ET TISSU CONJONCTIF DE VOISINAGE

Ces complications doivent être étudiées en première ligne. Elles ont une im-

portance majeure dans la dissémination du virus scrofulo-tuberculeux. Elles peuvent aboutir à l’infection tuberculeuse générale du sujet.

Pour éviter les redites, je les étudierai ici en bloc, comme je l’ai fait dans le mémoire que j’ai publié sur ce sujet en 1890, dans les études expérimentales et cliniques sur la tuberculose, mémoire intitulé : le Lupus vulgaire et le système lymphatique (1).

Dans l’étude du lupus, il ne faut pas seulement tenir compte du nodule lupeux provenant du dépôt du virus tuberculeux dans le tégument, il faut aussi s’occuper des espaces tégumentaires, du tissu conjonctif, qui séparent et entourent les nodules lupeux, et des vaisseaux lymphatiques.

Tantôt, avons-nous vu, et c’est le cas ordinaire, cette réaction du tissu conjonctif ambiant se manifeste seulement par un engorgement inflammatoire plus ou moins prononcé et toujours limité, pouvant être accompagné parfois d’œdèmes lymphangitiques localisés. Aussi, sous l’influence de ces poussées, la peau qui avoisine les foyers néoplasiques est-elle toujours épaissie, et même un peu pachydermique chez quelques sujets.

Dans certains cas, et cela s’observe surtout dans les lupus exedentes, où les nodules lupeux se nécrosent rapidement et où la marche du mal est plus aiguë, plus destructive, il se produit, au niveau et au pourtour des foyers lupeux, des poussées subaiguës ou aiguës d’œdèmes lymphangitiques ou même de lymphangites réticulées présentant les caractères de l’érysipèle.

On constatera parfois que ces poussées d’œdèmes lymphangitiques et de lymphangites coïncident avec le ramollissement néciobiotique ulcéreux, ou la résorption interstitielle rapide de certains nodules lupeux.

Ces poussées lymphangitiques peuvent être plus ou moins étendues, plus ou moins subaiguës ou aiguës, plus ou moins rouges et érysipélatoïdes. Elles affectent souvent à la face l’aspect de l’érysipèle blanc, dit des strumeux. Elles évoluent sans réaction fébrile appréciable, ou au contraire sont accompagnées d’une fièvre plus ou moins forte avec élévation de la température atteignant jusqu’à 38°, 39° et 40°, et de phénomènes généraux plus ou moins prononcés.

11 faut avoir bien soin de distinguer ces œdèmes lymphangitiques, pouvant à la face présenter l’aspect érysipélatoïde, des érysipèles vrais dont peuvent également être atteints les lupeux.

L’érysipèle vrai, que l’on observe chez les lupeux et dont nous parlerons plus loin, affecte une allure plus aiguë, plus inflammatoire; il peut envahir le cuir chevelu.

Les pseudo-érysipèles lupeux ont une allure moins franche, leur bourrelet est peu marqué, leur tuméfaction est en quelque sorte étalée; ils sont plus sou-

(1). Point n’est besoin de répéter ici de nouveau que ces altérations du système lymphatique sont souvent mixtes, c’est-à-dire dues, comme je l'ai démontré plus haut à propos de l’évolution du lupus vulgaire en général, à l’action combinée du virus scrotulo-tuberculeux, du bacille de Koch d’une part, et d’autre part à celle des agents de la suppuration et des streptocoques (Voir H. Leloir. De l’action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus ( Médecine moderne, 27 novembre 1890.)

vent blancs (érysipèles dits des strumeux); ils n’envahissent pas le cuir chevelu. Ces pseudo-érysipèles, ces œdèmes lymphangitiques, ces lymphangites réticulaires érysipélatoïdes, m’ont paru, dans bien des cas, jouer un rôle majeur dans l’absorption du virus tuberculeux, ainsi que nous l’avons souvent constaté dans nos salles, et ainsi que je l’ai écrit en 1886 dans mon travail intitulé: Recherches nouvelles sur les relations gui existent entre le lupus vulgaire et la tuberculose. ( Annales de Dermatologie, 1886.) (1).

Chez un certain nombre de sujets, j’ai vu, à la suite de ces poussées lymphangitiques, se produire des éruptions de tubercules nouveaux, soit au niveau du placard lupeux, soit dans son voisinage, soit même à une certaine distance du foyer primitif. Ces éruptions secondaires ou métastatiques dues à la résorption du virus tuberculeux peuvent être non exedentes ou exedentes.

Dans d’autres circonstances, et cela s’observe surtout avec netteté dans les cas de lupus de membres, et en particulier de lupus des extrémités, on voit se produire les phénomènes suivants: le virus tuberculeux déposé primitivement dans le derme où il a déterminé la production d’un foyer lupeux, tend à s’étendre par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques. U suit la voie des lymphatiques du membre, pour remonter vers la racine de celui-ci (Lannelongue, Merlden, Verneuil).

Ainsi se produisent des lymphangites tuberculeuses, présentant sur leur trajet des gommes scrofulo-tuberculeuses et des adénopathies scrofulo-tuberculeuses, qui constituent de nouveaux centres de pullulation du virus tuberculeux. (H. Leloir, le Lupus vulgaire et le système lymphatique , loc. cit.)

Dans certains cas, ces lymphangites peuvent se présenter sous l’aspect de lymphangiectasies simulant les varices lymphatiques, bien étudiées par bailler, Besnier, ainsi que l’ont justement observé Hallopeau et Goupil. Prioleau, Dubreuilh et Auché, Lejars, Le Dentu ont également démontré, depuis mon travail de 1890, qne les plus gros troncs lymphatiques peuvent donner accès au bacille tuberculeux qui, en remontant le trajet de ce vaisseau, produit de proche en proche des lymphangites tuberculeuses chroniques, gommeuses ou moniliformes.

Dans ces conditions, le membre présente un aspect particulièrement remarquable, connue dans les figures t et 2 de la Planche IV. L’on voit alors d’un placard lupeux périphérique, partir des lymphangites tuberculeuses, semées sur leur trajet de placards lupeux secondaires ou de gommes scrofulo-tuberculeuses à différents degrés dévolution. L’on constate en outre une dégénérescence scrofulotuberculeuse des ganglions où aboutissent les vaisseaux lymphatiques partant du foyer lupeux primitif. 11 est difficile devant de pareils faits cliniques de mettre en doute la nature tuberculeuse du lupus vulgaire, et l’on se demande comment les dermatologistes qui nient encore la nature tuberculeuse du lupus de Willan

(1). J'ai montré dans mon Traité clé la Lèpre (pages 59 et 60), que les œdèmes lymphangitiques et les poussées érysipélatoïdes analogues que l’on observe au voisinage des foyers des léprômes dans la lèpre systématisée tégumentaire, doivent être également considérés comme dus à la résorption du virus lépreux par les radicules et les vaisseaux lymphatiques.

peuvent interpréter des observations semblables (lesquelles sont loin d’être rares), surtout s’ils admettent la nature scrofulo-tubereuleuse, d’ailleurs indéniable également, des gommes scrofuleuses.

Les lymphangites scrofulo-tuberculeuses consécutives à un placard lupeux périphérique envahissent progressivement le membre atteint, pour remonter jusqu’à sa racine et au delà.

Ces nodules gommeux lympbangitiques se développent plus ou moins rapidement et en plus ou moins grand nombre; ils peuvent varier depuis le volume d’un grain de mil (comme dans le cas de Merklen) jusqu’à celui d’un pois, d’une noisette et même davantage. Chez un malade de mon service, l’un d’eux, qui siégeait au niveau delà région supéro-interne du bras, avait atteint le volume d’une orange. Ces nodules sont intra-dermiques, hypodermiques ou profonds. Le plus souvent ils sont hypodermiques. A mesure qu’ils grossissent, ils passsent de l’état cru à l’état de gomme scrofulo-tubereuleuse ramollie, la peau rougit à leur surface et finalement l’ulcération gommeuse se produit, très variable dans sa marche ultérieure. Les nodules apparaissent en lignes plus ou moins irrégulières, à des intervalles plus ou moins rapprochés. On les vit paraître à quelques jours de distance chez le malade de Bazin dont l’observation a été publiée par Dupuy en 1870.

Lupus papillomateux de la région dorso-externe de la main droite. Lymphangites scrofulo tuberculeuses (gommeuses) secondaires (Cas de Bazin 1870 publié par L. Dupuy en 1870 dans les Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie ). Ce dessin a été exécuté d'après le moulage que Bazin en a fait faire par Baretta et qui se trouve au musée de l’hôpital Saint-Louis.

Souvent l’isolement des noyaux est complet et entre eux on ne constate aucun tractus lympbangitique, le cordon intermédiaire se dérobe aux recherches. Dans d’autres cas, comme dans le cas de Merklen, la lymphangite gommeuse s’est diffusée tout le long du vaisseau lymphatique, le tuméfiant sur toute son étendue, et créant par places des rendements nodulaires.

Parfois, le cordon anastomotique existe, mais à un degré moins accentué, comme chez les malades de Bazin, deTartivel, de Le Dentu, de Dubreuilh et Auché. Il en était de même chez plusieurs malades de mon service.

Fait remarquable, l’adénopathie tuberculeuse secondaire à cette lymphangite tronculaire peut manquer. Hallopeau et Goupil, Jeanselme, Tournier et moimême en avons vu des exemples. Il est intéressant de noter que dans ces cas, surtout dans ceux de Hallopeau et Goupil, la lymphangite tronculaire était large-

ment développée, au point de créer de véritables varices lymphatiques bien décrites par Hallopeau et Goupil.

Il faut cependant remarquer que l’adénopathie concomitante est très fréquente et que, ainsi que je l’ai montré en 1886, dans les Annales de Dermatologie, l’adénopathie joue un rôle important dans les progrès ultérieurs de l’affection tuberculeuse, Dans le cas que j’ai publié en 1886, la marche et la succession des accidents revêtaient une précision tout anatomique. Je publie plus loin d’ailleurs cette importante observation.

Chez quelques malades même, la diffusion du virus tuberculeux dans le tégument, probablement sous l’influence des lymphangites tuberculeuses, est encore plus complète.

Des gommes scrofulo-tuberculeuses ulcérées ou non ulcérées, des placards de lupus en général papillomateux, de tuberculose verruqueuse, se développent au loin et apparaissent secondairement. De pareils faits mettent en évidence l’insuffisance delà thérapeutique la plus active dans le traitement de certaines tuberculoses locales du tégument.

Enfin, dans certains cas, l’on peut voir cette absorption du virus, après avoir déterminé l’engorgement des ganglions axillaires par exemple, amener la tuberculisation du poumon, comme dans l’observation suivante que j’ai publiée en 1886 dans les Annales de Dermatologie.

OBSERVATION

Lupus verruqueux de la main gauche. — Lymphangites tuberculeuses consécutives gagnant de la périphérie vers la racine du membre. Gommes scrofulo-tuberculeuses développées le long du trajet des lymphangites tuberculeuses. — Engorgement desganglionsépitrochléenset ensuite des ganglions axillaires, puis des ganglions sus-claviculaires. — Finalement, tuberculisation du poumon gauche correspondant au membre atteint.

En décembre 1884, des parents amènent dans mon cabinet de consultation, une petite fille âgée de 6 ans. Je note tout d’abord que les parents sont absolument sains, et que l’enfant s’est toujours bien portée jusqu’en 1883. Il y a un an environ, il survint sur le dos de la main gauche de cette petite fille, au niveau de l’espace qui sépare l’extrémité inférieure du médius et de l’annulaire, un petit bouton rougeâtre, lequel s’agrandit lentement, malgré le traitement (insuffisant d’ailleurs) prescrit par plusieurs médecins.

Quand j’examine l’enfant pour la première fois, je trouve : au niveau de la région précitée, un placard légèrement papillomateux grand comme une pièce de 2 francs, et présentant tous les caractères cliniques et histologiques de cette variété de lupus que j’ai décrite, avec E. Vidal, sous le nom de « lupus scléreux », lequel est, comme nous l’avons dit, au lupus vulgaire, ce que la tuberculose fibreuse du poumon est à la tuberculose vulgaire de cet organe. En un point cette lésion est ulcéro-croûteuse.

De ce placard, part un petit cordon lymphangitique, gros comme une ficelle, à peine douloureux, lequel aboutit à une gomme scrofulo-tuberculeuse, située à la partie postérieure de l'avant bras-gauche. Cette tumeur, grosse comme une noisette, est survenue il y a environ trois mois.

De cette première gomme, le cordon lymphangitique (ou mieux les cordons, car on

éprouve la sensation de deux ficelles accolées) se continue pour aboutir à une deuxième gommescrofulo tuberculeuse grosse comme une noisette et survenue il y a deux mois.

Je conseille de détruire immédiatement ces différents néoplasmes que je considère comme des foyers de virus tuberculeux. Les parents hésitent.

Quelques semaines après, ils reviennent me consulter. Deux nouvelles gommes scrofulotuberculeuses sont apparues à la face interne du bras gauche. Elles sont réunies également par un cordon lymphangitique qui paraît double par place. Le ganglion épitrochléen est engorgé et gros comme un œuf de pigeon. Les ganglions axillaires du côté malade commencent à se prendre.

La destruction complète du néoplasme s’impose ; j’insiste sur cette nécessité. Les parents hésitent.

Enfin, quelques semaines après, ils reviennent me trouver. Deux des gommes se sont en partie ramollies et ulcérées. Ce sont des gommes scrofuleuses classiques. Les ganglions axillaires du côté gauche sont devenus gros comme des œufs de pigeon. Les ganglions sus-claviculaires du même côté commencent à se prendre; et, fait que je n’avais pas encore constaté (malgré l’auscultation minutieuse pratiquée chaque fois que je voyais l’enfant), le sommet du poumon gauche commence à présenter des signes incontestables d’infiltration tuberculeuse; respiration prolongée, soufflante et rude, quelques craquements. L’enfant est atteinte d’une petite toux sèche, elle maigrit et pâlit.

Dès lors, les parents n’hésitent plus. Je leur conseille (par raisons de charité) d’amener l’enfant à la policlinique de Saint-Sauveur. Afin de détruire le plus de foyers virulents possible, j’attaque, au moyen du galvano-cautère de Besnier, le placard lupiforme de la main gauche, ainsi que les ulcérations des gommes scrofulo-tuberculeuses du membre supérieur. Je n’ose me décider à agir sur les ganglions épitrochléens et axillaires, et me borne à prescrire des badigeonnages iodés à leur niveau.

Quelque temps après, malgré le traitement local employé, il s’est produit à côté du placard lupeux (j’insiste particulièrement sur ce point qui présente, à mon avis, une certaine importance clinique), une petite gomme scrofulo-tuberculeuse hypodermique, laquelle menaça pendant quelque temps, de dénuder les tissus fibreux des tendons et articulations avoisinantes. Il est évident que le virus tuberculeux tendait à fuser du foyer lupeux dans l’hvpoderme, les tissus fibreux, les gaines tendineuses et les articulations ambiantes.

Des cautérisations au galvano-cautère de Besnier, des injections de teinture d’iode, eurent raison, au bout de quelques semaines, de ces nouveaux foyers de pullulation.

Grâce au traitement local et général, le placard lupeux, les gommes scrofulo-tuberculeuses, le trajet fistuleux, les engorgements ganglionnaires, les lymphangites, disparurent progressivement. Les phénomènes de tuberculisation pulmonaire s’amendèrent notablement et en avril 1886, il ne persistait plus au niveau du sommet gauche qu’un peu de respiration prolongée et rude.

L’état général de l’enfant s’est grandement amélioré et j’ai constaté en 1891 qu’elle était complètement guérie.

Cette observation me paraît présenter un grand intérêt.

Nous voyons le virus tuberculeux, déposé en un point du tégument, y produire une lésion présentant la plus grande analogie objective avec le lupus tuberculeux. (Notons cependant que, d’une part, ce lupus était un peu papillomateux, verruqueux, et présentait les caractères du lupus dit scléreux; que, d’autre part, il s’est produit quelque temps après, presque audessous du placard lupeux, une gomme scrofulo-tuberculeuse, complication rare dans le voisinage immédiat du lupus vulgaire vrai.)

Le virus tuberculeux, après avoir déterminé cette première lésion tégumentaire (placard lupiforme bu tuberculose cutanée papillomateuse), y pullule pendant quelque temps. Puis le virus tend à s’étendre par l’intermédiaire des lymphatiques. Il suit la voie des gros vaisseaux lymphatiques du membre supérieur (lymphangites tuberculeuses, adénopathies). Il produit en

outre sur son passage des foyers de pullulation réunis entre eux par les cordons lymphangitiques. Enfin, après avoir amené l’engorgement des ganglions axillaires et sus-claviculaires du côté gauche, il atteint le sommet du poumon gauche.

Nous venons de voir le rôle capital joué par les gros troncs lymphatiques dans l’absorption du virus tuberculeux, déposé primitivement dans le derme où il a déterminé l’apparition d’un placard lupeux

Les lymphangites réticulaires et les œdèmes lymphangitiques dont nous avons parlé plus haut, peuvent aussi jouer un grand rôle, non seulement dans la production d’éruptions secondaires ou métastatiques, comme nous venons de le voir, mais encore dans l’infection tuberculeuse plus ou moins générale du malade.

Ainsi, comme je l’ai écrit en 1886 dans les Annales de Dermatologie , j’ai vu plusieurs fois, à la suite de ces œdèmes lymphangitiques infectieux, ou de ces pseudo-érysipèles blancs, se produire les phénomènes suivants :

Le pseudo-érysipèle a disparu depuis quelque temps (une semaine dans trois de mes cas, dix jours dans deux autres, quinze jours dans un autre, quatre, cinq et six jours dans trois autres de mes observations que j’ai sous les yeux) sans laisser aucune trace, sauf parfois une légère bouffissure et une légère desquamation des parties atteintes.

Les ganglions sous-maxillaires et parfois les ganglions sus-claviculaires sont restés engorgés et douloureux. Tout à coup, au bout de l’espace de temps précité, le malade est pris de phénomènes fébriles plus ou moins prononcés avec état gastrique, etc. Rien ne peut expliquer, au premier abord, l’apparition deces phénomènes généraux fébriles. Mais si l’on a soin d’ausculter le poumon, on constate, au niveau des sommets, des phénomènes stéthoscopiques qui, jusque-là, avaient complètement manqué, malgré de fréquentes séances d’auscultation; râles sibilants mélangés de quelques craquements, respiration légèrement soufllante, etc. Tous ces signes localisés au niveau de l’un des sommets (dans trois cas, au niveau des deux sommets) indiquent que les poumons, qui jusque-là paraissaient absolument indemnes, commencent à se prendre. C’est le début d’une tuberculisation du poumon qui évoluera d’une façon variable suivant les cas.

Les symptômes observés se sont succédé seriatim de la façon suivante : lymphangites réticulaires ou œdème lymphangitique lupeux, érysipèle dit des strumeux partant des foyers lupeux et les entourant; engorgement des ganglions cervicaux; engorgement des ganglions sus-claviculaires; phénomènes locaux et généraux indiquant une tuberculisation d’un poumon ou de tous les deux.

Cette série de phénomènes nous fait songer involontairement à la marche suivantedu virus; parti du foyer lupique, il détermine des lymphangites lupeuses, il envahit les ganglions cervicaux et gagne finalement le poumon. E. Résilier serait loin, je pense, de repousser cette hypothèse. 11 a, d’ailleurs publié, dans la thèse de Renouard, quelques observations analogues aux neuf cas précédents.

Nous voyons donc quel rôle important jouent les lymphatiques (lymphatiques réticulaires, gros troncs lymphatiques) dans l’absorption et la dissémination

du virus tuberculeux qui se trouve dans le foyer lupique et le danger de ces œdèmes lymphangitiques, de ces lymphangites et même des fluxions ganglionnaires, au point de vue de l’infection tuberculeuse plus ou moins générale chez les lupeux.

Les altérations des ganglions lymphatiques où aboutissent les vaisseaux lymphatiques partant du foyer lupeux primitif, qu’il siège sur la peau ou sur une muqueuse, constituent, comme nous venons de le voir, une étape dans la marche centripète du virus tuberculeux.

Il est certain qu’il peut exister chez les lupeux des adénopathies inflammatoires ou mécaniques, sans relation avec le virus tuberculeux renfermé dans le foyer lupeux. Mais ne faire avec llebra, de toutes ces adénopathies, même des adénopathies caséeuses, que des complications inflammatoires consécutives aux irritations locales qui accompagnent l’infiltration lupeuse de la peau, serait absolument contraire aux faits observés. 11 faut également différencier les adénopathies consécutives au lupus, des adénopathies scrofulo-tuberculeuses, des gommes ganglionnaires qui peuvent exister avant l’apparition de celui-ci.

Mais, ceci posé, il est certain qu’il existe chez les lupeux, des adénopathies qui sont en relation directe avec le foyer lupeux, qui sont à, ce foyer de tuberculose tégumentaire, ce que les engorgements des ganglions de voisinage sont au chancre tuberculeux de H. Martin que nous produisons expérimentalement chez les animaux, ce que l’adénopathie spécifique est au chancre infectant.

Ce sont des adénopathies secondaires. Elles proviennent de l’envahissement du ganglion par le virus tuberculeux puisé dans le foyer lupeux, que lui amènent les lymphatiques partant de la région atteinte. (Voir Planche VIII. Figures 3 et 4.)

Ces adénopathies lupeuses présentent les caractères suivants: elles siègent au niveau des ganglions où aboutissent les vaisseaux lymphatiques partant du territoire tégumentaire envahi parle lupus (1); elles succèdent au lupus, se montrent au bout d’un temps plus ou moins long après son apparition ; elles sont de nature tuberculeuse.

J’ai eu l’occasion, dans 7 cas, de démontrer expérimentalement et histologiquement la nature tuberculeuse de certaines adénopathies secondaires au lupus. Une pareille démonstration n’ayant pas encore été faite, et beaucoup d’auteurs se refusant à admettre la nature tuberculeuse de ces adénopathies secondaires au lupus, jusqu’à ce que la preuve en ait été établie, je crois utile de rappeler brièvement ces 7 observations que j’ai publiées en 1890, dans les Études expérimentales et cliniques sur la tuberculose et où j’ai fait la preuve scientifique de la nature tuberculeuse de l’adénopathie secondaire au lupus.

1. Elles peuvent siéger partout. Si les ganglions sous-maxillaires, myloïdiens, parotidiens, cervicaux, sont le plus souvent envahis, cela tient à ce que le lupus siège ordinairement à la face. Mais les ganglions poplités, inguinaux, les ganglions épitrochléens, axillaires, peuvent être également envahis dans le lupus des membres.

OBSERVATION. — (Juin 1884).

X... Juliette, 13 ans. Née de parents bien portants. Un frère mort de la poitrine à l’âge de 22 ans. Début chez cette jeune fille, à l’âge de trois ans environ, d’un placard de lupus au centre de la joue droite. Ce lupus a progressivement envahi la joue et le menton. Quand je la vois, c.’est un lupus non exedens, un peu serpigineux, à tubercules formant collerette autour de la cicatrice centrale, infiltrée elle-même de tubercules non exedentes de récidive. Ce lupus a été traité avant moi et inutilement, par les scarifications sanglantes. Le lupus semblait fuir en quelque sorte devant le scarificateur. La malade présente en outre un ganglion sous-maxillaire droit, gros comme une noisette, et un ganglion myloïdien gros comme une noix.

Les parents de la malade affirment que cet engorgement ganglionnaire a débuté, il y a deux ans, c’est-à-dire environ cinq ans après l’apparition du lupus.

J’énuclée le ganglion sous-maxillaire. 11 est gros comme un haricot, élastique ; sa tunique d’enveloppe conjonctive et les trabécules qui forment les parois alvéolaires sont épaissies. La surface est lisse. A la coupe, sa tranche de section présente un aspect rougeâtre, elle est parsemée çà et là d’îlots grisâtres, opalins, plus secs que le resté de la coupe.

L’examen histologique montre que ces petits îlots grisâtres présentent tous les caractères du tubercule. Sur quelques coupes, dans les cellules géantes de ces follicules tuberculeux, je trouve un ou deux bacilles de la tuberculose. L’examen histologique du lupus me permet de trouver deux bacilles sur vingt coupes, dans l’intérieur des cellules géantes.

Des fragments de ce ganglion inoculés dans le péritoine de deux cobayes ont été le point de départ de deux séries tuberculeuses de cinq cobayes chacune. Des fragments de ce lupus inoculés dans la cavité péritonéale de deux cobayes ont été également le point de départ de deux séries tuberculeuses de quatre cobayes chacune.

Ce lupus fut traité par les cautérisations ponctuées, suivies d’applications de pommade au bichlorure de mercure, d’attouchements à l’éther iodoformé, et enfin d’applications au sparadrap rouge au minium, cinabre et iodoformé.

Il guérit en trois mois. Il y eut récidive en 1883 (novembre), 1887 (avril). Ces récidives furent traitées de la même façon et la guérison s’est maintenue jusqu’à cette époque.

OBSERVATION. — (Juillet 1884).

X... Anatole, 28 ans. Père mort de la poitrine. Une sœur atteinte de coxalgie. Lui toujours bien portant jusqu’à l’âge de 14 ans. A cette époque, apparition, sur le lobule de l'oreille gauche, d’un infiltrat lupeux qui envahit très lentement tout le lobule pour gagner ensuite la région pré-auriculaire. Quand il vient me consulter avec sa mère, je constate un lupus myxomateux non exedens, boursouflé, à infiltrat diffus de la moitié de l’oreille gauche et de la région pré-auriculaire. Il existe en outre un petit ganglion mastoïdien gros comme un haricot. Sa mère et lui affirment que ce ganglion ne s’est montré qu’il y a deux mois, à la suite, disent-ils, d’une pommade prescrite par un pharmacien.

J’énuclée ce petit ganglion. Il est gros comme un haricot, élastique; sa tunique d’enveloppe est épaissie. Sa surface est lisse. A la coupe sa tranche de section est ferme, rougeâtre, succulente. Ce n’est qu’à la loupe, que j’aperçois deux ou trois points gros comme de petites têtes d’épingle, à centre blanchâtre, opalin, à périphérie d’un gris bleuâtre.

L’examen histologique de ce ganglion me montre que ces points grisâtres sont des tubercules caractéristiques. Dans une coupe (sur 13) je trouve, dans le voisinage d’une cellule géante,

deux bacilles de la tuberculose. L’examen histologique du lupus me permet de trouver un bacille (sur 10 coupes) dans l’intérieur d’une cellule géante.

Des fragments de ce ganglion sont inoculés dans la cavité abdominale de deux cobayes; ils sont le point de départ de 2 séries tuberculeuses de quatre cobayes chacune.

En outre, des fragments de lupus inoculés dans la chambre antérieure de l’œil de deux lapins sont le point de départ d’une tuberculose de l’iris et de l’œil des plus caractéristiques. Il en est de même d’un fragment de ganglion inoculé dans la chambre antérieure de l’œil d’un troisième lapin.

Ce lupus fut traité par les cautérisations ponctuées interstitielles, suivies d’applications de la solution bichlorurée, d’emplâtre de Vigo.

Il guérit en deux mois. Mais il y eut en 4886 (novembre), en décembre 1887, deux légères récidives dans la cicatrice, qui guérirent par le même traitement. Depuis lors, la guérison se maintient, mais la cicatrice est un peu chéloïdienne.

OBSERVATION. — (Novembre 1884.)

X... Julien, 11 ans. Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires, un frère atteint d’affection chronique du genou (tumeur blanche?).

Il y a o ans, apparition au-dessous du lobule de l’oreille droite, et sur le lobule, de deux petits boutons saillants, qui très lentement s’étendirent et devinrent saillants. On se borne à traiter le mal au moyen de cataplasmes, de poudres, de pommades prescrites par un pharmacien.

Quand il vient me consulter avec sa mère, je constate un placard de lupus colloïde non exedens de la région pré-auriculaire et auriculaire droite.

La mère me montre en outre un ganglion mastoïdien gros comme un pois chiche, qui serait apparu il y a six mois environ. Ce ganglion est dur, élastique, roule sous le doigt. Je Dénudée. Il présente une coloration rougeâtre, sa surface est lisse. A la coupe, la tranche de section est rose, succulente, ne présente nulle part de trace de caséification. L’examen histologique du ganglion n’a pas été fait.

En revanche, j’ai pratiqué, celui d’un gros morceau de lupus que j’ai excisé et j’ai trouvé quatre bacilles sur trente coupes : deux bacilles dans une cellule géante dans une coupe ; dans les deux autres coupes renfermant des bacilles (un chacune), ceux-ci se trouvaient dans le voisinage immédiate de la cellule géante.

Une parcelle du ganglion est inoculée dans la chambre antérieure de l’œil d’un lapin et devient le point de départ d’une tuberculose irienne et oculaire, riche en bacilles. Une parcelle de lupus, inoculée dans les mêmes conditions à un autre lapin, est également le point de départ d’une tuberculose oculaire riche en bacilles. Enfin, un morceau de ce ganglion est inoculé dans la cavité péritonéale d’un cobaye et devient le point de départ d’une série tuberculeuse de trois cobayes. Un morceau de lupus, inoculé dans la cavité péritonéale d’un autre cobaye, devient le point de départ d’une série tuberculeuse de trois cobayes.

Ce lupus fut traité parles cautérisations ponctuées interstitielles, suivies d’applications de pommade au bi-iodure d’Hg, au bichlorure d’Hg, et enfin d’applications d’emplâtre de Vigo. Il guérit en l’espace de quatre mois.

Il y eut une récidive en 1885 (octobre), qui guérit par le même traitement; en 1886 (décembre), un nouvelle récidive légère de tubercules non exedentes dans la cicatrice, qui fut traitée également de la même façon,"; guérit en un mois. Depuis lors la guérison paraît complète.

OBSERVATION. — (Novembre 1885.)

X... Alphonsine, 19 ans. Mère morte de tuberculose pulmonaire il y a six mois, soignée continuellement par sa fille. Celle-ci était toujours bien portante, quand, à l’Age de quinze ans, elle vit survenir, sur l’aile du nez, un bouton qui se couvrit d’une croûte quelques mois après. C’était le début d’un lupus exedens superficiel et un peu papillomateux, qui envahit le lobule du nez. Bientôt apparut sur la joue droite un placard de lupus exedens superficiel... Quand la malade vint me consulter avec son père, elle portait, outre un lupus exedens un peu papillomateux du nez, un placard de lupus exedens superficiel large comme la paume de la main au niveau de la joue droite. En outre, le ganglion sous-maxillaire du côté droit est hypertrophié et gros comme une noisette. La malade affirme que cet engorgement ganglionnaire ne date que de cinq mois au plus.

J'énuclée ce ganglion sous-maxillaire. Il est de forme ovalaire, de consistance ferme, présente une couleur d’un gris rosé. On constate à sa surface quelques points grisâtres. A la coupe, la tranche de section est d'un gris rougeâtre, et parsemée d’une assez grande quantité de points gros comme des têtes d’épingle, blanchâtres, opalins. On trouve en outre des points plus volumineux et de couleur jaunâtre.

L’examen histologique nous montre les lésions caractéristiques de la tuberculose ganglionnaire avec de très rares bacilles tuberculeux.

Des fragments du ganglion sont inoculés dans la chambre antérieure dell’œil d'un lapin et deviennent le point de départ d’une tuberculose irienne des plus caractéristiques et assez riche en bacilles.

Des fragments du lupus, recueillis au niveau des points où il est encore non exedens , sont inoculés dans la chambre antérieure d’un autre lapin, et donnent lieu également à une tuberculose irienne Irès caractéristique et assez riche en bacilles.

Ce lupus fut traité par les pâtes salicylées, le raclage avec la curette, la pommade à l’iodohydrargyrate, ies attouchements à l’éther iodoformé, les applications de la solution bichlorurée. — Il guérit en deux mois.

En 1886, il y eut une légère récidive qui fut combattue de la même façon et guérit en quinze jours. Depuis lors la guérison s’est maintenue.

OBSERVATION. — (Mars 1885.)

X... Jenny, 12 ans. Rien de particulier dans ses antécédents personnels et héréditaires. 11 y a trois ans, début d’un lupus légèrement ulcéro-croûteux du centre de la joue droite et du nez.

Je constate en outre à droite un ganglion myloïdien gros comme une forte noix au niveau de la région sous-maxillaire droite. La peau est un peu rouge à la surface de ce ganglion qui est à peine douloureux. Celui-ci parait être un peu fluctuant en un point.

Toutes précautions antiseptiques prises, je ponctionne le ganglion et recueille au moyen de la seringue aspiratrice, environ un centimètre cube d’un liquide séreux, plein de grumeaux caséeux. L’examen histologique ne me permet pas de trouver de bacilles dans ce pus. J’inocule quelques gouttes de ce pus dans la cavité péritonéale de deux cobayes, et obtiens ainsi deux séries tuberculeuses des plus nettes de trois cobayes chacune. J’inocule des parcelles de lupus, recueillies au niveau des points où celui-ci n’est pas encore ulcéré, dans la cavité péritonéale de deux cobayes. J’obtiens ainsi aeux belles séries tuberculeuses de quatre cobayes chacune.

Ce lupus fut traité par les pâtes salicylées, le raclage, la pommade à l'iodo-hydrargyrate,

les attouchements à l’éther iodoformé, les applications de la solution bichlorurée, etc. Il guérit en deux mois; huit mois après, il y eut une légère récidive qui fut combattue de la même façon; la guérison fut de nouveau obtenue en l’espace d’un mois. Depuis lors, elle se maintient et paraît complète. L’adénopathie kfut guérie par les injections interstitielles d’éther iodoformé.

OBSERVATION. — (Avril 1885.)

X... Charles, 22 ans. Rien de particulier dans les antécédents héréditaires,

11 y a huit ans, d’après son dire, aurait débuté, par le nez, le lupus exedens du centre de la face, qui peu à peu a envahi celle-ci sur presque toute son étendue à droite et à gauche.

Quand il vient me trouver, je constate un lupus ulcéro-croûteux, papillomateux au niveau du nez, qui a rongé une bonne partie de cet organe et des joues.

Il existe en outre, à droite et à gauche, un ganglion sous-maxillaire plus gros qu’un marron. Ces ganglions sont mamelonnés, légèrement fluctuants en certains points.

Le malade nous dit qu’il s’est aperçu de leur développement il y a deux ou trois ans. Il est absolument certain qu’ils n’existaient pas avant le début de son lupus, ni longtemps après le début de celui-ci.

Toutes précautions antiseptiques prises, je ponctionne le ganglion et recueille au moyen de la seringue aspiratrice une sorte de pus renfermant des grumeaux caséeux.

L’examen histologique du pus ne permet pas d’y trouver de bacilles. J’inocule quelques gouttes de ce pus et de cette matière caséeuse dans la cavité péritonéale de deux cobayes et obtiens ainsi deux belles séries tuberculeuses de trois cobayes chacune. J’inocule des parcelles de ce tissu lupeux, dans la cavité péritonéale de deux cobayes et obtiens ainsi deux belles séries de trois cobayes chacune.

Ce lupus traité par la pâte salicylée, le raclage, la pommade au bichlorure, fut guéri au bout de quatre mois. Il y eut, en 1887, une légère récidive de tubercules non exedentes, dans la cicatrice, qui fut arrêtée net en une série de cautérisations ignées avec la pointe fine du Paquelin et des applications parasiticides ultérieures. L’adénopathie fut guérie par des injections d’éther iodoformé.

OBSERVATION. — (Octobre 1887.)

X... Mélanie, 26 ans. Mère morte phthisique. La malade l’a soignée pendant longtemps.

Il y a onze ans, début d’un lupus ulcéro-croûteux de l’aile du nez à droite. Ce lupus a progressivement détruit une partie du nez et envahi la joue droite et une partie de la joue gauche. Il a été traité par un médecin au moyen des scarifications sanglantes, mais n’a jamais été guéri complètement. Depuis cinq ans, la malade, désespérée de ces rechutes fréquentes, a abandonné tout traitement.

Il existe au niveau de la région sous-maxillaire droite une adénopathie du volume d’un gros marron, lobulée, mollasse en certains points.

Toutes précautions antiseptiques prises, je ponctionne le ganglion et recueille au moyen de la seringue aspiratrice un pus séreux renfermant des grumeaux caséeux mous.

L’examen histologique du lupus m’a permis de trouver dans deux coupes (sur 18) deux bacilles situés dans l'intérieur d’une cellule géante. L’examen histologique du pus du ganglion ne me permet pas d’y trouver de bacilles.

J’inocule quelques gouttes de ce pus et de cette matière caséeuse dans la cavité péritonéale de deux cobayes. J’obtiens ainsi deux séries tuberculeuses très nettes de deux cobayes chacune.

J’inocule des parcelles de tissu lupeux dans la cavité péritonéale de deux cobayes et obtiens également deux belles séries tuberculeuses de trois cobayes chacune.

Ce lupus traité par l’emplâtre salicylé, le raclage, les applications de compresses trempées dans une solution de bichlorure, les attouchements à l’éther iodoformé, des pommades caustiques et parasiticides, guérit au bout de trois mois, sans récidive.

1/adénopathie fut guérie par les injections interstitielles d'éther iodoformé.

On voit; par les observations précédentes, que ces adénopathies secondaires n’appartiennent pas en propre au lupus exedens comme l’ont écrit plusieurs dermatologistes, mais qu’on peut aussi les observer; quoique beaucoup plus rarement; dans le cours du lupus non exedens. Le fait est important à noter, tant au point de vue théorique qu’au point de vue pratique.

On voit en outre que ces adénopathies ne sont pas nécessairement volumineuses, caséeuses ou suppurées, mais qu’elles peuvent au contraire être petites, et présenter tous les caractères de la tuberculose ganglionnaire miliaire, granuleuse, telle qu’elle a été bien décrite par Villemin, par Corail, par Colas, etc.

La petitesse de ces adénopathies et leur crudité, persistant pendant longtemps parfois; nous expliquent comment il peut se faire que, lorsque l'adénopathie secondaire au lupus se présente sous cet aspect, elle puisse passer inaperçue. C’est là peut-être une des causes qui ont fait nier ces adénopathies dans le cours du lupus non exedens (1). Mais ces adénopathies ne se présentent pas toujours sous forme d’un simple engorgement ganglionnaire petit, parfois très petit; cru, dur, multiple ou unique, et souvent difficile à trouver.

Souvent assez volumineuses, uniques ou multiples, elles tendent à se ramollir, deviennent fluctuantes ; la peau s’amincit à leur niveau, elles s’ulcèrent et il se produit un orifice fistuleux qui laisse écouler un pus séreux mélangé de matière caséeuse friable. Ces abcès, qui ne sont autre chose que des gommes scrofulotuberculeuses ulcérées, suivront la marche des gommes scrofulo-tuberculeuses ganglionnaires et pourront se compliquer dans leur voisinage de gommes scrofulo-tuberculeuses hypodermiques, dermiques, etc. Ainsi se produiront de véritables écrouelles secondaires au lupus. (Le fait est d’ailleurs assez rare.)

Ces adénopathies suppurées, ces écrouelles secondaires; sont plus fréquentes à la suite du lupus exedens qu’à la suite du lupus non exedens (1).

1. Dans le lupus de la face, les ganglions sous-maxillaires sont d’ordinaire bien plus volumineux que les ganglions axillaires ou inguinaux dans les cas de lupus des membres. On observe des faits analogues dans le cas de tuberculose osseuse. En somme, il est assez fréquent de voir unedésion tuberculeuse minuscule de la bouche ou de la face s’accompagner d’une adénopathie sous-maxillaire considérable, alors qu’une lésion énorme des membres ne s’accompagne que d’une adénopathie inguinale ou axillaire peu prononcée.

Comme me l’a fait remarquer, en janvier 1890, le professeur O. Witzel (de Bonn), quand il vint visiter ma clinique, ceci s’explique peut-être par le développement des glandes lymphatiques, comme l’a supposé Kôster. Les glandes lymphatiques de la région sous-maxillaire correspondent dans leur développement et leurs fonctions à celles du mésentère. Elles se gonflent après le repas comme les glandes mésentériques et renferment du chyle (venant des aliments) et de la lymphe (venant des tissus). — Au contraire les glandes lymphatiques inguinales et axillaires ne renferment que de la lymphe. Aussi la voie lymphatique de la face est-elle plus large, plus activement parcourue, le courant lymphatique y est-il plus puissant qu’au niveau de celle des membres. Ceci expliquerait pourquoi la voie lymphatique faciale doit théoriqueme.nt entraîner plus de matière virulente que la voie lymphatique des membres. Ceci expliquerait aussi pourquoi les glandes lymphatiques du cou qui se trouvent placées directement dans la direction du courant rapide et puissant, se gonflent rapidement, et pourquoi en conséquence les voies collatérales sont rapidement engorgées à leur

Bien que le lupus non exedens s’accompagne plus rarement que le lupus exedens d’adénopathies secondaires, il faut noter cependant que les adénopathies secondaires du lupus non exedens demeurent en général crues, petites, bien que souvent multiples. Ces adénopathies secondaires crues peuvent disparaître soit par résorption interstitielle, soit par sclérose du ganglion, comme je l’ai remarqué dans un cas.

Pour terminer, je dois dire qu’il m’a semblé que les adénopathies secondaires demeurées crues, petites, étaient plus souvent suivies de tuberculose pulmonaire ou de tuberculisation plus ou moins généralisée que les adénopathies secondaires suppurées(l). Cela tient-il à ce que l’orifice étant fistuleux,les gommes en sécrétant leur pus, éliminent aussi en même temps les bacilles de la tuberculose (2)? Cela tient-il à ce que le bacille de la tuberculose trouve un mauvais terrain de culture dans un milieu qui suppure, la virulence étant, comme on sait, en général opposée à la purulence? 11 est difficile de le dire.

Quoi qu’il en soit, depuis que j’ai acquis les preuves scientifiques que certaines adénopathies secondaires au lupus peuvent être des foyers tuberculeux, je surveille attentivement l’état des ganglions chez les lupeux, et, quand apparaît une adénopathie suspecte, je la combats énergiquement par les topiques, les injections interstitielles (en particulier les injections interstitielles d’éther iodoformé d’après le procédé de Yerneuil), voire même par l’ablation ou la destruction du ou des ganglions, suivant les procédés recommandés par Yerneuil, Trélat, Cazin (de Berck), Duret (de Lille), etc., dans le traitement des écrouelles ganglionnaires.

J’estime que, lorsque la nature tuberculeuse de l’adénopathie secondaire aété établie soit par la recherche des bacilles, soit par l’inoculation, il n’y a pas à hésiter, la destruction du ganglion ou sa désinfection s’imposent. Il faut employer tous les moyens pour arrêter la marche extensive du virus tuberculeux. Jevais même plus loin et me demande s’il ne faudrait pas toujours détruire une adénopathie suspecte dont les lymphatiques sont en rapport avec le foyer lupeux (3). Nous reviendrons d’ailleurs sur toutes cos questions au chapitre : Traitement.

tour. Il en résulte un engorgement rapide des ganglions sous-maxillaires, d’abord d’un côté, puis de l’autre par fluxion collatérale. Pour les membres au contraire, la voie lymphatique demeurant plus libre, il ne se produit pas de fluxions ganglionnaires collatérales, aussi les volumineux paquets de ganglions engorgés sont-ils pins rares à l'aisselle et à la région inguinale qu'à la région sous-maxillaire (Witzel).

1. Gela tiendrait-il à ce que, dans le lupus non exedens, les vaisseaux lymphatiques résorbent nonseulement le bacille tuberculeux, mais encore des micrococci de la suppuraiion qui, transporlés dans le ganglion, hâ eront la suppuration, comme je l’ai fait remarquer en novembre 1890, dans mon mémoire sur l’action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus.

Torpide pendant longtemps, petite, indolente, renfermant en quelque sorte une tuberculose latente, l'adénopathie deviendra volumineuse, suppurée, lorsque les microbes de la suppuration l’auront (que l’on; me passe l’expression) réveillée de sa torpeur.

2. Si cette hypothèse était exacte, on ne peut s’empêcher de songer avec E Besnier, à l’analogie qui existe entre ces adénopathies qui suppurent, constituant ainsi de véritables émonctoires, et les cautères et sétons préconisés par les anciens dans le traitement des écrouelles.

3. Dans quelques cas, j’ai remarqué que c’était à la suite de fluxions ganglionnaires passagères, survenant soit d une façon en apparence spontanée, soit à la suite des poussées lymphangitiques dont nous avons parlé pa^e 181, que se montraient les phénomènes de tuberculisation pulmonaire. Voici comment les choses se passaient dans ces cas: Le ganglion petit, indolent, élastique, se gonfle un peu et devient légèrement douloureux. Cette fluxion ganglionnaire persiste quelques jours (qu’elle soit survenue spontanément ou à la suite d une lymphangite ou d’un œdème lymphangiiique lupeux). Puis elle disparaît et en peu de temps le ganglion reprend son volume et sa consistance ordinaires. Peu de temps après, surviennent des signes de congestion (poussée tuberculeuse) au niveau du sommet de l’un ou des deux poumons.

Œdèmes durs et lymphangites chroniques , — Pachydermie . —

Etat êléphantiasiforme.

La réaction du tissu conjonctif situé dans le voisinage du foyer lupeux ne se manifeste pas seulement par des engorgements inflammatoires aigus ou des poussées d’œdème lymphangitique.

Dans certains cas, l’hyperplasie du tissu conjonctif, l’œdème lymphangitique devenus chroniques, finissent par produire dans le tégument un épaississement considérable, êléphantiasiforme, parfois monstrueux. Cette pachydermie peut siéger, comme nous l’avons déjà dit, à la face. Celle-ci prend alors un aspect léontiasiforme.

Mais c’est surtout aux membres et en particulier aux membres inférieurs, que cet état pseudo-éléphantiasique est fréquent et présente un aspect remarquable.

Sous l'influence des poussées aiguës ou subaiguës d’œdème lymphangitique, des inflammations, on voit s’installer, au niveau du membre atteint, l’œdème chronique amenant l’aspect êléphantiasiforme du membre (1).

Cet œdème chronique qui aboutit aux lésions diverses de l’œdème dur, de la dermite chronique (dont nous aurons à parler au chapitre « Anatomie pathologique») produit à lalongue, non seulement l’hypertrophie du tissu conjonctif cutané et sous-cutané, mais encore de tout l’hypoderme, du tissu conjonctif intermusculaire, la dégénérescence des muscles, etc. En un mot ces œdèmes lymphangitiques, ces lymphangites lupeuses finissent par déterminer des lésions qui présentent une grande analogie avec celles de l’éléphantiasis des Arabes.

Cet état êléphantiasiforme, surtout accentué au niveau des membres inférieurs, modifie singulièrement l’aspect du lupus.

La jambe est doublée et triplée de volume; ses saillies naturelles ont disparu; elle a pris une forme cylindrique qui, en se continuant sans ligne de démarcation avec le dos du pied (lequel est élargi, tuméfié comme un coussin), et avec les orteils hypertrophiés (parfois séparés, très écartés, en général fortement pressés les uns contre les autres), rappelle les pattes de l’éléphant. Au niveau du coude pied, il existe parfois un sillon profond dans lequel s’accumule de l’épiderme macéré. (Voir Planche VIII, Figure 6 et Planche II!, Figure 4.)

Comme le fait avec raison remarquer Mathieu dans son mémoire intitulé: Note pour servira l' histoire du pseudo-éléphantiasis strumeux ( Bulletins de la Société Anatomique , 1885), le gonflement éléphantiasique ne s’arrête pas au niveau des

(I). La déclivité, l'éloignement de la région atteinte du centre circulatoire, jouent également, grâce aux troubles circulatoires, un grand rôle dans la production de ces œdèmes chroniques devenant durs, comme on peut d’ailleurs le constater dans la plupart des inflammations chroniques des membres inférieurs.

L'état cyanolique des extrémités que l’on observe si souvent chez les lymphatiques et dont nous avons parlé au dêout de ce livre, peut aussi dans certains cas jouer le rôle de cause prédisposante.

Màis la véritable cause de cet état éléphantiasique doit être cherchée dans les poussées d'œdèmes lymphangiliques et de lymphangites que nous avons étudiées plus haut.

malléoles pour y former une saillie énorme qui entoure le bas de la jambe et laisse le pied presque intact comme dans l’éléphantiasis des Arabes.

Le pseudo-éléphantiasis lupeux envahit également le pied et la jambe.

Aussi la saillie des malléoles disparaît-elle et le cou-de-pied cylindrique se continue-t-il avec la jambe. Très tardivement, très lentement, la tuméfaction cutanée peut s’élever jusqu’au-dessus du genou et envahir la cuisse. Le fait est très rare.

L’observation suivante qui m’a été obligeamment communiquée par le DrRicochon, de Champdeniers (Deux-Sèvres), auquel nous devons de si intéressants travaux sur la tuberculose, constitue un magnifique exemple de pseudo-éléphantiasis lupeux ayant envahi tout le membre inférieur, depuis les orteils jusqu’au pli de l’aine.

OBSERVATION (Voir Plancue VIII, Figure 6).

Observation et photographie communiquées par M. le Dr Ricochon.

Lupus de la face interne du pied. Pseudo-éléphantiasis secondaire à des lymphangites scrofulo-tuberculeuses consécutives à un lupus tuberculo croûteux et à des gommes scrofulotuberculeuses du membre inférieur gauche. L’œdème dur eléphantiasiforme a envahi non seulement la jambe mais la cuisse. Tuberculose prononcée dans la famille du malade.

Comme l’a fait remarquer M. Ricochon dans son important mémoire sur les familles des tuberculeux publié en 1888 au congrès de la tuberculose, ce jeune homme, âgé de 17 ans, présente du côté de la famille de sa mère des antécédents héréditaires tuberculeux remarquables . Sa mère âgée de 48 ans est atteinte d’une luxation congénitale de la hanche. Un frère de sa mère est mort phthisique à 40 ans. Une sœur de sa mère est très délicate et a mis au monde une fille atteinte de luxation congénitale double de la hanche, et une fillette atteinte de phthisie laryngée. Le malade a eu un frère mort à 15 ans de méningite tuberculeuse.

L’affection a débuté par un lupus tuberculeux exedens croûteux de la face interne du pied, que le Dr Ricochon a observé chez le malade vers l’âge de 8 à 9 ans. Ces lésions avaient résisté à tout le traitement alors en usage. Il s’en développa d’autres à la suite sur la jambe, à la face interne de la cuisse. Le D1' Ricochon, qui à cette époque n’était pas le médecin du malade, eut l’occasion de le revoir vers l’âge de 17 ans, ayant été appelé pour une cousine germaine atteinte de phthisie laryngée. A cette époque, le lupus semblait guéri presque complètement ainsi que les gommes scrofulo-tuberculeuses, laissant à sa suite des dépressions peu profondes, vergetées.

Au cou, il existe des gommes ganglionnaires encore en voie de suppuration.

C’est vers la chute des croûtes que l’éléphantiasis s’est montré sous la forme d’une infiltration rapide du pied jusqu’au genou. Je ne sais au juste en quelles limites de temps. Mais il semble bien qu’il n’y a pas eu la rougeur lymphangitique et érysipélateuse de début qu’on signale ordinairement.

Aujourd’hui, le membre inférieur est déformé d’une façon extraordinaire et présente au plus haut degré l’aspect de l’éléphantiasis des Arabes. La surface cutanée est mamelonnée par places, surtout à la jambe avec des parties de-ci de-là légèrement ulcérées, par où s'écoule de la sérosité lymphatique.

Tout en haut près de l’aine, la ligne de séparation avec les tissus sains est nette, frangée en bourrelets un peu saillants, un peu croûteux, et à un ou deux centimètres sur la place saine, il

existe un archipel d’ilols crustacés (Lupus tuberculo-croûteux) d’un diamètre variant de quelques millimètres à 1 centimètre, comme s’il y avait là des sentinelles avancées de quelque principe contagieux.

La dermite et l’œdème chronique ont amené un épaississement et une adhérence de la peau qui rendent tout plissement, tout pincement impossibles.

Par places, la peau est lisse, tendue, luisante; ailleurs elle est rugueuse, terne, sèche, recouverte de squames ou de lamelles épidermiques grisâtres, parfois imbriquées ou écailleuses, ou dans certains cas de plaques cornées fortement adhérentes. En d’autres points, la peau est recouverte de croûtes d’un vert jaune sale. Souvent, suivant la remarque de Hebra et Kaposi, elle est humide (eczémateuse) sur des espaces plus ou" moins étendus.

Lorsque l’œdème et la dermite durent déjà depuis longtemps, il arrive souvent que l’hypertrophie des papilles cutanées amène la production de saillies mamelonnées et de végétations qui occupent une étendue plus ou moins considérable.

Tantôt ces plaques papillomateuses sont sèches, dures, recouvertes d’un épiderme corné, ichthyosiforme ; tantôt elles sont mamelonnées, rouges, dures séparées par des crevasses, qui sécrètent parfois un peu de pus. Sous cet aspect, ces placards papillomateux présentent assez souvent les caractères du lupus scléreux, que j’ai décrit avec E. Vidal, ainsi que me l’ont montré mes examens histologiques et mes inoculations expérimentales.

Sur les membres ainsi atteints peuvent survenir des ulcérations superficielles ou profondes, qui apparaissent au niveau des points les plus indurés ou les plus papillomateux. Ces ulcérations proviennent de la nécrose des tissus pachydermiques, là où ils sont surtout infiltrés par le scrofulo-tuberculôme qui y a été déposé en quelque sorte par les lymphangites, soit sous forme d’infiltrat lnpômateux, soit sous forme dégommés scrofulo-tuberculeuses. (Voir Planche 111. Figure 4.)

L’ulcère présente tantôt une apparence calleuse, tantôt au contraire un aspect papillomateux. Il faut de longues années, des dizaines d’années même pour que se produise une pareille altération éléphantiasiforme (1).

Hebra et Kaposi font remarquer que, pendant un si long intervalle, le lupus pouvant s’être arrêté, on ne voit plus que l’éléphantiasis, sans pouvoir discerner que le lupus en a été le point de départ. Cependant on trouvera d’ordinaire, soit au niveau du membre malade, soit dans des points plus ou moins éloignés, des foyers lupeux qui éclaireront le diagnostic.

D’ailleurs, le plus souvent, comme nous l’avons vu, lupus et altération éléphantiasique évoluent simultanément.

Aux membres supérieurs, l’état pachydermique n’atteint jamais le développement qu’il peut acquérir au niveau des membres inférieurs. Toutefois on trouvera dans Rayer (p. 200, t. II), un bel exemple d’éléphantiasis lupeux de l’avant-

i. Dans certains cas, l'on peut constater nettement que l'œdème et la dermite chronique procèdent par poussées successives, à la suite de poussées érysipèlatoïdes, d’œdèmes lymphangitiques. Ceci vient encore augmenter l'analogie qui existe entre ces pseudo-éléphantiasis lupeux et l’éléphantiasis des Arabes.

bras et du bras. Cette dégénérescence éléphantiasiforme se complique fréquemment de lésions diverses dont nous avons parlé plus haut à propos du lupus des membres.

Ces lésions pachydermiques et déformantes présentent la plus grande analogie avec celles que l’on observe souvent dans le cours de la lèpre systématisée tégumentaire. (Voir mon Traité delà Lèpre, pages 69 et 70.)

La Figure 4 de la Planche III constitue un bel exemple des déformations que le lupus peut déterminer au niveau des membres inférieurs, et des altérations éléphantiasiformes qu’il peut y produire.

Elle représente la jambe d’une malade que j’ai pu étudier et suivre longtemps en 1879 dans le service de mon cher maître Lailler. J’ai excisé des portions de ce tissu pachydermique pour en pratiquer un examen histologique.

Dans deux autres cas, j’ai également pratiqué l’examen histologique et bactériologique des parties atteintes et j’ai inoculé à des animaux des morceaux de la peau pachydermique et des tissus ayant subi la dégénérescence éléphantiasiforme.

Ces recherches histologiques, bactériologiques et expérimentales démontrent péremptoirement que, dans ces trois cas tout au moins, l’œdème dur et l’état éléphantiasiforme sont dus à de véritables lymphangites lupeuses qui finissent par infiltrer le derme et l’hypoderme des régions atteintes, de nombreux scrofulotuberculômes (1). Doutrelepont et son élève Friedrich Hahn ( Ueber Lupus der Extremitàten. Archïv. für dermatologie und Syphiligraphie, 1890, p. 486) sont arrivés aux mêmes résultats.

2° Gommes scrofulo-tuberculeuses dermiques, hypodermiques et ganglionnaires

Après ce que nous avons dit plus haut à propos de l’évolution du lupus en général, du lupus étudié suivant son siège, des altérations du système lymphatique dans le lupus, etc., nous pouvons être bref en ce qui concerne les gommes scrofulo-tuberculeuses.

Notons cependant les deux particularités cliniques suivantes sur lesquelles j’ai depuis 1884 attiré l’attention au point de vue de l’importance qu’elles présentent dans la détermination de la nature du lupus vulgaire.

L’on voit parfois au bout d’un temps plus ou moins long se produire au niveau

I. Donc, comme nous l'avons déjà dit plus haut, cet œdème chronique éléphantiasiforme est dû en grande partie à la production des œdèmes lymphangitiques spécifiques qui, en disséminant dans le tissu conjonctif du derme et de l’hypoderme le virus lupeux, y amèneront la production d’infiltrats scrofulo-tuberculeux sous forme de nodules miliaires, de nodosités plus grosses, présentant les caractères du lupus ou des gommes scrofulo-tuberculeuses.

Ces scrofulo-tuberculômes pourront, suivant les cas, évoluer vers la sclérose, ou vers la nécrobiose ulcéreuse, ou vers la suppuration.

Ils agiront à leur tour sur le tissu conjonctif et les radicules lymphatiques ambiants et seront le centre de nouveaux œdèmes lymphangitiques spécifiques. Ils peuvent être la cause d’adénopathies scrofulo-tuberculeuses ou même peut-être (quand les veines ou les gros vaisseaux lymphatiques sont pris) d une tuberculose plus ou moins généralisée.

d’un placard lupeux, des gommes scrofulo-liiberculeuses dermiques, voire même hypodermiques caractéristiques.

Bien plus, comme je l’ai plusieurs fois montré dans ma clinique depuis 1884, l’on peut voir dans des cas exceptionnels, un placard ou un nodule plus ou moins volumineux de lupus vulgaire, se transformer in situ en gomme scrofulo-tuberculeuse.

Réciproquement, comme nous aurons à y revenir plus loin à propos de la pathogénie du lupus, l’on voit quelquefois se produire des nodules lupeux à la périphérie ou même à la surface de cicatrices de gommes scrofulo-tuberculeuses.

Nous voyons donc que in situ le lupus peut se transformer en gomme scrofulotuberculeuse et que la gomme scrofulo-tuberculeuse peut se transformer en lupus. De pareils faits suffisent, comme je l’ai écrit en 1888 dans le Bulletin médical , pour démontrer cliniquement l’erreur des médecins qui nient la nature tuberculeuse du lupus vulgaire, tout en admettant que les gommes scrofulo-tuberculeuses sont de nature tuberculeuse.

3° Altérations des gaines tendineuses et des articulations

Nous les avons longuement étudiées à propos du lupus des membres, nous n’avons donc pas à y revenir.

Remarquons en passant que l’on voit parfois une lésion scrofulo-tuberculeuse articulaire ou tendineuse, amener par inoculation tégumentaire un lupus de la peau, comme nous le verrons au chapitre « Etiologie et Pathogénie du lupus ».

En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée, depuis 1884, j’ai constaté que sur 312 cas de lupus, il existait 23 cas de complications articulaires, et 1 1 cas de lésions des gaines tendineuses.

4° Lésions osseuses

Nous avons longuement étudié ces lésions à propos du lupus étudié suivant son siège. Nous n’avons pas à y revenir. Dans certains cas, comme nous le verrons au chapitre « Étiologie et Pathogénie du lupus », une lésion osseuse scrofulotuberculeuse, peut, par inoculation tégumentaire être l’origine d’un lupus.

Nous avons vu plus haut que les os de la face sont envahis d’une façon tout à fait exceptionnelle par le lupus, ce qui constitue même un utile moyen de diagnostic d’avec la syphilis.

J’ai pu observer dans leservice de Lailler, en J 882, un beau cas de lupus des os de la face, dont j’ai pu recueillir l’observation et pratiquer un examen anatomique et histologique minutieux, le malade étant mort peu de temps après.

Cette observation a été publiée à la page 232 de l’excellente thèse de Renouard auquel j’ai communiqué les résultats de mes recherches anatomiques.

L’on trouvera également dans la thèse de Renouard des observations de lupus provenant des services de Lailler et de Resnier semblant avoir envahi l’os frontal, l’os maxillaire, mais dont l’examen histologique n’a malheureusement pu être pratiqué.

Fig. 22.

Cette figure représente la face dorsale de la main et du médius atteint de synovite fongueuse, chez un sujet atteint de lupus de la face et de lupus tuberculo-gommeux du membre supérieur.

R. — Complications locales ou de voisinage ne ressortissant pas directement et spécifiquement au virus scrofulo-tuberculeux ( accidents locaux ou de voisinage para-lupeux) .

\ 0 Érysipèle vrai

L’érysipèle vrai peut s’observer chez le lupeux comme chez tout autre sujet. 11 doit être essentiellement distingué de ces pseudo-érysipèles, de ces lymphangites, de ces érysipèles plus ou moins blancs dits des strumeux, que nous avons étudiés plus haut à propos du lupus et du système lymphatique et qui par leur marche, leur aspect, l’action qu’ils semblent avoir sur la dissémination du processus tuberculeux, constituent de véritables lymphangites spécifiques ou mixtes où le bacille tuberculeux joue un rôle majeur.

Tout autre est l’érysipèle vrai qui peut se montrer chez les lupeux. Il se présente chez eux avec ses caractères aigus, francs, bien connus.

Contrairement à ce qu’ont prétendu un certain nombre d’auteurs, je n’ai jamais vu l’érysipèle amener la guérison d’un lupus, ni même exercer sur lui une action heureusement modificatrice. Tout au contraire, j’ai vu dans quelques cas, une véritable poussée de tubercules lupeux se produire quelque temps après la guérison d’un érysipèle franc. J’ai vu dans d’autres cas un lupus vulgaire non exedens devenir exedens à la suite d’un érysipèle franc.

Enfin j’ai observé à la suite d’un érysipèle franc de la face, une suppuration des adénopathies sous-maxillaires consécutives à un lupus du centre de la face. Ces adénopathies antérieurement crues, furent ainsi rapidement transformées en quelques jours en gommes scrofulo-tuberculeuses ganglionnaires suppurées, puis fistuleuses.

Donc, loin de croire comme certains médecins aux vertus curatives de l’érysipèle chez les lupeux, je redoute cette complication et me garderai bien d’inoculer l’érysipèle à des lupeux dans un but thérapeutique, comme cela a été fait.

Je suis absolument de l’avis du Pr Pick. L’érysipèle doit être redouté et évité au même titre que toutes les causes d’origine thérapeutique ou spontanée qui produisent du côté du lupus une inflammation vive, sans détruire complètement le tubercule lupeux. L’infiuence nocive de l’érysipèle sur le lupus a été bien exposée par un élève du Pr Pick, le D1' R. Winternitz (Ueber den Einfluss des Erysipels auf Lupus, Prager Medicinische Wochenschrift , 1887).

Je ne serais pas éloigné d’admettre, comme je l’ai fait observer depuis longtemps dans mes cliniques, que l’influence, nocive exercée dans certains cas par l'agent érysipélateux sur le lupus, présente certaines analogies avec celles qu’exercent les agents de la suppuration dans l’évolution du lupus.

2° Action des agents de la suppuration

J’ai suffisamment insisté plus haut sur le rôle que jouent les agents de la suppuration dans l’évolution du lupus pour n’avoir pas à y revenir.

Plus je vais et plus je suis persuadé que les variétés multiformes du lupus exedens sont dues à l’action des agents de la suppuration comme je l’ai démontré, et non pas aux leucomaïnes sécrétées par les bacilles de la tuberculose, comme l’ont écrit Hallopeau et Wickham. (Sur une forme suppurative du lupus tuberculeux. Comptes rendus du congrès de la tuberculose, 1888.)

J’ai été de nouveau amené à insister sur ce fait au Congrès international de la tuberculose de 1891, et à montrer que, en ce qui concerne le lupus, l’opinion qu’émettait à ce congrès mon éminent maître et ami, le Pr Verneuil, ne pouvait être admise : que les agents de la suppuration, loin de jouer dans l’évolution du lupus un rôle favorable, y jouaient un rôle particulièrement nuisible. (IL Leloir et

A. Tavernier. Recherches nouvelles sur l’action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus. Comptes-rendus du congrès de la tuberculose 1891.)

3° Hyperkératôse, état ichthyosiforme, cornes cutanées

Il se produit parfois des troubles de la kératinisation cutanée pouvant aboutir à la formation de plaques cornées plus ou moins épaisses recouvrant en général des saillies papillomateuses. Ces lésions s’observent surtout dans les cas de lupus des membres, en particulier de lupus ancien des membres inférieurs avec état pachydermique.

11 peut se développer aussi, surtout au niveau des membres (même au niveau des membres supérieurs) atteints de lupus, un état ichthyosiforme ou mieux xérodermique plus ou moins accentué de la peau qui entoure les foyers lupeux et cela sur une étendue plus ou moins considérable. Cet état pseudo-ichthyosiforme dont j’ai observé un assez bon nombre d’exemples aurait été consécutif, d’après le dire des malades que j’ai observés, à l’apparition de l’infdtrat lupeux.

Toutefois il n’est pas certain que chez plusieurs de ces malades il n’existait pas un étatxérodermique antérieur, moins prononcé sans doute, tel qu’on l’observe assez fréquemment chez quelques sujets et en particulier chez les lymphatiques.

Dans certains cas de lupus de la face, presque toujours dans les cas de lupus ancien et d’ordinaire au niveau de cicatrices plus ou moins évidentes, l’on a vu et j’en ai pour ma part observé trois exemples, se développer des excroissances cornées constituant de véritables cornes cutanées. Ces cornes cutanées peuvent aboutir à l’épitbélioma.

Leur structure et leur pathogénie se rapprochent de celles des cornes cutanées en général, telles que je les ai décrites dans le Traité descriptif des maladies de la, peau que je publie en collaboration avec E. Vidal.

4° Complications qui peuvent se produire au niveau des cicatrices de lupus

Nous avons parlé plus haut des troubles fonctionnels que peuvent déterminer les cicatrices consécutives à l’évolution du lupus. Outre les troubles fonctionnels dus à la rétraction cicatricielle, l’on peut observer au niveau des cicatrices lupeuses diverses complications.

Une récidive de lupus peut se faire dans la cicatrice ou dans son voisinage immédiat. Nous en avons suffisamment parlé pour ne pas y revenir.

Il n’est pas nécessaire qu’il se produise au niveau de la cicatrice une poussée nouvelle de lupômes, pour que celle-ci s’ulcère de nouveau. Les tractions qui s’exercent sur certaines cicatrices lupeuses sont parfois suffisantes pour amener

une déchirure, un crevassement des couches superficielles de la cicatrice, déchirure portant en général sur l’épiderme.

Mais ces crevasses, ces déchirures peuvent, sur un terrain mal préparé sans doute, par suite de leur inoculation par lesagentsde la suppuration, devenir l’origine d’exulcérations et même d’ulcérations plus ou moins torpides, difficiles à guérir, et que l’on pourrait prendre pour des récidives intra-cicatricielles de lupus exedens, si l’on n’étudiait avec soin leur mode de début et leur évolution, et si l’attention n’était portée sur la possibilité de cette complication.

J’ai souvent attiré l’attention de mes élèves sur ces complications cicatricielles, non décrites que je sache et leur ai montré combien dans ces cas une erreur de diagnostic pourrait être préjudiciable au malade. 11 importe en effet de ne pas traiter ces ulcérations cicatricielles comme des ulcérations lupeuses. La thérapeutique lupeuse ne peut que les exaspérer et les augmenter. Elles sont essentiellement justiciables du traitement local antisuppuratif, de la suppression de la traction. Elles peuvent être amendées par une thérapeutique tendant à diminuer la rétraction du tissu modulaire à une certaine distance de la crevasse et de l’ulcération (scarifications, électrolyse, applications consécutives d’emplâtre de Yigo) comme je l’ai montré en 1885. (H. Leloir, Titres scientifiques et Monatshefte fur Prciktische Dermatologie. 1886.)

Dans certains cas, les agents de la suppuration déterminent au niveau des jeunes cicatrices, des complications très remarquables sur lesquelles j’ai attiré l’attention dans mon mémoire sur l’action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus.

L’on voit en effet parfois une cicatrice d’apparence absolument normale, qui à l’œil nu et à la loupe paraît indemne de tout infiltrat lupeux, s’ulcérer tout à coup avec une rapidité plus ou moins grande. Ainsi se produisent des ulcérations à marche assez rapidement envahissante, souvent assez étendues et profondes et sécrétant un pus très abondant.

Ces ulcérations se montrent en général, je le répète, au niveau des cicatrices jeunes, présentant une teinte rose ou violacée, souvent vascularisées. Elles sont fréquemment précédées de la formation de pustules, de phlycténules, de petits abcès épidermiques ou dermiques superficiels.

J’ai montré dans le mémoire précité que ces ulcérations suppuratives, qui évoluent avec une rapidité excessive, sont dues à l’actiou des agents de la suppuration. Le traitement du lupus ne leur convient pas ; il ne fait que les aggraver. Le traitement antisuppuratif en amène la cicatrisation avec la plus grande rapidité.

Néanmoinsil importe, pour empêcher une récidive de ces ulcérations, de continuer encore quelque temps le traitement anti suppuratif et d’éviter toute cause d’irritation et d’éraillure. J’ai vu plusieurs fois se produire au niveau des cicatrices lupeuses des poussées d’impetigo dont les croûtes épaisses pouvaient faire redouter une récidive de lupus exedens. De pareils faits s’observent surtout chez les sujets qui se soignent mal et qui ne stérilisent pas suffisamment leurs cicatrices. Ces poussées peuvent être en général évitées par l’application de topiques appropriés.

Dansdes cas exceptionnels, j’ai vu se produireau niveau de cicatrices lupeuses et même dans quelques-uns de ces cas exactement et uniquement au niveau d anciennes cicatrices lupeuses, des éruptions de nature eczémateuse, t es éruptions

Fig. 23.

Cette figure représente la face d’un jeune homme de 23 ans, atteint de lupus non exedens disséminé, chez los cicatrices consécutives à la destruction des placards lupeux au moyén du galvano-cautei e e esnier

affreusement chéloïdiennes.

présentaient tous les caractères cliniques de l’eczéma suintant ou squameux. Elles étaient parfois d’une opiniâtreté excessive. Elles m’ont paru plus fréquentes au niveau des cicatrices saillantes. J’ai observé des cas analogues a la suite de la guérison complète de syphilides tuberculeuses. Dans un cas de syphilides, j ai vu, sur 50 cicatrices consécutives à des syphilides tuberculeuses disséminées, se pio duire une éruption eczémateuse suintante, tenace, exactement localisée aux cica trices, qui fit croire au malade qu’il s’était produit une rechute et qui guérit

uniquement par le traitement local et général antieczémateux. De pareils faits, bien que rares, devaient être signalés, parce qu’ils peuvent être cause d’erreurs multiples.

L’on voit parfois se développer, au niveau des cicatrices, de petits nodules miliaires rougeâtres, d’origine glandulaire, sébacée ou pilo-sébacée. Ce sont des espèces de petits nodules de milium qu’il faut avoir soin de ne pas prendre pour des nodules lupeux de récidive, avec lesquels ils pourraient être confondus bien facilement, si l’on n’était prévenu.

Pour terminer, je dois signaler la tendance que présentent parfois les cicatrices du lupus à devenir chéloïdiennes.

C’est d’ailleurs un fait remarquable de voir combien les scrofulo-tuberculômes ont de la tendance à laisser comme traces de leur passage des cicatrices chéloïdiennes. Ce fait d’observation est surtout frappant, si l’on compare les cicatrices de la syphilis à celles de la scrofulo-tuberculose. Les syphilômes non résolutifs produisent bien plus rarement des cicatrices chéloïdiennes que les scrofulo-tuberculômes.

Ces cicatrices chéloïdiennes sont très variables d’aspect. D’une façon générale, comme je l’ai fait remarquer dans mes cliniques de 1886, elles peuvent, suivant leur plus ou moins grande vascularisation., se diviser en :

Cicatrices chéloïdiennes pures ;

Cicatrices chéloïdiennes vasculaires ;

Je me permets d’ailleurs de renvoyer, pour plus de détails, à l’article Chéloïde que j’ai publié en collaboration avec E. Vidal dans mon Traité descriptif des maladies de la peau.

5° Lupus et épithéliome

Il est très rare, comme on le sait, de voir coïncider dans un même endroit les lésions de la tuberculose et celles du cancer. C’est peut-être pour cette raison que l’on voit si rarement une dermite chronique accompagnée de proliférations épithéliales abondantes, comme dans le lupus, se compliquer de carcinome. Il est tout à fait exceptionnel en effet de voir les lupus, même les plus anciens, subir en un point quelconque la dégénérescence épithéliomateuse. C’est ainsi que sur environ l.OOOcasde lupus qu’il m’a été donné d’observer, depuis que je m’occupe de dermatologie, je ne me souviens avoir vu qu’une quinzaine de cas de lupus compliqué d’épithéliome. La rareté de cette complication est admise par tous les dermatologistes. Ce fut Devergie le premier, comme l’a fait remarquer mon élève le Dr Bidault dans son excellente thèse, qui signala la possibilité de cette complication. Mais c’est surtout O. Weber qui en publia les premiers cas détaillés avec examen histologique à l’appui.

Depuis lors, de nouveaux travaux sur ce sujet ont été publiés principaleen Allemagne et en Autriche par Hebra, Wenk, Wolkmann, Lang, et cette ques-

lion fut l’origine d’une discussion importante en 1875 à la Société de Médecine de Berlin, discussion à laquelle prirent part Friedlànder, Ortli, Langenbeck, Lewin, Bardelcben.

Bientôt parurent sur ce sujet les travaux de Lailler, de Kaposi, de Sehutz, de Leloir et de son élève Bidault, de Winternitz élève de Pick, de G. Ollendorf élève de Doutrelepont, de Y. Mibelli, de Dubois-Havenith, de Raymond, élève de Vidal, de Nielsen, etc.

Le lecteur désireux d’étudier à fond ce sujet, trouvera tous les renseignements sur cette question dans les très-importants et complets mémoires de Bidault et de Y. Mibelli.

Comme je le professais en janvier 1885 dans la clinique que je fis sur le lupus et l’épithéliome, il faut au point de vue de l’apparition de l’épithéliome sur le lupus, distinguer deux ordres de cas :

A. — Ceux dans lesquels l’épithéliome débute au niveau d’une cicatrice ;

B. — Ceux dans lesquels l’épithéliome débute au niveau du tissu lupeux.

— Ainsi que je l’ai montré dans mes cliniques et dans la thèse de mon élève Bidault, ce premier ordre de faits est de beaucoup le plus fréquent.

Laissant de côté les cas exceptionnels où l’épithéliome se développe sur une cicatrice de lupus complètement guéri, je dois attirer l’attention de nouveau sur la grande fréquence du début de l’épithéliome au niveau d’une cicatrice de lupus en voie d’évolution.

Ce mode de début me parait être le plus ordinaire. Mais je suis loin de nier que l’épithéliome ne puisse (plus rarement il est vrai) se développer en dehors de toute cicatrice lupeuse.

J’ai eu bien soin en 1885 et dans la thèse de mon élève M. Bidault, de répéter que si l’épithéliome me paraît se développer le plus souvent au niveau d’une cicatrice lupeuse, il peut néanmoins (moins souvent il est vrai) se développer en plein tissu lupeux, en dehors de toute cicatrice. C’est donc avec surprise que j’ai vu quelques jeunes médecins qui se sont occupés de ce sujet après moi, me [prêter une opinion que je n’avais jamais émise.

Quoi qu'il en soit, remarquons que l’apparition du cancer sur des cicatrices de lupus, parfaitement guéri depuis longtemps, est chose très exceptionnelle, que presque toujours ce n’est pas sur un lupus de date récente, mais sur un lupus ancien datant de longues années, qu’apparaît l’épithéliome ; que le plus souvent il débute au niveau d’un lupus présentant çà et là des cicatrices plus ou moins grandes, comme cela est déréglé pour les anciens lupus; que l’apparition de l’épitliéliome constitue l’une des complications les plus redoutables du lupus chez les personnes âgées.

Fait curieux, l’affection désignée sous le nom de lupus érythémateux, semble ne jamais se compliquer d’épithéliôme. Il n’en est pas de même de la variété atypique du lupus vulgaire que j’ai désignée sous le nom de lupus vulgaire érythématoïde, ainsi que je Fai pu constater dans un cas.

L’épithéliome ne se développe ni chez les enfants ni chez les adolescents.

On l’a rencontré depuis l’âge de 23 ans (Lang) jusqu’à l’âge de 69 ans (Langenbeck).

De 20 à 40 ans, les cas sont rares. Ils deviennent plus fréquents de 40 à 50 ans, et c’est de 48 à 60 ans, l’âge du cancer, qu’on les observe le plus souvent. L’épithéliome complique surtout les lupus anciens. Toutefois on l’a vu se développer suides lupus qui ne dataient que de quelques années ou même de quelques mois (Schütz). Cette complication paraît plus fréquente chez l’homme que chez la femme.

L’épithéliome peut survenir sur un lupus, quel qu’ait été le traitement suivi antérieurement et même sur un lupus qui n’a jamais été traité (Kaposi). Cependant l’on peut se demander si les traitements irritatifs prolongés, incomplets, qui si souvent ne suffisent pas à guérir le lupus, ne prédisposent pas plus à la complication épithéliomateuse, que le traitement rapide, énergique, tel que je l’ai formulé en 1891. En règle générale, l’épithéliome qui complicme le lupus est toujours unilatéral; cependant dans un cas j’ai pu observer la probabilité d’un épithéliome bilatéral compliquant un lupus vulgaire érythématoïde de la face.

C’est surtout à la face et principalement au niveau de la joue, puis au niveau du nez que débute l’épithéliome. Toutefois on a pu le voir se greffer sur le lupus des membres et sur celui du cou, comme en témoignent les observations de bailler, de Kaposi, de Péan, etc.

Quand l’épithéliome vient se greffer sur un lupus envoie d’évolution, l’on peut distinguer deux cas :

a. Tantôt et c'est de beaucoup le cas le plus fréquent , le lupus est non excdens.

Ici encore il faut distinguer deux cas.

a' — Variété non ulcéreuse.

L’on voit d’ordinaire se produire en un point de la surface lupeuse une ou plusieurs saillies, petites d’abord, mamelonnées, verruqueuses, de consistance beaucoup plus dure, plus calleuse que celle des nodules lupeux. La lésion va en s’accroissant, finit par prendre l’aspect d’une tumeur arrondie, dure, d’un rouge assez pâle, fongueuse, hémisphérique, ressemblant à un champignon, inégale et fendillée, parfois comme vernissée, pouvant même se pédiculiser légèrement.

Plus tard la tumeur peut s’ulcérer et sécréter un iclior fétide comme tous les épithéliomes ulcérés de la peau. Cette tumeur s’accroît avec une rapidité plus ou moins grande, et arrive en peu de temps à constituer une saillie considérable et à envahir les tissus voisins et sous-jacents. La tumeur épithéliomateuse est en général solitaire. Seul Volkmann en a observé deux sur le même individu. Elle peut acquérir un volume considérable.

b' — La variété ulcéreuse est beaucoup plus rare.

Elle débute d’ordinaire de la façon suivante : l’on voit se produire des lésions qui au début rappellent celles du lupus exedens, puis l’ulcération lupique change de caractère. Comme je l’ai fait remarquer dans le traité des maladies de la peau que je publie en collaboration avec E. Vidal, l’iilcération se sèche, d’indolente qu’elle était, elle devient douloureuse, la croûte s’amincit, tombe et découvre une surface saignant au moindre contact, dont les bords mollasses se modifient, s’indurent même. Dans ces bords on voit des points grisâtres formant comme des cordons perlés. L’ulcération s’étend en surface en même temps qu’elle creuse en profondeur et bientôt l’on constate son adhérence aux tissus sous-jacents.

b. — L'épilhêliome paraît se développer beaucoup plus rarement sur un lupus déjà ulcéré.

Cela tient peut-être à ce que l’on saisit difficilement le moment précis où l’ulcération lupeuse devient épithéliomateuse, et à ce que l’on tend à considérer comme la phase initiale du cancroïde, l’ulcération que l’on avait constatée antérieurement et qui n’était alors en réalité qu’une phase d’ulcération du lupus (Sc.hutz).

Quoi qu’il en soit, une fois constitué, lepithéliome évoluera comme nous venons de le décrire plus haut. La marche de ces cancroïdes ainsi greffés sur le lupus est remarquablement plus rapide que celle des épithéliomes primitifs.

L’histologie nous rend compte d’ailleurs, ainsi que je l’ai fait observer à la page 46 de la thèse de Bidault, de cette plus grande malignité de l’épithéliome développé au milieu d’un lupus en voie d’évolution. Ce qu’il y a de remarquable, en effet, c’est que cet épithéliome n’est nulle part englobé dans le tissu fibreux ; partout au contraire il est limité par le derme infiltré, ou bien il est en rapport avec les cellules embryonnaires qui constituent le tissu lupeux. Ce n’est que dans la partie centrale, parfois, que l’épithéliome est en rapport avec le tissu fibreux. Or, comme le disent Cornil et Ranvier à la page 3 ] 7 du tome 1 de leur Manuel, « les « épitbéliomes les plus graves sont ceux qui possèdent un stroma entièrement « embryonnaire et ceux dans lesquels la périphérie de la tumeur offre le même « état embryonnaire du tissu conjonctif. »

Aussi la tumeur cancéreuse s’accroît- elle rapidement et si l’art n’intervient pas hâtivement, les ganglions ne tardent pas à se prendre, le cancer envahit de plus en plus les parties profondes. Dans l'espace de quelques mois, le malade finit par succomber, soit par cachexie cancéreuse, soit à la suite d’une affection intercurrente venant elle-même compliquer l’épithéliome (œdème de la glotte, bronchopneumonie, etc., etc...).

D’ailleurs, il arrive malheureusement trop souvent, que malgré une intervention précoce et large, il se produise une récidive, soit au niveau de l’épithéliome, soit au niveau des ganglions.

J’ai observé, il y a quelques années, un cas très remarquable de ce genre. 11 s’agissait d’un épithéliome développé au niveau d’un lupus ancien. La tumeur cancéreuse cutanée, largement enlevée, ne récidiva pas, la plaie d’opération laissa à sa suite une cicatrice parfaite. Malheureusement quelques mois après, il se développa une énorme tumeur cancéreuse au niveau des ganglions myloïdiens, laquelle amena en quelques semaines la mort du malade.

Heureusement lepronostie opératoire n’est pas toujours aussi sérieux, comme j’ai pu le constater dans les deux cas suivants chez des malades de ma clinique en 1 888 et 1890 :

Chez la nommée T..., âgée de 36 ans, atteinte d’un lupus exedens de la joue droite ayant débuté à l’âge de 10 ans, et d’un lupus tuberculeux non exedens de la joue gauche ayant débuté il y a deux ans, il s’est développé au niveau de la joue droite, le lupus étant presque entièrement cicatrisé, un champignon épithéliomateux qui ne tarda pas à prendre les proportions énormes représentées dans la Figure 2 de la Planche Y 111.

Cette masse épithéliomateuse fut enlevée totalement en juin 1888. L’ablation de cette grosse tumeur laissa à sa suite une aifreuse cicatrice; mais depuis cette époque la malade est complètement guérie de son épithéliome et, en 1892, on ne pouvait constater la moindre récidive.

Chez la nommée R.. L...., âgée de 54 ans, une grosse masse épithéliomateuse, en champignon, développée il y a un an au niveau d’une région cicatrisée (joue gauche) d’un lupus vulgaire érythématoïde, qui ayant débuté à l’âge de 30 ans avait envahi toute la face, est enlevée totalement en octobre 1890. Depuis cette époque (1892) il n’y a pas eu de récidives au niveau de la joue opérée. Mais il faut noter que quelques mois après, en examinant au point de vue histologique un lambeau de la joue droite excisé chez cette malade, dans le but de guérir son lupus vulgaire érythématoïde, j’ai été très surpris de trouver dans quelques-unes de mes coupes pratiquées en série, une sorte de cavernule épithéliomateuse microscopique.

Cette lésion se trouve reproduite à la Figure 5 de la Planche XIV, et j’en parle à propos de l’anatomie pathologique du lupus. Jusqu’ici aucune trace d’épithéliome ne s’est développée au niveau de la joue droite.

L’heureux hasard qui m’a fait enlever ce foyer épithéliomateux amènera-t-il des résultats définitifs ? Je n’en sais rien, mais ce fait m’a paru devoir être signalé au point de vue de la possibilité, de ce que l’on pourrait appeler des foyers épithéliomateux latents développés au milieu cl’un lupus en pleine activité

Hebra, Volkmann, Kaposi, Lang, Winternitz, Raymond ont également observé chacun un cas de guérison sans récidive après l’opération. 11 faut noter cependant avec Lang que quelques-uns de ces cas furent observés pendant trop peu de temps, pour que l’on puisse affirmer l’absence totale de récidive.

L’observation (L.... IL.) nous a montré plus haut que la récidive épithéliomateuse semble pouvoir se produire parfois en un territoire tégumentaire éloigné de celui où se trouvait le premier épithéliome,par suite de l’existence simultanée antérieure d’un foyer épithéliomateux microscopique en train de se développer déjà au moment de l’opération de la masse cancéreuse, mais absolument imperceptible cliniquement à cette époque.

En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je constate que sur 312 cas de lupus, l'épithéliome compliquant le lupus s’est rencontré dans 7 cas.

Il siégeait au niveau de :

2/3 de la joue droite = 2 fois,

la région zygomatique gauche = 2 fois, la commissure labiale = 2 fois,

la région sous-maxillaire gauche — 1 fois.

Il était développé sur un lupus non exedens cicatrisé en partie à infiltration diffuse (Lupus des vieillards) datant de 20 ans = 2 fois.

Sur un lupus vulgaire érythématoïde cicatrisé datant de 20 ans = 1 fois.

Sur un lupus vulgaire érythématoïde cicatrisé datant de 25 ans = 1 fois.

Sur un Lupus demi-scléreux datant de 21 ans et de 23 ans = 1 fois.

Sur un lupus tuberculo-croùteux cicatrisé en partie datant de 25 ans environ = 2 fois.

L'épithéliome était ulcéré

Dans = 4 cas.

non ulcéré

Dans = 3 cas.

Dans ces 7 cas :

L’épithéliome a amené la mort du malade dans 5 cas.

1 cas est guéri, pas de récidive depuis le 6 août 1888.

1 autre est guéri, pas de récidive depuis le 8 décembre 1890.