatie latéralement, mais très saillante, et fort éloignée de l'orifice interne de l'urètre, envoie en ai'rière et en avant un prolongement dont la saillie va en diminuant vers les extrémités. Derrière le point le plus éminent de cette crête , commence une fausse route, longue de près des onze lignes, et qui longe la tumeur du lobe latéral gauche. Dans toute cette étendue, le canal a été laboui'é par la sonde jusqu'à l'entrée de la vessie, oii l'instrument a passé sous la barrière résultant de la tumélaction du corps de la prostate. C'est quelques lignes plus loin que la fausse route redevient apparente : elle y est même plus large que dans l'urètre. En cet endroit, elle change de direction. L'extrémité delà sonde aélé dirigée d'avant en arrière et de dehors en dedans. Le corps de la prostate forme une tumeur peu considérable, eu égard à celle des masses latérales, mais fort inégale et bosselée. Parmi ses inégalités, il en est qui dépendent des désordres produits par l'extrémité de la sonde; mais d'autres sont la conséquence d'un développement irrégulier de la tumeur.

Je n'ai aucun renseignement sur l'histoire de la maladie. Mais, d'après l'inspection de la pièce, il était facile de comprendre les violences qui avaient été exercées. Du reste, les désordres étaient déjà anciens; à peine découvrait-on quelques vestiges de phlegmasie dans le voisinage du col vésical. Le col et le trigone qui vient ensuite sont fortement soulevés, ce qui donne au bas fond de la vessie une apparence de profondeur exlraordinaire. Ici,

comme dans la plupart des cas de même espèce, les parois vésicales sont fortement hypertrophiées ; la vessie conserve cependant une grande capacité ; sa face interne est criblée de cellules, dontquelques-unesfaisaientsaillieà l'exlérieur. Ou ne voyait nulle trace de phlegmasie intense; à peine distinguait-on, dans quelques points, un peu plus de rougeur qu'à l'état normal. Il serait difficile de calculer la puissance expulsive d'un viscère dont les parois ont acquis une telle épaisseur.

Les orifices des uretères ne paraissent pas , et sont cachés par le rebord transversal qui circonscrit le trigone en arrière. Celuici, comme dans la figure précédente, a très peu d'étendue d'avant en arrière ; il « été envahi par la tuméfaction du corps de la prostate, d'oii est résultée une déformation si considérable , que les parties conservent peu de chose de leurs caractères normaux.

Pla?iche 4, fîg. 1.

Cette figure est remarquable par le volume considérable des lobes latéraux, qui refoulent l'orifice vési<îal de l'urètre en arrière, dans le même temps qu'ils déterminent l'aplatissement latéral du canal. Les tumeurs que forment ces lobes étaient dures et rénitentes, mais sans aucun indice de dégénérescence, ce qu'on juge d'après l'aspect des surfaces divisées; l'incision pratiquée sur le lobe latéral gauche ne présente une nuance différente que parce que la section a été faite dans un autre sens. Le corps de la prostate formait une tumeur pyriforme, saillante au-dessus de l'angle antérieur du trigone vésical, dont elle occupait toute la surface. Entre cette tumeur et celles des lobes latéraux, on remarque deux sillons moins profonds que ceux qui existent d'ordinaire. C'est celui du côté gauche que la sonde avait suivi : il y avait là d'anciennes éraillures ou déchirures, qui s'étaient cicatrisées. La tumeur du corps de la prostate supporte deux petites excroissances, qui, sont déjetées à gauche.

Ce qui frappe dans ce dessin, c'est la saillie que fait le trigone vésical à son angle postérieur. Cette saillie est surtout considérable au point d'insertion de l'orifice des uretères, oii se voient deux mamelons arrondis très marqués. Jamais je n'ai trouvé cette disposition plus prononcée. Quant à la barrière elle-même, je l'ai rencontrée plus saillante. Le bas fond de la vessie qui vient cnsuitene présentait qu'une légère dépression, état de choses qui me paraît tenir surtout à la grande épaisseur des parois du viscère. Les faisceaux musculeux sont bien dessinés; on reconnaît que

l'épaisseur augmente à mesure qu'on s'approche de la prostate. Il était facile de suivre les fibres musculaires fort avant dans l'intérieur de la glande, à sa surface urétrale, et surtout à son enveloppe extérieure. La face interne laissait apercevoir les orifices de quelques cellules très petites, entièrement contenues dans les parois. La membrane muqueuse , quoique de teinte ardoisée, ne portait pas les marques d'une violente inUammation. Ici la capacité vesicale paraît diminuée ; mais on aura remarqué un état de resserrement des tissus, qui étaient cependant susceptibles de s'étendre. Il n'y avait eu que de légères difficultés d'uriner, ce qui semble contraster avec le gonflement et l'induration du col vésical et de la partie prostatique de l'urèlre. Mais on comprend qu'il en ait été ainsi quand on se représente le degré de puissance que doit posséder une vessie hypertrophiée à un tel point, dont les parois ne sont pas le siège d'une vive inflammation, et oii l'on ne découvre d'ailleurs aucune disposition capable de paralyser l'action musculaire.

Planche 4, fig. 2.

La pièce représentée par cette figure étant remarquable sous plusieurs rapports, je donnerai ici un exposé sommaire de la maladie à laquelle elle se rapporte.

Le sujet était un homme de soixante - quatorze ans, épuisé par de longues souffrances , dont il ne pouvait faire qu'un récit incomplet , mais suffisant toutefois pour apprendre que l'état morbide était ancien, et qu'on avait employé beaucoup de moyens divers, sans obtenir aucun succès. Lorsque ce malade vint à l'hôpital, il éprouvait de vives douleurs dans la région des reins et dans celle de la vessie; l'urine s'écoulait involontairement et d'une manière continue : elle contenait d'ailleurs des mucosités, quelquefois sanguinolentes j elle était trouble, fétide et légèrement colorée en brun j l'appétit et le sommeil étaient entièrement perdus, et la faiblesse extrême : le malade refusait absolutiieiit de prendre alimens, boissons et médicamens : il était anéanti. Treize jours après son admission, l'irritation de l'urètre était si considérable, et la faiblesse telle, que je crus devoir me borner à une simple et courte exploration. Celle-ci me fit connaître une déformation du col vésical. Je ne poussai pas plus loin les recherches, qui évidemment n'auraient eu d'autre résultat que de cou" stater une lésion incurable. D'ailleurs, tout ce qu'où aurait tenté pour établir un diagnostic complet, aurait fait souffrir le malïl. oO

466 EXPLICATIOIV DES PL\NCHES.

heureux malade sans ulililé, et sa vie en eût peut-être été abrégée. Après la mort, qui ne se fit pas attendre long-temps, on trouva des tubercules dans les poumons, notamment vers le sommet. La rate était très molle : il y avait quelques traces de phlegmasie dans l'estomac et les intestins. Les reins, auxquels adhéraient fortement leur enveloppe et le tissu cellulaire voisin, qui semblait même induré, étaient ramollis, et contenaient une matière purulente noirâtre, qu'on retrouva aussi dans les uretères et dans la vessie. C'est principalement sur ce dernier viscère que se porta mon attention, sa capacité était fort grande, et ses paroiS' étaient hypertrophiées. Près du sommet , comme l'exprime la figure, on voyait deux petites tumeurs cancéreuses, molles, à surface granulée, d'une teinte jaunâtre. Sur le trigone vésical existait une autre tumeur, de même nature, très étendue, mais peu saillante, surtout au milieu de sa surface. Le pourtour formait une sorte de rebord saillant, frangé, festonné, ramolli, jaunâtre en quelques points et livide en d'autres. Latéralement, cette tumeur cachait les orifices des uretères. D'avant en arrière, elle s'étendait depuis l'orifice interne de l'urètre, où elle formait une saillie considérable, jusque vers le milieu du bas-fond de la vessie. Dans son ensemble, elle offrait les divers degrés de la dégénérescence cancéreuse. Le reste de la face interne de la vessie ne présentait rien d'extraordinaii'e; on y voyait seulement quelques taches livides, des plaques rouges, des colonnes charnues en i;elief, des plis et de longues villositcs de la membrane muqueuse. Mais le col vésical offrait des particularités importantes, d'abord une atrophie notable du lobe latéral gauche de la prostate, une dilatation considérable de la partie prostatique de l'urètre, et une tuméfaction partielle, circonscrite, du lobe latéral droit, qui faisait saillie dans le canal, et adhérait au veru montanum. La crête urétrale, affectant une position particulière, était plus volumineuse que dans l'état normal, et envoyait, vers la partie membraneuse , un prolongement en relief L'orifice vésical de l'urètre était entièrement déformé par les tumeurs partielles qui s'élevaient du corps de la prostate, et qui faisaient, en avant, vers la partie prostatique, des saillies inégales, séparées les unes des autres, non par des sillons réguliers, que nous avons vus exister dans d'autres cas, mais par des dépressions peu étendues, de profondeur et de direction différentes. Ainsi, sous tous les rapports, l'autopsie a parfaitement rendu compte de l'incontinence d'urine et des divers phénomènes qu'on avait observés.

Ce fait présente encore une particularité que nous retrouverons dans plusieui's autres cas de tumeurs ou excroissances fougueuses. La tumeur de nature carcinomateuse reposait sur le trigone vésical et sur le corps de la prostate ; mais la dégénérescence, même aux endroits où elle avait fait le plus de progrès, était limitée à la tumeur, et les tissus sous-jacens n'avaient rien perdu de leur état normal.

Planche 6, fg. I.

Cette figure représente la pièce dont j'ai donné une description sommaire p. 392. Les lobes latéraux sont légèrement tuméfiés; le col de la vessie est refoulé en arrière et entièrement déformé par les désordres qu'a entraînés l'introduction des soudes. Parmi les fausses routes, les unes commencent au-devant de la crête urétrale, par des ouvertures assez rapprochées: deux d'entre elles, après avoir traversé le corps de la prostate, communiquaient dans un foyer purulent situé entre cette glande et le rectum. Les autres s'ouvrent directement dans la vessie, entre le trigotie et l'orifice de l'uretère droit. C'est vers ce côté que la sonde avait été dirigée. Derrière la crête urétrale, les orifices antérieurs des fausses roules sont fort évasés. La longueur que celles-ci présentent varie beaucoup. Celles qui commencent au milieu de la partie prostatique de l'urètre sont les plus étendues ; celles qu'on remarque derrière la crête urétrale avaient aussi une certaine longueur, tandis que celle qui est située au côté droit du col vésical est très courte : il n'y a eu là qu'un faisceau ligamenteux de soulevé, et ce faisceau constitue un pont étendu du lobe latéral droit au corps de la prostate, qui sont séparés l'un de l'autre par un sillon très profond. Du reste, la pièce ne pi'ésente rien de spécial j les parois vésicales sont hypertrophiées : il y a plusieurs petites cellules^ etles orifices des uretères sont dilatés.

Planche 5, fig. 2.

Les cas d'uretères surnuméraires ne sont point rai'es; mais je n'en connais pas de plus remarquable que celui-ci. Sous divers points de vue , il mérite de fixer l'attention du praticien et du physiologiste. On voit que l'uretère supplémentaire s'ouvre au col vésical ; son orifice est adjacent à la crête urétrale j il est déformé, triangulaire , très large, et peut aisément admettre l'extrémité d'une sonde. Le veru montanum fait beaucoup de saillie; il se continue en arrière avec l'orifice urétral dont je viens de parler j

il envoie un pioloiigeirienl donl la saillie diminue à mesure qu'il s'éloigne du point de départ. Les lobes latéraux de la prostate sont seuls tuméfiés. La partie prostatique de l'urètre est plus longue et plus évasée qu'à l'ordinaire vers sa région antérieure. Les parois vésicales sont hypertrophiées. La cavité du viscère n'offre rien d'anormal, mais sa surface interne est un peu plus colorée. Le trigone ne fait aucune saillie ; à ses angles postérieurs s'ouvrent les deux uretères normaux, qui sont beaucoup plus gros que de coutume. Mais l'uretère surnuméraire était plus ample encore, surtout près du rein, oîi il forme une poche considérable. Du reste, son congénère était aussi plus dilaté à l'exlrémité supérieure. Le volume du rein correspondant était considérable. Ce qui frappe dans cette pièce, c'est le volume des ui etères, dont on ne se rend pas raison. Le même phénomène a lieu dans beaucoup d'autres cas oii cependant il n'y avait pas plus qu'ici d'obstacle mécanique à la sortie de l'urine.