Lupus vulgaire érythématoïde

^ T r , , , , ( dermiques.

E. Les gommes scrotulo-tuberculeuses j

' hypodermiques.

! Variété secondairement ulcéreuse.

(Type Vulpian, Coyne, Jarisch, Vidal.) Variété ulcéreuse d’emblée.

(Type Lehmann, Hanot, Lefèvre.)

E. La tuberculose tégumentaire mixte, résultant du mélange de deux ou plusieurs des variétés précédentes.

Le cas est fréquent.

Au point de vue du pronostic et de la pathogénie, les tuberculoses tégumentaires peuvent se diviser en primitives et secondaires, suivant qu’elles constituent le premier foyer tuberculeux dont est atteint l’individu ou qu’au contraire elles se sont montrées après l’apparition d’autres lésions tuberculeuses.

De même que le terme scrofulo-tuberculose, le terme lupus doit être conservé, car, dans ses types classiques le lupus présente des caractères spéciaux qui le distinguent des autres variétés de la tuberculose tégumentaire.

Si par son essence il appartient au cadre des tuberculoses du tégument.

par certains de ses caractères il constitue un groupe particulier des tuberculoses tégumentaires.

Au point de vue clinique, en effet, cette forme de tuberculose se distingue comme nous le verrons, par l’aspect particulier de ses lésions élémentaires (les lupômes), par sa chronicité, sa marche extensive, son apparition la plus fréquente dans le jeune âge, par sa rareté excessive au niveau de certains territoires muqueux assez fréquemment envahis par la tuberculose franche ulcéreuse (la langue, la vulve, l’anus, la muqueuse des organes génitaux externes de l’homme, etc.). Le lupus est encore remarquable par l’état de santé souvent excellent des sujets chez lesquels il se développe; la difficulté avec laquelle il amène l’infection générale, quand il la détermine (ce qui est en somme rare, comme le montrent ces malades qui résistent indéfiniment à l’infection tuberculeuse centripète, bien que de vastes surfaces de leur peau soient depuis de longues années labourées par le lupus).

Au point de vue histologique (histologie cellulaire), le lupus est surtout remarquable par l’abondance de ses cellules géantes, par une caséification moins rapide, par une vascularisation plus abondante que la tuberculose franche.

Au point de vue bactériologique, le lupus se distingue par le très petit nombre de bacilles tuberculeux qu’il renferme.

Enfin il se distingue au point de vue expérimental par les conditions techniques toutes spéciales dans lesquelles il faut se placer pour obtenir des tuberculoses par inoculation au moyen des produits lupeux, ainsi que nous le verrons à propos de la pathologie expérimentale.

Donc, par ses caractères cliniques, histologiques, bactériologiques et expérimentaux, il est évident que le lupus diffère un peu des autres variétés de la tuberculose tégumentaire, comme nous l’avons déjà démontré et comme nous le démontrerons longuement et péremptoirement dans ce livre.

Gela n'a rien qui doive nous surprendre, car l’on conçoit très bien que le lupus, tuberculose tégumentaire peu riche en bacilles, doit se présenter sous un aspect particulier, la peau étant, comme on le sait, un mauvais terrain de culture pour le bacille tuberculeux, tant à cause de sa structure histologique particulière, que de sa température plus basse (défavorable, comme l’a indiqué Koch, au développement du bacille tuberculeux). L’on peut même se deman-

der si les mouvements continuels qui se produisent à la surface de la peau n’entravent pas également la multiplication des bacilles, Koch ayant démontré que ceux-ci se développent avec une extrême difficulté dans les milieux agités.

Les considérations précédentes tendent donc à montrer que les caractères particuliers de la tuberculose lupique dépendent de la nature du virus qui la détermine et du milieu anatomique spécial dans lequel elle se développe. Elles permettent de mieux comprendre les deux faits cliniques suivants qui ne sauraient trop appeler l’attention des cliniciens : c’est sous la variété lupeuse que se présente le plus souvent la tuberculose cutanée consécutive à l’inoculation de la peau par des foyers tuberculeux profonds, comme l’ont remarqué avec raison Volkmann, Schuller, Neisser; il est presque impossible, comme l’a bien montré Michelson, de tracer exactement les limites qui séparent le lupus des muqueuses de la tuberculose de ces régions (comme nous le verrons tout à l’heure, ce n’est que dans les cicatrices que l’on retrouve le nodule lupeux caractéristique, au niveau des muqueuses).

L’on conçoit donc bien qu’une tuberculose si peu virulente, localisée dans la peau (1) ne verse pas dans le système vasculaire une quantité suffisante de virus pour déterminer facilement et fréquemment l’infection générale du sujet.

D’ailleurs, si dans ses types classiques le lupus vulgaire présente des caractères particuliers qui en font une affection autonome, dans certaines de ses variétés anormales, atypiques, il se rapproche tellement au point de vue clinique des autres tuberculoses tégumentaires, qu’il est difficile de nier les étroites relations qui existent entre celles-ci et le lupus.

C’est ainsi que le lupus tuberculo-gommeux, dans ses différentes variétés, nous amène insensiblement à la gomme scrofuîo-tuberculeuse.

C’est ainsi que le lupus papillomateux, le lupus scléreux, dans certaines

1. La peau constitue en effet, de tous les organes du corps humain, celui qui offre le terrain le moins favorable à la fixation et à la multiplication du bacille tuberculeux, par suite de raisons anatomiques, thermiques et enfin de raisons de mobilité sur lesquelles nous ne pouvons insister, etc.

Rappelons à ce propos que Koch a remarqué que le bacille tuberculeux ne se développe que dans un tissu présentant une certaine immobilité.

Il est donc vraisemblable de supposer que les mouvements et les frottements auxquels est soumis le tégument externe constituent de mauvaises conditions pour la germination du bacille de la tuberculose.

de leurs variétés, ne peuvent être distingués de certaines tuberculoses par inoculation externe (tubercule anatomique, tuberculosis verrucosa cutis).

C’est ainsi que l’on voit même, exceptionnellement il est vrai, certains lupus ulcéreux riches en bacilles, présenter la plus grande analogie avec la tuberculose ulcéreuse franche du tégument. D’autre part l’on voit quelquefois la tuberculose franche de la peau et des muqueuses singer au plus haut degré le lupus.

Dans ces cas, toute distinction est réellement impossible, comme l’a bien démontré Michelson pour le lupus des muqueuses.

L’on voit souvent d’ailleurs coïncider chez le même sujet, soit comme complications successives, soit simultanément (ce qui est plus rare), les différentes varéités de la tuberculose tégumentaire : le lupus vulgaire classique exedens ou non exedens, le lupus scléreux, papillomateux, dans ses variétés atypiques, les gommes scrofulo-tuberculeuses avec leurs complications (lymphangites, adénopathies tuberculeuses), voire même la tuberculose franche du tégument.

Le lupus peut dériver des autres tuberculoses, non seulement des autres tuberculoses cutanées et en particulier des gommes scrofulo-tuberculeuses, mais encore d’autres foyers tuberculeux plus profonds (gommes scrofulo-tuberculeuses profondes, tuberculose ganglionnaire, lésions osseuses et articulaires). Le lupus peut même avoir pour origine une tuberculose viscérale, soit que le bacille inoculé provienne du sujet lui-même, soit qu’il provienne d’un autre malade.

Le lupus enfin peut être déterminé par l’inoculation de la tuberculose des animaux, comme je l’ai montré en 1888 au Congrès de la Tuberculose et comme l’a écrit ultérieurement Jadassohn.

Réciproquement le lupus peut aboutir aux autres variétés de la tuberculose tégumenlaire, il peut être l’origine de lésions tuberculeuses profondes (gommes scrofulo-tuberculeuses), lymphangites et adénites tuberculeuses, lésions osseuses et articulaires, il peut aboutir à l’infection viscérale et générale du sujet.

Au point de vue de l’histologie cellulaire, il est réellement impossible d’établir une distinction radicale entre le lupôme et le tuberculome, malgré les travaux de Baumgarten et de Grancher. fin somme, les différences histologiques sont bien peu importantes, le processus pathologique est seulement plus prononcé et plus rapide dans la tuberculose que dans le lupus.

Au point de vue bactériologique, l’élément spécifique, le bacille de Koch,

existe dans le lupôme comme dans le tuberculome, il est seulement beaucoup moins abondant dans le lupôme. Dans certaines variétés atypiques et rares du lupus, ce bacille est cependant quelquefois très abondant.

Au point de vue expérimental, je "crois avoir établi d’une façon absolue depuis 1882, que le lupus, inoculé dans de bonnes conditions de technique expérimentale, reproduit toujours la tuberculose.

Les résultats en apparence contradictoires qui ont été publiés dépendaient d’un défaut de technique. Si l’on a cru pouvoir espérer un moment, en 1888, que Arloing avait trouvé le moyen de distinguer la scrofule de la tuberculose par les inoculations expérimentales, en disant que les produits scrofuleux prennent seulement chez le cobaye, tandis que les produits tuberculeux francs prennent chez le lapin et le cobaye, l’on a été obligé d’abandonner bientôt cette opinion, pour le lupus tout au moins.

Ce que j’avais écrit en 1882, répété et développé ultérieurement, à savoir que ces différences n’existent pas en ce qui concerne le lupus, que le lupus inoculé dans un milieu approprié et dans de bonnes conditions de technique expérimentale reproduit toujours la tuberculose, n’a pu être ébranlé.

White, de Renzi, Nocard, etc., sont venus successivement confirmer mon opinion à laquelle Arloing a fini par se rallier, en ce qui concerne le lupus, au Congrès international de la Tuberculose en 1891.

lien est des scrofulo-tuberculômes comme des tuberculomes : les milieux dans lesquels on les inocule, la technique que l’on emploie sont d’une importance majeure au point de vue de la compréhension des résultats obtenus, comme je Tai montré en 1882 pour le lupus et ultérieurement pour les produits scrofulo-tuberculeux et comme l’a montré Charrin, en 1889, pour les p roduits tuberculeux francs.

Le lupus rentre donc dans le cadre des tuberculoses tégumentaires dont il constitue le type le plus fréquent et le plus important. Mais pour les raisons que nous avons énumérées plus haut, cette variété delà tuberculose présente des caractères spéciaux.

Ce livre a pour but d’étudier l’envahissement du tégument par le virus tuberculeux, et en particulier le lupus et ses variétés atypiques qui constituent la forme la plus fréquente de cette localisation du virus tuberculeux.

Cette étude, par suite de l’aspect du mal, de son extension progressive, de sa marche envahissante, de sa ténacité extraordinaire, de ses récidives toujours à craindre, de la difficulté du traitement, présente une importance majeure.

Celle-ci se trouve encore augmentée par les complications de voisinage qui peuvent en être la conséquence et par la possibilité de l’infection générale du sujet qui en peut être l’aboutissant.