AU LUPUS

Nous avons vu à propos de l’histologie pathologique générale du lupus que les vaisseaux lymphatiques sont dilatés, entourés de manchons de cellules embryonnaires, d’une infiltration lupomateuse plus ou moins diffuse et que c’est surtout le long des vaisseaux lymphatiques que se propage l’infection lupeuse.

Il existe donc de véritables lymphangites lupeuses, comme nous l’avons vu plus haut. L’endothélium des lymphatiques prolifère dans certains cas et l’on voit parfois, outre l’épaississement et l’infiltration embryonnaire des parois du vaisseau lymphatique, celui-ci être oblitéré par un réticulum et des masses vitro-caséeuses.

En somme, la lymphangite et la périlvmphangite sont fréquemment constatables. La périlymphangite est souvent très nettement lupeuse, comme l’indiquent les follicules lupeux très-caractéristiques avec bacilles, que l’on observe assez souvent autour des lymphatiques.

La périlymphangite est donc très importante, car elle explique le processus de diffusion excentrique et d’envahissement progressif des tissus par l’in filtrat scrofulo-tuberculeux ; elle explique aussi comment, dans le lupus des membres par exemple, les nodules lymphangitiques situés le long du trajet des lymphatiques deviennent en grossissant, ainsi que nous l’avons vu à propos des complications du lupus, des gommes scrofulo-tuberculeuses et plus rarement des nodules lupeux. La lymphangite elle-même, et les lésions intra-vasculaires qui en sont la conséquence, jouent évidemment un certain rôle dans la production des œdèmes lymphangitiques qui viennent souvent compliquer le lupus et qui peuvent aboutir à la production de l’œdème dur éléphantiasique, surtout au niveau des membres inférieurs.

Je n’ai jamais observé de bacilles de la tuberculose dans l’intérieur des vaisseaux lymphatiques, mais j’ai assez fréquemment trouvé dans l’intérieur de ceuxci des microbes de la suppuration. En revanche j’ai assez souvent trouvé, mais toujours en très petit nombre il est vrai, des bacilles de la tuberculose au milieu des cellules épithélioïdes ou embryonnaires situées au voisinage des espaces lymphatiques dilatés (Voir Planche X, Fig. 10) ou dans les nodules lupeux péri-lymphangitiques.

Mais ces bacilles étaient toujours excessivement peu nombreux et il fallait pratiquer un très grand nombre de coupes pour arriver à en découvrir un ou deux, trois ou quatre au plus.

Nous avons vu plus haut qu’il m’a été donné un assez grand nombre de fois de constater des bacilles de la tuberculose dans les ganglions lymphatiques où aboutissent les vaisseaux lymphatiques partant d’un foyer lupeux.

J’ai en outre démontré, comme on l’a vu à la page 183, que dans ces cas l’inoculation de ces ganglions lymphatiques donnait lieu chez l’animal à de belles tuberculoses inoculables en série. La lymphangite lupeuse peut donc aboutir à l’in-

fection scrofulo-tuberculeuse des ganglions où aboutissent les vaisseaux lymphatiques partant du foyer lupeux, comme je l’ai montré en 1889.

11 nous reste à dire quelques mots de l’histologie pathologique de l’œdème dur éléphantiasiforme qui vient parfois compliquer le lupus, en particulier le lupus des membres inférieurs et que nous avons étudié plus haut dans les complications sous le nom de pseudo-éléphantiasis lupeux.

J’ai eu l’occasion d’examiner plusieurs cas de pseudo-éléphantiasis lupeux et, de même que Doutrelepont et son élève Hahn,j’ai pu constater les lésions histologiques suivantes :

L’épiderme est très épaissi. Au niveau des endroits papillomateux, la couche granuleuse est très accentuée. Il existe souvent des bandes colorées en rouge, par le carmin, dans la couche cornée. Le corps de Malpighi est très épaissi et ses prolongements interpapillaires sont très accentués. Au niveau des ulcérations l’épiderme a disparu.

Mais ce sont surtout les ulcérations du derme qui sont caractéristiques. Le derme est épaissi d’une façon extraordinaire. Les papilles sont plus ou moins hypertrophiées et infiltrées de cellules embryonnaires. Au niveau des ulcérations, plus on se rapproche de la surface de celles-ci, plus l’infiltration des cellules embryonnaires est abondante.

Le derme est constitué, comme dans l’éléphantiasis nostras, par des faisceaux conjonctifs dirigés en tous sens et entre-croisés, lesquels en certains points possèdent encore des noyaux bien colorables par le carmin. Mais la plupart de ces faisceaux présentent une sorte d’aspect homogène indistinct; il semble qu’ils aient subi une sorte de dégénérescence colloïde ou vitreuse. Ils ne se colorent pas par le carmin et l’on ne trouve pas à leur niveau de noyau colorable par ce réactif.

J’ai dans quelques cas, sur les coupes colorées au moyen du violet de méthylaniline, constaté une coloration rosée très nette de ces faisceaux, coloration qui se retrouve encore dans la paroi de certaines glandes sudoripares et de certains vaisseaux. 11 semble donc, comme l’a justement fait remarquer Mathieu, que le derme subisse une sorte de dégénérescence amyloïde.

Entre les faisceaux du tissu conjonctif se trouve une grande quantité de fentes et vaisseaux lymphatiques dilatés, largement béants et pour la plupart vides. C’est surtout dans les parties profondes du derme que ces dilatations lymphatiques sont accentuées.

Les parois des vaisseaux sont très épaissies. Il existe une périartérite et une périphlébite accentuées, accompagnées parfois de lésions de l’endothélium vasculaire. On peut observer aussi une périnévrite très prononcée analogue à celle que Cornil a décrite dans l’éléphantiasis nostras vulgaire.

Les glandes sudoripares sont envahies par une infdtration cellulaire abondante et la plupart d’entre elles finissent par s’atrophier et disparaître.

Les glandes pilo-sébacées ont disparu. L’on trouve autour des vaisseaux et des glandes sudoripares une infiltration abondante de cellules embryonnaires. En

outre, comme l’ont fait observer Doutrelepont et Hahn, il existe au niveau de cette infiltration, et d’ailleurs dans tous les points de la coupe, un grand nombre de mastzellen.

Au milieu de ces faisceaux de tissu conjonctif, surtout dans les régions profondes du derme, mais aussi dans les couches moyennes et supérieures de celui-ci, l’on trouve un assez grand nombre de nodules lupeux caractéristiques, avec leurs manchons de cellules embryonnaires renfermant des cellules épithélioïdes et des cellules géantes.

Dans quelques cas, ces cellules géantes étaient très abondantes et très caractérisées. Comme d’ordinaire, le tissu conjonctif a disparu au niveau de l’infiltration lupeuse.

J’ai trouvé plusieurs fois dans l’intérieur de ces cellules ou à leur voisinage 1, 2 et même une fois 3 bacilles de la tuberculose.

Au niveau des régions végétantes de ce pseudo-éléphantiasis, l’on constate une hypertrophie énorme des prolongements épithéliaux interpapillaires, une infiltration considérable de tout le derme par des cellules embryonnaires et une quantité considérable de mastzellen.

Cette infiltration de cellules embryonnaires renferme des follicules lupeux plus ou moins abondants et plus ou moins caractéristiques, dans lesquels on peut arriver parfois à trouver des bacilles de la tuberculose.

L’hypoderrne est également épaissi d’une façon extraordinaire. L’on peut constater son envahissement par l’infiltrat lupeux qui suit les glandes sudoripares, les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les travées du tissu conjonctif de l’hypoderme sont épaissies; les cellules adipeuses disparaissent. La sclérose et l’envahissement fibreux, en un mot toutes les lésions de l’œdème dur, telles qu’elles ont été décrites par Renaut (de Lyon) et par Corail, gagnent peu à peu l’hypoderme.

L’infiltration lupeuse, pénétrant encore davantage dans la profondeur, peut envahir les aponévroses, les muscles, le périoste, le périchondre, les os et les cartilages auniveau desquels, outre une in filtration plus ou moins diffuse, l’on pourra quelquefois trouver des follicules lupeux caractéristiques renfermant de rares bacilles tuberculeux.

Ainsi que je l’ai dit en 1883 dans mes cliniques, j’ai, pour préciser la nature du pseudo-éléphantiasis lupeux, inoculé à des animaux des parcelles de ce tissu éléphantiasique renfermant des lupômes. Ces inoculations m’ont donné des résultats positifs (tuberculoses en série par inoculation intra-péritonéale chez le cobaye).

LUPUS ET ÉPITHÉLIOME.

Nous avons étudié plus haut la symptomatologie du lupus compliqué d’épithéliome.

L’anatomie pathologique de cette complication a été faite avec soin par les auteurs que nous avons cités à ce propos.

L’étude histologique de cette complication montre bien qu’il ne s’agit pas ici d’une forme spéciale de lupus (comme l’ont soutenu Orth en 1875 et quelques dermatologistes américains en 1883), mais bien d’un épithéliome développé sur une tuberculose locale avec laquelle il se mélange quelquefois pour produire une sorte de tissu hybride, de même que l’on voit l’épithéliome se mélanger au syphilôme.

Lorsque l’on pratique des coupes de lupus compliqué d’épithéliome, on constate qu’au niveau de la tumeur épithéliomateuse, le corps de Malpighi est épaissi fortement et que ses prolongements interpapillaires ont subi une hypertrophie notable. Un grand nombre des cellules malpighiennes présentent les signes de l’altération cavitaire au début et il existe dans le corps de Malpighi une assez grande quantité de cellules migratrices. Plus on se rapproche du centre de la tumeur, plus les prolongements interpapillaires du corps de Malpighi augmentent de volume. Ils s’accroissent dans toutes les dimensions et se ramifient. (Voir Planche XIY, Fig. 3).

Ainsi se forment des masses d’épithélioma lobulé plus ou moins ramifiées, dichotomisées, ou anastomosées les unes aux autres, qui peu à peu envahissent le tissu fibreux infiltré par les lupômes. Cet épithéliome renferme un nombre plus ou moins grand de globes épidermiques bien caractéristiques.

En quelques points (Voir Planche XIY, Fig. 4,) l’on voit avec la plus grande netteté comment les prolongements ténus, minces et divisés de l’épitbéliome envahissant le derme sous forme de bandes épithéliomateuses longues et minces, constituées par deux rangées et même par une seule rangée de cellules epithéliales, se mettent en contact avec l’infiltrat lupeux avec lequel en certains points (Voir Planche XIV, Fig. 4) ils présentent les rapports les plus intimes. 11 est alors parfois bien difficile de distinguer les cellules épithéliales du cancer d’avec les cellules épithélioïdes de l’infiltrat lupeux.

Mais les faits que j’ai observés ne m’autorisent pas cependant à affirmer d’une façon certaine, comme l’a fait Mibelli, que les cellules lupeuses peuvent se transformer en cellules épithéliomateuses, que c’est aux dépens du lupus que se développerait l’épi théliome.

Jusqu’ici en effet, pas plus que Lang, Kaposi, Pick et ses élèves Winternitz et Richter, je n’ai vu les éléments lupeux se transformer en tissu épithéliomateux. Il faut en effet avoir soin de ne pas prendre pour des cellules malpighiennes les cellules épithélioïdes des lupômes.

Ainsi donc, nous voyons que cet épithéliome est un épithéliome lobulé qui paraît se développer sur le lupus aux dépens du corps de Malpighi, comme se développent l’épithéliome primitif de la peau, l’épithéliome des cicatrices, l’épithéliome des lésions banales antérieures, desnævi, par exemple.

Ce sont donc le corps de Malpighi et en particulier ses prolongements interpapillaires qui doivent être considérés comme le point de départ ordinaire du lupus compliqué d’épithéliome. Cependant il est possible que, dans des cas très rares, les glandes pilo-sébacées et sudoripares puissent également (je n’oserais toutefois pas l’affirmer d’une façon absolue) être le point de départ de l’épithéliome.

11 me paraît prouvé que, exceptionnellement, ces glandes peuvent être également des centres de prolifération épithéliale donnant naissance à des bourgeons épithéliaux.

J’ai publié dans la thèse de M. Bidault en 1886 la relation histologique de deux cas de lupus compliqués d’épithéliome, avec planches à l’appui, où l’épithéliome provenait évidemment en partie, des glandes pilo-sébacées.

Pick et^Winlernitz ont noté aussi une tendance à la prolifération des cellules des glandesjsudoripares. Enfin Kaposi avait signalé déjà des prolongements épithéliaux formés par les cellules des glandes sudoripares et des gaines de la racine des poils, allant à la rencontre des bourgeons du corps muqueux.

Dans la zone d’envahissement on voit que le tissu fibreux infiltré de nodules lupeux est|refoulé par le néoplasme. 'Ainsi que je l’ai fait remarquer dans la thèse de M. Bidault, l’infiltrat lupeux fuit en quelque sorte devant la marche envahissante de l’épithéliome.

On constate en outre, souvent, qu’il n'v a pas seulement simple juxtaposition des deux maladies, mais une véritable intrication des éléments morbides ; des îlots épithéliaux étant entourés par l’infiltrat lupeux et réciproquement, ainsi que l’ont bien montré Weber et Lang.

Nous avons vu que tous les histologistes, sauf Mibelli, admettent que les éléments du lupus ne se transforment pas directement en éléments cancéreux. Comme je l’ai montré aux pages 52, 53 et suivantes de la thèse de M. Bidault, il ne s’agit pas ici d’une transformation de tissus, mais bien d’une substitution d’un tissu pathologique à un autre tissu également pathologique.

Dans le lupus compliqué d’épithéliome en effet, l’épithéliome n’est pas englobé dans du tissu fibreux, comme cëlà se voit dans l’épithéliome ordinaire. Partout au contraire il est’limité par le derme infiltré, ou bien il est en rapport avec les cellules embryonnaires qui constituent le lupus.

Epithéliome et lupus sont donc pour ainsi dire en contact immédiat. On voit (Voir Planche XIV, Fig A) les bourgeons éphithéliaux s’enfoncer dans le derme et se substituer aux éléments lupeux qui s’atrophient et disparaissent devant eux, résorbés molécule par molécule.

Ainsi donc, comme je le disais dans la thèse de M. Bidault, l’épithéliome refoule le tissu lupeux et se substitue à lui. Il y a donc ici une double substitution, d’abord celle du tissu lupeux au tissu normal et consécutivement celle des éléments épithéliaux aux éléments lupeux.

Ce fait que les lobules épithéliomateux ne sont pas encapsulés par du tissu fibreux, mais bien par un tissu mou et riche en sucs, le tissu lupeux, nous explique comment il se fait que la masse épithéliomateuse s’accroît en général rapidement, le tissu lupeux n’opposant qu’une résistance minime à l’envahissement épithéliomateux (IL Leloir, in thèse de Bidault). Dans plusieurs cas de lupus compliqués d’épithéliome que j’ai examinés, les nerfs pas plus que les vaisseaux n’étaient altérés.

Pourquoi et comment certains lupus se compliquent-ils d’épithéliome, tandis que d autres ne sont jamais envahis par ce mal?

Il est bien difficile de répondre à cette question. On peut remarquer tout d’abord que dans le lupus, ainsi que nous l’avons vu plus haut, il y a d’ordinaire tendance à l’hypertrophie du corps de Malpighi et de ses prolongements interpapillaires. Cette hypertrophie atteint son maximum dans le lupus papillomateux, dans le lupus scléreux papillomateux et dans cette variété de lupus si voisine des précédentes que Busch, puis Schutz, ont décrite sous le nom de lupus épithéliomatoïde.

Mais, même dans ces cas si accentués d’hypertrophie épithéliale que l’on rencontre dans les lupus scléreux, papillomateux, épithéliomatoïdes (Voir Planche I X,Fig. 6), l'hypertrophie épithéliale n’aboutit jamais à la production d’un épithéliome. La tumeur épithéliale demeure toujours bénigne, elle ne devient jamais maligne. Elle est, comme je l’ai fait remarquer à la page 42 de la thèse de M. Bidault, au lupus compliqué d’épithéliome, ce que le papillôme vulgaire de la peau est au cancer épithélial de celle-ci.

Remarquons en outre que ces lupus papillomateux, épithéliomatoïdes peuvent persister de longues années, sans aboutir à l’épithéliome.

Notons d’autre part que l’épithéliome se complique assez souvent de vieux lupus saillants, papillomateux, et nous en conclurons que, si l’hypertrophie malpighienne, fréquente dans le lupus, prédispose peut-être à l’envahissement épithéliomateux, il est loin d’être prouvé cependant que c’est à cette cause seule que l’on doit attribuer lepithéliome.

Il y a évidemment là autre chose que ne peut expliquer la théorie de la prédisposition par hypertrophie malpighienne antérieure. Cette autre chose, nous ne la connaissons pas, nous ne pouvons que la pressentir. Mais, remarquant que l’épithéliome se développe en général sur les vieux lupus, nous pourrions nous demander si la théorie virulente, inoculable, du cancer, n’expliquera pas un jour comment il se fait que l’épithéliome se développe sur certains lupus.

Une dernière remarque pour terminer : 11 semble que dans certains cas l’épithéliome peut exister d’une façon évidente à l’état histologique et passer néanmoins inaperçu cliniquement. C’est ainsi que j’ai été tout étonné de frouver, chez une malade de mon service atteinte d’un énorme épithéliome de la joue gauche développé au niveau d’un lupus ancien (Voir PlancheVIII, Fig. 1 et 2) , un épithéliome microscopique avec globes épidermiques, etc., en examinant une parcelle du tissu lupeux de la joue droite (Voir Planche XIV, Fig. 5) où cliniquement il était impossible de soupçonner l’existence du moindre épithéliome