HISTORIQUE
C’est en vain que l’on chercherait dans les écrits des anciensmédecins, depuis Hippocrate et Celse jusqu’à Willan et Bateman, une description autonome du lupus. On ne trouverait rien qui puisse permettre d’affirmer que cette maladie fut connue et distinguée parles médecins de l’Antiquité et du Moyen Age comme une affection propre. 11 n’en est pas du lupus comme de la lèpre, la littérature ancienne ne nous fournit que les renseignements les plus obscurs sur cette première affection.
Cependant, une maladie cutanée aussi fréquente, aussi horrible, aussi destructive, aussi grave, et à évolution aussi longue, n’avait certainement pas dû passer inaperçue aux yeux des médecins de l’Antiquité et du Moyen Age.
Mais il est certain, et la lecture de leurs ouvrages le prouve, que cette affection fut confondue pendant des siècles, et jusqu’à Willan et Bateman, avec toutes les variétés des processus destructifs de la peau :avec l’épithéliôme, le carcinome, le sarcome, la lèpre, la syphilis, la morve, différentes variétés d’ulcères cutanés, etc., etc.
Aussi l’herpès esthiomenos (kw^ âaOidjievoç) d 'Hippocrate, la Ovipia du même auteur, lesquelques lignes que Celse consacre à saCarcinomateetau thérioma, l’herpès ulcérosus d ' AmatusLusitanus, l’herpès exedens de/. Joël, la fornica corrosiva, la fornica ambulativa des traducteurs arabes, la papula fera de Hafenreffer , le tenligo prava, l’herpès phagedœnicus, vorax, férus, depascens, etc., etc., d’un grand nombre d’auteurs, sont ils simplement des termes s’appliquant aux différentes affections de la peau, y compris le lupus, qui ont une tendance à rongerles tissus.
D’après Virchow , qui a publié dans ses Archives de très intéressantes recherches historiques sur le lupus, le terme lupus, employé primitivement par le
peuple dans le sens figuré, était déjà généralement en usage au xme siècle. On le trouve dans les ouvrages de Y Ecole de Salerne, dans Roger (1230), dans Roland , etc., et plus tard âeinsManardus. Mais ce dernier auteur, de même que Gusdorf, que Sennertus , que Sauvages, que Lorry lui-même, n’en continue pas moins à confondre, sous le nom de lupus, les différents ulcères rongeants de la peau et en particulier le cancer et les ulcères des membres inférieurs. Chose caractéristique, les termes lupus, lupus-cancer, lupus-lepra, lupus cancrosus, sont appliqués en particulier par ces auteurs aux ulcères des membres inférieurs, tandis que les noms de carcinoma, de noli me tangere, apostema faciei désignent les affections ulcéreuses de la face.
Seul en 1684, Joli. Doloeus avait pour la première fois dit que le lupus est un processus destructif du visage. Mais il ne fut pas écouté, et d’ailleurs il confondit comme les autres le lupus avec le cancer et d’autres affections ulcéreuses.
L’introduction du terme lupus dans la littérature médicale ne constitue donc pas un progrès, même en 1777 avec Lorry et en 1783 avec Plenck de Vienne. Ce terme ne spécifie en rien la nature de l’affection. La confusion persiste. Un mot de plus est seulement introduit dans le vocabulaire médical.
Il faut arriver au commencement du xixe siècle, à l’époque de Willan et de Bateman pour trouver une définition valable et précise du terme Lupus. Willan et son élève et collaborateur Bateman sont les premiers dermatologistes qui aient attaché au terme lupus l’idée d’une affection cutanée nettement et exactement déterminée. Ils rangent le lupus dans la classe des tubercules (le terme tubercule étant pris bien entendu dans le sens dermatologique du mot) : ils insistent sur son siège à la face, mais en revanche omettent presque totalement de dire qu’il peut siéger sur d’autres régions du corps ; ils étudient les variétés ulcéreuses du Lupus et le distinguent du cancer.
Ainsi donc, pour l’école de Willan et Bateman, au point de vue de la lésion élémentaire, le lupus doit être rangé parmi les tubercules cutanés. Mais cette classification qui rangeait avec raison le lupus dans la classe des tubercules de la peau, ne fait pas faire un bien grand pas à la question, car à l’époque de Willan et Bateman, la définition du tubercule était tellement vague qu’elle amenait à ranger le lupus dans la même classe que les verrues, le molluscum, etc.
11 ne faut d’ailleurs pas remonter jusqu’à l’époque de Willan et Bateman pour constater que la plupart des dermatologistes ne savent pas exactement ce qu’il faut entendre par le terme tubercule et placent dans cette classe les lésions élémentaires les plus disparates. Ne voyons-nous pas Duhring, en 1883, et Hardy, en 1887, ranger encore le molluscum parmi les tubercules.
J’ai montré, en 1883, dans mes leçons sur les Lésions élémentaires de la peau (publiées en mai 1887 dans 1 e Journal des Connaissances médicales ) et dans mon Traité de la Lèpre (page 43), qu’il n’existait pas dans les auteurs de définition valable du terme tubercule dans le sens dermatologique du mot, et j’ai proposé une définition nouvelle qui a été adoptée depuis par plusieurs dermatologistes
éminents. Cette définition, comme nous le verrons tout à l’heure (page 33), est entièrement applicable au lupus.
Quoi qu’il en soit, à Willan et à Bateman revient l’honneur d’avoir les premiers décrit le lupus comme une affection autonome. Nous désignerons donc désormais le lupus vulgaris indifféremment sous ce nom ou sous celui de lupus de Willan et Bateman et non de Willan seul comme on le fait souvent à tort et injustement.
A dater de Willan et Bateman, le terme lupus est conservé par la majorité des dermatologistes, sauf par Alibert (1814) qui restaure le mot herpès esthiomenos sous le nom de dartre rongeante pour ranger le lupus dans les dermatoses dartreuses avec le psoriasis, l’impetigo, l’eczéma; par Gïbert (1860) qui lui donne également le nom de dartre rongeante et le place dans la classe des tubercules à côté de la chéloïde, du molluscum etc.. ; par Hardy qui adopte le terme scrofulide qu’il divise en six espèces : scrofulide pustuleuse, scrofulide tuberculeuse, scrofulide verruqueuse, scrofulide ecthymateuse, scrofulide phlegmoneuse, scrofulide cornée.
Avant d’aller plus loin, je dois ici faire observer que de 1830 à 1870, une des causes qui ont peut-être le plus contribué à entretenir la confusion et le désaccord entre les auteurs des différents pays sur le sens véritable qu’il faut attribuer au mot lupus est la dénomination de lupus érythémateux, qui est donnée à une affection cutanée nouvelle, dont Bielt (1828) et son élève Cazenave (1851) surtout, ont les premiers donné une description complète.
Nous avons vu plus haut dans l’introduction que le terme lupus devait être essentiellement appliqué à une variété particulière de la tuberculose du tégument. Le lupus érythémateux de Biett et Cazenave, le lupus érythémato-acnéique de Devergie devraient être désignés autrement que par le terme lupus, leur nature tuberculeuse étant loin d’ètre démontrée et étant loin d ’èlre admise par la majorité des dermatologistes.
Mais revenons au lupus vulgaire, au lupus vrai ou lupus de Willan et Bateman.
A dater de la description exacte qu’en ont donnée ces deux auteurs, le lupus vulgaire est le point de départ d’une série de recherches importantes, ayant trait à la clinique et à la thérapeutique de cette affection.
Devergie , dans une étude très complète du lupus, en fait un groupe spécial avec la scrofule cutanée. 11 le divise en lupus tuberculeux simple et lupus ulcéreux.
Gintrac le divise en lupus ulcéreux, tuberculeux, hypertrophique.
Rayer (1835), Baumes, décrivent un lupus exedens et un lupus non exedens.
Bazin , s’appuyant surtout sur l’étude morphologique de l’affection, insiste sur
la lésion élémentaire du lupus qui est un tubercule. Mais il admet, à tort, un lupus scrofuleux et un lupus syphilitique. De même que Hardy, il insiste cependant sur ses relations intimes avec la diathèse scrofuleuse.
Hardy , Schedel , Cazenave, E . Vidal , E. Besnier, Lailler , en France ; Hebra, Kaposi, Auspitz, Lang , Pick en Autriche-Hongrie; Virchow, Fuchs, Volkmann , Veiel en Allemagne; Mac C ail Anderson , E. Wilson, T. Fox , Balmano Squire, Hutchinson, Crocker, etc., en Angleterre; Duhring, Prince Morrow, Duncan Bulkley, etc., aux États-Unis, font faire des progrès réels à l’étude clinique et à la thérapeutique de cette affection.
Malheureusement, si le lupus est mieux connu et mieux traité, si les auteurs en décrivent une innombrable série de genres et de variétés, le plus grand désaccord n’en règne pas moins entre eux sur la nature du lupus.
Pour les uns le lupus est seulement et uniquement une manifestation cutanée de la scrofule.
D’autres admettent un lupus scrofuleux et un lupus syphilitique.
Pour d’autres enfin, pour Hebra et pour l’École autrichienne en particulier où cette opinion est encore soutenue par plusieurs dermatologistes éminents, le lupus constitue une affection spéciale, absolument distincte de la syphilis et de la scrofule. Virchow, Baumgarten, Klebs, partagent également cette opinion.
C’est le mérite de l’École française, d’avoir, s’appuyant sur la seule clinique, et avec une ténacité que n’ont pu ébranler les critiques de l’École autrichienne, affirmé il y a longtemps la nature scrofuleuse (lisez maintenant scrofulo-tuberculeuse) du lupus. A l’Ecole française se sont joints de nombreux médecins anglais, américains, allemands et même autrichiens.
Baudelocque, Milcent, Devergie , Gintrac, Lugol, Bazin, Hardy, E. Vidal , Hillairet, Lailler, E. Besnier, en France; Samuel Plumbe, Erasmus Wilson, en Angleterre, considèrent le lupus comme une scrofulide.
Fuchs, Veiel, Billroth, O. Weber, etc., soutiennent une opinion analogue.
Mais plusieurs des auteurs précités, entre autres, Bazin, Veiel, Erasmus Wilson admettaient en outre la possibilité d’un lupus syphilitique ; et Veiel , Erasmus Wilson, etc., insistaient sur le rôle probable que peut jouer la syphilis héréditaire tardive dans la production de cette affection.
Malheureusement l’accord ne pouvait se faire et pour cause, entre deux- opinions aussi distinctes.
Le lupus est pour vous une scrofulide, disait l’École de Vienne à l’École française : veuillez donç nous dire ce qu’est la scrofule? Croyez-vous que votre lupus non scrofuleux, qui pour les uns constitue une néoplasie spéciale, pour les autres une inflammation particulière de la peau, soit chose plus claire, ripostait l’École française.
Et le lupus syphilitique de certains auteurs venait encore embrouiller la question.
Les recherches histologiques de Virchow , Klebs, Berger, Pohl, Baumgarten , Veiel , Rindfïeisch, Hebra, Lang, Kaposi, Jahrisch, E. Vidal , etc., malgré tout leur intérêt, ne purent arriver à éclaircir la question de la nature du lupus.
Cependant, les médecins qui considéraient le lupus comme une affection scrofuleuse tenaient bon, et Hardy, Lailler, E. Vidal, E. Besnier, continuaient à soutenir la nature scrofuleuse de cette maladie, malgré les critiques de Kaposi, Auspitz, etc.
De plus, grâce aux justes et énergiques attaques de Hebra , de Virchow , de Hebra et Kaposi, de Besnier, Lailler , E. Vidal, de Balmano Squire, etc.., le lupus syphilitique est avec raison rejeté par la majorité des dermatologistes, et la question se limite à ceci :
Le lupus est-il une scrofulide ou au contraire une affection cutanée ne présentant aucun rapport avec la scrofule ?
Les dermatologistes auraient encore pu discuter longtemps sans s’entendre sur la nature scrofuleuse du lupus.
Mais voilà que, avec les recherches sur la tuberculose de Kôster, de Friedlânder, de Schüppel en Allemagne; de Charcot, de Cornil, de Grancher, de Thaon, etc., en France,
la question de la scrofule est mise en jeu.
On montre (V.plus haut pages 7, 8 etc.), que bien des lésions scrofuleuses ne sont autre chose que des tuberculoses locales.
L’édifice vermoulu de la scrofule commence à s’écrouler partiellement.
Le lupus ne serait-il pas une tuberculose locale ? se demandent Friedlonder, Volkmann en Allemagne, puis bientôt E. Besnier, Grancher en France?
La question était posée; et Friedlânder, Volkmann, E. Besnier, s’appuyant, les premiers surtout sur des observations anatomo-pathologiques, le troisième sur ses observations cliniques, n’hésitent pas à répondre par l’affirmative et à considérer le lupus comme une tuberculose du tégument.
Cette opinion se trouve immédiatement attaquée non seulement par l’École de Vienne, mais par les partisans les plus acharnés de la nature scrofuleuse du lupus.
Betrancher le lupus de la scrofule ; mais alors que restera-t-il donc à la scrofule après toutes les amputations qu’on lui a faites ?
— ss-
ii s’agit là d’une question de doctrine.
La scrofule va disparaître.
Comment admettre la disparition d’une afïection dont l’autonomie et la réalité ont été si longtemps admises et par des hommes si éminents !
Alors, malgré les recherches histologiques de Volkmann , Frïedl" ncler , Thin , Cornïl, Renaut, Lcirroque, Leloir et Vidal (1) etc., etc., qui montrent l’indentité de structure et d’évolution qui existe entre le lupus et le tubercule ; l’on voit avec une partie de l’École autrichienne (Kaposi, Schwimmer ) des dermatologistes français des plus éminents, Hardy , Vidal et son élève Brocq, accumuler arguments sur arguments, publications sur publications pour combattre la nature tuberculeuse (le terme tuberculeux étant pris ici dans le sens de la pathologie générale) du lupus.
L’union se fit ainsi entre une partie de l’École française et une partie de l’École viennoise, pour combattre la nature tuberculeuse du lupus vulgaire.
La question n’était pas encore mûre.
Le critérium anatomo-pathologique fut déclaré insuffisant, alors que la cellule géante de Schüppel, dont Friedlànder voulait faire la caractéristique du noyau tuberculeux, fut trouvée aussi dans les gommes, les bourgeons charnus, les sarcomes et dans les pseudo-tuberculoses expérimentales de Hippolyte Martin, Weiss, Ziegler, etc.
On eut alors recours aux inoculations expérimentales. Les magnifiques expériences de Villemin et de ses successeurs, ayant depuis longtemps démontré l’inoculabilité de la tuberculose, si le lupus était de nature tuberculeuse, il devait, inoculé dans de bonnes conditions, reproduire la tuberculose.
Ces inoculations semblèrent d’abord donner raison aux médecins qui niaient la nature tuberculeuse spécifique du lupus.
H. Leloir (1879); Kiener , Vidal (1881); Waldenburg, Conheïm et Frankel, H aster, Auspitz , Pick , (1882) etc. etc., n’obtiennent que des résultats négatifs ou tellement peu précis que l'on ne peut en tirer aucun résultat valable.
1. Lorsque je publiais en 1882, dans les comptes rendus de la Société de Biologie, en collaboration avec E. Vidal, un mémoire sur l’anatomie pathologique du lupus, j’eus soin d’insister, à la page 704 de ce travail, sur 1 identité histologique qui existe entre le lupôme et le tuberculôme : « En somme, l’histologie du lupus « tuberculeux montre que cette affection présente la plus grande analogie avec le tubercule, et dans bien des « cas, en étudiant seulement ici un nodule lupeux primaire ou secondaire, et là un follicule tuberculeux ou « un tubercule plus avancé même, il serait impossible, par le seul examen histologique, de dire que l’on a « affaire ici à du lupus nodulaire et là à du tubercule vrai. »
Bien plus, dans la description que nous donnions d’une forme spéciale de lupus, que nous avons désignée dans ce travail sous le nom de lupus scléreux , nous avions soin d’ajouter: « ce lupus scléreux est au lupus « vulgaire, ce que le tubercule fibreux du poumon est à la tuberculose vulgaire de cet organe. Il présente la « plus grande analogie avec le tubercule fibreux du poumon tel qu’il est décrit par Cornil et Ranvier. »
En somme, dans tout ce mémoire, nous ne cessons de proclamer l’identité de structure entre le lupus et le tubercule en général. Toute la partie histologique de ce travail purement histologique devait donc nous amener ou à admettre la possibilité de la nature tuberculeuse du lupus, ou tout au moins à réserver notre opinion. Nous eûmes le tort de mêler à ce travail histologique des considérations extrinsèques tirées de la clinique et de l’expérimentation, et sur ces consi iérations plus ou moins bien fondées, de combattre la nature tuberculeuse du lupus vulgaire. Je ne tardai pas d’ailleurs (un mois après) à abandonner cette opinion. IL Leloir. — Comptes rendus de la Société de Biologie. Décembre 1882).
Les expériences de Schüller (1881) sont dans le même cas et entachées de trop de causes d’erreur pour pouvoir être invoquées par un expérimentateur, comme preuve de la nature tuberculeuse du lupus.
Enfin dans une série de travaux histologiques importants, Baumgarten et d’autres histologistes combattaient la nature tuberculeuse du lupus.
11 fallait appliquer la méthode des inoculations en série, telle que l’a indiquée Hippolyte Martin pour la tuberculose en général. Il fallait se mettre en garde contre les pseudo-tuberculoses de Conheim et Frankel, de Waldenburg, de H. Martin, etc. 11 fallait en outre se placer dans de bonnes conditions expérimentales (ce qui n’avait pas été suffisamment fait antérieurement) et s’entourer d’un grand nombre de précautions dont nous aurons à parler plus loin dans le chapitre : Pathologie expérimentale.
C’est ce que je fis dès 1881, modifiant entièrement ma technique de 1878- 1879. (Voir H. Leloir. Recherches sur l’inoculation du lupus. (Comptes rendus de la Société de Biologie, 1882.)
Dès lors avec cette technique perfectionnée les résultats changent complètetement. Les inoculations de lupus sont le plus souvent positives et dans les travaux que je publie sur ce sujet en 1882, 83 et 84, soit seul, soit en collaboration avec Cornil, je suis amené par mes recherches à considérer le lupus comme une tuberculose peu virulente du tégument. (Comptes rendus de la Société de Biologie, juillet 1 883.)
Ces résultats sont vérifiés et confirmés ultérieurement par Koch , H. Martin , Doutrelepont , Pfeiffer , Schuchardt et Krause, Kobner, etc., etc...
En août 1884, je démontre dans la thèse de Renouard, puis au Congrès des sciences médicales à Copenhague, que l’on peut à volonté chez l’animal développer en inoculant des produits lupeux, soit une tuberculose d’abord locale, soit une tuberculose générale, suivant le procédé technique que l’on a employé; et je prouve de nouveau que le lupus est une des variétés de la tuberculose tégumentaire.
Depuis lors, les conclusions que j’ai tirées de mes recherches sont confirmées par un grand nombre de médecins.
Je ne cesse pas pour cela de poursuivre mes études expérimentales et bactériologiques, et, grâce au perfectionnement apporté dans ma méthode depuis 1884, je puis dire, en août 1891, au Congrès international de la tuberculose, en me basant sur l’inoculation de 200 cas de lupus, que le lupus est bien une des variétés de la tuberculose tégumentaire, variété peu virulente, mais tuberculose véritable, car elle est inoculable au lapin et au cobaye quand on se place dans de bonnes conditions expérimentales.
Je démontre, en 1888, au Congrès international de la tuberculose que ces variétés rares du lupus, le lupus vulgaire colloïde, le lupus vulgaire myxomateux, le lupus vulgaire scléreux que je décris sous le nom de variétés atypiques du lupus vulgaire, appartiennent bien au groupe lupus, et, de même que le lupus vulgaire classique ne sont autre chose que des tuberculoses peu virulentes du tégument.
Je ne tarde pas à démontrer qu’il en est de même de cette variété du lupus vulgaire si souvent confondue avec le lupus érythémateux vrai, que je décris et étudie sous le nom de lupus vulgaire érythématoïde.
A la même époque j’étudie le lupus des muqueuses et en particulier le lupus de la langue, et ici encore je constate que le lupus doit être considéré comme une tuberculose peu virulente du tégument.
En mai 1889, je prouve, dans un Mémoire présenté à l’Académie des sciences, qu’un grand nombre d’adénopathies qui sont en relation avec le lupus ne sont pas des adénopathies inflammatoires simples, comme l’ont écrit Hebra, Kaposi et d’autres auteurs, mais bien des adénopathies scrofulo-tuberculeuses provenant de l’envahissement du ganglion par le virus scrofulo-tuberculeux puisé par les lymphatiques dans le foyer lupeux.
En somme, en 1882, 1884 et dans les années suivantes, nous’voyons la pathologie expérimentale venir démontrer d’une façon éclatante que le lupus est une tuberculose peu virulente du tégument.
La découverte dans le lupus du bacille de Koch vient, en 1883, fournir à cette opinion l’appoint de la bactériologie. Demme le premier, puis Doutrelepont , Pfeiffer, Schuchardt et Krause , Cornil et Leloir , Koch , Lachmann , Kôbner , Pick, Neisser , Unna , etc., démontrent l’existence de bacilles de la tuberculose dans le lupus vulgaire ; mais tous ces auteurs insistent sur la rareté de ces bacilles.
Enfin, en 1884, Koch obtient des cultures pures de bacilles de la tuberculose en cultivant des produits lupeux et détermine par ^inoculation de ces cultures des tuberculoses inoculables en série aux animaux.
En 1 888-89-90-91 , je démontre que, contrairement à l’opinion de Baumgarten, les phénomènes de suppuration qui se produisent au niveau des foyers lupeux ne sont pas caractéristiques du lupôme proprement dit, mais sont dûs à l’action combinée des agents de la suppuration et du bacille de Koch.
L’on peut dire que depuis 1884, grâce à la clinique, à la pathologie expérimentale, à l’histologie pathologique et aux recherches bactériologiques, la nature tuberculeuse du lupus vulgaire a été en s’affirmant de plus en plus. Actuellement cette nature tuberculeuse est admise par la grande majorité des médecins (1) : le lupus est rangé parmi les tuberculoses du tégument, à côté delà tuberculose franche tégumentaire et des gommes scrofulo-tuberculeuses.
La démonstration de la nature tuberculeuse du lupus vulgaire devait amener des résultats considérables tant au point de vue de l’étude clinique, pathogénique et pronostique, qu’au point de vue prophylactique et thérapeutique de cette redoutable affection.
1. C’est ainsi qu'avec un esprit scientifique dont on ne saurait trop les louer, l’on vit dans ces dernières années un certain nombre des adversaires les plus acharnés de la nature tuberculeuse du lupus, mais non des moins éminents, parmi lesquels je citerai en première ligne E. Vidal et son élève Brocq, admettre la nature tuberculeuse du lupus vulgaire. Parmi les adversaires de cette opinion dont le nombre s’éclaircit tous les jours, je trouve encore néanmoins les noms de Hardy, Kaposi, Schwimmer.
