CHAPITRE VI

DES CALCULS PROSTATIQUES.

J'ai indiqué quelques cas de calculs prosiaiiques dans les chapitres précédens , dans le Traité de raiïcction calculeuse et dans mon ouvrage sur le Traitement médical de la pierre et de la gravelle. J'en citerai d'autres ici, en les accompagnant des réflexions qu'ils m'ont suggérées, afin de ne pas laisser une lacune dans l'histoire des maladies de la prostate. Il m'a paru d'autant plus nécessaire d'insister sur ce point, qu'un calcul développé dans l'épaisseur même de la glande peut déterminer des symptômes qui fassent admettre l'existence d'une toute autre alTeciion, ce dont il y a elTectivcment plus d'un exemple.

Il n'est pas rare de rencontrer des calculs dans le tissu de la prostate, dans ses conduits, à l'orifice de ces derniers, ou dans la partie de l'urètre embrassée par la glande. Ces calculs, formés de phosphate calcaire, suivant WoUaston, se font remarquer en général par une couleur foncée, verdàtre, avec une sorte de transparence. Du reste, ils varient beaucoup pour le volume, la forme et la consistance ; il y en a d'assez friables pour qu'on puisse les écraser entre les doigts. Les uns sont libres sur les côtés de la crête urélralc, les autres enchâssés dans les extrémités des conduits prostatiques. Souvent ils sont renfermés dans des cellules. J'en ai vu plusieurs fois un grand nombre. Marcet en a trouvé plus de cent chez le même sujet, et M. Cruveilhier cite un cas bien plus remarquable encore, où le nombre des concrétions était si considérable qu'on ne put les compter. Mais, en général, elles sont peu nombreuses et assez petites.

Calculs prostatiques. 4^9

Nous avons deux principaux moyens pour reconnaître la présence des calculs dans le lissu de la prostaie.

Le premier consiste à introduire le doigt dans le rectun), après avoir porté une sonde dans la vessie. En palpant avec précaution, on parvient quelquefois à s'assurer de la présence des corps étrangers , soit par une dureté spéciale et circonscrite que présente le point correspondant, surtout lorsqu'ils sont plus voisins de la face tournée vers l'anus que de l'autre , soit par un bruit résultant de leur collision quand il y en a plusieurs qui se touchent d'une manière immédiate.Une foisnous sommes parvenus ainsi, M. Cruveillîier et moi, à établir le diagnostic ; mais le sujet n'était pas dans des conditions favorables à aucune opération, et rien ne fut tenté. Dans un autre cas, jusqu'à un certain point analogue, et dont le premier volume de cet ouvrage renferme la relation, j'ai réussi également à constater la présence do plusieurs calculs , non pas, il est vrai, dans la prostate elle-même, mais entre elle et le rectum. Ainsi le doigt porté dans cet intestin peut fournir des notions fort exactes toutes les fois que les corps étrangers occupent la surface anale de la glande. Lorsqu'ils sont en liberté dans la partie prostatique de l'urètre, notamment sur les côtés de la crête urétrale, il est facile de les reconnaître au moyen de la sonde ou du trilabc. Plusieurs fois j'ai constaté ainsi leur présence, et j'ai procédé ensuite à leur extraction, qui n'a point offert de difficultés.

Un moyen, dont je me suis bien trouvé dans des circonstances où toutes les explorations possibles n'avaient fourni aucune donnée , consiste à faire usage d'une grosse bougie molle , qui rapporte l'empreinte du calcul , lorsque celui-ci fait saillie à l'orifice vésical ou dans la partie prostatique de l'urètre. Les empreintes de cette nature diffèrent essentiellement de celles que produisent les tissus organisés; elles sont plus inégales, plus à pic ; elles offrent surtout des caractères remarquables lorsque le corps étran- II. 29

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ger a fait une traînée sur toute la partie de la -bougie qui a dépassé le point occupé par lui. C'est ainsi que, chez le comte de W , dont l'histoire se trouve dans mon ouvrage sur le traitement médical de la gravelle, j'ai constaté la présence d'un calcul occupant le corps de la prostate, un peu à gauche, et faisantunelégère saillie dans l'urètre, mais à l'égard duquel le cathétérisme ordinaii e n'avait fourni aucun renseignement, bien que les explorations eussent été faites par les premiers chirurgiens de l'Angleterre. Dans ce cas aussi , nul traitement ne fut possible , mais la connaissance acquise de la nature de l'alTection mit à même d'épargner au malade des traitemens plus ou moins pénibles, et qui n'étaient basés que sur de pures conjectures.

Il y a cependant des cas, môme nombreux, où l'on ne découvre les calculs prostatiques qu'après la mort. Pendant la vie, on avait pu tout au plus constater la tuméfaction de la glande, donnée qu'il n'est même pas toujours possible d'acquérir , lorsque surtout il existe un rétrécissement considérable de l'urètre , qui s'oppose au passage d'une sonde. Un cas de ce genre, assez remarquable , s'est présenté naguère dans le service des calculeux : j'en consignerai ici les principales circonstances.

Le malade, adulte, bien constitué, était entré depuis quelques jours à l'hôpital Necker, se croyant atteint de la pierre, dont on n'avait cependant pas pu vérifier la présence, à cause d'un rétrécissement urétral qui rendait le cathétérisme impraticable. Les signes rationnels étaient d'ailleurs vagues et peu prononcés, ce qu'il fallait peut-être attribuer aux diflicultés que la vessie éprouvait à se vider. Une première exploration me fit connaître qu'auprès de la fosse naviculaire se trouvait une valvule, qui mettait souvent obstacle au passage de la sonde et de la bougie. Un rétrécissement assez considérable fut reconnu aussi au-dessous de la symphyse pubienne; une bougie de cire en rapporta l'empreinte; une

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autre de gomme élastique y éprouvait une constriciiou qui la retenait avec force. II ne l'ut fait que deux introductions de ces bougies, qui donnèrent lieu à un mouvement fébrile, et par suite à une plus grande difficulté d'uriner. Le repos, les bains , les lavemens , les applications émollientes eurent peu d'effet; la vessie, habituellement distendue et formant tumeur à l'hypogastre, semblait augmenter de volume, et s'élevait déjà jusqu'à l'ombilic. Il devenait donc urgent de tenter quelque chose qui fût plus efficace. J'introduisis une petite sonde, qui franchit le rétrécissement de la courbure souspubienne sans obliger de recourir à la force. Il devint évident qu'une pierre existait dans la partie membraneuse de l'urètre; le doigt introduit par l'anus sentait une petite tumeur sur laquelle il ne pouvait appuyer sans déterminer une sorte de crépitation. Ce cas me parut rentrer dans la catégorie de ceux où la boutonnière est rigoureusement indiquée. Mon confrère, M. Bérard, se rangea à cette opinion, et une incision fut faite de suite au périnée; la petite sonde, placée dans l'urètre, servit de guide pour parvenir dans le canal, et l'opération fut moins longue, moins difficile, qu'elle ne l'est quand on manque de tout conducteur. Une sonde de femme, introduite par la plaie, pénétra dans la vessie, après quelques làtonnemens, et le malade put uriner. Pendant celle manœuvre, on reconnut de nouveau l'existence des calculs uréiraux, mais on découvrit aussi une grosse pierre vésicale. Il nous parut opportun d'ajourner l'extraction de ces calculs; ayant fait cesser la rétention d'urine, qui avait déterminé des accidens généraux fort graves, on pouvait espérer de placer le malade dans des conditions plus favorables. Il ne survint aucun accident immédiat; le surlendemain se déclara un érysipèle à la face, d'abord peu étendu, et qui parut même diminuer le second jour, mais qui s'accrut d'une manière subite, et se termina par la mort deux jours après. La sonde métallique avait été changée le second jour, el remplacée par

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une autre en gomme élasiiqne, qui, sans causer de fatigue, fournil un écoulement facile à l'urine. Le malade n'avait point succoujbé à la lésion vésicale ; cependant on procéda avec beaucoup de soin à l'examen des organes primitivement atteints. L'uretère droit était fortement dilaté; mais le rein correspondant ne présentait aucune trace de lésion. Il n'en était pas de même de celui du côté opposé, dont l'uretère ne s'écartait presque point des conditions normales ; un travail inflammatoire l'avait rendu plus volumineux et plus rouge; les calices et le bassinet offraient quelques fausses membranes, et une sanie rougeâtre s'échappait des incisions qu'on y.praquaii. La vessie formait, dans l'excavation pelvienne, une saillie de la grosseur du poi.ig ; ses parois étaient fortement hypertrophiées, et sa capacité entièrement remplie par une pierre pyriforme, aplatie, du volume d'un gro'fe œuf, ayant vingt-huit lignes de long, sur vingt-six de large et vingt-deux d'épaisseur, et pesant cinq onces. L'urètr e, incisé par sa partie supérieure, laissait voir un calcul sphéroïdal, légèrement aplati, et de couleur brune, mais tellement friable, qu'il s'écrasa entre les doigts d'un élève. La couleur extérieure ne pénétrait pas à plus d'un quart de ligne dans la substance de la pierre, qui, au-dessous de cette espèce d'écorce, était d'un gris blanc. Le calcul occupait une excavation oblongue, sur le côté gauche de la partie membraneuse de l'urètre. Immédiatement derrière le rétrécissement de la courbure uréirale, se trouvait un autre calcul, d'un brun tirant sur le noir, qui était interrompu par des plaques grises. Celui-ci, de forme ovoïde, et aplati, ressemblait à un noyau de cerise, par son volume. Dans la partie prostatique de l'urètre, au côté droit, faisait saillie un troisième petit calcul, de teinte grise, aplati, mais adhérent, tandis que les deux autres étaient libres. Ce n'était que le prolongement d'une pierre plus volumineuse, de forme très irrégulière et rameuse, développée dans l'intérieur de la prostate, où il y avait une ca-

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vile beaucoup plus grande qu'on n'aurait pu le présumer. On relira de celte cavité vingt-deux calculs, dont trois avaient le volume de grosses noisettes , mais tous de forme irrégulière, la plupart à facettes , et quelques-uns ranieux. Les points par lesquels ces calculs touchaient aux parois de la poche étaient d'un gris jaune. La couleur des facettes était plus foncée , et brune en plusieurs points. L'intérieur avait une teinte cendrée, tirant sur le blanc. La consistance était assez grande, et la texture très serrée. L'écorce, ou la partie colorée en jaune, avait une épaisseur inégale, qui s'élevait à une ligne au moins en quelques points. Tous ces calculs étaient logés dans le lobe droit de la prostate, sans empiéter sur celui du côté opposé. La tumeur qu'ils produisaient faisait saillie dans le rectum. Il y avait, à l'urètre, deux réirécissemens séparés par un intervalle de quelques lignes, où le canal était élargi et la membrane muqueuse détruite. Les points rétrécis étaient plus consistans et d'une texture plus serrée, mais il n'y avait pas de changement appréciable dans la coloration des tissus.

Un jeune homme de dix-neuf ans, d'une bonne constitution , éprouvait , depuis deux ans, des difficultés d'uriner, accompagnées de douleur derrière le pubis et de cuissons dans l'urètre, jusqu'au bout du gland. Les besoins d'uriner étaient très rapprochés. Ce n'était qu'après des efforts considérables que le malade parvenait à rendre une petite quantité de liquide ; souvent même ses tentatives étaient impuissantes, et suivies de la sortie d'un peu de sang. Tout exercice quelconque faisait éprouver, derrière le pubis, une pesanteur fort incommode. Quand le malade se présenta à la consultation de l'hôpital, il fut sondé par M. Laugier, qui crut reconnaître un calcul de petit volume dans sa vessie. On le plaça dans mon service, oùjelesondaidenouveau; je ne trouvai pas de pierre vésicale, mais je senlis, au col de la vessie, un grattement que déterminait le mouvement de la sonde

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dans cette direction. J'introduisis des bougies molles, dont j'augmentai graduellement le calibre. Cette introduction journalière eut pour effet d'cmousser la sensibilité du canal, et de familiariser le sujet, naturellement peu courageux, avec l'idée d'une exploration au moyen des instrumens de la litlîotritie. Lorsque celle-ci devint praticable, je m'assurai, après dix minutes de recherches peu douloureuses et assez difficiles, que la vessie ne contenait rien, mais que la partie prostatique de l'urètre renfermait plusieurs petits calculs. Après avoir saisi ces derniers, j'en ramenai un assez grand nombre entre les branches de l'instrument. Ils étaient noirâtres, de forme et de grosseur diverses ; les plus volumineux ne dépassaient point le volume d'une tête d'épingle : la plupart ressemblaient à des grains de sable fin. Le malade en rendit quelques autres dans la journée. Aucun accident ne se déclara ; une seconde séance procura encore la préhension et l'extraction de plusieurs graviers prostatiques. II fut impossible d'en sentir aucun à une troisième séance. Cependant le malade continuait d'éprouver des difficultés d'uriner et des cuissons dans la verge, pendant et après l'émission de l'urine. La persistance de cet étal nécessita denouvelles explorations. J'introduisis de nouveau un instrument droit. Après avoir exploré la vessie , sans y rien rencontrer, je retirai la pince ouverte jusqu'au col de cet organe; en tournant finstrument en divers sens, et explorant avec la tige du perforateur, je sentis un corps mou, engagé entre les branches, du lilholabe. Je poussai alors la canule extérieure sur le trilabe, et le perforateur étant retiré de la longueur déterminée par le volume du corps saisi , j'agitai de temps en temps le perforateur lui-même pour m'assurer que la tumeur était exactement embrassée par les branches, je comprimai fortement celle-ci , puis j'en fis l'extraction , en la contournant sur son pédicule. L'opération fut peu doiiloureuse, et n'entraîna aucun accident consécutif. Quelques jours après,

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une autre fongosilé fut pareillement reconnue cl saisie entre les branches du trilabe; mais, celte fois, je me contentai delà comprimer fortement, pour la frapper de mort. A partir de cette époque, le malade cessa de souffrir, et il urina librement.

Ces deux faits, confirmalifs de plusieurs autres que j'ai publiés, prouvent combien il est difficile de porter un diagnostic rigoureux , surtout lorsqu'il existe des complications , ce qui malheureusement n'est pas rare.

Dans le premier, il y avait une grosse pierre vésicale, des calculs urétraux et des concrétions prostatiques. En théorie, les explorations par le rectum auraient dû procurer des renseignemens positifs, et cependant elles ne fournirent que des données approximatives insuffisantes. A la vérité, le rétrécissement urétral les rendait incomplètes. Il s'agissait d'ailleurs d'un cas compliqué et grave; le malade n'avait que des sensations confuses. Cependant, tout porte à croire qu'on serait parvenu à établir un diagnostic plus rigoureux si l'urètre eût été libre.

* Dans le second, les calculs avaient pour siège la partie prostatique de l'urètre, sur les côtés de la crête urétrale, lieu où on les rencontre la plupart du temps. On ignore pourquoi ces petites concrétions restent ainsi accolées au verii mon" ianum, quoique rien ne s'oppose à ce qu'elles sortent avec l'urine. Plusieurs fois je n'ai eu qu'à les extraire pour faire cesser les accidens graves dont les malades se plaignaient depuis long-temps. Nous verrons ailleurs que l'implantation d'un fongus au col de la vessie suffit pour provoquer des symptômes analogues à ceux qui existaient ici, et qui avaient effectivement une double cause. Je ne reconnus pas d'abord l'existence des petites fongosilés, parce que je n'avais point fait d'explorations spéciales, et que celles auxquelles on a recours en général sont insufTisantes. Le Irilabo ordinaire fut rinstnimenl que j'employai pour extraire

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les graviers, parce que c'est celui qui permet d'agir avec le plus de sûreté et de précision. On aurait cependant pu aussi se servir d'un liihoclaste à mors plats et très courts, qui mériterait même la préférence si la concrétion était enchâssée dans la substance de la glande : car, en appuyant la partie recourbée de l'instrument contre la saillie que le calcul forme dans l'urètre, on parviendrait à l'ébranler, à le détacher, et dès qu'on l'aurait mis en liberté, il serait facile de l'écraser ou de l'amener au dehors.

Dans les cas compliqués, le praticien éprouve quelquefois beaucoup d'embarras. Je citerai le suivant, qui est remarquable sous d'autres points de vue.

Un homme, âgé de soixante-neuf ans, fut admis dans le service des calculeux, en 1834. Deux ans et demi auparavant, il avait commencé à éprouver quelques difficultés pour uriner et des besoins fréquens de vider sa vessie. Il ne tarda pas à rendre des urines sanguinolentes , surtout quand il faisait une longue marche. Les envies d'uriner se rapprochèrent tellement, qu'il était obligé de se lever une quinzaine de fois chaque nuit; des douleurs vives, mais de courte durée, se faisaient sentir à l'extrémité du gland, après l'émission de l'urine, et aussi quand le malade se donnait du mouvement. Le lendemain de son entrée, je le sondai, et je rencontrai presque aussitôt un calcul ; l'urine était trouble, glaireuse, rare. Je le soumis à un traitement médical, puis, pour émousser la sensibilité de l'urètre, à l'usage des bougies molles, qui améliorèrent son état, diminuèrent la fréquence des besoins d'uriner, cl rendirent le liquide plus abondant, plus limpide. Avant de recourir à la liihotritie, il fallait être fixé sur le volume et la dureté du calcul , qui ne put être embrassé par lu pince. Tl survint des douleurs vives dans les testicules , qui ne lardèrent pas à se tuméfier beaucoup. On fut donc obligé d'ajourner toute opération. Mais des symptômes formidables éclatèrent du côté de la

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vessie; l'émission de l'urine devint difficile et douloureuse; le liquide était rare, trouble, bourbeux, fétide, comme au moment de l'entrée à l'hôpital ; le malade éprouvait à chaque instant le besoin d'en rendre; il y avait de la fièvre. Les moyens mis eu usage amenèrent un peu de mieux pendant quelques jours ; mais enlin la mort fut causée par une affection cérébrale. Les deux reins, très volumineux etdésorganisés, contenaient de vastes abcès. Les uretères étaient dilatés et épaissis; le gauche offrait une coarctaiion à trois pouces de sa sortie du rein. La vessie renfermait une pierre dure, ovale, longue de vingt-six lignes, sur vingt de large et quinze d'épaisseur, pesant deux onces et trois gros. Les parois vésicales étaient hypertrophiées. Le col, très dilaté, permettait au doigt de s'y introduire aisément. La prostate était volumineuse', dure, squirrheuse, remplie de petits calculs blancs, à facettes. Ses deux lobes latéraux étaient réunis par une saillie très prononcée, qui se trouvait au niveau du col vésical, et qui aurait mis obstacle au calhétérisme, surtout avec l'instrument droit, si je n'avais pas eu recours au procédé que j'ai indiqué dans un chapitre précédent.