II. — Complications générales

A. — Complications générales dues à T envahissement de l'économie par le virus

tuberculeux.

11 y a longtemps que la fréquence delà phthisie chez les scrofulo-tuberculeux, et en particulier chez les lupeux avait été signalée ; mais c’est, à E. Besnier que revient l’honneur d’avoir surtout attiré l’attention sur la phthisie tuberculeuse chez les lupeux et d’en avoir déduit des données importantes au point de vue de l'étiologie de cette affection .

E. Vidal et son élève Brocq combattirent l’opinion de Besnier, en disant que la phthisie observée chez les lupeux ne devait pas être considérée comme secondaire à leur lupus, mais comme provenant des mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvent les malades des hôpitaux; ils firent observer que chez les lupeux de leur clientèle privée, en particulier de celle de Vidal, ils n’avaient pas encore observé de tuberculeux avérés.

Mais les recherches cliniques de Besnier sur la fréquence de la phthisie chez les lupeux furent confirmées par Lailler, Neisser, Quinquaud, par Neumann, par Haslund, par Leloir, par Max Bender, élève de Ooutrelepont, par Aubert et surtout par Renouard, élève de Besnier.

Je ne saurais trop conseiller de lire dans la thèse de Renouard, depuis la page 138 jusqu’à la page 104, le très important et très éloquent chapitre que cet excellent élève de Besnier a consacré à l’étude de la phthisie pulmonaire chez les lupeux.

Sur 137 cas de lupus, Renouard a trouvé 15 cas de tuberculose pulmonaire. Mes statistiques et celles du P1 Haslund, (de Copenhague), sont encore bien plus frappantes que celles de nos confrères parisiens. Ces statistiques plus élevées dépendent sans doute, comme l’ajustement remarqué Haslund, de la plus grande facilité que nous avons eue à suivre nos lupeux jusqu’au bout dans des cités à population moins considérable que Paris et à une assiduité plus grande de nos malades. Haslund (de Copenhague), a constaté une proportion de 60 0/0 de tuberculeux chez les malades de sa clinique.

Voici quels sont les résultats de mes recherches statistiques sur ce sujet :

En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée, depuis 1884, je trouve que 98 lupeux sur 312 présentaient des signes de tuberculose pulmonaire, ce qui fait une proportion de environ 3 sur 10.

Ainsi donc il est certain qu’un grand nombre de lupiques sont tôt ou tard • atteints de tuberculose viscérale. Mais d’autre part, si l’on cherche à établir, d’après les différents auteurs, la proportion numérique des lupeux atteints de

tuberculose pulmonaire, l’on constate que cette proportion est très variable suivant les auteurs.

11 faut noter cependant que d’ordinaire les lupeux ne deviennent tuberculeux que très lentement et d’une manière latente. Ce sont donc les statistiques basées sur les observations les plus longues, les plus continues et les plus précises qui pourront nous donner les renseignements les plus complets sur ce sujet.

Comme l’ont d’ailleurs fait remarquer E. Vidal, Brocq, Dubois-Havenith, les lupeux qui sont devenus phthisiques le sont-ils devenus parce qu’ils étaient lupeux? Qu’est-ce qui nous autorise à voir dans tous les cas une relation de cause à effet entre le lupus et la tuberculose viscérale?

Les recherches faites dans la série héréditaire ascendante de mes malades morts de tuberculose pulmonaire ont démontré que la plupart d’entre eux étaient de souche tuberculeuse ou avaient vécu dans un milieu tuberculisé, et que par conséquent, comme je l’ai souvent fait remarquer dans mes cliniques de l’hôpital Saint-Sauveur, ils étaient prédisposés à la phthisie pulmonaire au même titre et peut-être même davantage qu’au lupus ou à toute autre tuberculose locale. La peau n’est-elle pas en somme un terrain de culture relativement défavorable pour le virus tuberculeux, surtout si on la compare au terrain pulmonaire?

Cependant il est indéniable que les lupeux étant des malades atteints de tuber culose locale sont continuellement sous l’imminence d’une infection générale.

Comme le fait remarquer Dubois-Havenith dans son judicieux mémoire « il « est impossible que les résultats publiés récemment par Leloir, s’ils n’entraînent « pas la conviction, ne troublent profondément les incrédules.

« En présence de la constatation du bacille dans les ganglions correspondant « au lupus et des inoculations positives réalisées au moyen de fragments de ces « mêmes ganglions, n’est-on pas en droit de conclure à l’absorption réelle de « l’agent infectieux par les voies lymphatiques et à son transport par ces mêmes « voies jusqu’aux ganglions d’abord et ensuite, cette barrière franchie, jusqu’aux « organes profonds ? »

En somme, dans la plupart des cas, l’on ne peut démontrer d’une façon absolue l’origine lupique de la phthisie survenant chez les lupeux.

Dans certaines observations cependant, comme dans celle que j’ai publiée en 1886, dans les Annales de Dermatologie (voir page 1 79) cette origine lupique est indéniable. L’on y voit de la façon la plus nette un foyer lupique de la main, devenir l’origine de lymphangites tuberculeuses avec production de gommes scrofulo-tuberculeuses développées le long du trajet des lymphatiques atteints et déterminer finalement, sous l’intluence de l’absorption du virus tuberculeux par les lymphatiques du membre supérieur, une tuberculose pulmonaire du côté correspondant au membre atteint.

Mais le plus souvent, on doit toujours se demander, comme pour la plupart, des scrofulo-luberculoses locales d’ailleurs, si la phthisie pulmonaire est secondaire à la tuberculose locale, ou si, au contraire, le poumon n’a pas été inoculé indépendamment de celle-ci.

Quant à la symptomatologie de la phthisie des lupeux, c’est celle delà phthisie en général. Notons cependant, comme l’ont bien remarqué Besnier, Renouard et Quinquaud, qu’elle évolue d’une façon lente et latente.

Très fréquemment larvée pendant un temps plus ou moins long, elle peut aboutir aux trois formes suivantes bien étudiées par Renouard dans son excellente thèse :

La forme aiguë,

La forme paroxystique,

La forme chronique.

Dans des cas plus rares, l’infection tuberculeuse des lupeux peut se manifester sous forme de tuberculisation aiguë de la cavité abdominale, comme dans un cas de Thibierge relaté par Renouard ; de tuberculose méningée, comme Ileiberg, Douirelepont, Leloir, etc., en ont relaté plusieurs observations.

La tuberculose généralisée miliaire aiguë peut, dans certains cas, mettre un terme à l’existence des lupeux. Ainsi que Demme, Bœck etc., j’en ai observé quatre cas. Reste à savoir dans quelle proportion cette tuberculose miliaire aiguë doit être considérée comme étant secondaire au lupus. Cela n’est guère facile.

11 nous faut, pour terminer, dire quelques mots des phénomènes d’infection générale survenant dans le cours du lupus vulgaire et paraissant déterminés par la résorption de produits toxiques d’origine microbienne développés au niveau ou dans le voisinage de cette affection.

Sur mon conseil, mon élève et ami M. le Dr Lespinne a étudié ce sujet en 1891 , au Congrès international de la tuberculose dans un travail remarquable dont voici le résumé :

Le mémoire suivant a pour but l’étude d’une complication générale pouvant survenir dans le cours de l’évolution du lupus vulgaire, complication encore mal connue et non décrite que je sache.

« Alors que le lupus est en évolution, notamment dans la variété exedens, on voit apparaître parfois tout à coup un ensemble de phénomènes pathologiques généraux qui pourrait faire croire à l’irruption d’une affection nouvelle.

Il se produit, tout à coup, une ascension rapide de la température, de telle sorte que celleci peut atteindre en quelques jours jusqu’à 40° 4 comme dans un exemple que je citerai plus loin.

En même temps le malade tombe dans un état général de prostration, un état pseudotyphique qui pourrait faire croire à l’éclosion d’une fièvre typhoïde. Du côté des muqueuses, état saburral, embarras gastrique et même diarrhée.

Au poumon, divers symptômes catarrhaux très appréciables au stéthoscope pourraient faire songer au début d’une tuberculose miliaire aiguë de cet organe.

Dans un cas, ces phénomènes généraux s’accompagnaient de manifestations du côté des séreuses, et le malade fut atteint d’endocardite avec souffle.

Tous ces phénomènes font leur apparition presque simultanément, et l’on est très surpris de trouver un malade, qui bien portant la veille, est abattu le lendemain par tous les symptômes que je viens d’énumérer. Si l’on examine alors l’ulcération du lupus, on voit qu’il se produit en même temps des phénomènes locaux.

Si le lupus exedens est en voie de cicatrisation, la guérison est enrayée. L'ulcération s’entoure de phlycténules soulevant l’épiderme qui l’entoure, le clivant; la suppuration se montre bientôt, l’ulcère augmente en superficie.

Le lupus peut être déjà cicatrisé : on voit dans ce cas l’ulcération reparaître dans la cicatrice sous l’apparence d’abord de petites phlycténules ou pustulettes, confluant bientôt, puis s’étendant rapidement d’une façon excentrique en tache d’huile et couvrant toute la cicatrice ; le lupus est rouvert chaque jour: si on n’intervient pas, l’ulcération augmente en étendue.

Dans le lupus non ouvert, tout se passe probablement dans la profondeur du lupôme ou dans ses prolongements sans que la lésion tuberculeuse subisse de changement appréciable à la vue, sauf parfois un peu de rougeur, de congestion, comme cela s’observe dans certains cas après l’injection de la tuberculine de Koch.

Que l’on intervienne alors d’une façon locale au moyen de parasiticides énergiques et en particulier au moyen des antiseptiques, l’état local s’améliore en même temps que l’état général d’intoxication se dissipe. Cette amélioration, ce retourà la guérison se font avec une grande rapidité.

Seuls parfois des phénomènes comme ceux de l’endocardite, ayant probablement déterminé des lésions d’ordre organique, témoignent de ce qui s’est passé.

Toutefois, après la disparition des phénomènes fébriles dus à l’intoxication, le malade présente d’ordinaire les signes d’une anémie très prononcée et de durée plus ou moins longue comme après l’injection de la tuberculine de Koch.

Tels étaient les faits que nous avait fait observer dans son service M. le professeur Leloir et qu’il considère comme des phénomènes infectieux dus à la résorption de toxines microbiennes sécrétées au niveau du lupus.

La thérapeutique instituée en conséquence (traitement antiseptique et antisuppuratif de la plaie) vint donner un nouvel appoint à cette hypothèse en amenant en peu de jours la guérison locale et générale du malade.

Bientôt la lymphe de Koch fut expérimentée partout. Les phénomènes de réaction générale, comme l’observa dans plusieurs services hospitaliers M. Leloir, se rapprochaient de ceux qu’il avait notés.

Après l’injection de tuberculine de Koch, l’on observait, comme dans les cas précités, une ascension thermique intense, un état général se compliquant souvent de phénomènes catarrhaux du côté des muqueuses et parfois des symptômes spéciaux du côté des séreuses ; 1 endocardite, par exemple, comme M. Leloir l’observa chez un malade injecté dans le service de M. Hallopeau, et ce dernier eut ensuite une anémie grave et plus ou moins persistante après la disparition des accidents fébriles.

Enfin il y a quelque temps parut une leçon de M. Landouzy intitulée « Fièvre bacillaire prétuberculeuse à forme typhoïde. Typho-bacillose ».

Dans cette leçon, l’auteur décrit un état général spécial simulant la dothiénentérie et ne pouvant s’en distinguer que par certaines nuances symptomatologiques telles que l’absence de taches rosées, la courbe thermique typique dans la fièvre typhoïde, à oscillations plus considérables dans la typho-bacillose et assez irrégulières d’un jour à l’autre ou d’une semaine à l’autre.

Cet étatgénéral, d’après Landouzy, est produitpar l’infection de l’organisme par des produits de sécrétion bacillaire du bacille de Koch. N’était-ce pas un état analogue que M. le professeur Leloir nous avait fait observer chez ses lupeux ?

L’état d’infection générale était-il uniquement l’effet de la résorption de pro duits microbiens quelconques et en particulier de ceux des agents delà suppuration? Ou bien ces toxines provenaient-elles uniquement des agents spécifiques de la tuberculose tégumentaire, le bacille de Koch, toxines sécrétées soit au niveau de l’ulcération, soit dans les prolongements que le lupôme envoie profondément dans les tissus ?

Enfin, l’intoxication était-elle produite par la résorption simultanée des sécrétions des agents

de la suppuration et de celles du bacille de Koch ? Telles étaient les hypothèses qu’émit M. le professeur Leloir dans cette leçon qu’il conclut de la façon suivante :

A. — 11 peut se produire dans le cours de l’évolution du lupus une complication générale spéciale d’origine infectieuse, effet de la résorption de toxines d’origine microbienne sécrétées au niveau du foyer scrofulo-tuberculeux, soit par le bacille de Koch, soit par les microbes de la suppuration. Elle présente de grandes analogies avec la réaction générale qui se produit après l’injection de tuberculine de Koch.

B. — Cette intoxication peut se manifester par l’ascension brusque de la température avec état typhique, phénomènes catarrhaux du côté des muqueuses et même du côté des séreuses.

Cet état, dans les cas intenses, peut simuler le début d’une dothiénentérie ou d’une granulie miliaire aiguë. Dans les cas moins prononcés, il rappelle une fièvre muqueuse légère, un embarras gastrique fébrile.

C. — Sitôt l'élimination de ces produits infectieux effectuée, la température revient à la

normale; les phénomènes catarrhaux disparaissent. S’il s’est produit des lésions des séreuses ou d’autres lésions organiques, ces dernières peuvent persister, témoignant ainsi de ce qui s’est passé. .

Mais après la disparition des phénomènes fébriles dus à l’intoxication générale, le malade présente d’ordinaire les signes d’une anémie très prononcée et de durée plus ou moins longue, comme après l’injection de la tuberculine de Koch.

D. — Rien ne prouve que ces accidents soient suivis de tuberculisations effectives des viscères dans tous les cas.

On peut voir, en effet, dans les cas les plus favorables, tous les symptômes s’amender peu à peu et disparaître complètement sans laisser aucune trace, et le malade guéri jouir dorénavant d’un état de santé parfaite.

Il peut se faire que la complication complètement guérie, quelque lésion organique produite par elle persiste pour toujours.

Enfin cette complication, due uniquement peut-être au bacille de Koch, peut devenir le signal de la période d’invasion de tout l’organisme par un agent n’ayant fait jusque-là que des ravages à la peau (tuberculose générale faisant suite à une tuberculose locale).

On trouvera plus loin l’observation d’un cas où cette fièvre infectieuse coïncida avec le début d’une tuberculose pulmonaire et péritonéo-intestinale qui détermina la mort du sujet.

Il faut donc être réservé pour le pronostic ^mo ad futurum. »

On trouvera dans l’important mémoire du Dr Lespinne l’étude détaillée de ces phénomènes d’intoxication, la relation d’observations très démonstratives sur ce sujet. Je ne saurais trop conseiller de lire cet excellent travail.

B . — Complications générales ne dépendant ni directement ni spécifiquement de l'action du virus scrofulo-tuberculeux [accidents généraux para-lupeux).

Ces complications qui sont loin d’être fréquentes et qui varient beaucoup suivant le sujet, l’intensité du lupus, sa durée, ses complications, etc., sont l’anémie et parfois la cldorose chez les jeunes filles, l'albuminurie, le marasme, voire même le suicide dont j’ai eu connaissance de deux cas, si toutefois les renseignements qui m’ont été donnés étaient exacts.

Notons en terminant que la grossesse vient dans certains cas aggraver le lupus et que l’on voit parfois sous l’influence d’excès alcooliques se produire au niveau du lupus un état congestif, ainsi que je l’ai pu observer entre autres chez un infirmier, qui, chaque fois qu’il sortait et s’enivrait, voyait fleurir son lupus, comme il le disait lui-même.

Quant à la syphilis, je n’ai pas constaté qu’elle évoluât chez les lupeux d’une façon particulière, cependant elle constitue toujours une complication sérieuse, d’autant plus que les lupeux supportent souvent mal l’iodure de potassium et le mercure.

En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint- Sauveur et dans ma clientèle privée, depuis 1884, j’ai observé, sur 312 cas, les complications suivantes ainsi qu’on pourra le voir dans les tableaux sous-jacents:

IDues a l’infec tion spécifique par le virus scrofulo-tuberculeux

ou DE VOI- SINAGE

Altérations du système lymphatique, (radicules,vaisseaux, ganglions)

OEdèmes.

Lymphan-' gites (

„ . I de la levre supérieure.

Demi- \ »

% de la joue ......

f des membres infér3 .

dur élépban-( , , . e. s

(. . 1 fdesmembresinter

tiasique (

de la face

des f supérieurs . .

I inférieurs . . .

droite

gauche

Adénopa-

membres préauriculaire

myloïdienne ....

sus-hyoïdienne . .

sous maxil-i droite laire cervicale moyenne sterno-mastoïdienne

thies j sus-clavicu-

laire

gauche, droite .

gauche, droite .

gauche, gauche, droite. .

sus-épitro- ^ droite chléenne (

axillaire

inguinale

poplitée

gauche, droite .

gauche, droite .

— 21 fois.

= 12 fois.

= 6 fois.

= 7 fois.

=: b fois.

= 0 fois.

— 8 fois.

= 6 fois.

— 5 fois.

= 15 fois.

= 5 fois.

= 59 fois.

— 62 fois.

= 21 fois.

= 23 fois.

= 9 fois.

= 20 fois.

= 12 fois.

— 2 fois.

— 3 fois.

--- 1 fois.

= 9 fois.

= 3 fois.

= 10 fois.

=r 0 fois.

Compli-

cations

Gommes / scrofulo-) tubercu- j

leuses

Cicatrisées

En voie ^ Dermiques, d’ é v o 1 u tion

Hypodermiques

Ganglionnaires

En voie d’évolution