DIAGNOSTIC

Après tout ce que nous venons devoir, le diagnostic du lupus sera en général facile. Aussi serons-nous bref sur ce chapitre. Cependant dans des cas exceptionnels, le médecin pourra hésiter entre le lupus et les affections suivantes :

En première ligne, la syphilis; l’épithéliome; la lèpre systématisée tégumentaire ; la tuberculose franche du tégument; l’eczéma; l’impétigo; le psoriasis; le lichen plan; l’acné; le lupus érythémateux ; les verrues ; les papillômes; le bouton des pays chauds; mes périfolliculitessuppurées et conglomérées en placards ; la morve; certains sarcomes; le rhinosclérôme ; certains nœvi; l’éléphantiasis nostras; le pied de Madura, etc., etc.

C’est surtout avec la Syphilis que le diagnostic peut être parfois difficile.

D’une façon générale ce diagnostic se basera sur les faits suivants: le lupus débute le plus souvent dans les premières années de la vie, avant la puberté, comme l’a fait justement remarquer Neisser, tandis que les syphilides, pouvant ntre confondues avec le lupus, apparaissent plus tardivement ; le lupus évolue presque toujours d’une façon très lente, les syphilides au contraire évoluent d’ordinaire rapidement, surtout à partir du moment où elles s’ulcèrent; le lupus est (réserve faite pour les cas exceptionnels), une affection régionale, aimant à se cantonner en un endroit du tégument, la syphilis se fait très souvent remarquer par la multiplicité de ses plaques.

Les autres caractères différentiels permettant de distinguer le lupus des syphilides sont très nombreux, mais moins nets, moins précis, moins importants.

Le lupus non exedens se distinguera des syphilides tuberculeuses ou tuberculo-gommeuses sèches, par la mollesse plus grande de ses tubercules ; leur coloration en général plus jaunâtre, un peu transparente, moins sombre et moins violacée que celle de la syphilis ; leur groupement moins méthodique, leur rapprochement moins serré, leur volume plus grand, leur tendance beaucoup moins prononcée à la disposition circinée et surtout à la disposition en demi-cercle.

Ajoutons à cela que les placards de syphilides tuberculeuses sont en général multiples et que leurs contours sont bien plus nettement tracés, plus réguliers, que les contours des placards lupeux.

Le lupus exedens se distinguera des syphilides ulcéreuses : par ses ulcérations plus superficielles, moins étendues, bien moins douloureuses que les ulcérations syphilitiques. Les ulcérations du lupus n’offrent jamais l’aspect circiné, réniforme que présentent si souvent les ulcérations syphilitiques.

Leurs bords sont décollés, usés, aplatis, rétractés, et non taillés à pic, à l’emporte-pièce comme ceux de la syphilis; ils sont bien moins infiltrés, bien plus mous, plus fongueux, plus facilement dilacérables au moyen du stylet ou de la curette que les bords des ulcérations syphilitiques.

Le fond de l’ulcère lupeux est bourgeonnant, mou, dépressible, d’un rose blafard ; il saigne facilement et se continue assez graduellement avec les bords de l’ulcère. Dans la syphilis le fond est anfractueux, raviné, granuleux, mûriforme, bourbillonneux, putrilagineux, lardacé.

Quant aux croûtes, elles sont en général plus gris-jaunàtres ou brunjaunâtres, moins vert foncé, moins épaisses et moins saillantes, plus enchâssées, plus molles que celles de la syphilis.

Les cicatrices du lupus sont d’ordinaire gaufrées, dures, rétractiles; tandis que celles de la syphilis sont lisses, blanches, arrondies ou ovalaires, nacrées au centre, et souvent fortement pigmentées à la périphérie.

Le centre cicatriciel dans le lupus serpigineux présente parfois quelques tubercules disséminés çà et là, ce qui n’arrive jamais dans la syphilis.

Notons en outre que, lorsque la syphilis envahit le nez, l’effondrement de sa charpente osseuse se produit souvent avant toute lésion de la peau, tandis que, si le lupus détruit les cartilages du nez, ce n’est qu’après avoir envahi antérieurement les parties molles.

Les lésions du squelette osseux de la région naso-pharyngo-buccale sont fréquentes et caractéristiques dans la syphilis.

Remarquons enfin que le lupus ne détruit jamais les tissus, le nez en particulier, à l’emporte-pièce comme la syphilis; que le lupus de la face et du nez, en particulier, est bien plus fréquemment bilatéral et symétrique que les syphilides de ces régions.

Cependant la coexistence de tous ces symptômes n’est pas constante, et dans les cas difficiles où le diagnostic devient extrêmement ardu, même pour l’œil le plus exercé, il faudra toujours rechercher avec le plus grand soin à la périphérie de la lésion ou dans les cicatrices, le Lipome primaire qui viendra quelquefois éclairer le diagnostic d’une façon absolue.

Parfois d’ailleurs il ne faudra pas s’obstiner à vouloir faire le diagnostic dès un premier examen. Le lupus récidivant avec opiniâtreté, on ne tardera pas, après quelques semaines d’observation, à voir survenir des nodules lupeux caractéristiques, dont l'apparition permettra d’établir le diagnostic d’une façon ferme.

Enfin il ne faudra jamais négliger d’étudier soigneusement les antécédents,

les commémoratifs, les phénomènes concomitants. Dans les cas difficiles, il sera nécessaire d’avoir recours à l’examen histologique, à la recherche des bacilles, aux inoculations expérimentales, et au traitement antisyphilitique pierre de touche.

L’Epitiiéliome se distinguera du lupus par sa dureté chondroïde spéciale, les petites perles épithélioïdes qui se trouvent à son niveau, l’aspect caractéristique de ses bords, les douleurs spontanées qui l’accompagnent le plus souvent, son début à un âge plus avancé que le lupus.

Le « rodent ulcer » des Anglais, qui n’est autre chose qu’une variété d’épithéliome envahissant surtout la face et en particulier l’une des ailes du nez, se distinguera à son début du lupus, par les caractères particuliers de ses bords. Ceuxci constituent une sorte d’anneau étroit, surélevé, blanchâtre, de dureté cartilagineuse, entourant l’ulcéralion croûteuse déprimée. Plus tard, comme le remarque avec raison Balmano-Squire, la profondeur considérable de l’ulcération qui détruit tous les tissus, même les os, l’aspect lisse, luisant et jaune pâle de l’ulcération et ses bords caractéristiques, suffiront pour établir le diagnostic différentiel.

Des considérations semblables sont applicables au rodent ulcer serpigineux.

Enfin le rodent ulcer, de même que l’épithéliome, est une affection de l’âge mûr et de la vieillesse et n’envahit en général qu’un côté de la face.

Mais, dans des cas exceptionnels, comme le remarquent avec raison Besnier et Doyon : « certaines formes d’épithéliomes diffus du centre de la face, primitives ou plus souvent secondaires à des syphilides de la région éteintes, présentent des caractères d’une ambiguïté telle, que l’on n’arrive au diagnostic exact ni immédiatement, ni avec facilité. Dans ces cas où l’ulcération peut être entourée d’une zone livide, molle, comme dans le lupus, on en est réduit à apprécier la dureté du fond, à remarquer que la sécrétion ichoreuse est moins concrescible, les croûtes moins épaisses ou absentes, les bords plus abrupts; le traitement ordinaire du lupus ne réussit pas, la lésion reste immuable ou au contraire poursuit sans arrêt son évolution phagédénique, etc. »

Dans de pareils cas, le diagnostic entre l’épithéliome, la syphilis et la scrofulotuberculose (lupus) phagédénique du centre de la face est quelquefois des plus difficiles.

C’est dans de pareils cas que l’on devra également songer à la possibilité de la Morve, du Farcin chronique.

J’ai observé il y a deux ans dans le service de E. Besnier, à l’hôpital Saint-Louis, un cas de farcin chronique du centre de la face, où le diagnostic demeura longtemps hésitant entre la syphilis, l’épithéliome, la tuberculose, et où Besnier vint brillamment poser le diagnostic : farcin chronique. Ce diagnostic fut vérifié par les recherches bactériologiques et expérimentales de Trasbot et Quinquaud. J’ai sous les yeux la relation et la reproduction de ce très remarquable cas, que Besnier m’a envoyées et qui paraîtront prochainement dans Y Atlas international des maladies rares de la peau.

Hallopeau et Wickham ont publié en 1888, au Congrès international de la Tuberculose, une observation de lupus à nodules rapidement suppurants, dissé-

minés, dans lequel le diagnostic d’avec la morve présentait une certaine difficulté,

La Lèpre systématisée tégumentaire peut, dans des cas exceptionnels, être confondue avec le lupus de la face. J’ai vu entre autres, dans une léproserie norvégienne, un sujet atteint de lupus de la face placé dans une salle de lépreux. J’ai vu, chez un mulâtre et chez un nègre, la lèpre systématisée tégumentaire de la face singer au plus haut degré le lupus non exedens léontiasique de cette région.

Je renvoie le lecteur à mon Traité de la Lèpre pour les détails du diagnostic différentiel. Celui-ci sera toujours facile, si l’on recherche avec soin les troubles de la sensibilité qui sont constants dans la lèpre, et si l’on examine une parcelle du tissu pathologique que l’on trouvera farcie de bacilles lépreux caractéristiques, s’il s’agit de la lèpre systématisée tégumentaire.

L’Ulcération tuberculeuse proprement dite se distingue assez aisément du lupus exédens. On la trouve au voisinage des orifices naturels, unique ou multiple, accompagnée ou non d’ulcères des cavités muqueuses sur un seul point ou sur plusieurs, irrégulière de forme, quelquefois avec des coulées latérales (Besnier). Ses bords sont incisés quelquefois profondément, entourés d’une zone livide plus ou moins marquée. Son fond est plat, inégal, étalé, mamelonné, rose pâle, quelquefois profondément excavé comme sur le gland, granuleux, anfractueux, (Vidal). Au niveau de ces ulcérations ou de leurs bords, l’on trouve les granulations miliaires tuberculeuses caractéristiques (grises, rouges ou jaunes). Ces ulcérations sont douloureuses, parfois très douloureuses. Les malades porteurs de ces lésions sont en général presque toujours atteints de phthisie pulmonaire.

J'ai vu le Sarcome de la face, un Nœvus, être pris par des médecins pour un lupus; réciproquement j’ai vu le lupus de la face être pris par des médecins pour un nœvus et pour un sarcome.

J’ai vu le lupus myxômateux et le lupus colloïde être pris pour des nœvi ou pour un Colloïd milium.

Le diagnostic du lupus scléreux papillomateux devra se faire avec les Verrues simples, les Capillomes accidentels, les ulcérations papillomateuses et la variété papillomateuse de l’affection que j’ai décrite en 1884 sous le nom de Périfolli-

CULITES SUPPURÉES CONGLOMÉRÉES EN PLACARDS.

La différenciation se fera en se basant sur l’ensemble des caractères, la marche, l’évolution, les complications, les commémoratifs et au besoin sur l’examen histologique, bactériologique et expérimental.

Le lupus scléreux plan a été^quelquefois confondu avec le Lichen plan ou avec certaines variétés d’EczÉMA chronique, fortement infiltré et localisé.

Le pseudo-éléphantiasis strumeux, que nous avons étudié plus haut, devra être distingué dans certains cas de I’Eléphantiasis nostras. Dans ces cas, même dans les déformations les plus extraordinaires, l’on retrouvera, à la périphérie des surfaces altérées, des foyers scrofulo-tuberculeux, des nodules lupeux ou des cicatrices qui, avec les autres phénomènes concomitants observés chez le malade, permettront de poser le diagnostic.

J’ai vu dans un cas, dans le service de E. Vidal, à l’hôpital Saint-Louis, un

lupus du pied présenter une assez grande analogie avec l’affection exotique désignée sous le nom de Pied de Madura. Ce fait remarquable a été publié en 1890 par E. Vidal dans V Atlas international des maladies rares de la peau.

J’ai vu dernièrement un malade qui me fut envoyé par un médecin avec le diagnostic lupus du membre inférieur, et qui était atteint non pas de lupus, mais de Diabétides chroniques ulcéreuses de ce membre.

Je me borne à signaler le Bouton des Pays chauds et mes Périfolliculites suppurées conglomérées en placards comme pouvant être parfois l’objet d’un diagnostic différentiel d’avec le lupus.

Quant au Riiinosclérome, il présente des caractères tellement particuliers et au point de vue clinique (dureté spéciale, etc.), et au point de vue histologique (bacilles encapsulés), que toute erreur de diagnostic est impossible pour un médecin qui a déjà vu un rhinosclérôme.

L'Acné et en particulier I’Acné rosée ont pu dans certains cas être confondues avec le lupus, surtout lorsque l’infiltration lupeuse se localisait à la périphérie des glandes sébacées, il y a parfois en effet coïncidence de l’élément acnéique et de l’élément lupique.

Je renvoie le lecteur pour l’étude de ce diagnostic différentiel à l’article Acné que j’ai publié en collaboration avec E. Vidal dans notre Traité des maladies de la peau.

11 est une variété d’acné pouvant, dans certains cas, par l’aspect de ses lésions élémentaires, singer au plus haut degré le lupus de la face. Je veux parler de cette variété d’acné encore mal décrite, encore mal connue et due sans doute (comme me porteraient à le supposer des recherches que j’ai entreprises sur ce sujet) à l’action de certains agents de la suppuration : I’Acné lupoïde.

Dans ces cas difficiles, seul un examen attentif de l'affection, une étude suivie de son évolution, de sa marche, des commémoratifs, enfin au besoin l’examen histologique, bactériologique et les inoculations expérimentales, permettront de faire le diagnostic.

Le lupus érythémateux présente un aspect et des caractères tellement différents de ceux du Lupus vulgaire qu’il est inutile d’insister sur son diagnostic différentiel.

Seules certaines variétés atypiques du lupus vulgaire que j’ai décrites sous le nom de lupus vulgaire érylhématoïde pourraient faire hésiter.

Je renvoie le lecteur à mon travail sur le lupus vulgaire érythématoïde publié en mars 1891 dans les Archives de Physiologie et au chapitre relatif à cette variété de lupus vulgaire étudiée page 99.

Quelques médecins inexpérimentés confondent parfois le lupus avec les Eczémas, les Impétigos, le Psoriasis, les Lichens, etc. ; il suffit de mentionner la possibilité de ces erreurs.

Quant au lupus des muqueuses, son diagnostic est des plus difficiles, quand il est primitif. Nous l’avons étudié suffisamment plus haut au point de vue général, au point de vue de ses localisations et au point de vue diagnostic pour n’avoir plus à y revenir.