C. — Anatomie pathologique des complications du lupus

A. — Anatomie pathologique du lupus vulgaire classique typique.

1° Anatomie pathologique cellulaire a. Du lupus vulgaire de la peau.

Lésions du derme. — Quand on examine à un très faible grossissementun morceau de peau envahie par une infiltration de lupôme encore jeune, et que l’on a eu soin de colorer au moyen du picro-carminou de tout autre procédé histo-chimique, on constate que le derme épaissi est infiltré par une quantité plus ou moins considérable de cellules embryonnaires, dont la plupart tendent à se réunir en masses ou nodules plus ou moins réguliers, plus ou moins gros, plus ou moins arrondis, disséminés au hasard. Ce sont les lupômes.

L’on est immédiatement frappé par ce fait que, ainsi qu’on peut le voir dans ïa Figure 1 de la Planche IX, dans la Figure 1 de la Planche X, les grosses masses lupeuses sont disposées sans ordre dans la profondeur du derme, tandis que les couches très superficielles de celui-ci, la couche papillaire en particulier, paraissent le plus souvent normales à ce faible grossissement.

Ce fait suffit pour faire rejeter immédiatement l’opinion émise par Berger, Pohl et O. Weber qui disaient que lestuberculeslupeux se forment aux dépens de l’épiderme du corps muqueux de Malpighi.

A un grossissement plus fort, on constate que les papilles du derme sont en général hypertrophiées, saillantes, plus ou moins allongées et irrégulières. Elles sont infiltrées de cellules embryonnaires. Elles renferment parfois de petits nodules îupeux constitués par des cellules embryonnaires (tuberculomes embryonnaires). Mais je n’ai pour ainsi dire jamais trouvé de cellules géantes ni de nodules Iupeux constitués par des cellules épithélioïdes dans la couche papillaire du derme, bien que depuis 1877 j’aie examiné histologiquement et avec le plus grand soin, en pratiquant des coupes en série, plus de 200 cas de lupus. Dans 7 cas seulement, j’ai trouvé dans la partie inférieure d’une papille hypertrophiée, une cellule géante caractéristique avec sa couronne de cellules épithélioïdes.

En somme, contrairement à l’opinion de certains auteurs, et ainsi que pouvait le faire prévoir l’examen clinique d’un jeune nodule Iupeux (qui en somme, paraît toujours très superficiel comme nous l’avons vu à la symptomatologie), j’ai constaté que les lupômes peuvent se trouver partout, aussi bien dans la couche papillaire du derme que dans les parties profondes du derme. L’on voit dans certains cas, d’une façon très nette, les lupômes commencer par se montrer dans les couches les plus superficielles du derme, pour gagner peu à peu les parties profondes. 11 semble donc que la situation de l’infiltration lupomateuse peut varier suivant les cas et peut-être suivant le mode d’infection de la peau par le virus tuberculeux.

Mais j’ai également pu constater que, lorsque la couche papillaire renferme de petits lupômes, ce sont de petits lupômes constitués par des cellules lymphatiques embryonnaires et correspondant aux « lymphzellen tuberkeln » de Baumgarten. Ce n’est que d’une façon tout à fait exceptionnelle que la couche papillaire renferme des follicules Iupeux constitués par des cellules épithélioïdes et des cellules géantes.

Les follicules Iupeux constitués par des cellules épithélioïdes et renfermant des cellules géantes souvent nombreuses, sont au contraire abondants, comme nous allons le voir, dans les couches sous-jacentes du derme et de l’hypoderme. Cependant nous devons faire remarquer que, d’une façon générale, les follicules Iupeux constitués par des cellules lymphatiques semblent être plus nombreux que les follicules Iupeux constitués par des cellules épithélioïdes. Notons néanmoins que par suite du passage insensible qui existe souvent entre les nodules iupeux constitués par des cellules embryonnaires et les nodules Iupeux consti-

tués par des cellules épithélioïdes, une distinction tranchée n’est pas toujours facile.

C’est surtout dans le derme à sa partie moyenne et dans ses régions profondes, que se trouvent les masses lupeuses les plus considérables. L’hypoderme lui-même, le tissu cellulo-adipeux peuvent aussi être envahis par le processus lupeux d’une

façon diffuse ou localisée, et il n’est pas rare de rencontrer dans leur épaisseur des nodules lupeux rappelant à s’y méprendre des nodules tuberculeux (Voir Fig. 29, page 226.)

L’intégrité relative de la couche papillaire du derme dans le lupus, contraste donc d’une façon très remarquable avec l’infiltration lupomateuse intense des couches moyenne et profonde du derme ainsi que parfois de l’hypoderme.

Étudions maintenant plus en détail la disposition de l’infiltrat lupeux.

Comme on peut bien le voir sur les Figures 1 , 2,et3 de la Planche IX et 1 de la Planche X, le derme se trouve infiltré d’une façon diffuse, ou par îlots, ou d’une façon mixte, par des cellules embryonnaires.

Ces cellules présentent une grande tendance à se grouper. En se groupant elles forment d’abord les nodules lupeux histologiques ou primaires (Voir Planche IX, Fig. 2), lesquels en se groupant à leur tour forment, comme dans le tubercule, les nodules secondaires.

Aussi, lorsqu’on examine à un fort grossissement un nodule lupeux d’un certain volume, voit-on qu’il est constitué par la réunion d’une quantité plus ou moins grande de petits îlots, plus ou moins séparés les uns des autres par des vestiges du tissu conjonctif refoulé, désagrégé et altéré (Voir Pl. IX, Fig. 2). Ces îlots se distinguent nettement du derme ambiant envahi plus ou moins par quelques cellules embryonnaires ou lymphatiques d’origine inflammatoire, par ce fait que le tissu conjonctif fibreux fasciculé et élastique, et en particulier le tissu conjontif fasciculé ont disparu. Ces différents îlots sont constitués par des cellules embryonnaires remarquables par leur volume, surtout dans les petit îlots, et par leur coloration foncée sous l’influence des réactifs histo-chimiques. Les cellules des petits îlots sont assez souvent de forme rhomboïdale, granuleuses, et pourraient être prises quelquefois à un examen superficiel pour des mastzellen.

Unna, dans un récent mémoire, les considère comme analogues au plasma-

Fïg. 29.

Celte figure représente un nodule lupeux siégeant au milieu de l’hypoderme.

n. — Nodule lupeux.

g — Cellule géante.

c. — Tissu conjonctif qui englobe le nodule lupeux.

a. — Cellules adipeuses.

i. — Infiltration lupomateuse diffuse.

zellen de Waldeyer et leur fait jouer un rôle important, qu’il serait trop long de détailler ici, dans la constitution du nodule lupeux.

Quoi qu’il en soit, l’îlot primitif représente, sur la coupe, une surface plus ou moins arrondie renfermant une cellule géante entourée de sa couronne de cellules épithélioïdes. Autour de ce noyau on rencontre des éléments cellulaires polyédriques constituant une zone épithélioïde plus ou moins large. En dehors de cette zone épithélioïde se trouve une zone constituée par des cellules jeunes, embryonnaires, se colorant énergiquement en rouge par le picro-carmin et arrivant jusqu’au contact des faisceaux conjonctifs qui entourent l’ilot. C’est la zone embryonnaire.

(Voir Figure 29, page 226 et Figure 30, page 227.)

À mesure que les cellules lupeuses se rassemblent, le tissu conjonctif subit toute une série de transformations. Les faisceaux conjonctifs perdent leur apparence fibrillaire, deviennent sans consistance et comme gélatineux, pour finalement fondre et disparaître. Il n’en reste plus que des rudiments peu nombreux, réduits à de minces tractus ou filaments isolés, dont on retrouve les traces dans l’intervalle des cellules embryonnaires. Les fibres élastiques finissent par disparaître à leur tour. Finalement les espaces intercellulaires ne sont plus remplis que par une substance amorphe à peine granuleuse çà et là, mais ne présentant jamais une disposition fibrillaire.

L’îlot primitif est entouré par des faisceaux conjonctifs lui formant une sorte de gaine.

Les îlots secondaires proviennent de l’agglomération des îlots primitifs, mais alors les faisceaux conjonctifs concentriques qui formaient une sorte d’enveloppe à l’îlot primitif disparaissent. Ils persistent seulement à la périphérie de la zone occupée par l’îlot secondaire.

Quant à l’origine des cellules qui constituent le lupôme primitif, il est assez difficile de la déterminer d’une façon précise. Il est probable qu’elles proviennent à la fois de vaisseaux sanguins et lymphatiques et de la prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif. C’est là d’ailleurs une question de pathologie générale que nous ne pouvons discuter, car elle nous entraînerait trop loin.

Dans les îlots plus anciens, surtout à leur partie centrale, ou autour des cellules géantes, les réactions histo-chimiques démontrent que les cellules qui constituent le lupôme, subissent une dégénérescence qui au début semble porter surtout sur leur protoplasme, lequel se colore moins facilement, se gonfle et devient plus trouble.

C’est ainsi que les cellules du lupus, par suite de cette nécrose de coagulation qui rappelle la dégénérescence colloïde que Grancher a décrite dans le tubercule

Fig. 30.

Cette figure représente un nodule lupeux avec une cellule géante entourée d’une couronne de cellules épithélioïdes.

d. — Cellule géante.

c. — couronne de cellules épithélioïdes.

e. — Zone embryonnaire.

pulmonaire, finissent par constituer des masses de cellules dégénérées analogues, mais peut-être non tout à fait semblables aux masses caséeuses et colloïdes du tubercule franc.

Les lupômes contiennent en général une ou plusieurs cellules géantes, le plus souvent situées non pas au centre du lupôme, comme l’ont écrit certains auteurs, mais plutôt à sa périphérie ou un peu au hasard dans la masse d’intiltration plus ou moins diffuse. Ces cellules géantes se présentent sous plusieurs formes et aspect, devant faire présumer la diversité de leur origine, origine sur laquelle nous n’avons pas à insister ici. (Y. Fig. 29 et 30, pages 226 et 227. Voir Fig. 1 et 3 de la Planche IX, Fig. 1, 2, 4, 5, 6, 7 de la Planche X.)

Nous avons déjà dit que la couche papillaire du derme ne renferme presque jamais de cellules géantes. Les cellules géantes se présentent en nombre et sous un volume très variables dans l’infiltration lupomateuse du derme et de l’hypoderme. Quelquefois rares et isolées, elles sont souvent tellement agglomérées et rapprochées les unes des autres, qu’elles forment de véritables foyers (Voir Planche IX, Fig. 3). Les grosses cellules géantes sont entourées de grosses cellules épithélioïdes. D’autres fois, isolées ou non, elles sont entourées de petites cellules rondes.

Si l’on traite au moyen du pinceau un lupôme d’un certain âge, l’on voit parfois que son centre nécrosé s’enlève d’un bloc ou laisse paraître un réticulum granuleux. Dans des préparations heureuses obtenues au moyen du pinceau, l’on trouve une charpente de tissu réticulé vrai avec travées disposées en mailles, cellules fixes et plates reposant sur les nœuds des travées, vaisseaux sanguins dont la paroi donne naissance aux faisceaux délicats du réticulum.

Colomiatti avait essayé de distinguer le lupus de la tuberculose par la présence du tissu conjonctif réticulé dans l’un et son absence dans l’autre.

J’ai démontré, en collaboration avec E. Vidal, que ce tissu réticulé existe dans le lupus comme dans le tubercule.

Autour de l’infiltration lupomateuse proprement dite on trouve toujours une infiltration de cellules probablement en grande partie d’origine lymphatique, indice de la réaction inflammatoire déterminée sur les tissus ambiants par l’inliltrat lupeux.

Il est possible que dans certains cas, ces cellules embryonnaires de la périphérie du lupôme, surtout lorsque les vaisseaux qui siègent à leur niveau demeurent perméables, puissent à la longue en pénétrant le lupôme et en se transformant en tissu fibreux, aboutir à la sclérose de celui-ci. C’est ainsi que l’on voit quelquefois le nodule lupeux guérir par sclérose, comme je l’ai montré plus haut dans la partie clinique (lupus sclérosé) et dans mes travaux sur le lupus scléreux et le lupus sclérosé.

Dans d’autres cas, au contraire, l'infiltrat lupomateux dégénéré, nécrosé, sera, résorbé en partie par les vaisseaux demeurés perméables, sera désagrégé, englobé et enlevé par les phagocytes. C’est ainsi que le lupôme pourra disparaître par résorption interstitielle, ainsi que nous l’avons vu plus haut, à propos de la symptomatologie.

Quant au troisième processus de terminaison du lupus, l’ulcération, nous allons letudier tout à l’heure.

Incessamment, au sein de cette peau atteinte de dermite, se forment de nouveaux lupômes qui, suivant les vaisseaux et fentes lymphatiques, se réunissent plus ou moins les uns aux autres et peuvent même envahir l’hypoderme et la couche papillaire. Aussi sur une coupe d’ensemble d’une peau infiltrée de lupus (Voir Planche IX, Fig. 1 et 3. Planche X, Fig. 1 et 2), voit-on que l’infiltrat lupomateux diffus présente une tendance à se localiser, et cela particulièrement autour des vaisseaux, à se rassembler dans les trajets et fentes lymphatiques de la peau, qui, ainsi qu’on peut le remarquer dans les planches de ce livre, sont en général dilatés.

Ainsi se produisent de véritables lymphangites lupeuses disséminant au loin le néoplasme spécifique.

Dans certains cas, la production des lupômes, leur multiplication, leur extension, leur réunion et leur coalescence se faisant avec une grande rapidité, et d’autre part leur évolution et leur dégénérescence étant également hâtives, il se produit dans l’épaisseur de la peau de grosses masses lupomateuses évoluant rapidement vers la nécrobiose et rappelant, par leurs caractères cliniques, évolutifs et histologiques, les gommes scrofulo-tuberculeuses (lupus tuberculo-gommeux).

Ainsi se trouve vérifiée et accentuée par l’histologie pathologique, la relation intime qui existe entre le scrofulo-tuberculôme lupomateux et le scrofulo-tuberculôme gommeux, entre lesquels il existe souvent un passage insensible, comme nous l’avons vu au point de vue symptomatologique et comme le démontre l’histologie (Voir Planche X, Fig. \ et 2).

Les vaisseaux sanguins sont en général dilatés et même parfois bourgeonnants, surtout dans les parties superficielles de la peau.

Dans certaines variétés de lupus congestifs, ces néoformations vasculaires peuvent imprimer à la partie atteinte un caractère télangiectasique. Les vaisseaux sont en général perméables, sauf au niveau du centre du lupôme, mais leur gaine adventice et leur paroi endothéliale prolifèrent quelquefois, même en dehors de ce centre.

Les vaisseaux sanguins du lupus sont parfois atteints d’endartérite, d’endophlébitè, et d’endocapillarite oblitérantes, lesquelles jouent un grand rôle dans le processus de nécrobiose à distance, ainsi que nous l’avons signalé à propos de la symptomatologie et ainsi que je l’ai montré également en 1883, à propos des syphilômes et des accidents parasyphilitiques dans mes Leçons sur la Syphilis. (Voir Planche IX, Fig. 4.)

Ces lésions vasculaires peuvent être l’origine de nécrobioses et d’ulcérations para-lupeuses analogues comme pathogénie à celles que j’ai décrites dans la tuberculose de la rate. (H. Leloir, Examen histologique d’une tuberculose de la rate à forme spéciale à propos d’une pièce présentée par M. Séné. Bulletins de la Société anatomique , 1880).

L’on trouve parfois dans la lumière des vaisseaux sanguins et même des

vaisseaux lymphatiques, des masses colloïdes obstruant plus ou moins complètement le vaisseau (Voir Planche IX, Fig. 5) et pouvant également amener des lésions d’origine vasculaire plus ou moins accentuées (infarctus, stase lymphatique, œdèmes, etc.).

Nous avons vu qu’au niveau du foyer lupeux, le tissu conjonctif est en général détruit. A la périphérie de l’infiltration lupeuse, il présente, au contraire, tous les signes de l’inflammation, laquelle peut amener une rétraction cicatricielle de la peau et de ses glandes, mais laquelle peut aussi aboutir à la dermatite chronique hypertrophique et même au pseudo-éléphantiasis lupeux.

En raison du réseau capillaire abondant qui englobe les glandes pilo-sébacées et sudoripares, celles-ci sont souvent entourées par de véritables manchons d 'infiltrât lupeux. Il en résulte que ces glandes dégénèrent, s’oblitèrent, se gonflent ou s’atrophient et finissent par disparaître plus ou moins complètement. C’est ainsi que l’altération des glandes sébacées amène au niveau des surfaces lupeuses la production de corpuscules de milium dont nous avons parlé à propos de la symptomatologie.

Fait remarquable, comme je l’ai montré en 1881 (H. Leloir, Recherches cliniques et anatomo-pathologiques sur les affections cutanées d'origine nerveuse. Paris, 1881), les nerfs persistent longtemps intacts au milieu de tissus lupeux en pleine dégénérescence et dans les cas les plus avancés. Ceci nous explique pourquoi le lupus n’est pour ainsi dire jamais accompagné d’anesthésie, contrairement à la lèpre systématisée tégumentaire, comme je l’ai fait observer dans mon Traité de la Lèpre.

Epiderme. — L’épiderme est épaissi d’une façon générale, surtout au niveau du corps de Malpighi. La couche cornée peut être hypertrophiée, mais le fait est rare, sauf dans les cas de lupus papillomateux ou de lupus scléreux ou demiscléreux.

Souvent il y a diminution et même disparition complète de la couche granuleuse et de l'éléidine de ses cellules (Voir Planche IX, Fig. 1 et 3), ce qui indique une tendance à la dékératinisation et à la desquamation ( lupus exfoliatif) .

L’on constate en outre dans le lupus exfoliatif la persistance de la vitalité des cellules des parties profondes, et même des deux tiers inférieurs de la couche cornée. Ce phénomène important s’observe dans tous les processus desquamatifs, comme je l’ai montré en 1882 en collaboration avec E. Vidal, à propos de l’histologie du psoriasis et de l’histologie du Lupus, Société de biologie , 1882).

Le stratum lucidum est souvent épaissi.

Le corps muqueux de Malpighi est hypertrophié et il existe souvent entre ses cellules épithéliales un grand nombre de cellules migratrices. Les prolongements interpapillaires du corps muqueux sont d’ordinaire hypertrophiés, allongés, ramifiés (Voir Planche IX, Fig. 1 et 3). Toutefois il peut arriver qu’il y ait plutôt atrophie de ses prolongements interpapillaires (Planche X, Fig. 1 et 2).

Dans certains cas (lupus papillomateux) l’hypertrophie, la prolifération des prolongements interpapillaires de l’épiderme sont tellement considérables que le

ilupus rappelle d’assez près l’épithéliome. L’erreur a été commise plus d’une fois. Pour l’éviter, il faut, ainsi que je l’ai remarqué avec E. Vidal en 1882, faire des coupes profondes et exactement perpendiculaires, afin de retrouver leslupômes, car une coupe superficielle ou oblique pourrait faire croire à l’existence d’un épithéliome. (Voir Planche IX, Fig. 6). L’on peut rencontrer même des globes épidermiques dans ces colonnes épithéliales. — Par contre, dans certaines variétés de lupus non exedens, exfoliatifs, l’épiderme est très notablement diminué d’épaisseur. L’on voit alors que les prolongements interpapillaires du derme ont disparu en beaucoup d’endroits. En ces points les cellules embryonnaires de l'infiltrât lupeux se mettent en contact avec la couche des cellules génératrices qui, par suite de la disparition des papilles du derme, affecte une disposition planiforme. Les différentes couches de l’épiderme ne peuvent plus être distinguées, comme l’ont justement remarqué Chandelux et Rébatel. Tout au plus aperçoit-on au-dessus de la couche génératrice quelques cellules malpighiennes. Immédiatement au-dessus de ces dernières, on découvre 2 ou 3 rangées de cellules aplaties, constituant à elles seules toute la couche cornée. En un mot l’épiderme est manifestement atrophié par corrosion épidermique, comme l’a montré Larroque.

On conçoit que par les progrès du travail pathologique, la mince barrière épithéliale opposée au lupôme, finit par se détruire ainsi ou d’une autre façon. Le lupus non exedens deviendra exedens.

Abordons maintenant l’étude du lupus ulcéré. Celui-ci résulte d’une inflammation plus intense se produisant au niveau de la région papillaire du derme et d’altérations plus prononcées de l’épiderme.

Ici les lésions du derme que nous avons décrites plus haut s’accentuent encore. Il en est de même de la dermite inflammatoire péri-lupeuse. D’une façon générale, il y a une tendance remarquable des îlots lupeux à la dégénérescence dans le sens large du mot. A l’augmentation des phénomènes précités se joignent des lésions d’origine suppurative, qui nous expliquent comment la surface du lupus ulcéré présente souvent la structure des bourgeons charnus.

Comment se fait l’érosion, la destruction 'de l’épiderme à la surface du lupus? Comme je l’ai fait observer en 1882, celle-ci peut se produire de plusieurs façons. Tantôt c’est par le mécanisme de l’altération cavitaire que j’ai décrite en 1878 (H. Leloir, Altération spéciale des cellules épidermiques. Archives de Physiologie , 1878; Contribution à l'étude de la formation des vésicules et des pustules sur la peau et les muqueuses. Archives de Physiologie, 1880), et par la production consécutive de petits foyers purulents intra-épidermiques.

Tantôt, au contraire, c’est parla formation de pblycténules purulentes dont le processus de clivement initial, comme l’a montré Renaut de Lyon, a en général son siège au niveau du stratum lucidum, du stratum granulosum ou dans les couches superficielles du corps de Malpighi.

L’ulcération peut encore résulter d’une atrophie lente de l’épiderme avec destruction moléculaire due à des troubles vasculaires, comme je l’ai montré en

L’ulcération peut aussi être la conséquence d’une atrophie lente de l’épiderme avec destruction moléculaire due à l'accumulation des cellules embryonnaires dans les couches superficielles du derme et à l’infiltration considérable du corps de Malpighi par des cellules migratrices (corrosion épidermique de Larroque, Chandelux et Rebatel).

Enfin dans certains cas, tout l’épiderme tombe à un moment donné, par une sorte de nécrose totale.

Quand l’ulcération est formée, les papilles ainsi que les follicules lupeux superficiels se nécrosent et s’ulcèrent rapidement.

L’ulcération peut bourgeonner, devenir fongueuse, papillomateuse. Les produits épidermiques mélangés au pus concrété donnent lieu à la formation de croûtes plus ou moins épaisses. Lorsque la nécrobiose de l’intiltrat lupeux se fait très vite et frappe de grosses masses de lupômes, l’ulcération suit parfois une marche galopante.

Dans ces lupus ulcéreux à marche rapide, dans ces lupus galopants phagédéniques, l’on doit, outre le rôle destructif joué par les microbes qui viennent adjoindre leur action à celle du bacille tuberculeux, attribuer aussi un rôle important aux lésions vasculaires (obstruction, etc.) que l’on y observe souvent.

Après l’élimination d’une certaine quantité de tissu lupeux et la résorption d’un certain nombre de cellules dégénérées, il se produit une sclérose plus ou moins étendue du derme, sur l’anatomie pathologique de laquelle nous n’avons pas à insister. Notons toutefois que ce tissu cicatriciel est en général remarquable par l’absence totale de tissu élastique et par la disposition horizontale de ses faisceaux dont les contours sont ordinairement mal limités.

11 arrive souvent que cette sclérose atteigne une profondeur considérable et envahisse le tissu adipeux sous-cutané dont des portions plus ou moins étendues contenaient des néoplasmes lupeux. L’on voit alors, dans certains cas, par suite de l’inégale répartition de la sclérose et du tissu lupeux, des portions du tissu cellulaire sous-cutané se trouver englobées dans un derme plus ou moins épaissi et sclérosé.

b. — Anatomie pathologique cellulaire du lapas vulgaire des muqueuses .

Les lésions histologiques du lupus des muqueuses sont exactement les mêmes que celles du lupus de la peau. Elles sont modifiées seulement au point de vue des lésions ambiantes et secondaires, par le terrain anatomique spécial dans lequel se développe le lupôme.

L’on pourra s’en convaincre en étudiant avec soin les Figures 1 , 2 et 3 de la Planche XI, les Figures 5,6, 7 et 8 de la Planche XIII et la Figure 1, de la Planche XI Y.

Il est donc complètement inutile, je pense, d’insister sur les caractères histo-

logiques du lupus des muqueuses, car letude attentive des figures des planches précitées vaudra mieux, croyons-nous, après ce que nous avons dit du lupus de la peau, que toute description.

C’est ainsi que l’on retrouve dans le derme muqueux et même dans le tissu sous-muqueux, des lupômes caractéristiques (Voir Planche XIII, Fig. 4,5, 7 et 8). Ici encore l’infiltration lupomateuse est le plus souvent nodulaire, mais elle est aussi fréquemment diffuse ou mixte. Elle présente également une grande tendance à suivre les vaisseaux sanguins et lymphatiques et à englober les glandes de la muqueuse.

Il est important de noter que, contrairement à ce qui se passe au niveau de lapeau, les régions superficielles du derme muqueux sont souvent infiltrées par le lupôme diffus jusqu’au niveau de la couche épithéliale de la muqueuse, comme on peut bien le voir dans les Figures 5,6 et 7 de la Planche XIII. J’ai même dans certains cas trouvé des follicules lupeux nodulaires avec des cellules géantes absolument caractéristiques, dans ces parties tout à fait superficielles du derme muqueux. Ce fait est d’ailleurs rare.

Il est possible qu’au niveau des muqueuses, l’infiltration lupeuse atteigne davantage les couches superficielles du derme qu’au niveau de la peau, en raison de la beaucoup moins grande résistance et solidité de l’épiderme muqueux. D’ailleurs, l’infiltrat lupômateux des muqueuses peut siéger non seulement dans toute l’épaisseur du derme muqueux, mais envahir aussi le tissu sous-muqueux et même dissocier les muscles sous j.acents (Voir Planche XI, Fig. 1 et 3).

Notons en outre que, assez fréquemment, ainsi que nous l’avons noté plus haut dans la symptomatologie du lupus des muqueuses, leslupômes des muqueuses, en particulier les lupômes nodulaires, ont une grande tendance à se scléroser en partie, pour présenter les caractères histologiques du lupus que j’ai décrit sous le nom de lupus demi-scléreux.

Cette tendance était surtout marquée dans plusieurs cas de lupus des gencives que j’ai examinés et dans le cas de lupus de la langue que j’ai publié en 1888 (Voir Planche XI, Fig. 3). 11 faut en outre noter que le lupus des muqueuses devient facilement exulcéreux par suite de la résistance et de la solidité relativement moins grandes de l’épiderme muqueux.

Exceptionnellement l’épiderme peut être conservé presque intact. Il peut même dans ce cas présenter une hypertrophie des prolongements intra-dermiques du corps de Malpighi (Voir Planche XI, Fig. lj.Dans deux observations de lupus scléreux de la cavité buccale (face interne des joues), j’ai même constaté une tendance à Pliyperkératinisation de l’épiderme, caractérisée par l’apparition d’une couche granuleuse hypertrophique très riche en éléidine, la persistance de la vitalité des cellules de la couche cornée dans ses deux tiers inférieurs, une hypertrophie du corps muqueux, en un mot par des lésions histologiques analogues à celles quej’ai décrites dans la Leucoplasie buccale (Progrès Médical 1883 .Archives de Physiologie , 1887).

J’ai observé des lésions analogues, bien que moins nettes, dans quelques

cas de lupus des gencives. 11 est à noter que ces lésions histologiques qui indiquent évidemment que la muqueuse, non seulement s’est kératinisée, mais encore s’est hyperkératinisée à la surface de l’infiltrat lupeux, se sont presque toujours montrées dans les cas de lupus scléreux ou demi-scléreux des muqueuses.

Mais, ainsi que nous avons eu soin de le dire plus haut, la tendance à la destruction de l’épiderme est la règle dans le lupus des muqueuses.

Dans les formes légères qui correspondent au lupus desquamant non exedens, il y a simplement chute des couches superficielles de l’épiderme muqueux (Voir Planche XIII, Fig. 6). Dans d’autres cas, l’épiderme muqueux est remarquablement atrophié, réduit simplement à trois, deux et même une couche de cellules épithéliales. Enfin, le plus souvent, l’épiderme disparaît complètement.

De même qu’au niveau de la peau, cette destruction peut se faire de plusieurs manières (Voir Planche XIII, Figures 5, 6, 7.) :

a) — Tantôt, parle processus de f altération cavitaire tel que je l’ai décrit en 1878 et qui préside à la formation des pustules et des foyers suppuratifsau niveau de la peau et des muqueuses. J’ai montré en outre que ce processus d’altération cavitaire au niveau des muqueuses aboutit fréquemment à la formation de productions pseudo-membraneuses (H. Leloir, Contribution à l'étude de la structure et du développement de productions pseudo-membraneuses sur les muqueuses et sur la peau — Archives de Physiologie , 1880), ce qui explique l’aspect diphthéroïde que présentent parfois les ulcérations lupeuses des muqueuses au début;

b) — Tantôt, mais plus rarement par le processus de phlycténisation ;

ci) — Très souvent par suite de l’atrophie lente avec destruction moléculaire due à des troubles vasculaires ;

d) — Tantôt enfin par suite d’une atrophie lente, résultant de l’accumulation des cellules embryonnaires dans les couches superficielles du derme muqueux et de l'envahissement de l’épiderme de la muqueuse par des cellules migratrices (corrosion épidermique de Larroque, Chandelux et Rebatel).

La fréquence et la précocité des lésions de l’épiderme dans le lupus des muqueuses, l’envahissement des couches superficielles du derme muqueux par l’infiltrat lupeux, la grande tendance qu’offre le lupus des muqueuses à être demiscléreux ou scléreux, sont au nombre des raisons qui nous expliquent pourquoi le lupus des muqueuses se présente si souvent au point de vue clinique et histologique sous l’aspect papillomateux et bourgeonnant.

Les vaisseaux et les nerfs offrent dans le lupus des muqueuses les mêmes altérations histologiques que dans le lupus de la peau.

Les glandes, qui doublent littéralement sur un grand nombre de points la muqueuse, sont toujours entourées par de véritables manchons d’infiltrat lupeux ou de cellules embryonnaires inflammatoires (Voir Planche XIII, Fig. 4, o, 7,) qui envahissent le tissu conjonctif interglandulaire. Toutefois il est absolument exceptionnel de trouver à ce niveau des follicules lupeux caractéristiques, pas plus d’ailleurs que des bacilles de Koch.

La paroi des acini glandulaires peut demeurer longtemps intacte ainsi que leur endothélium, et la glande ne présenter aucune modification dans son volume. Dans d’autres cas, les canaux excréteurs, comprimés par les lésions diffuses du chorion muqueux au niveau de leur abouchement à la surface de la muqueuse, sont énormément dilatés.

Mais au bout d’un temps plus ou moins long, les cellules embryonnaires finissent par envahir la glande : le processus d’inflammation interstitielle dissocie les culs-de-sac glandulaires, en remplissant les espaces interglandulaires avec des travées fibroïdes ou des éléments embryonnaires. Les cellules des parois des acini sont alors à leur tour altérées par le processus envahissant ; l’endothélium glandulaire est atteint de dégénérescence granulo-graisseuse ou trouble ou de nécrose de coagulation (voir Planche XI, Fig. 2). La glande s’effondre en quelque sorte, laissant à peine quelques rares acini affaissés, rétrécis et circonscrits par une couronne de cellules épithéliales basses, fortement colorées par le picro-carmin, mais n’ayant plus aucun des caractères desépithéliums mucipares. Parfois même il arrive que, au milieu de ces infiltrations embryonnaires, la coupe d’un acinus ainsi altéré rappelle une cellule géante.

L’effondrement glandulaire n’est pas toujours total. Souvent il ne s’agit que d’une portion plus ou moins considérable de la glande, qui subit ainsi une sorte d’atélectasie partielle. Suivant les points, c’est tantôt le centre de la glande qui est frappé de cette atrophie nécrobiotique, tantôt et le plus souvent sa périphérie, soit en bordure, soit parfois sous forme de coin pénétrant plus ou moins profondément.

C’est ainsi que l’envahissement des glandes (Voir Planche XIII, Fig. 4, 5 et 7) de la muqueuse par l’infiltrat lupeux et inflammatoire amènera la destruction plus ou moins complète de la glande dans tous les points en contact avec les parties enflammées du derme.

Notons que les acini glandulaires sont parfois remplis de micro-organismes (cocci, bâtonnets), qui viennent peut-être ajouter leur action à celle du bacille de Koch dans le processus destructif qui a envahi la muqueuse. Il faut noter en effet que c’est surtout dans les cas de lupus exulcéreux, ulcéreux et en particulier dans le lupus fortement ulcéreux, que j’ai trouvé le plus ordinairement et le plus abondamment ces micro-organismes.

Lorsque l’infiltrat lupeux gagne le tissu sous-muqueux, il dissocie les lobules adipeux et amène progressivement la disparition de leurs cellules graisseuses. Il peut déterminer la dissociation, l’atrophie et la dégénérescence granulo-graisseuse des fibres musculaires. 11 peut être l’origine d’une périchondrite, d’une chondrite inflammatoires, et même parfois d’une périchondrite et chondrite lupeuses, comme l’indique la présence de lupômes caractéristiques avec leurs cellules géantes et leurs cellules épithélioïdes au milieu de l’infiltrat de cellules embryonnaires.

Il peut même donner lieu à une véritable ostéite lupeuse, comme j’en ai observé un cas remarquable dans le service de mon maître Lailler, cas dont j’ai parlé plus haut à propos des complications du lupus et dont j’ai communiqué

l'autopsie et l’examen histologique, que j’avais pratiqués avec soin, au docteur Renouard qui les a publiés dans sa thèse.

Dans ce cas, le maxillaire supérieur était nécrosé et infiltré de tubercules. Les os propres du nez étaient intacts. Il y avait infiltration tuberculeuse de la luette, du voile du palais, et du sillon gingivo- labial. La luette et la muqueuse buccale renfermaient une assez grande quantité de nodules lupeux disséminés et infiltrant même les glandes, avec tendance à la sclérose, soit autour du néoplasme, soit autour des glandes.

Les coupes de la voûte palatine, du maxillaire supérieur (Voir Planche XIV, Fig. 1), montrent un degré très prononcé d’ostéite raréfiante, d’où émergent des boyaux de cellules embryonnaires se dirigeant vers la face inférieure de l’os où elles se réunissent en différents endroits, pour former des îlots identiques aux follicules lupeux ou tuberculeux ou pour se transformer en tissu fibreux épais et dense. Les vaisseaux présentent aussi de très notables altérations (V. Planche XI, Fig. 4.)

En résumé : ostéite raréfiante donnant naissance à des cellules embryonnaires qui se groupent pour former des nodules lupeux ou tuberculeux microscopiques, ou du tissu fibreux » (H. Leloir in thèse Renouard, page 231).

On peut dire d’une façon générale que cette ostéite scléro-lupeuse rappelle certaines formes d’ostéite scléro-gommeuse dont j’ai publié en 1881 l’histologie dans la thèse de Méricamp (sur les arthropathies syphilitiques (pages 55 à 59), dans la thèse de mon élève M. Prévost sur les fractures spontanées chez les syphilitiques (thèse de Lille 1886), et dont j’ai publié les figures et l’histologie dans la thèse d’agrégation de mon collègue le Pr Dubar sur les ostéites, en 1883 (Planches 3 et 4 et pages 71 à 73).

L’étude histologique précédente montre donc bien que le lupus est un véritable granulome dans le sens de Virchow, granulome présentant la même structure histologique que le tubercule.

2° — Étude bactériologique du lupus vulgaire de la peau et des muqueuses.

Les recherches bactériologiques sont venues confirmer la nature tuberculeuse du lupus, que l’histologie cellulaire et la clinique avaient fait présumer et que les inoculations expérimentales avaient démontrée. Aussitôt après la découverte du bacille de la tuberculose par Koch, les dermatologistes et les histologistes se mirent à l’œuvre pour trouver dans le lupus le bacille de la tuberculose.

Demme, puis Doutrelepont, Pfeiffer, Corail et Leloir, Koch, Schuchardt et Krause, Neisser, Pick, Lachman, Kôbner, Corail et Rabès, Unna, Michelson, Jadassolm etc., etc., trouvent des bacilles dans le lupus vulgaire. Mais tous s’accordent pour insister sur la très grande rareté de ces bacilles et quelques histologistes même (Malassez) disent qu’ils n’en ont pas trouvé.

Il est certain que les bacilles sont très rares dans le lupus et qu’il faut pour les trouver une grande habitude de la technique et de la pratique histologique et une grande patience. Aussi ce procédé de diagnostic, dans les cas douteux, n’est-

11 guère facile et n’est-il pas à la portée de tous.

Pour trouver les bacilles de la tuberculose, il faut parfois pratiquer jusqu’à 10, 15, 20, 30, 40 et même 00 et 80 coupes avant d’en trouver un seul. Aussi la méthode d’examen des coupes en série est-elle absolument nécessaire pour l’étude de cette tuberculose locale, dont les bacilles seront colorés par les procédés connus.

Chose curieuse, il arrive souvent que lorsqu’on a fini par obtenir une coupe renfermant un ou plusieurs bacilles, l’on trouvera des bacilles dans toutes les 5 à

12 coupes suivantes, quelquefois même davantage, comme si l’on était tombé sur un filon de bacilles. Mais dans toutes ces coupes, les bacilles sont encore très rares et l’on n’en trouve guère que 1,2,3 ou 4 au plus par coupe.

Ainsi donc les bacilles sont très rares dans le nodule lupeux, ne se rencontrent que sur un très petit nombre de coupes parmi le grand nombre de coupes pratiquées et sont très peu nombreux même dans les coupes bacillifères.

Lors de mes premières recherches, j'ai coupé bien des morceaux de lupus sans trouver de bacilles. Depuis lors, ayant suivi des procédés techniques plus perfectionnés, et l’âge m’ayant sans doute rendu plus patient, j’ai fini par trouver des bacilles dans presque tous, je pourrais même dire dans tous les cas de lupus vulgaire vrai. C’est ainsi que sur 200 cas de lupus étudiés histologiquement au point de vue de la recherche des bacilles tuberculeux, j’ai pu constater la présence de ces bacilles dans 157 cas. C’est surtout dans les nodules lupeux jeunes que se trouvent les bacilles tuberculeux. Ils sont exceptionnels dans les nodules anciens.

Les bacilles de la tuberculose se trouvent d’ordinaire dans l’intérieur des cellules géantes, comme y a insisté Koch (Voir Planche X, Fig. 4, 5, 6, 7 et Planche XI, Fig. 6 ; Planche XIII, Fig. 8). Mais contrairement à ce que dit cet auteur, on peut en trouver en dehors de celles-ci (Voir Planche X, Fig. 4, 8, 9. 10; Planche XI, Fig. 5). C’estainsi que j’en ai trouvé dans les cellules épithélioïdes immédiatement à côté des cellules géantes, dans les cellules embryonnaires de l’infiltrat lupomateux nodulaire ou disséminé, en un mot en des points très divers de l’infiltrat lupeux, comme on peut le constater dans les planches de ce livre.

J’ai même été frappé, dans un certain nombre de cas, de la fréquence relative avec laquelle ces bacilles se trouvaient situés dans le voisinage des vaisseaux et en particulier dans le voisinage des lymphatiques (Voir Planche X,Fig. 8 et 10). Cette constatation a peut-être son importance. Cependant, je le répète, c’est surtout dans l’intérieur ou au voisinage des cellules géantes que j’ai trouvé les bacilles.

Ainsi que l’a remarqué Koch, en général la cellule géante ne renferme qu’un seul bacille; cependant, contrairement à Koch j’ai plusieurs fois trouvé des cellules géantes qui renfermaient deux bacilles (Voir Planche X, Fig. 4, 6 et 7 et Planche XI, Fig. 6). J’ai même dans quelques cas trouvé des cellules géantes qui renfermaient 4, 5 bacilles et môme davantage (Voir Planche X, Fig. 4). Mais ces cas

où les cellules géantes renfermaient plusieurs bacilles constituent des faits exceptionnels.

Dans ces cas, il existait non seulement d’assez nombreux bacilles dans les cellules géantes, mais même au voisinage de celles-ci et en différents endroits du lupôme (Voir Planche X,Fig. 4). Il s’agit, dans ces observations, de faits très rares de lupus anormalement riches en bacilles, bien que présentant tous les caractères du lupus vulgaire classique. Ces faits démontrent une fois de plus qu’il existe, entre le lupus et les autres variétés de la tuberculose tégumentaire, des termes de passage.

Dans quelques cas de lupus tuberculo-gommeux ayant rapidement marché vers le ramollissement nodulaire et en quelque sorte gommeux du lupôme, j’ai, dans la paroi de cette tuberculo-gomme, trouvé, au milieu des cellules lymphatiques et embryonnaires, quelques bacilles. Dans un cas même, ces bacilles nombreux étaient en quelque sorte disposés en séries, parallèlement aux faisceaux conjonctifs de cette paroi (Voir Planche XIV, Fig. 2).

Je n’ai pas constaté, malgré mes très nombreuses recherches sur l’histologie et la bactériologie du lupus (j’ai examiné histologiquement et bactériologiquement plus de 200 cas de lupus), que la tendance ulcérative, nécrobiotique et suppurative du lupus fût en rapport direct avec le nombre des bacilles.

J’ai vu des lupus non exedentes, voire même des lupus scléreux et des lupus vulgaires érythématoïdes, renfermer un nombre relativement considérable de bacilles de Koch, alors que des lupus rapidement ulcéreux, tuberculo-gommeux, voire même phagédéniques n’en renfermaient qu’un très petit nombre.

Si l’on veut admettre que l’ulcération et la suppuration du lupus sont sous la dépendance du bacille de Koch ou des produits qu’il sécrète, il faudrait alors supposer que dans ces cas, le microbe de la tuberculose existait non seulement sous la forme bacillaire, mais surtout sous la forme sporulaire. Mais nous ne possédons sur ce point aucune donnée précise.

J’ai dans le temps, recherché, au moyen de procédés techniques divers, si, dans le lupus, on ne pouvait trouver ces microcoques et zooglées décrits par Malassez sous le nom de tubercules zoogléiques. Je n’ai rien trouvé.

Scliüller a signalé en 1881 la présence de micrococci dans le lupus et en particulier dans le lupus récent. Pas plus que Neisser je n’ai rencontré les corpuscules décrits par Scliüller, comme les micrococci du lupus. Peut-être ces corpuscules de Scliüller n’étaient-ils autre chose que des produits de fragmentation nucléaire ou des mastzellen. Peut-être aussi s’agissait-il dans les cas de Scliüller de microbes de la suppuration, etc., ou même de bacilles tuberculeux désagrégés.

En revanche il semble très probable que, dans un très grand nombre de cas tout au moins, la nécrobiose, l’ulcération rapide, la suppuration, voire même la tendance phagédénique de certains lupus, sont le résultat de l’action surajoutée de certains microbes pathogènes, n’ayant aucun rapport avec le bacille de latuberculose, mais venant combiner leur action avec celle du bacille de Koch. Parmi ces microbes auxiliaires, mais auxiliaires puissants au point de vue ulcératif et suppu-

ratif, il faut placer en première ligne, comme je Fai démontré depuis 1887, les Agents delà suppuration (H. Leloir, Action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l'évolution du lupus vulgaire ( Médecine moderne, 1890) ; H. Leloir et A. Tavernier, Recherches nouvelles sur l'action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l' évolution du lupus vulgaire. — Congrès de la tuberculose, 1891).

J’ai déjà plus haut, à propos de la symptomatologie, insisté beaucoup sur Faction jouée par ces agents de la suppuration dans l’évolution du lupus vulgaire. Je n’ai donc pas à y revenir. Qu’il me suffise de faire remarquer qu’on les trouve non seulement dans les produits de sécrétion des ulcérations lupeuses, mais même dans l’épaisseur des tissus, à la périphérie des follicules lupeux, et dans l’intérieur ainsi qu’au voisinage des vaisseaux et espaces lymphatiques de la peau malade (Voir Planche X, Fig. 4).

Dans le lupus des muqueuses on les rencontre parfois aussi en grande abondance dans les glandes de la muqueuse. Ils y sont souvent mélangés avec des bâtonnets.

Notons que l’agent de la suppuration de beaucoup le plus abondant et le plus constant est le staphylococcus pyogenes aureus.

Dans des cas exceptionnels même, j’ai trouvé ces micrococci en grande abondance dans l’intérieur des vaisseaux sanguins, constituant de véritables embolies ou thromboses microbiennes, venant, avec l’endartérite concomitante, déterminer des obstructions vasculaires pouvant être l’origine de nécrobioses à distance et pouvant expliquerpeut-être la fonte purulente rapide de certains lupus.

Je dois remarquer en terminant, que je n’ai jamais trouvé de bacilles de la tuberculose dans les produits de sécrétion des ulcérations lupeuses ou dans le pus qui se trouve sous les croûtes de certains lupus. Je pense que la plupart des histologistes ont dû faire la même constatation que moi.

Unna et son élève Berliner ( Monatshefte fur praktische Dermatologie , 15 avril 1891, page 353) n’ont pas plus que moi trouvé de bacilles dans ces conditions, même dans le cas de lupus irrité et enflammé au moyen de la tuberculine de Koch ; et Unna va jusqu’à nier que d’autres auteurs eh aient trouvé, quoi qu’ils disent.

Comme je Fai écrit plus haut, seul, je crois, Lachman, a trouvé dans le pus accumulé sous les croûtes d’un lupus mal traité, des masses de bacilles si nombreux, que l’on aurait pu se croire en présence d’une culture pure de bacilles de la tuberculose. 11 faut d’ailleurs, lorsque l’on recherche les bacilles du lupus, avoir bien soin de se placer dans les conditions nécessaires au point de vue histochimique pour ne pas les confondre avec les bacilles du smegma, etc., etc.

Jusqu’ici personne n’est arrivé à obtenir des cultures pures de bacilles tuberculeux en ensemençant des milieux de culture avec des produits lupeux. Je n’ai pas été plus heureux. Seul Koch a, dans un cas de lupus hypertrophique du centre de la joue recueilli chez un garçon de 10 ans, obtenu des cultures pures de bacilles tuberculeux qu’il inocula avec succès à des souris des champs et à des

cobayes. (R. Koch, Die Ætiologie de r Tuberculose — Mittheilungen aus clen Kaiserlichen Gesunclheitsamte. ZweiterBand 1884, page 66 et 67 Versuch 6 et Versuch 7.)

Si je n’ai pu obtenir de cultures de bacilles tuberculeux provenant du lupus, en revanche, j’ai obtenu de très belles cultures pures des agents de la suppuration qui jouent un rôle si considérable dans l’évolution de certains lupus, en particulier du staphylococcus pyogenes aureus.

B. — Anatomie pathologique cellulaire et bactériologique des Variétés atypiques du lupus vulgaire de la peau et des muqueuses.

Comme je l’ai démontré depuis 1882 par mes recherches cliniques, histologiques, bactériologiques et expérimentales, ces variétés sont au nombre de quatre :

1° Le lupus vulgaire scléreux que j’ai décrit en 1882 avecE. Vidal, et ses sousvariétés demi-scléreuses, que j’ai décrites ultérieurement. Il faut y adjoindre le tuberculosis verrucosa cutis de Riehl et Paltauf, qui doit être considérée comme un lupus demi-scléreux papillomateux superficiel à tendance suppurative.

2° Le lupus vulgaire érythématoïde que j’ai décrit en novembre 1885, à l’hôpital Saint-Sauveur, puis dans les Archives de Physiologie.

3° Le lupus vulgaire colloïde que j’ai décrit, en 1888, au Congrès de la tuberculose.

4° Le lupus vulgaire mucoïde ou myxomateux que j’ai décrit, en 1888, au Congrès de la tuberculose.

1° Lupus vulgaire scléreux. (Voir Planche Xll, Fig. 2, 3, 4 et Planche XV,

Fig. J et 2.)

Le lupus vulgaire scléreux est, comme je l’ai montré en 1888 dans mon étude sur la nature des variétés atypiques du lupus vulgaire (Congrès de la tuberculose) et de nouveau, en 1890, dans mon mémoire sur le lupus scléreux et le lupus sclérosé publié, en 1890, dans les Études expérimentales et cliniques sur la tuberculose, une variété évolutive spéciale du lupus vulgaire et non un processus de guérison et de terminaison comme le lupus sclérosé.

Dans le lupus scléreux, en effet, la transformation fibreuse n’est jamais totale comme dans le lupus sclérosé, soit qu’elle respecte un certain nombre des tubercules lupeux microscopiques et primaires ou des follicules lupeux qui constituent par leur réunion le tubercule lupeux, soit qu’elle n’amène que la sclérose partielle des lupômes ou des follicules lupeux. Le lupus scléreux, contrairement au lupus sclérosé, est virulent; car, ainsi que je l’ai démontré en 1888, il renferme des bacilles tuberculeux et est inoculable aux animaux d’après ma technique ordinaire.

L’on peut, dans le lupus scléreux, distinguer, comme je l’ai fait en 1888, deux variétés : la variété scléreuse, la variété demi-scléreuse.

La variété demi-scléreuse se distingue de la variété scléreuse par ce fait que

la sclérose y est beaucoup moins prononcée, soit que tous les lupômes ne soient pas sclérosés, soit que la sclérose y soit incomplète. Cette variété demi-scléreuse est très fréquente au niveau des muqueuses, ainsi que nous l’avons vu plus haut à propos de l’histologie du lupus des muqueuses et se trouve bien figurée dans la Figure 3 de la PlancheXI. Son histologie est d’ailleurs la même (à une différence de le plus ou moins de sclérose près), que celle du lupus scléreux. Les phénomènes inflammatoires secondaires sont en outre plus accentués et plus fréquents dans la variété demi-scléreuse que dans la variété scléreuse.

Le lupus scléreux est fréquemment papillomateux (Voir Pl. XII, Fig. 2). Aussi plus souvent constate-t-on dans ces cas une hypertrophie notable du corps de Malpighi et de ses prolongements interpapillaires et une hyperkératinisation plus ou moins générale des couches superficielles de l’épiderme. La couche cornée est souvent épaissie et renferme des stries rouges transversales colorées par le carmin; il en est de même du stratum lucidum. La couche granuleuse est souvent très épaissie et ses cellules très riches en éléidine. Çà et là cependant il existe des îlots de dékératinisation caractérisés parla disparition de la couche granuleuse et la persistance de la vitalité des cellules de la moitié ou des deux tiers inférieurs de la couche cornée. 11 peut même se produire en quelques points des processus de destruction épidermique.

Il arrive souvent que ce processus de destruction épidermique ait une origine suppurative. Cela s’observe surtout dans ces variétés de lupus papillomateux, verruqueux, où existent entre les saillies papillomateuses de petits foyers suppuratifs. Dans ces cas, c’est surtout au niveau des prolongements interpapillaires les les plus profonds de l’épiderme que se forment ces foyers de suppuration, lesquels peuvent pénétrer jusque dans la couche papillaire du derme et même plus loin, englobant des lupômes plus ou moins volumineux et en amenant la nécrobiose suppurative.

Ainsi se produisent de petits abcès superficiels situés profondément entre les saillies papillomateuses. Ces abcès, en s’ouvrant largement, constitueront de petites cavernes qui, une fois vidées, pourront parfois plus tard être envahies et remplies par des masses épidermiques.

Dans certains cas, ces masses épidermiques à disposition concentrique lamelleuse, renfermant encore à leur centre du pus ou de la matière caséeuse concrétée, pourraient à un examen superficiel être prises pour des globes épidermiques.

Entre les papilles hypertrophiées, allongées et remplies de cellules migratrices, s’enfoncent les colonnes hypertrophiées, allongées, parfois ramifiées du corps muqueux hypertrophié. Celles-ci pénètrent très profondément et d’une façon irrégulière entre les papilles. Elles renferment quelquefois des globes épidermiques (Voir Planche XV, Fig. 2).

Souvent le bourgeonnement de la couche papillaire et des prolongements épidermiques interpapillaires est tellement prononcé, que sur des coupes obliques ou insuffisamment profondes, on pourrait prendre toute cette région superficielle du lupus, pour un épithéliome tuhulé à cellules pavimenteuses.

Les papilles du derme ne sont pas envahies par les follicules lupeux, sauf parfois au niveau de leur base. C’est surtout dans le lupus demi-scléreux et en particulier dans quelques-unes de ses variétés superficielles voisines de la tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf que l’on observe cette situation superficielle des lupômes.

Parmi les différents nodules lupeux primaires ou secondaires il en existe une quantité plus ou moins grande qui subissent la transformation fibreuse plus ou moins complète.

Sur les coupes, les nodules lupeux sont constitués par des faisceaux de tissu conjonctif fibreux disposés en lamelles concentriques. Ces faisceaux sont séparés par quelques cellules embryonnaires (Voir Planche XV, Fig. 1).

La sclérose débute à la périphérie de l’îlot qu’elle envahit progressivement, le dissociant en quelque sorte en lamelles concentriques par des prolongements plus ou moins fins de tissu fibreux, lesquels par leur disposition et leurs rapports avec les cellules embryonnaires rappellent les fibres de Sharpey dans l’ossification (Voir Planche XV, Fig. J.)

La sclérose augmente, envahit la périphérie de l’îlot, qui ne persiste plus à l’état embryonnaire qu’au niveau de son centre et finit même parfois par se transformer complètement en tissu fibreux.

Souvent des îlots en voie de transformation fibreuse se trouvent séparés ou même réunis les uns aux autres par des masses de tissu fibreux dense, d’où partent des prolongements qui pénètrent les îlots précités (Voir Planche XII, Fig. 4). Dans certains points de la tumeur on trouve encore çà et là des nodules lupeux embryonnaires avec des cellules géantes.

Les vaisseaux même les plus ténus présentent une tendance remarquable à la sclérose de leurs parois (Voir Planche XII, Fig. 3), surtout dans la variété scléreuse pure.

Dans les parties sous-jacentes ou ambiantes on retrouve à un degré plus ou moins pur la texture du tissu lupeux.

Les bacilles tuberculeux sont, comme je l’ai montré en 1888, en général très rares dans cette variété atypique de lupus vulgaire. Ils y sont ordinairement plus rares que dans le lupus vulgaire classique et se trouvent en général placés dans les cellules géantes que renferment les follicules lupeux non encore sclérosés ou au voisinage de celles ci. On peut aussi les trouver dans le tissu lupeux plus ou moins éloigné de la cellule géante (Voir Planche X, Fig. 8 et Planche XI, Fig. 5 et 6).

Cependant, j’ai, dans un certain nombre de mes observations de lupus demiscléreux papillomateux, été étonné de l assez grande quantité de bacilles tuberculeux que j’ai trouvés en pratiquant des coupes en série. Dans ces cas, d’ailleurs exceptionnels, les bacilles tuberculeux étaient beaucoup plus nombreux que dans les observations ordinaires de lupus vulgaire classique.

Ces variétés de lupus papillomateux riches (relativement) en bacilles, doivent être considérées comme faisant partie du groupe de lupus demi-scléreux papillomateux, dont l’affection décrite par Riehl et Paltauf, sous le nom de tuberculosis

verrucosa cutis, semble être une sous-variété très superficielle, à tendance suppurative. Elles constituent des termes d’union entre le lupus vulgaire et la tuberculose tégumentaire primitive par inoculation.

Outre les bacilles de la tuberculose, l’on trouve parfois dans le lupus scléreux, surtout dans ses variétés papillomateuses, crevassées, avec tendance à la formation de foyers suppuratifs et d’abcès entre les papilles, une quantité plus ou moins considérable de micrococci de la suppuration, en particulier de staphylococci aurei. Ces agents de la suppuration jouent évidemment un grand rôle dans les processus nécrobiotiques et suppuratifs qui se produisent parfois en certains points des lupus demi-scléreux verruqueux. Ils jouent évidemment aussi un certain rôle dans les poussées inflammatoires qui se font parfois au niveau des lupus scléreux, en particulier au niveau des lupus papillomateux demi-scléreux.

Dans une variété particulière de lupus scléreux (variété plane profonde), caractérisée par la situation profonde et diffuse en général de l’infiltration, et par l’absence d’état papillomateux à la surface du placard lupeux, le lupus scléreux envahit parfois d’une façon diffuse toute l’épaisseur du derme et même l’hypoderme. Ici la sclérose est souvent plus prononcée et les follicules lupeux embryonnaires qui persistent sont moins nombreux et plus diffus. J’ai également dans cette variété de lupus scléreux, que nous avons étudiée à la symptomatologie sous le nom de lupus scléreux variété plane profonde, trouvé (Voir Planche X, Fig. 3.) des bacilles tuberculeux, mais avec une difficulté excessive et en très petit nombre.

J’ai démontré en 1888 que, contrairement au lupus sclérosé, toutes les variétés de lupus scléreux sont inoculables aux animaux d’après la technique que j’ai formulée, mais que la date d’apparition de ces tuberculoses expérimentales est encore plus tardive chez les animaux inoculés avec le lupus scléreux, que chez ceux qui sont inoculés avec le lupus vulgaire classique. 11 faut faire exception toutefois pour les variétés de lupus demi-scléreux papillomateux assez riches en bacilles, dont j’ai parlé plus haut. Celles-ci déterminent assez rapidement la tuberculisation de l’animal en expérience.

Le lupus scléreux est donc bien, et au point de vue spécifique et au point de vue anatomique, au lupus vulgaire, ce que la tuberculose fibreuse du poumon est à la tuberculose vulgaire de cet organe, comme je l’ai dit en 1882, dans le travail que j’ai publié en collaboration avec E. Vidal, sur le Lupus scléreux (Société de Biologie, 1882).

Annexe au lupus scléreux.

(lupus demi-scléreux, papillomateux, superficiel et suppuratif ; TUBERCULOSIS VERRUCOSA CUTIS DE RIELII ET PALTAUF.) TUBERCULE ANATOMIQUE

Nous avons vu plus haut, à propos de la symptomatologie, que l’affection décrite en 1886 par Riehl et Paltauf sous le nom de tuberculose verruqueuse de la

peau devait être rattachée aux variétés atypiques du lupus vulgaire et en particulier au lupus demi-scléreux. Nous l’avons considérée comme un lupus demi-scléreux papillomateux superficiel à tendance suppurative.

La tuberculosis verrucosa cutis de Riehl et Paltauf qui, selon moi, je le répète, doit être considérée comme un lupus papillomateux superficiel à tendance suppurative, présente des particularités histologiques intéressantes, qui ont été très bien mises en lumière par Riehl et Paltauf et dont il nous faut ici dire quelques mots»

Ces particularités histologiques se résument ainsi : l’infiltrat lupeux est superficiel ; il semble siéger surtout et avoir son point de départ au niveau de la région sus-papillaire du derme. Il ne dépasse que très exceptionnellement les glomérules des glandes sudoripares. L'infiltrat présente tous les caractères histologiques des lupômes. Mais ces lupômes sont plus riches en bacilles que d’ordinaire. Dans les cas d’inflammation aiguë, Riehl et Paltauf ont constaté également l’existence de cocci abondants.

Nous venons de voir que certaines variétés de lupus demi-scléreux papillomateux profonds sont également remarquables par leur richesse relative en bacilles de la tuberculose et par leur envahissement par les microbes de la suppuration.

Les papilles du derme sont très hypertrophiées, intîltréesde cellules embryonnaires. Il se produit souvent, au niveau des parties profondes des prolongements épidermiques interpapillaires, des foyers de suppuration qui peuvent envahir le. derme et gagne]' l’infiltrat lupeux.

Le centre du placard peut à la longue s’affaisser, par suite d’une sclérose plus ou moins complète et d’une cicatrisation plus ou moins parfaite et en général superficielle de la lésion.

Certaines variétés de tubercules anatomiques présentent une structure très analogue à celle du lupus scléreux papillomateux ou de la tuberculosis verrucosa cutis.

Ils peuvent, comme l’ont montré Riehl, Pollosson, Reverdin et Mayor, Leloir, Finger, Dubreuilh, etc., renfermer des bacilles de la tuberculose.

Il n’existe pas, au point de vue histologique et bactériologique, de différence essentielle entre certains tubercules anatomiques dus à l’inoculation de bacilles de la tuberculose et certaines variétés du lupus scléreux.

Ces faits montrent une fois de plus qu’il y a entre le lupus vulgaire et les tuberculoses tégumentaires primitives par inoculation, des relations étroites, comme je ne cesse de le répéter depuis le commencement de ce livre.

2° Lupus vulgaire érytliématoïde (Voir Planche X, Fig. 7 et Planche XIII, Fig, 1, 2 et 3.)

L’histologie pathologique du lupus vulgaire érytliématoïde tient à la fois de celle du lupus vulgaire vrai et de celle du lupus érythémateux pur. Elle varie d’ailleurs un peu suivant les cas. C’est ainsi que j’ai observé une infiltration de

L t t OS &

cellules embryonnaires envahissant tantôt les régions superficielles du derme, tantôt le tiers supérieur et même la totalité du derme. Souvent même cette infiltration envoyait des prolongements le long des vaisseaux et des glandes jusque dans l’hypoderme. Dans cet envahissement, les vaisseaux et les glandes de la peau présentaient quelquefois les altérations que j’ai signalées à propos du lupus érythémateux.

L’infiltration était diffuse, constituée par des cellules embryonnaires en général également colorées par le picro-carmin et non mélangées de foyers hémorrhagiques. Toutefois dans certains cas et même sur certaines coupes provenant d’un même malade, l’on pouvait constater des infiltrations diffuses de cellules embryonnaires, mais à vitalité inégale, et mélangées d’infiltration hématique, ainsi que je l’ai décrit à propos du lupus érythémateux vrai.

Dans un grand nombre de cas, cette infiltration diffuse, quoique profonde, ne renfermait pas de cellules géantes. Tout au moins celles-ci étaient-elles excessivement rares, si bien que cette absence totale de cellules géantes venait encore accroître l’analogie apparente existant au point de vue histologique entre le lupus érythémateux et le lupus vulgaire érythématoïde.

Mais un examen suffisant permettait en général de constater l’existence de quelques cellules géantes très rares, très peu nombreuses d’ordinaire, mais n’existant pas moins, ce qui est d’une importance majeure au point de vue du diagnostic d’avec le lupus érythémateux vrai. D’ailleurs le nombre de ces cellules géantes est excessivement variable suivant les cas et même suivant les coupes provenant d’un même lambeau cutané excisé. C’est ainsi que dans un certain nombre de cas et sur un certain nombre de coupes, j’ai pu observer des cellules géantes au nombre de 3, 5, et même 17, alors que sur d’autre coupes provenant de ce même morceau, je ne constatais que l’infiltration diffuse et l’absence totale de cellules géantes.

Quelle que soit la valeur que l’on attache aux cellules géantes dans le diagnostic différentiel de la tuberculose, il n’en est pas moins certain que leur existence dans le lupus vulgaire érythématoïde présente une certaine importance.

Chez certains malades ou au niveau de certaines coupes provenant d’un sujet chez lequel l’examen histologique n’avait permis de constater que l’infiltration diffuse plus ou moins profonde avec inégalité de vitalité des cellules embryonnaires et infiltration hémorrhagique comme dans le lupus érythémateux, j’ai pu souvent constater, sur des coupes pratiquées en série, une tendance à la nodulation de l’infiltration lupomateuse et à la formation de lupômes miliaires et nodulaires présentant alors, pris individuellement, tous les caractères des lupômes du lupus vulgaire, mais remarquables parleur situation superficielle.

D’ailleurs, il arrive fréquemment que sur la même coupe l’on trouve en un point une infiltration diffuse constituée par des cellules embryonnaires à vitalité plus ou moins égale, présentant en quelques points des infiltrations hémorrhagiques, infiltration diffuse au niveau de laquelle Ton peut constater des cellules géantes plus ou moins nombreuses, lesquelles d’ailleurs peuvent faire totalement défaut.

Au voisinage de cette infiltration diffuse, l’on trouve disséminés dans le derme, de petits foyers lupeux, depuis les foyers les plus microscopiques constitués seulement par le groupement d’une dizaine de cellules embryonnaires, jusqu’aux foyers plus volumineux, nodulaires, présentant parfois au centre une cellule géante, enfin jusqu’aux gros foyers histologiques presque visibles à l’œil nu.

Ainsi donc, nous voyons que chez les différents malades ou sur les préparations provenant de différents lambeaux cutanés excisés chez le même malade ou sur les différentes coupes provenant d’un même nodule ou enfin sur les différents points d’une même coupe, l’on trouve mélangées les lésions du lupus érythémateux avec celles du lupus vulgaire classique.

J’ajoute que dans certains cas, on peut également observer ces dilatations vasculaires avec altération des parois des vaisseaux capillaires et ces altérations glandulaires, que j’ai décrites en 1882, en collaboration avec E. Vidal, à propos du lupus érythémateux vrai.

Notons enfin que dans le lupus vulgaire érythématoïde, comme dans le lupus vulgaire classique, l’on observe presque constamment ces traînées de cellules embryonnaires, se faisant dans les espaces lymphatiques situés entre les faisceaux du tissu conjonctif, et qui contituent de véritables lymphangites réticulaires spécifiques sur lesquelles j’ai insisté dans mon mémoire sur le lupus vulgaire et le système lymphatique.

Quant aux lésions épidermiques, elles présentent la plus grande analogie avec celles que l’on observe au niveau du lupus non exedens (surtout lorsque celui-ci en est arrivé à la période de résorption interstitielle) ou au niveau du lupus érythémateux.

C’est-à-dire que les lésions épidermiques sont ici des lésions d’atrophie épidermique, telles que je les ai décrites à propos du lupus érythémateux, et telles que je les ai étudiées avec E. Vidal, à propos du lupus vulgaire non exe dens.

Les lésions qui correspondent à des altérations exsudatives se produisant dans l’épiderme (formation de phlyctènes, vésicules, pustules, etc.), en un mot les processus d’altération cavitaire et de phlycténisation font défaut dans le lupus vulgaire érythématoïde.

Dans la variété de lupus vulgaire érythématoïde que j’ai désignée sous le nom de lupus vulgaire scléreux érythématoïde et que nous avons étudiée plus haut au point de vue symptomatologique, on retrouve des lésions histologiques semblables à celles que nous venons de décrire, mais en différant néanmoins par la transformation scléreuse d’une partie plus ou moins notable de l’infiltration lupomateuse.

Dans quatre cas de lupus vulgaire érythématoïde de la peau et dans deux cas de lupus vulgaire érythématoïde des muqueuses (lèvre supérieure), j’ai trouvé de très rares bacilles dans les coupes histologiques colorées au moyen du procédé de Ehrlich; pour le lupus de la peau, dans un cas, 2 bacilles sur 20 coupes, dans un autre cas 1 bacille sur 18 coupes, dans un troisième cas 12 bacilles sur 25 coupes;

enfin dans un quatrième cas de lupus vulgaire érythématoïde que j’ai examiné, je n’ai pu trouver de bacilles.

Dans les deux cas de lupus des muqueuses dont il m’a été donné de pratiquer l’examen histologique, j’ai trouvé 3 bacilles sur 23 coupes dans un cas, et 2 bacilles sur 20 coupes dans l’autre cas.

J’ai inoculé 4 cas de lupus vulgaire érythématoïde de la peau et 2 cas de lupus vulgaire érythématoïde des muqueuses.

Toutes ces inoculations ont été positives. Les cobayes inoculés sont devenus tuberculeux et ont donné lieu à des inoculations tuberculeuses en série.

3° Lupus vulgaire colloïde. (Voir Planche XII, Fig. 6 et 7.)

Lorsqu’on pratique des coupes dans les nodules du lupus colloïde, on constate qu’ils sont constitués par des blocs colorés en jaune orange par le picro-carmin, d’apparence vitreuse, et présentant les caractères de la dégénérescence colloïde. Ces blocs ne sont autre chose que les parties centrales des follicules lupeux. Ils tranchent par leur aspect jaune vitreux sur les manchons ou amas de cellules embryonnaires bien nettes et fortement colorées par le carmin qui les entourent.

Ils renferment le plus souvent une ou plusieurs cellules géantes très peu apparentes, mais parfaitement reconnaissables, dans lesquelles ou au voisinage desquelles on peut parfois, mais après de longues recherches portant sur un grand nombre de coupes histologiques, rencontrer de rares bacilles tuberculeux. Ces nodules lupeux sont presque totalement dépourvus de vaisseaux sanguins.

Les nombreuses inoculations expérimentales que j’ai faites avec des parcelles de ces nodules lupeux, mes recherches bactériologiques, m’ont démontré que cette variété de lupus n’est autre chose qu’une variété peu virulente de la tuberculose tégumentaire.

Cette variété est au lupus vulgaire classique ce que la tuberculose colloïde du poumon, décrite par Grancher, est à la tuberculose vulgaire de cet organe.

4° Lupus vulgaire myxomateux (Voir Planche XII, Fig . 1 et 3 et

Planche X, Fig. 6.)

Dans cette variété, l’infiltrat lupeux est plutôt diffus. Les cellules embryonnaires qui le constituent sont disséminées irrégulièrement et d’une façon relativement peu dense dans le derme. Le tissu conjonctif dermique est profondément altéré. Il a perdu sa structure fasciculée et présente plutôt l’aspect d’une substance demi-molle, un peu grenue, d’apparence gélatiniforme. Les fibres élastiques ont presque totalement disparu. Ce n’est qu'avec peine que l’on retrouve en certains endroits des vestiges du tissu conjonctif dermique. En ces points, l’on peut observer souvent une dégénérescence muqueuse des cellules plates du tissu con-

jonctif. Sur les coupes colorées au picro-carmin, les cellules embryonnaires qui constituent l’infiltrat lupeux diffus, tranchent par leur coloration rouge sur le tissu dermique altéré et coloré en jaune. On dirait un pointillé rouge sur une masse gélatiniforme jaunâtre. Quelques-unes de ces cellules embryonnaires ont ellesmêmes subi la dégénérescence muqueuse. Elles se réunissent parfois pour former de petits nodules composés de quatre à huit cellules. Elles ont de la tendance à se grouper autour des vaisseaux sanguins dilatés qui abondent dans ce tissu lupeux. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’elles forment de gros amas, de gros nodules constituant le follicule lupeux caractéristique.

Il existe parfois à la surface de ces tubercules lupeux, surtout quand ils sont assez volumineux, de petits points qui tranchent par leur couleur plus pâle ou plus transparente sur le reste du tubercule, et qui ne sont autre chose que de petits kystes renfermant une substance muqueuse.

Dans ces très-rares follicules lupeux, il est encore plus exceptionnel de rencontrer des cellules géantes. 11 faut un grand nombre de coupes pour en trouver une ou deux. La recherche des bacilles est des plus difficiles dans cette variété de lupus. Le plus souvent on n’en trouve pas. 11 m’a fallu plusieurs fois pratiquer jusqu’à soixante coupes en série avant d’en trouver un ou deux. Ces bacilles se trouvent toujours dans les cellules géantes ou dans leur voisinage.

Contrairement à la variété précédente, ces tubercules lupeux sont parcourus par de nombreux vaisseaux sanguins, souvent dilatés. 11 existe parfois aussi des hémorrhagies interstitielles qui se mélangent dans certains cas à la matière muqueuse des pseudo-kystes. Ceux-ci ne sont pas tapissés par un épithélium, des lambeaux fibrineux sont quelquefois accolés à leurs parois.

Les inoculations expérimentales que j’ai faites avec des parcelles de ces nodules lupeux, mes recherches bactériologiques, m’ont démontré que cette forme atypique du lupus vulgaire n’était autre chose qu’une variété peu virulente de la tuberculose tégumentaire. C’est une variété mucoïde ou mieux myxomateuse du lupus vulgaire.