CHAPITRE XXX

La cataracte est l'opacité parlîcîîe ou générale du cristallin , de sa capsule , ou du fluide qui l'environne , opacité dont l'effet est l'affaiblissement et la perte de la vue. Ces différentes parties peuvent être affectées séparément ou ensemble , et c'est ce qui arrive le plus souvent. Béer comprend, sous le nom de cataracte, tous les obstacles a la vue, situés entre l'uvée et la partie antérieure de l'humeur vitrée ; obstacles résultant de l'opacité du cristallin, delà capsule, de la liqueur de Morgagni, de l'épancliement de lymphe par suite de l'inflammation de l'iris , de la formation de fausses membranes , de l'épancliement de sang ou de pus , ou de la matière colorante de l'uvée sur la capsule : il divise alors la cataracte en vraie et en fausse. Sous le titre de cataracte vraie, il comprend les opacités du cristallin, de sa capsule et de la liqueur de Morgagni ; tandis que sous l'autre titre se trouve compris ce qu'il a appelé cataracte lymphatique, purulente, grumeleuse, et arborisée. On a voulu particulièrement indiquer, par ce dernier mot, le dépôt de la substance colorante de l'uvée sur la partie antérieure de la capsule du cristallin.

Pour moi, je n'adopte pas les divisions de Béer, et j'entends seulement par cataracte „ l'opacité du cristallin, de sa capsule et de la liqueur de Morgagni.

Le point le plus important à considérer dans la çata-

388 DE L\ CÀTÂTIÀCTE.

racte , est de savoir si le corps opaque est placé derrière la pupille ou s'il la remplit, et de considérer quel est le degré d'altération de la vue qui résulte de la lésion qu'on observe. Dans le principe, la cataracte peut donner lieu à des symptômes analogues a ceux du glaucome et de quelques formes ; d'amaurose , et comme le traitement n'est pas le même dans ces divers cas , la différence du diagnostic est d'une grande importance. Dans le commencement de la cataracte, il n'y a rien à faire ; tandis qu'il faut agir dès le commencement de l'amaurose. Pour s'aider dans le diagnostic de la cataracte , il faut employer la belladone , afin de dilater la pupille , et de distinguer aussi clairement que possible le siège du mal.

Le plus ordinairement la formation de la cataracte est lente ; elle exige des semaines , des mois ou des années ; dans d'autres circonstances , elle se forme avec rapidité. Elle ne détruit jamais entièrement la vision ; et , lors même qu'elle est arrivée a sa plus grande maturité, les malades peuvent encore distinguer le jour d'avec la nuit, si toutefois la rétine est saine. La couleur de l'opacité est grise ; elle passe a un blanc bleuâtre, et quelquefois a un blanc jaunâtre , ou a la couleur de l'ambre. La couleur de la pupille dans le glaucome est Verte, ou d'un vert tirant sur le jaune. Parfois, la cataracte , a son début , offre une teinte semblable , et alors il ne faut pas seulement tenir compte de la couleur, il faut s'attacher sur-tout à reconnaître le siège de l'opacité. C'est ordinairement derrière la pupille , que cette opacité se remarque dans la cataracte , tandis que la couleur verte du glaucome paraît située beaucoup plus en arrière , il semble qu'elle occupe tout-à-fait le fond de l'oeil, de sorte que si l'on observe de profil un œil affecté de glaucome , on ne distingue aucune opacité; la déco-

DE LA CATARACTE, 58g

loration ne se remarque que lorsqu'on regarde l'oeil en face.

L'opacité, dans la cataracte, commence ordinairement au centre , et s'étend peu a peu à la circonférence du cristallin ; de manière que le malade voit encore les objets latéralement, et ne peut les* distinguer en face. La dilatation delà pupille rend également la vue plus facile en ce qu'elle permet aux parties encore transparentes du cristallin de laisser passer la lumière. Ainsi les malades voient mieux a l'ombre et au demi -jour r surtout lorsqu'on dilate la pupille a l'aide de la belladone. Ces particularités permettent de distinguer la cataracte d'avec le glaucome et l'amaurose, car dans ce dernier cas, l'insensibilité de la rétine exige l'impression d'une vive lumière , pour que le malade puisse apercevoir les objets. Aussi voit-il mieux en face d'une fenêtre , que lorsqu'il tourne le dos a la clarté du jour»

Dans le commencement de la cataracte , le malade voit les objets comme environnés de brouillard; il croit que quelque chose s'interpose entre son oeil et les objets qu'il regarde, et cette vue brouillée le devient d'avantage a mesure que l'opacité fait des progrès. Les personnes affectées de cataracte voient la lumière d'une bougie comme enveloppée d'un nuage, dont l'épaisseur augmente a mesure que la cataracte fait des progrès ; enfin il arrive que le malade cesse de distinguer clairement cette lumière - il reconnaît seulement le point où elle se trouve par la sensation qu'il reçoit obscurément. Dans l'amaurose , la lumière d'une chandelle apparaît au malade rayonnée comme une étoile , ou irisée comme la lumière décomposée parle prisme, et l'altération de la vue ne coïncide pas avec l'opacité du cristallin , puisque l'oeil demeure souvent parfaitement clair , lorsque le malade distingue à peine les objets les plus faciles à voir,

3gO DE LA CATARACTE.

L'iris et la figure de la pupille n'éprouvent pas de changements notables , a quelque période que ce soit de la cataracte. Cependant, lorsque la forme du cristallin est altérée, il presse quelquefois l'iris, et le comprime en avant. Les altérations de forme de la pupille et de l'iris , dans le cas d'amaurose , serviront encore ici a distinguer les deux affections dont il s'agit. Je dois faire observer que l'iris présente un rebord noirâtre dans le cas de cataracte ; ce qui est dû a ce qu'il existe derrière elle un corps opaque qui altère sa transparence. Dans l'état naturel , le bord de la pupille est bien également noirâtre, mais la lumière, en traversant cette membrane, ne permet ras de distinguer la teinte qu'elle doit à l'uvée qui la tapisse.

Il y a plusieurs sortes de cataractes : elles varient sous le rapport de leur siège , de leur couleur , de leur consistance et du degré d'opacité. Enfin, elles offrent diverses complications, suivant les sujets, les affections de l'œil, l'état de l'économie et l'âge dés individus. La différence de siège a fait distinguer cette maladie en cataracte lenticulaire , capsulaire ^ Morganienne et capsulo-lenticulaire . L'espèce la plus fréquente de la cataracte lenticulaire , est celle que l'on appelle cataracte ferme j, dure ou tenace.. Le cristallin offre, dans ce cas , un aspect grisâtre , avec une légère teinte jaune d'ambre, ou brune au centre. Dans le point le plus consistant , il est aussi dur que de la cire ; il se ramollit légèrement à la chaleur; et à sa circonférence, il est plus mou et offre la consistance d'une gelée molle. Plus la cataracte offre une teinte ambrée , plus elle est dure ; plus elle est grisâtre, plus elle est molle.

Une matière grisâtre occupe la circonférence du cristallin , dont le centre ou le noyau est jaunâtre et plus ferme. Quelquefois cette teinte centrale occupe toute la

cîrconférencede la pupille; on a vu aussi le cristallin d'un brun foncé comme la coquille d'une noisette, ou brunâtre comme de l'acajou; mais cette coloration se présente assez rarement. En général , la cataracte la plus ferme, lorsqu'elle est extraite , présente la consistance et la fermeté de la cire. Je n'ai jamais vu de cataracte d'une couleur plus foncée que l'acajou; cependant Wenzel et Béer parlent de cataractes noires. Pour moi, je n'ai jamais observe de cataractes qui offrissent réellement la couleur noire. On a vu quelquefois le cristallin converti en une substance crétacée et osseuse ; mais cette altération coexistait avec une désorganisation complète de l'œil.

La cataracte ferme , qui présente au centre une teinte ambrée et une nuance grisâtre a- la circonférence, s'observe ordinairement chez les vieillards. Le cristallin est plus petit que dans l'état naturel, et sa capsule n'étant pas altérée , le corps opaque apparaît a peu de distance derrière la pupille. Cependant l'iris jouit de tous ses mouvements , et le malade peut continuer de voir pendant la formation de la cataracte, parce que les rayons lumineux passent a travers la circonférence du cristallin resté transparent.

Le cristallin présente quelquefois un noyau central très dur, et une circonférence molle; c'est ce que l'on a désigné sous le nom de cataracte Jïuido-dure.

Les cataractes lenticulaires ont par fois une apparence radiée. L'opacité apparaît par stries ou rayons, laissant entre eux des intervalles transparents. En général, ces rayons opaques se forment a la circonférence du cristallin, ce qui est l'opposé de la manière dont l'opacité se développe ordinairement. Il arrive qu'on ne peut distinguer dès le principe l'opacité radiée, parce que le centre du cristallin reste transparent ; mais a

3q'2 PE LA CATARACTE.

l'aide de la belladone, on parvient a découvrir cette altération. En général , cette espèce de cataracte se forme très lentement : j'en ai vu mettre plus de trois ans à envahir tout le cristallin.

Une autre espèce est la cataracte molle. Toute l'étendue du cristallin a une molle consistance , dont les degrés varient toutefois d'une manière assez sensible , pour qu'on les ait indiqués par des noms particuliers ; ainsi , on a divisé cette cataracte en caséeuse , gélatineuse j, laiteuse , suivant qu'elle offre la mollesse du fromage , de la gélatine ou du lait. En général , le cristallin est dans ce cas plus large que lorsque la cataracte est dure; il occupe un plus grand espace, et pousse en avant l'iris dont la surface est convexe. La cataracte molle $e distingue par une teinte d'un blanc bleuâtre ; l'opacité n'est pas uniforme ; elle présente comme des nuages à sa surface. Dans le commencement de sa formation, la cataracte présente une réflexion partielle de la lumière, de manière a offrir certains reflets jaunâtres et comme métalliques , qui sont plus ou moins apparents suivant la manière dont la lumière tombe a la surface de l'oeil. Comme la cataracte est large, elle ne laisse passer latéralement aucun rayon de lumière , en sorte que le malade ne peut nullement distinguer le jour d'avec l'obscurité.

L'opacité du cristallin est quelquefois partielle; elle se présente sous la forme d'une tache blanche, centrale et grosse comme une tête à' épingle. Elle peut aussi occuper le tiers, la moitié au les deux tiers du cristallin dont le reste conserve sa transparence. Cette opacité partielle est le plus ordinairement congénitale : le malade peut également voir, sur-tout lorsque la pupille est dilatée. Mais lorsqu'une vive lumière détermine la contraction trop grande de la pupille, alors il est diffi-

eile ou même impossible au malade de distinguer les objets qui l'entourent.

L'opacité d'une petite partie du fluide situé entre le cristallin et sa capsule , a été appelée cataracte morganienne (cataracta morganiana). Mais je doute que l'on puisse établir une distinction bien fondée entre l'opacité du fluide de Morgagni et celle du cristallin. Comment , d'ailleurs , concevoir que ces deux choses puissent exister séparément. Je pense donc qu'on peut passer sous silence cette variété de la cataracte , d'autant que cette distinction ne présente aucune utilité pratique.

Les cataractes capsulaires ont été divisées en antérieure et postérieure, suivant que la partie antérieure ou postérieure de la capsule est affectée, et en cataracte capsulaire proprement dite , quand la capsule entière est opaque. La capsule diffère du cristallin par sa texture , et par conséquent on peut supposer que l'opacité de cette membrane présentera des différences d'aspect assez sensibles. Dans la cataracte capsulaire, l'opacité ne commence pas précisément au centre, mais dans n'importe quel point de sa surface. Elle n'est point uniforme, elle se présente par taches ou stries, laissant des intervalles transparents. La couleur de ces points opaques, est d'un blanc bleuâtre , et le tissu dense de la capsule donne à son opacité une apparence différente de l'aspect gélatiniforme du cristallin. La situation de la capsule permet encore de distinguer son opacité ; la cataracte capsulaire semble être située immédiatement derrière la pupille, sans laisser d'intervalle au-devant d'elle. Du reste , la capsule ne peut devenir opaque dans une grande étendue sans que le cristallin perde lui-même sa transparence. Dans le cas d'iritis, la partie antérieure delà capsule devient quelquefois opaque ; mais alors ce défaut de transparence est dû a l'interposition d'une fausse mem-

3g4 DE LA CATARACTE.

brane résultant de l'inflammation de l'iris ; mais cet épanchement est partiel et très limité, et le reste de la capsule conserve toute sa transparence.

La partie postérieure de la capsule peut devenir opaque, tandis que sa partie antérieure et le cristallin restent transparents. On voit alors le point opaque à une certaine distance derrière la pupille, et ce point offre une surface concave et comme striée par des lignes opaques. La cataracte capsulaire postérieure n'a point cette blancheur éclatante qui distingue la cataracte capsulaire antérieure , parce qu'on ne la voit qu'a travers le cristallin. Ce dernier ne tarde pas ici a perdre sa transparence. Cependant cette altération ne s'y manifeste quelquefois qu'après un temps assez long. Nous avons maintenant a cette infirmerie, deux malades atteints de cataracte capsulaire postérieure. L'un d'eux peut lire dans une Bible dont les caractères sont assez gros ; et lorsqu'on a dilaté l'oeil par la belladone, on distingue même les espaces transparents a travers lesquels la lumière pénètre pour arriver a la rétine.

Nous ne pouvons être positivement assurés de l'existence de la cataracte capsulaire complète, parce que du moment que la partie antérieure de la capsule est opaque, nous ne pouvons reconnaître si la partie postérieure l'est également. Mais ordinairement le cristallin partage cette opacité , et alors la cataracte peut être dite capsulo-lenticulaire.

La cataracte capsulo-lenticulaire est la plus commune \ en général on trouve dans ce cas, le cristallin mou , et la capsule épaissie et indurée par l' épancliement de plusieurs couches de lymphe. La cataracte est alors assez large; elle pousse l'iris en avant, et vient même s'appuyer jusque sur la cornée , en détruisant l'espace qui forme la chambre antérieure. Il se présente

DE LA CATARACTE. 3qS

donc ici .plusieurs circonstances propres a faire reconnaître la nature de la cataracte. La partie antérieure delà capsule présentant quelques stries avec des intervalles transparents, laisse apercevoir derrière elle la teinte jaune du cristallin opaque. Il y a , dans ce cas, une cécité complète ; le malade ne peut distinguer que le jour d'avec l'obscurité, et les mouvements de l'iris sontsouvent empêchés par la compression de la cataracte. Les divers changements qu'éprouve la cataracte capsulolenticulaire, donnent de nombreuses variétés d'aspect à la cataracte. C'est ainsi qu'on a dit que la cataracte était marbrée lorsque son opacité présente des marbrures, fenêlrée lorsqu'il y a de petites séparations imitant les barreaux d'une fenêtre^ ou bien étoile e ^ pointillée. L'inflammation purulente , sur-tout chez les enfants , laisse souvent après elle une tache centrale a la capsule et au cristallin; Ces taches isolées ont encore fait diviser la maladie qui nous occupe en plusieurs variétés : telles sont la cataracte mitoyenne ( dimidiata) dans laquelle la moitié de la capsule est opaque ; la cataracte trahéculaire (trabecularis) , lorsque le point opaque s'élève comme une zone a la surface de l'œil ; celle qu'on nomme conique (pjramidalis ) , quand l'opacité offre la saillie d'un cône ; la cataracte siliqueuse sèche ( arida siliquosa ) ^ expression dont les Allemands se servent pour indiquer un état particulier de la capsule qui, dans certains cas d'absorption du cristallin, se resserre en quelque sorte sur lui. Il arrive que le cristallin et sa capsule devenus opaques , se détachent par suite de certaines affections de l'œil, des adhérences qui le tiennent au corps ciliaire, et devient flottant dans les chambres de l'œil; c'est ce qu'on appelle cataracte tremblante . Si le cristallin passe dans la chambre antérieure , cela constitue la cataracte flottante (cataracta natatilis). Il y a encore la

3t)6 DE LA CATARACTE.

cataracte gypseuse , d'après la ressemblance de la surface opaque avec une espèce de craie ( cataracta gypsea).

Chez les jeunes sujets, la cataracte est presque toujours blanche ou grise, avec une teinte légèrement bleue. Si l'on remarque chez un jeune malade une teinte brunâtre ou jaunâtre de la cataracte, on peut en attribuer la cause a quelque affection interne de l'œil. Par exemple, au début du fongus médullaire , on observe cette couleur qui, chez un vieillard , n'est point l'indice de cette grave maladie.

On a encore distingué la cataracte en mûreetnon mure. Cette division est purement pratique, et l'on pense généralement qu'il ne convient pas d'opérer avant que la cataracte ne soit entièrement mûre. Cette opinion n'est pas tout-à-fait dénuée de fondement. Certaines cataractes se développent sous l'influence d'une inflammation ou d'une congestion de l'oeil, et il n'est pas prudent de tenter l'opération dès les premiers moments de la formation de la maladie; il vaut mieux attendre que l'état inflammatoire de l'oeil soit dissipé.

Lorsque l'on considère que dans quelques cas la cataracte est assez développée pour pousser l'iris en avant , il n'est pas surprenant que la circonférence de la pupille contracte alors des adhérences avec la capsule, qui est alors presque toujours opaque. Cette adhérence et cette opacité peuvent être partielles ou générales.

La cataracte peut être compliquée d'un glaucome. Cette dernière affection commence ordinairement avant que la cataracte soit formée. L'humeur vitrée est d'abord le siège de l'altération, puis la rétine, et enfin le cristallin perd sa transparence. Lors donc qu'on a vu la couleur de l'iris s'altérer, la pupille rester dilatée, la vue diminuer, et ces accidents se compliquer de ce.

phalalgie, et de douleurs violentes dans la région susorbitaire avant que la cataracte se soit formée, il faut penser qu'il existe en même temps un glaucome.

Il n'est pas rare de voir l'amaurose compliquer la cataracte ; on reconnaîtra que la rétine est paralysée , a ce que le malade ne peut nullement distinguer le jour d'avec l'obscurité. Cependant, il est possible que l'amaurose ne soit pas complète et que le malade puisse encore distinguer le jour : Il faut alors tenir compte des symptômes qui ont accompagné le développement de la paralysie de l'œil , afin de les comparer a ceux qui sont particuliers a la cataracte. Une simple cataracte se développe sans douleur; dans l'amaurose, il y a souvent une violente céphalalgie. Dans la cataracte, l'iris conserve ses mouvements naturels, dans l'amaurose ces mouvements sont lents , imparfaits ou anéantis ; ce sera sur-tout dans le cas où la cataracte ne sera ni volumineuse, ni adhérente a l'iris, qu'il faudra observer avec attention l'immobilité de la pupille, car dans ce cas, sa dilatation sera un signe très probable d'amaurose. Pour apprécier exactement l'état de la rétine, il faudra examiner les deux yeux comparativement, car il arrive rarement qu'ils soient affectés au même degré, et l'état le moins malade de l'un d'eux, permettra d'apprécier l'état le plus malade de l'autre.

Aucun âge ne met à l'abri de la cataracte ; les enfants l'apportent en naissant, et l'on voit cette maladie survenir même chez les vieillards les plus avancés en âge. Cependant, on peut dire que c'est de 5o a 60 ans, qu'on y est le plus sujet. Les cataractes molles sont plus communes chez les jeunes sujets que chez les vieillards, et vice verset: toutefois, on rencontre quelques exceptions a cette règle générale.

Causes. L'inflammation des tuniques internes de l'oeil ,

détermine quelquefois la cataracte, ainsi que les blessures de la capsule et du cristallin. Les cataractes molles surviennent quelquefois par suite d'un état habituel de congestion des yeux , et si nous ne pouvons rapporter à un état inflammatoire bien évident l'opacité du cristallin , il n'en est pas moins évident que cette altération se manifeste souvent sous l'influence ou pendant la durée de véritables symptômes inflammatoires. Toutefois nous sommes loin de vouloir établir en principe un fait qui n'est rien moins que démontré; nous ne pouvons 7 par exemple ? supposer que l'inflammation produise la cataracte des nouveau-nés.

Nous voyons la cataracte se former chez les individus les plus sains , sans qu'ils éprouvent la moindre incommodité, ni la moindre douleur dans les yeux, et sans qu'il s'y manifeste les plus légers symptômes de congestion ou d'inflammation ; ainsi dans ce cas, ce n'est point un travail inflammatoire qui a causé la cataracte. Il est évident que nous ne pouvons alors trouver de cause satisfaisante à la maladie dont il s'agit ; d'ailleurs, le mode de nutrition du cristallin ainsi que ses connexions vasculaires avec les parties environnantes , nous sont inconnus; de sorte que nous ne pouvons avoir de données certaines sur son altération. Nous savons que le cristallin subit quelques changements avec l'âge y qu'il perd en partie sa transparence; mais nous ne pouvons apprécier la véritable cause de ces changements .

Traitement. L'art possède quelques moyens pour combattre certains accidents qui compliquent la cataracte ; mais il nous est absolument impossible de détruire l'opacité du cristallin. Lorsqu'après une iritis, la capsule a perdu, sa transparence par suite d'un épanchement de lymphe a sa surface, on conçoit

qu'il est possible que ces matières épanchées se résorbent ; mais il n'en est pas de même de l'opacité du cristallin proprement dite : l'opération est donc le seul moyen de guérison auquel on doive avoir recours. Ce ne sera donc que dans le Lut de combattre les complications et de rendre l'œil plus propre a subir l'opération , qu'on essaiera l'emploi de quelques topiques ou de quelques remèdes généraux.

Le pronostic , pour le succès de l'opération est le plus ordinairement favorable 7 sur-tout lorsque la maladie se borne au cristallin et a sa capsule, lorsque la sensibilité de la rétine n'est pas altérée, que les mouvements de l'iris sont parfaits, et que le malade jouit, du reste, d'une bonne santé. Il faut toutefois supposer que l'opérateur choisira le mode opératoire le plus convenable au malade, et sera doué de la dextérité que cette opération réclame. Le pronostic sera encore favorable dans le cas de cataracte , congénitale, ou lorsqu'on rencontre cette maladie chez déjeunes sujets, ou enfin lorsqu'il existe une cataracte lenticulaire simple , même chez un vieillard.

Mais on doit mal augurer del' issue de l'opération lorsque la cataracte est compliquée de glaucome ou d'amaurose, lorsque l'humeur vitrée estpassée àl'état fluide, que les vaisseaux de l'œil sont variqueux, qu'il existe une hydrophthalmie ou une contraction permanente de la pupille. Il en est de même quand le malade a éprouvé de violentes douleurs a la tête, ou dans l'orbite, qu'il a été affecté de mouches volantes, ou d'allucinations diverses indiquant une irritation nerveuse de l'œil. Le pronostic est douteux quand la cataracte succède a une inflammation interne de l'œil, et s'accompagne d'une congestion plus ou moins prononcée de l'appareil visuel. On doit redouter les suites de l'opération, quand il

4ôO DE LA CATARACTE.

existe des adhérences entre la capsule et l'iris, sur-tout chez les individus sujets a la goutte et au rhumatisme, parce que l'iritis est plus fréquente chez eux. Si l'un des yeux seulement est affecté de cataracte, tandis que l'autre est paralysé ou dans un état de glaucome , on doit peu espérer de l'issue de l'opération ; il ne faut même la tenter que lorsqu'on s'est bien assuré de l'état de la rétine dans l'œil où la cataracte existe.

Plus l'individu est jeune, plus le succès de l'opération est assuré ; le danger de l'insuccès peut se mesurer sur les degrés de l'âge.

Le succès de l'opération est si important pour le malade et pour la réputation du chirurgien, qu'on ne sau^ rait trop minutieusement tenir compte de toutes les circonstances qui ont accompagné le développement de la maladie, et de toutes celles qui peuvent concourir ou nuire au succès de l'opération. Ainsi, chez les vieillards il est plus difficile de rétablir l'acte de la vision. Il ne faut entreprendre l'opération que lorsque la cécité est complète, et la cataracte complètement formée. Si elle ne l'est qu'a un seul œil, on peut pratiquer l'opération, sans attendre qu'elle soit mûre a l'autre. »

Quand un seul œil est affecté de cataracte, il faut s'abstenir d'opérer; on a dit, cependant, qu'en enlevant la cataracte à l'œil malade, on empêchait que l'autre œil devînt a son tour cataracte; mais cette assertion n'est pas démontrée ; Béer avait émis quelque part cette idée, qu'il n'a pas reproduite dans son grand ouvrage. Toutefois on pourrait opérer un seul œil , sur-tout chez les jeunes femmes qui pourraient tenir a se débarrasser d'une difformité nuisible à leur beauté.

Le succès des opérations, en général, dépend presque toujours des précautions que Ton prend pour prévenir

DE LA CATARACTE. /Jo I

Y inflammation après l'opération. Voici quelles règles nous devrons suivre a cet égard.

Il ne faut jamais opérer un malade dont la langue est saburrale. Il est nécessaire que le tube intestinal soit dans un état parfait d'intégrité. Il faudra donc prescrire au malade de s'abstenir, au moins pendant une semaine, de viandes et de liqueurs fermentées. On donnera pendant ce temps quelques légers laxatifs, et chez les sujets pléthoriques il sera bon de songer k des évacuations sanguines , sur-tout si la tête est le siège de quelque congestion. On réitérera les émissions sanguines chez les sujets vigoureux; il convient même, en général, de faire une saignée de bras le matin de l'opération. Les individus éminemment pléthoriques , auront besoin d'être purgés activement. Je me souviens d'avior vu venir a cette infirmerie une femme de soixante-dix ans , affectée d'amaurose a un œil et de cataracte à l'autre. Elle avait de l'embonpoint , et présentait un teint très coloré. Elle se plaignait de faiblesse et d'un malaise nerveux qu'elle attribuait a l'usage immodéré de la viande, du porter et autres stimulants. Elle avait un mal de tête considérable avec tremblement des mains et des jambes. On lui fit une saignée de bras ; le sang était épais et foncé en couleur ; son état nerveux diminua, et elle se sentit plus forte. On la garda quatorze jours avant d'entreprendre l'opération ; pendant ce temps , elle fut saignée plusieurs fois, purgée et mise a l'usage du bouillon, du gruau et du pain. Après quinze jours de saignée, je fis l'opération par extraction , sans aucun accident consécutif, et avec un plein succès. J'obtins le même succès chez une autre personne qui présentait tous les signes d'une pléthore générale avec congestion vers la tête, et chez laquelle on tira cent vingt onces de aang. Par ces divers moyens , on évitera le danger de l'inflam-

4û2 DE LA CATARACTE.

mation, qui est l'accident le plus redoutable après Topération; et je crois que dans ce cas, il vaut mieux pécher par excès que par défaut de précautions. J'ai regretté, dans quelques circonstances, de n'avoir pas usé de ces mesures préparatoires , et je ne me suis jamais repenti d'y avoir eu recours.

Le choix de l'opération mérite aussi toute notre attention. Depuis Celse, dans les œuvres de qui se trouvent les premiers préceptes pour l'opération de la cataracte jusqu'au dernier siècle, cette opération ne consistait qu'a introduire derrière l'iris une seule aiguille avec laquelle on renversait le cristallin et on le déplaçait de l'axe visuel. C'est la méthode par dépression ou par abaissement y que Celse a décrite, de la manière dont on la pratique encore aujourd'hui.

Vers le milieu du siècle dernier, il arriva queDaviel, chirurgien français, fut obligé d'ouvrir la cornée pour donner issue a un cristallin opaque, qui était passé dans la chambre antérieure. Il fut conduit par cet incident à réduire cette opération en une méthode qu'il appela par extraction. Cette opération consiste a inciser la cornée, a rompre la capsule et a forcer le cristallin a s'échapper au dehors par l'incision faite a la cornée. Ces deux modes opératoires ont été l'objet de controverses assez vives parmi les chirurgiens , et chaque méthode a eu ses partisans et ses dépréeiateurs. Un troisième mode opératoire a été plus récemment introduit dans l'art de guérir : le cristallin n'est ni extrait, ni déprimé, mais on le brise, on le détache de ses adhérences, et on le laisse a sa place, exposé au pouvoir absorbant des vaisseaux de l'œil. C'est ce qu'on appelle la méthode par absorption ou par résolution. Dans cette méthode, l'aiguille est introduite dans l'œil, soit par la cornée et la pupille, soit par la sclérotique en passant derrière