PRONOSTIC

Ce que nous avons dit dans les chapitres précédents de la symptomatologie, de l’évolution, de la durée et des complications du lupus nous permettra d’être bref en ce qui concerne le pronostic de cette affection.

Quatre considérations majeures dominent le pronostic du lupus :

1° La durée du mal.

2° Les récidives.

3° Les délabrements dus à l’évolution du mal ou au traitement que celui-ci a nécessité.

4° Les complications dépendant de la nature même du lupus, c’est-à-dire l’absorption, la dissémination, voire même la généralisation du virus tuberculeux puisé dans cette tuberculose tégumentaire primitive, le foyer scrofulo-tuberculeux, le lupus.

1° — D’une façon générale on peut dire que la durée du lupus est indéfinie, s’il n’est enrayé par une intervention thérapeutique énergique. Cependant dans des cas exceptionnels, le lupus s’étant montré sur un point bien limité et sur une étendue peu considérable peut, après avoir persisté pendant 2, 3, 5, voire même pendant 10 et 15 ans, disparaître pour ne plus reparaître en laissant à sa suite une cicatrice. Dans d’autres cas, on voit chez un sujet atteint de lupus disséminé, un ou plusieurs placards se cicatriser spontanément.

La guérison spontanée du lupus est indéniable, quoi qu’en disent certains auteurs.

De même que toutes les scrofulo-tuberculoses tégumentaires, lé lupus peut donc guérir, sans aucun traitement, mais cette guérison spontanée est tout à fait exceptionnelle et est beaucoup plus rare en ce qui concerne le lupus qu’en ce qui concerne les gommes scrofulo-tuberculeuses tégumentaires.

D’ailleurs cette guérison spontanée n’est souvent que passagère, et très fréquemment au bout de quelques mois, plus souvent au bout d’un certain nombre d’années, on voit apparaître un nouveau foyer lupeux au niveau, au voisinage ou à une certaine distance de l’ancien.

Il faut se mettre en garde contre de pareils faits qui pourraient, dans certains cas, faire supposer que le lupus s’est primitivement développé à un âge avancé de la vie, alors qu’il n’est au contraire qu’une récidive d’une première poussée lupeuse survenue dans la jeunesse.

Mais presque toujours la durée du mal est indéfinie, si l’art n’intervient pas. Ce qui vient singulièrement aggraver le pronostic, ce sont les récidives qui se produisent dans les lupus même traités, récidives tellement fréquentes, tellement constantes presque, qu’elles constituent un des caractères de l’évolution du lupus.

2° Comme nous l’avons dit plus haut et comme nous le redirons à propos du traitement, les récidives sont toujours à craindre, non seulement dans les lupus guéris spontanément, mais encore dans les lupus guéris après les meilleurs traitements.

Je ne dis pas que ces récidives sont fatales, nécessaires. 11 m’a été donné de soigner un certain nombre de cas de lupus où ces rédicives, après un traitement très sérieux, ne se sont pas montrées depuis une douzaine d’années. Mais oserais-je dire qu’elles ne se produiront pas dans quelques années? Je l’espère, je le suppose, mais je ne puis l’affirmer.

Concluons donc en disant que les récidives du lupus, sans être absolument nécessaires, sont excessivement fréquentes, à une échéance variable comme date.

Nous verrons cependant au chapitre « Traitement» qu’une thérapeutique appropriée, bien suivie, peut retarder les dates d’échéance et diminuer l’intensité des récidives, au point d’avoir pour résultat une série de guérisons de très longue durée, pouvant aboutir à une guérison absolue, même dans les lupus les plus sujets aux récidives.

Le pronostic du lupus varie beaucoup suivant la forme, la variété de lupus à laquelle on a affaire. C’est ainsi que, au point de vue de la guérison absolue, un lupus tuberculo-gommeux bien localisé, non serpigineux, fut-il profondément ulcéreux et assez étendu, guérira bien plus facilement, plus sûrement et d’une façon bien plus durable, qu’un lupus serpigineux à petits tubercules non exedentes isolés ou disséminés, bien que ce lupus non exedens présente une apparence bien moins redoutable, bien moins effrayante que ce lupus tuberculo-gommeux.

De même, les placards lupeux constitués par des tubercules disséminés, enchâssés dans du tissu scléreux, sont toujours d’un pronostic grave au point de vue des récidives.

Nous avons vu plus haut que le pronostic du lupus exedens ou non exedens est toujours des plus sérieux et que cette gravité atteint son maximum dans les

cas de lupus serpigineux disséminé. Ce que nous avons dit du lupus phagédénique (Voir page 79) nous permet de signaler seulement l’excessive gravité de son pronostic. Certains lupus caractérisés par une infiltration diffuse d’apparence œdémateuse ou érysipélafoïde mal limitée sont d’un pronostic défavorable au point de vue du traitement et récidivent facilement.

Les variétés atypiques du lupus vulgaire que nous avons étudiées plus haut sous le nom de lupus myxomateux, de lupus scléreux (surtout la variété plane profonde), sont difficiles à traiter et récidivent facilement. Le lupus myxomateux récidive parfois excentriquement et suit alors fréquemment une marche serpigineuse.

Chez certains sujets cachectisés, l’on a beau soigner attentivement le lupus, il ne guérit pas, ou s’il guérit passagèrement et incomplètement d’ailleurs, il récidive avec une facilité désespérante.

Enfin il est des lupus qui, malgré les traitements les plus variés et les mieux institués, résistent à toute thérapeutique, récidivent d’une façon pour ainsi dire subintrante, et même dans certains cas semblent être exaspérés par le traitement. Cependant il ne faut pas outre mesure assombrir le pronostic et nous pouvons dire que dans l’immense majorité des cas, un placard lupeux bien situé, pas trop étendu, guérira s’il est bien traité.

J’ai parlé plus haut des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus vulgaire, je n’ai pas à y revenir. Nous avons vu que l’âge avancé du sujet exerce souvent sur l’évolution du lupus une action en quelque sorte retardante.

3e — Le lupôme en évoluant laisse toujours à sa suite une cicatrice. Nous avons assez insisté plus haut sur ces cicatrices pour ne pas y revenir.

Le traitement, ne guérissant le lupus qu’en produisant du tissu cicatriciel, laissera toujours à sa suite une cicatrice plus ou moins apparente.

Il faut savoir néanmoins que toute surface tégumentaire qui n’est pas détruite par le lupus, mais qui est simplement tuméfiée, hypertrophiée par l’infiltrat lupômateux, la déformation fùt-elle extrême, peut, sous l’influence d’un traitement approprié, sagement appliqué et minutieusement suivi, être restituée à l’état de cicatrice de niveau souvent des plus parfaites.

J’ai présenté, en 1891, au Congrès international de la Tuberculose, un album renfermant un grand nombre de photographies des plus instructives à cet égard, représentant l’aspect de l’affection lupeuse avant le traitement et l’aspect de la cicatrice après le traitement.

Au contraire, les lupus profondément destructifs laisseront toujours à leur suite des cicatrices prononcées, malgré le traitement le mieux approprié.

Il est vrai que le pansement méthodique des plaies thérapeutiques, au moyen de substances diverses, leur surveillance et leur cautérisation minutieuse avec le crayon de nitrate d’argent, donneront souvent au point de vue cicatriciel des résultats esthétiques extraordinaires, inespérés. La cicatrice une fois faite, un traitement approprié pourra encore l’améliorer, comme nous le verrons. On conçoit très bien que le pronostic basé sur le facteur: délabrements, variera beaucoup suivant le siège, la profondeur de l’infiltrat lupeux.

11 est évident que de toutes les localisations du lupus, la plus grave est celle qui se fait à la face, en particulier au niveau des orifices naturels de cette région. Le lupus des paupières est toujours très grave.

Nous avons insisté plus haut sur la gravité du lupus des membres, en particulier du lupus des membres inférieurs. Nous avons aussi montré que certains lupus serpigineux de la face, du cou, des plis articulaires, etc... peuvent, par leur extension, amener des délabrements et des cicatrices vicieuses très sérieux au point de vue pronostic.

Quant au lupus des muqueuses, il est toujours d’un pron ostic sérieux, plutôt en raison de sa ténacité, de sa résistance au traitement, de la tuberculisation pulmonaire qui en est souvent la conséquence, que des délabrements qu’il détermine, bien que ces délabrements puissent être parfois épouvantables surtout du côté de la gorge et du larynx.

Dans tous les cas, avant de commencer le traitement, il faudra bien indiquer au malade et à son entourage l’aspect probable des délabrements et des cicatrices futures, pour (pie l’on n’aille pas imputer au traitement, ce qui, en somme, est le résultat de l’envahissement des tissus par le scrofulo-tuberculôme.

4° — Le lupus étant une tuberculose locale, peu virulente il est vrai, présente néanmoins une virulence suffisante pour amener à la longue, dans certains cas, des complications d’origine infectieuse.

Remarquons cependant tout d’abord que l’évolution du lupus est en général excessivement lente et que très souvent l’on voit des lupus très étendus, datant de très longues années, ne produire aucune altération appréciable de la santé générale du sujet.

Toutefois, bien que le lupus soit une tuberculose cutanée peu virulente, évoluant dans un terrain de culture peu favorable, les complications malheureusement trop fréquentes dues à l’absorption du virus tuberculeux puisé dans le foyer lupeux, démontrent que, bien que ces complications ne soient pas constantes, bien qu’elles se montrent souvent à une échéance éloignée, il n’en est pas moins imprudent, redoutable, parfois fatal, de laisser se cultiver dans le tégument le bacille de la tuberculose.

J’ai suffisamment insisté plus haut au chapitre « Complications », sur les lésions locales, de voisinage ou générales, résultant de l’absorption du virus tuberculeux cultivé dans ce foyer de scrofulo-tuberculose tégumentaire, pour ne plus avoir à y revenir au point de vue du pronostic.

La lecture de ce chapitre « Complications » démontre que pour éviter l’infection locale et même générale du sujet, la destruction rapide, à brève échéance, complète, du foyer de scrofulo-tuberculose tégumentaire (lupus), s’impose au médecin traitant.

Comme facteurs secondaires à mettre en ligne de compte dans le pronostic, je me bornerai à signaler les complications qui peuvent survenir du côté de la cicatrice (cicatrices chéloïdiennes, etc.), l’apparition de l’épithéliome au niveau d’un territoire tégumentaire ravagé par le lupus et les différentes considérations tirées

de l’état de santé du sujet, des affections dont il peut être atteint, de son âge, etc. Ces différentes considérations ont été étudiées dans les chapitres précédents.

A ces facteurs il faut ajouter l’influence morale qu’exerce sur le sujet un mal aussi affreux que la scrofulo-tuberculose tégumentaire et les conséquences graves qu’elle peut avoir sur ses rapports sociaux.

Pour terminer, il faut remarquer que la scrofulo-tuberculose tégumentaire, étant en somme une des variétés de la tuberculose, doit être considérée comme grave et au point de vue familial et au point de vue social. Si la scrofulo-tuberculose tégumentaire est très grave pour le sujet qui en est porteur, ce foyer de virus tuberculeux ne doit pas être considéré comme une quantité négligeable en ce qui concerne la famille du malade, son entourage et la société.