PLAIES DE ^OEIL

qu'elle ait plus spécialement que les autres préparations, la propriété de hâter la résorption des ecchymoses. On voit quelquefois des ecchymoses se manifester a la conjonctive après des coups portés sur l'oeil; cette membrane offre alors une couleur rouge uniforme comme si elle avait été injectée. Ce phénomène morbide peut survenir spontanément par suite d'un surcroît d'action des vaisseaux capillaires.

Ces ecchymoses sont sans douleur ; elles disparaissent au bout de quinze jours, et je ne sache pas qu'on doive rien employer pour accélérer leur résolution. Je n'ai jamais vu ces taches sanguines persisterlong-temps ni laisser après elles de traces ou de résultats désagréables (i).

Plaies. Dans les plaies par incision ou par déchirement des sourcils et des paupières, il faut s'occuper d'abord de réunir leurs bords divisés , sans cela on expose l'œil a quelques difformités, lorsque la pl&às se cicatrisera. J'ai vu après une plaie longitudinale de la paupière que l'on avait négligée , un écartement en forme de V , produire un aspect analogue a celui d'un bec de lièvre. Il peut également résulter de cette négligence une inversion ou . une ex tro- version des paupières , qui donne lieu a une grave incommodité. Dans un cas où l'on avait négligé une plaie horizontale de la paupière supérieure, j'ai vu se former une espèce de boutonnière, et, ce qui était pire encore , la conjonctive palpébrale , dans le point correspondant, avait contracté une adhérence telle que l'oeil recouvert par la paupière, ne pouvait plus remplir

(1) La conjonctive est le siège d'ecchymoses clans la maladie que "VVerlhoof a désignée sous le nom de morbus maculosus hemorrhagicus , hemacélinose des auteurs plus récents. Je ne facbe pas qu'elles soient dues ici à v.n surcroît d'action de la capillarité de cette membrane ; car les toniques elles lotions cxcilanles sont les moyens qui combattent le mieux cette maladie. ( IVotc du traducteur. )

ses fonctions. Cela prouve avec quelle attention on doit traiter les plaies des paupières , même les plus légères. Je fus consulté , il y a quelque temps , par une personne de distinction qui était tombée de cheval sur le sourcil. Le tiers moyen en avait été déchiré et renversé sur la paupière Cette plaie ayant été mal pansée, se cicatrisa au-dessus du lambeau, ce qui produisit un aspect désagréable. Je conseillai d'abord a ce malade de ne rien faire ; mais comme il tenait a la beauté de sa physionomie, il insista pour que j'employasse quelque moyen propre a corriger cette difformité. Voici ce que je fis : je pratiquai une incision verticale de chaque côté de la partie déplacée , je la dégageai des adhérences qu'elle avait contractées, et je la réunis inférieurement au point où la première cicatrice s'était faite. Cette opération ayant été suivie de succès , le malade partit pour un long voyage sur le continent.

Dansles plaies des sourcils et des paupières, le taffetas toujours emplastique ne suffit pas pour maintenir encontactles parties divisées; il faudra avoir recours a la suture que l'on pratiquera a l'aide de quelques aiguilles courtes maintenues par un ou deux tours de fil. Le nombre des points de suture sera proportionné a l'étendue de la plaie qu'on veut unir, et l'on se bornera, pour tout pansement, à appliquer un léger plumasseau de charpie imbibé d'eau froide. On renouvellera cette imbibition plusieurs fois par jour; il faudra condamner le malade au repos , et maintenir son ventre libre ; au bout de 24 ou 48 heures , on enlèvera la suture : ce temps suffit pour que l'adhésion, entre les bords de la plaie , se soit faite a l'aide du sang ou de la lymphe coagulés. En enlevant de la sorte la suture, on s'opposera aux progrès de l'irritation dont elle pourrait être la cause. Il est étonnant avec quelle promptitude arrive la guérison

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des plaies des paupières traitées de cette manière* Jusqu'à présent nous n'avons parlé que des plaies simples et non compliquées des paupières. Mais il n'en est pas toujours ainsi ; un coup violent, par exemple, peut, sans produire de solution de continuité, affecter le globe de l'œil , de manière a produire une cécité plus ou moins complète. Je parlerai plus tard de la concussion ou commotion de la rétine. L'os frontal peut être fracturé, et le cerveau lésé; ou bien encore l'os fracturé, peut s'étendre a la lame mince du frontal qui concourt a former la cavité orbitaire, et s'étendre jusqu'au nerf optique ou a l'union des deux nerfs. Dans ce cas, la plaie extérieure se trouve compliquée d'une imperfection plus ou moins grande de la vue , mais cette lésion de la vue ne mérite que secondairement notre attention; c'est sur le danger de la vie que nous devons la fixer , et d'ailleurs les moyens thérapeutiques auxquels cette lésion nous force a recourir, conviennent également au rétablissement de la vue. Néanmoins , il est nécessaire que le chirurgien constate l'état du globe oculaire afin de s'assurer , autant que les symptômes le permettront, si la vision est perdue sans retour ou non.

On a cité quelques cas où un choc violent avait été porté sur l'œil et ses dépendances , sans plaie extérieure , sans commotion du globe oculaire, et qui pourtant avait tôt ou tard été suivi de faiblesse de la vue ou de cécité complète. Hippocrate avait remarqué que les plaies des sourcils causaient souvent l'aveuglement ; plusieurs auteurs ont commenté cet aphorisme, mais je ne sache pas qu'aucun d'eux ait cherché a l'appuyer de quelques faits. Béer, cependant affirme avoir observé et fuéri des cas d'amblyopie {faiblesse de la vue), et même d'amaurose survenus a la suite des plaies du

sourcil. M. Wardrop parle de ces faits comme s'il en avait vu quelquefois de semblables.

Cet accident peut sur-tout avoir lieu lorsque des plaies avec déchirement comprennent le tronc ou les brandies principales du nerf frontal , et Béer considère la blessure de ce nerf comme une cause possible de cécité. Il fait remarquer , à l'appui de cette assertion , que la vue se rétablit pendant ou après la cicatrisation de la plaie. Il ajoute qu'on ne voit pas ^d'accident fâcheux arriver lorsque ces plaies sont pansées et réunies méthodiquement; mais que lorsque la suppuration s'établit, et que des bourgeons charnus se développent pour déterminer la réunion de la plaie par seconde intention , les extrémités du nerf enveloppées dans la cicatrice , se trouvent comprimées et irritées. Parmi les cas nombreux de blessures de cette espèce, il n'a va que deux exemples d'amaurose complète , qui n'était survenue qu'au bout d'un certain temps. Le traitement a suivre en pareil cas, ditil , consiste a diviser la portion du nerf comprise dans la cicatrice. Les deux malades dont il parle, furent guéris par l'incision que l'on fit du nerf au-dessus du trou sus-orbitaire , de manière a diviser toutes lés branches du nerf frontal (i).

Je n'ai jamais vu de faits analogues a ceux que Béer a signalés, c'est - a -dire, d'exemples d'amblyopie ou d'amaurose causée par les plaies du sourcil , sans lésion du globe de l'œil. Je n'ai pas vu d'exemple d'amaurose que l'on ait pu attribuer a une plaie de cette espèce;

(1) Si la section du nerf guérît la cécité, il faut croire que cette maladie e<t produite par l'irritation sympathique qui s'étend du nerf lèse' à la reline ou au nerf optique , irritation que Ton suspend, en interceptant la continuité' entre les branches irrite'es et le tronc nerveux d'où elles partent.

( Note du traducteur. )

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et enfin , lorsque je considère la fréquence de l'arnaurose indépendante de lésions extérieures , je pense que si elle ne survient que long-temps après qu'une plaie a été faite , ainsi que Béer a eu soin de le consigner dans les deux observations qu'il a citées , nous n'avons point de raison suffisante pour regarder ici la plaie du sourcil et du nerf frontal, comme la cause de la cécité.

S'il est vrai que la lésion du nerf frontal soit la cause de la perte incomplète ou'complète de la vue, les plaies du nerf sous-orbitaire doivent avoir le même effet. Béer avance, en effet, qu'elles ont le même résultat, mais il ne cite pas de faits a l'appui de cette opinion. Toutefois, ce dernier nerf est tellement protégé par les parties environnantes, que ses lésions sont beaucoup plus rares que celles du nerf frontal.

Le canal et le sac lacrymal offrent si peu de surface, et sont si profondément situés , qu'ils sont rarement atteints par l'action des corps vulnérants. Cependant, s'ils devenaient le siège de quelque plaie , il n'y aurait rien de mieux a faire que de maintenir le malade en repos, et d'avoir recours aux moyens propres a combattre l'inflammation. J'ai vu un des canaux lacrymaux et le point lacrymal correspondant oblitérés a la suite d'une blessure, sans que l'absorption des larmes ait été suspendue. Il y a plus , l'extrémité inférieure du canal était oblitérée , la moitié interne de la paupière était renversée, et cependant le malade n'avait aucun larmoiement.

J'ai vu trois ou quatre fois le sac lacrymal déchiré par un coup frappé sur l'œil; l'air s'était échappépar la plaie, et avait pénétré dans le tissu cellulaire des paupières qui étaient devenues emphysémateuses : cet accident disparut au bout de quelques jours.

Lorsqu'on reçoit quelques blessures au bord de l'orbite, leur profondeur est, en général , plus dangereuse

ET DE SES DÉPENDANCES. l3l

que leur étendue , et même on peut dire que les plus petites sont les plus graves, parce qu'étant ordinairement produites par un instrument piquant, celui-ci a sans doute pénétré plus avant que ne l'aurait fait un instrument large. Un fer piquant introduit dans l'orbite , percera facilement les parois si minces de cette cavité, et pourra atteindre la substance cérébrale. Les muscles , les nerfs ou les vaisseaux contenus dans la cavité orbitaire , peuvent être lésés ; de la quelque changement dans la disposition ou les mouvements du globe de l'œil, et par suite l'altération de la vue. En outre, l'introtroduction d'un corps étranger dans l'orbite, peut pousser l'œil en dehors et produire une exophthalmie. Toutefois, le globe de l'œil peut éviter, en raison de sa forme spliéroïdale, l'atteinte des corps étrangers qui se dirigent contre lui, c'est pourquoi ses blessures sont plus rares que celles des parties environnantes.

Toutes les plaies pénétrantes de l'orbite doivent être regardées comme graves, tant qu'on ne connaît pas leur profondeur et leur étendue , et l'on doit les traiter comme telles jusqu'à ce que la période du danger soit passée. Ainsi donc on recommandera au malade le repos du corps et celui de l'organe lésé ; on le soumettra à la diète , et l'on aura soin de tenir le ventre libre.

Exophthalmie. Si le globe oculaire a été poussé en dehors entre les paupières, la rétine peut avoir perdu sa sensibilité. Il faut d'abord s'assurer s'il ne reste point de corps étranger dans l'orbite afin de l'enlever aussitôt, puis on tâche de replacer doucement le globe de l'œil : il reprend aisément sa situation, et s'y maintient. S'il ne restait pas a sa place , on pourrait le soutenir a l'aide de compresses imbibées d'eau, et maintenues par quelques tours de bande légèrement compressifs. On devra recourir en même temps aux moyens antiphlogistiques ordi-

l3s DES PLAIES DE l'oEIL

naires, et faire observer au malade le repos et la diète. Si le globe de l'œil n'a été que poussé entre les paupières , la vue ne tarde pas a se rétablir, parce que le nerf optique n'a pas été violemment tiraillé. Béer cite l'observation d'un jeune homme qui avait reçu d'un étudiant un coup violent par lequel sa pipe fut brisée contre l'angle externe de l'œil. Il en était résulté une exophthalmie complète , de manière que la cornée se trouvait tournée vers le nez. Béer appelé auprès de ce malade retira de l'orbite un fragment de pipe d'un pouce de long environ ; le globe de l'œil rentra dans sa cavité, mais la direction de la cornée resta la même , et cinq semaines après , bien que la vue fut rétablie , la cornée se dirigeait encore vers le nez , et le malade ne pouvait complètement tourner l'œil en dehors.

On a rapporté des cas d'exophthalmie produite par des accidents, où l'œil ne s'est replacé que quelques jours ou quelques semaines après, et cependant la vue s'est rétablie.

Quand la lésion des muscles et des nerfs a été considérable, l'œil peut demeurer tout-à-fait insensible a la lumière, et sortir de nouveau de l'orbite, après y avoir été replacé; c'est sur-tout dans ce cas qu'il faut tâcher de maintenir doucement le globe oculaire à sa place, tout en cherchant à combattre les accidents qui sont la cause de cette exophthalmie.

§ 11. LÉSIONS DU GLOBE DE l'oEIL.

L'organisation du globe de l'œil, sa structure nerveuse et vasculaire , sa sensibilité le rendent très irritable , et facile à s'enflammer ; par conséquent les plaies dont il est le siège peuvent être dangereuses. En effet,

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on voit les opérations chirurgicales , pratiquées sur cet organe avec les instruments les plus déliés, et avec toute l'adresse et toutes les précautions possibles, causer souvent une violente inflammation. On concevra donc sans peine que des plaies faites par des corps durs, irréguliers , projetés avec force, puissent y produire une vive inflammation , même chez les individus les plus sains.

Il est important de tenir compte de l'étendue de la plaie, de la violence du choc, et de l'état de la constitution du malade , pour pouvoir apprécier d'avance les symptômes de réaction. De petites plaies faites légèrement, ne sont pas, en général, dangereuses : telles sont les piqûres que l'on fait dans l'opération de la cataracte par abaissement; de larges incisions faites avec précaution ne causentpas non plus d'accident fâcheux : c'est ce que l'on voit dans l'extraction du cristallin. Des plaies également petites, mais faites avec violence, sont souvent accompagnées d'un danger imminent, parce qu'elles déchirent les membranes et les filets nerveux de l'œil. J'ai vu une amaurose causée par l'égratignure d'une petite épine qui avait froissé la sclérotique sans y pénétrer. L'état de santé ou la dispositionparticulière dans laquelle se trouve le blessé au moment de l'accident, est souvent plutôt la cause des résultats fâcheux , que la profondeur et l'étendue de la plaie. Ainsi, chez un individu pléthorique qui a l'habitude de se livrer a des excès de table , ou dont la santé est troublée par un désordre dans les fonctions digestives, la plus petite plaie cause une inflammation considérable; tandis que l'on sera surpris 4e voir des blessures graves n'être suivies d'aucun accident, chez des personnes qui se trouvent dans des conditions opposées.

En considérant combien l'ophthalmie interne peut

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devenir dangereuse, on doit toujours regarder les plaies pénétrantes du globe de l'oeil comme excessivement graves. Il faut avant tout que le malade reste en repos, que l'on stimule le canal alimentaire, et que Ton recommande une diète sévère. Chez les sujets jeunes, vigoureux et pléthoriques, ou Lien chez ceux qui , sans offrir cette constitution, présentent des symptômes inflammatoires très graves, il faut pratiquer une large saignée de bras. En supposant que le succès de la saignée fut douteux , il y aurait encore plus de danger à l'oublier qu'a la faire. Chez un enfant, on appliquera 10 a 1 2 sangsues aux paupières; si l'on ne tire pas de sang sur-le-champ, il faut observer le malade avec attention et le saigner dès que la douleur se manifeste dans l'orbite. On aura recours aux ventouses, aux saignées, aux sangsues, jusqu'à ce que le malade en éprouve quelque soulagement.

Il est bien entendu qu'on se hâtera d'extraire de l'œil les corps étrangers qui s'y seront introduits ; cependant on ne peut faire cette recommandation d'une manière absolue. Ainsi, j'ai vu la pointe d'un couteau a cataracte se briser pendant l'opération, rester dans la chambre antérieure de l'œil , et en disparaître sans donner lieu au moindre accident. Je crois qu'il vaut mieux laisser dans la chambre antérieure de l'œil une parcelle d'acier que de faire de pénibles tentatives pour l'extraire, lorsque cette extraction est difficile.

Les plaies de la cornée , produites par l'introduction de parcelles de métal ou d'autres corps, causent plus ou moins d'inflammation, suivant les divers individus. Chez les uns, il ne se manifeste d'autre symptôme qu'une douleur produite par le mouvement des paupières; chez les autres, qui sont pléthoriques, ou que leur état expose a la chaleur et aux intempéries de l'air, on peut voir survenir l'inflammation delà cornée, de la chambre

antérieure, et mêmeunhypopion. Lorsque cette inflammation commence, un cercle rouge se manifeste àla sclérotique autourdela cornée; cette rougeur se prononce et s'étend davantage, la cornée perd sa transparence, et devient opaque et trouble. Cette membrane se ramollit et s'ulcère autour du corps étranger, qui se détache et tombe; il faut, dans ce cas , avoir recours aux moyens antiphlogistiques les plus actifs, sans quoi on voit survenir la suppuration de la cornée , et l'extension de l'inflammation jusqu'à la chambre postérieure. Lorsque la cornée est perforée, l'humeur aqueuse s'épanche en dehors; l'iris vient s'appliquer a la face postérieure de la cornée, mais l'humeur aqueuse peut se reproduire, et les bords de la plaie se réunir par adhésion. Si la plaie de la cornée est large, l'iris fait hernie au dehors, et la portion de cette membrane qui se trouve sortie ne peut reprendre sa situation naturelle; il s'établit alors un prolapsus de l'iris , qu'il faut traiter suivant des règles que j'exposerai plus tard.

Les plaies de la sclérotique ne sont pas graves par elles-mêmes, mais elles le deviennent par la violence du choc qui les a produites et la complication presque constante de la lésion des tuniques internes de l'œil dans le point correspondant. Un coup violent déchire quelquefois la sclérotique, sans blesser la conjonctive a travers laquelle on entrevoit la déchirure de la membrane sousjacente; ces accidents ont pour résultat ordinaire la commotion de la rétine, un épanchement de sang a l'intérieur de l'œil, et souvent l'amaurose. Les plaies de la sclérotique ne se réunissent pas, les déchirures de cette membrane restent permanentes ; il en est de même de la piqûre que l'on pratique a cette membrane pour l'abaissement de la cataracte.

Les plaies de l'iris sont ordinairement graves, en ce