Lavandulæ vel Citronellæ q. s

Masser la partie atteinte dix minutes matin et soir. Enduire la partie malade d’une couche de cette pommade, puis poudrer avec une poudre inerte (talc).

De même que les traitements médicamentaux précédents, ce traitement semble dans certains cas entraver l’évolution du lupôme, mais, pas plus que les précédents, il ne m’a donné de guérison absolue.

J’ai essayé d’appliquer au lupus la méthode conseillée par quelques chirurgiens viennois dans le traitement des arthrites tuberculeuses et d’autres tuberculoses locales. J’ai appliqué à la surface des ulcères lupeux et des gommes scrofulo-tuberculeuses ulcérées des compresses imbibées de la solution suivante :

Acide phosphorique 20 grammes.

Phosphate de chaux 40 —

Eau distillée 300 —

Ces compresses étaient renouvelées de trois à six fois par jour et recouvertes de gutta-percha laminée.

Ce traitement ne m’a semblé agir que d’une façon très problématique sur le lupus.

b. — Traitement local médicamenteux amenant la destruction du lupôme par

ulcération de celui-ci.

A. — Injections interstitielles. — L’idée d’introduire dans le lupôme des agents capables de le détruire et j’ajouterai de le stériliser d’une façon quelconque, est très séduisante au premier abord, et des essais de ce genre ont, depuis Dubini de Milan, été tentés par Ernest Veiel, Lailler, Besnier, Auspitz, Campana, et surtout par Edouard Schiff, qui a proposé d’introduire de la glycérine iodée à 1 / 20 dans les tissus lupeux au moyen d’une aiguille à injection hypodermique.

J’ai, pour ma part, essayé aussi de guérir le lupus en injectant dans les

lupômes différentes substances et en particulier des solutions de bichlorure de mercure, des solutions iodées, des solutions d’acide pyrogallique, d’ichthyol, des préparations renfermant de l’iodoforme, etc. Jusqu’ici, pas plus que les auteurs précités, je n’ai obtenu de résultats assez satisfaisants pour que j’ose me permettre de conseiller la vulgarisation de cette méthode. Ces insuccès dépendent, à mon avis, de ce que les agents injectés ne diffusent pas suffisamment pour détruire le néoplasme lupeux, et que, souvent, au contraire, ils portent leur action destructive non pas tant sur le lupôme que sur les tissus ambiants.

Cette méthode est donc d’un règlement difficile et nécessitera des perfectionnements considérables pour entrer dans la pratique courante. Elle est tout au plus applicable actuellement à certains cas très exceptionnels.

B. — Applicata médicamenteux amenant la destruction par ulcération du lupôme. — Cette méthode, qui a été fort en honneur il y a un certain nombre d’années, a été abandonnée en partie pour les méthodes chirurgicales nouvelles (raclage, scarifications, cautérisations ignées ou galvaniques). La réaction a été certainement exagérée, mais elle me paraît surtout tenir à ce que les caustiques médicamenteux ont souvent été employés d’une façon imparfaite, principalement à ce qu’on n’a pas suffisamment vu les excellents résultats qu’ils peuvent donner, lorsqu’on combine sagement leur usage avec les méthodes chirurgicales, en particulier avec le raclage.

Les médicaments auxquels on a eu recours en les employant soit à l’état pur, soit sous forme de pommades ou d’emplâtres, soit en solution, sont innombrables.

C’est ainsi que l’on a employé et que l’on emploie encore les caustiques arsenicaux (pâtes du Frère Côme ou de Ifousselot, pâte arsenicale de llebra), le chlorure de zinc, la potasse caustique, l’acide phénique, acétique, chlorhydrique, chromique, lactique, chrysophanique, pyrogallique, la créosote, l’huile d’aniline, la résorcine, le baume du Pérou, le permanganate de potasse, le perchlorure de fer, l’huile de noix d’acajou, les sels de mercure, les iodures mercuriaux, l’iodure de soufre, le nitrate d’argent, la teinture d’iode, etc., etc. J’ai dù abandonner successivement une bonne partie de ces différents traitements, soit que leur action m’ait paru insuffisante ou par trop précaire, soit, au contraire, que, comme la potasse caustique, elle m’ait donné des cicatrices de mauvais aspect et souvent chéloïdiennes ; soit enfin que, comme les sels arsenicaux, elle ait donné lieu à des phénomènes d’intoxication.

Par contre l’acide salicylique me paraît devoir être conservé, non pas que j’aie jamais vu, contrairement à l’opinion de Unna, l’acide salicylique, même employé sous forme d’emplâtre salicylé et créosoté de Unna et Beiersdorf, amener jamais à lui seul la guérison du lupus.

L’acide salicylique est un excellent agent, mais qui agit surtout en mettant à nu les lupômes. Ce décapage devra toujours être institué dès le début du traitement. Nous y reviendrons à propos du traitement mixte.

Mais après ce décapage, si l’on veut obtenir une guérison stable, il faut

employer d’autres agents plus puissants, parmi lesquels je range en première ligne l’acide lactique heureusement introduit dans la thérapeutique par Doyen de Reims; les pommades à l’iod-hydrargyrate de potasse, dont la grande utilité a élé si bien démontrée par mon maître Lailler et que l’on s’étonne de voir actuellement mises hors d’usage; l’acide pyrogallique dont l’emploi conseillé par Jahrisch, puis par Schwimmer dans le traitement du lupus donne des résultats assez satisfaisants.

Le chlorure de zinc, que Lailler employait depuis si longtemps avec le plus grand succès dans le traitement des fistules consécutives aux gommes srofulotuberculeuses sous forme de pâte de Canquoin, appliqué à l’état déliquescent, agit d’une façon très énergique, sur tous les infiltrats scrofulo-luberculeux décapés. J’y ai souvent recours.

Le crayon de nitrate d’argent, justement préconisé par Kaposi, est réellement abandonné d’une façon inconsidérée depuis un certain temps.

Enfin, nous avons, mais en dernière ligne et surtout comme adjuvants, d’un emploi difficile à cause des stomatites qu’ils peuvent déterminer, les sels de mercure, et en particulier le bichlorure de mercure et le biiodure de mercure.

La résorcine incorporée à parties égales de vaseline (Bertarelli Ambrogio) doit être considérée comme un adjuvant assez utile, mais seulement lorsque tout le néoplasme lupique paraît presque détruit depuis quelques jours après l’application des premiers agents caustiques et destructifs.

Je lui préfère cependant beaucoup la résorcine camphrée, le naphthol camphré, l’éther iodoformé.

Je ne puis entrer dans les détails d’application de ces différents médicaments dont les doses et le mode d’emploi varieront beaucoup suivant les cas. 11 n’y a pas un traitement du lupus, il y a les traitements des lupeux, ces traitements variant avec chaque malade et chez chaque malade. Mais je dois insister sur ce fait que la plupart des médicaments destructifs précédents n’agissent d’une façon efficace que lorsque l’épiderme a été décapé, que lorsque le foyer lupeux a été mis à nu.

Je vais plus loin, je dis que, pour qu’on puisse les employer d’une façon raisonnée, utile, pour que I on puisse en retirer les résultats maxima au point de vue de la destruction des lupômes et les effets les meilleurs au point de vue de l’obtention d’une cicatrice parfaite, il faut que le gros du tissu pathologique lupeux ait été enlevé, il faut que l’on puisse se rendre approximativement compte de ce qui reste de foyers lupeux dans les anfractuosités, dans les cavernes delà peau, pour pouvoir adapter et proportionner l’application des médicaments caustiques à l'état de la peau, lorsqu’on aura enlevé le gros du néoplasme.

C’est pourquoi, je repousse d’une façon absolue l’emploi unique et immédiat des caustiques, non précédé d’une opération enlevant le plus de' tissu pathologique possible. C’est pourquoi aussi le décapage, qu’il soit fait avec l’acide salicylique ou autrement, me paraît insuffisant pour pouvoir autoriser l’application immédiatement consécutive des caustiques. Ce sont les considérations précédentes qui m’on fait adopter la méthode mixte que je vais maintenant étudier.

3° Traitement mixte.

Le traitement mixte constitue pour moi la base du traitement du lupus vulgaire. Voici la méthode que j'emploie et que je me permets d’exposer en détail, car depuis de longues années, elle m’a donné les meilleurs résultats, et si je ne craignais pas d’être taxé de personnalité, je dirais que je la trouve supérieure à toutes les autres méthodes.

C’est avec la plus grande satisfaction que j’ai entendu hautement vanter les résultats de mon traitement mixte (traitement que je n’avais osé appliquer au début sans une certaine appréhension), par les nombreux médecins français et étrangers qui m’ont fait l’honneur de visiter ma clinique de l’hôpital Saint- Sauveur, par mes élèves, enfin par mes malades, tant dans ma clinique hospitalière que dans ma pratique privée.

Aussi n’est-ce qu’après avoir suivi pendant dix ans les effets de ce traitement (employé par moi au début, je l’avoue hautement, avec une certaine hésitation) que je me suis décidé à en publier les résultats et la méthode générale en 1891 dans le Bulletin Médical et dans le Journal des Maladies cutanées et syphilitiques, résultats et méthode qui depuis 1884 avaient fait l’objet de plusieurs de mes cliniques à l’h ôpi tal Sain t-Sauveur .

En 1891, j’ai présenté, au Congrès de la Tuberculose, un album renfermant un grand nombre de photographies représentant les résultats obtenus par ce traitement (photographies avant le traitement, photographies après le traitement; dans environ 150 cas de lupus vulgaire.

Les nombreux médecins qui ont feuilleté cet album ont reconnu l’excellence des résultats obtenus tant au point de vue de la guérison rapide et solide qu’au point de vue de la beauté de la cicatrice.

Actuellement j’ai, depuis environ dix ans, traité par ma méthode mixte plus de 250 cas de lupus. J’ajoute que ce traitement, pour donner tout ce qu'il peut et doit donner, c’est-à-dire pour procurer des résultats rapides et sûrs, doit être appliqué d’une façon énergique et méthodique. Pour savoir l’appliquer, il faut avoir suivi plusieurs malades pendant toute la durée du traitement. Un traitement par à peu près, donnera fatalement des résultats incomplets. Nous pouvons à cette méthode appliquer la phrase si juste de Besnier et Doyon : « Le médecin qui veut apprendre à traiter le lupus, doit visiter assidûment tous les services où on le traite, non pas comme cela se fait trop souvent, en passant, ou en venant voir seulement opérer, mais en interrogeant les malades, en recueillant leurs impressions et leurs souvenirs, et en ne jugeant jamais exclusivement par la parole du maître, ni par la phrase du livre. »

!1 est bien entendu qu’il est loin de mon esprit de considérer cette méthode comme parfaite. Je pense au contraire que son grand avantage est de ne pas être exclusive et de permettre des perfectionnements constants. Mais, ce à quoi j’attache

la plus grande importance, c’est à l’idée générale qu’elle renferme, et qui m’a toujours guidé dans les nombreux et incessants essais que j’ai entrepris pour perfectionner la thérapeutique du lupus.

J’ai signalé plus haut une partie des raisons qui m’ont fait adopter cette méthode. Une de celles auxquelles j’attache le plus d’importance, c’est que ce mode de traitement me semble être de beaucoup le plus rapide; j’ajoute qu’il ne présente aucun danger. Or, il n’est pas indifférent d’aller vite, lorsqu’on traite un lupus. D’une part, plus l’on va vite et plus l’on diminue les chances d’infection partant du foyer lupeux.

D’autre part, dans la pratique hospitalière surtout, il est important d’éviter à notre brave population ouvrière un traitement long et fastidieux ; il en est d’ailleurs de même dans la pratique privée.

Que l’on ne m’objecte pas qu’avec ce traitement énergique je suis pour la pratique hospitalière obligé d’hospitaliser les malades. Je pense que les lupeux doivent être hospitalisés autant que possible pendant les quinze premiers jours du traitement. Il faut les voir tous les jours, il faut que les pansements soient faits par des mains exercées.

C’est le seul moyen d’obtenir une guérison stable et une belle cicatrice. D'ailleurs, si les malades ne peuvent ou ne veulent entrer à l’hôpital, on peut les faire venir tous les jours à la policlinique hospitalière. Pour la pratique privée, je suis d’avis qu’avec cette méthode mixte énergique, les malades doivent être également vus tous les jours, pendant les dix premiers jours, soit chez eux, soit dans le cabinet de consultation du médecin.

La seule objection que l’on puisse faire à cette méthode, c’est l’aspect de la cicatrice. Or, mes observations me démontrent que, lorsque ce traitement est bien employé, lorsque le processus de cicatrisation a été attentivement surveillé, l’on obtient des cicatrices des plus satisfaisantes au point de vue esthétique et au point de vue thérapeutique.

Seul le traitement du lupus, par les scarifications, produit en général des cicatrices plus belles, mais j’ai signalé plus haut les inconvénients de ce procédé. D’ailleurs je combine souvent les scarifications avec ma méthode mixte pour améliorer les cicatrices ; mais je les emploie d’ordinaire, je le répète, non pas au début pour amener la guérison du lupus, mais plus tardivement, pour parfaire la cicatrice.

En somme, ma première préoccupation est d’abréger le plus possible la durée du traitement et de mettre le malade le plus sûrement possible à l’abri de ces repullulations si fréquentes à la suite de traitements moins énergiques.

La plupart des malades réclament avant tout une guérison prompte et radicale et on deuxième ligne une cicatrice plane, souple et d'aspect irréprochable.

Cette méthode mixte, plus rapidement et plus sûrement que toute autre, leur donnera ce qu’ils réclament en première ligne, à savoir la rapidité et la solidité de la guérison ; et, bien dirigée, elle leur donnera une cicatrice tout aussi belle que celle que l’on aurait pu obtenir à la suite de la cautérisation fragmentée du lupus, au moyen du thermo-cautère ou du galvano-cautère.

Comme le disait tout récemment Dubois-Havenith, « il 'vaut mieux une cicatrice qu’une guérison que l’on promet toujours et qui ne vient jamais. «

Voici comment je procède habituellement :

Lorsque j’ai affaire à un lupus recouvert de croûtes, jetais tomber celles-ci au moyen de cataplasmes, pulvérisations et lotions antiseptiques, ou tout simplement d’onctions avec la vaseline boriquée ou bichlorurée. Si j’ai affaire à un lupus non exedens à tubercules continents, j’ai souvent pour habitude de décaper le placard lupeux en appliquant à sa surface une pâte ou un emplâtre salicylé fort.

L’emplâtre salicylé et créosoté de Unna et Beiersdorf que l’on peut trouver excellemment préparé dans les pharmacies Vigier et Cavailhès, à Paris, constitue une bonne préparation salicylée de décapage que j’emploie fréquemment. .J’emploie souvent aussi les préparations suivantes :

Cire blanche . .

Beurre de cacao

Faites fondre et ajoutez à la masse quand elle est refroidie.

Créosote de hêtre ) A . „„

....... aa 30 gr.

Acide salicylique )

Ou encore :

Résine de Dammar blanche )

n- . i , > aa 30 parties.

Cire blanche \ 1

Faites fondre la masse ensemble et ajoutez quand elle est à moitié refroidie :

Acide salicylique 20 parties.

Créosote de hêtre 40 —

Ou encore :

^ àâ parties égales.

Acide salicylique porphyrisé 20 parties.

Oxyde de zinc 10 —

Créosote de hêtre 30 —

Mêlez séparément dans une capsule.

D’autre part, mêlez séparément dans une autre capsule :

Eau 30 parties.

Gélatine pure 10 —

et quand l’eau et la gélatine sont bien mélangées, ajoutez : Glycérine 30 parties.

Puis chauffez au bain-marie à 43° l’eau, la gélatine et la glycérine.

Videz ensuite dans un mortier et mélangez intimement le contenu des 2 capsules précédentes dans le mortier légèrement chauffé.

Ou encore :

Emplâtre diachylon 20 parties.

Acide salicylique porphyrisé 3 —

Résorcine 2 —

Créosote de hêtre 2 —

Huile blanche 20 —

Délayez l'acide salicylique et la résorcine dans l'huile, et ajoutez le mélange à l’emplâtre fondu et presque froid.

Enlin, incorporez la créosote et coulez aussitôt au sparadrapier.

En 2i heures sous 1 influence de ces agents le décapage est suffisant.

Dans les deux cas, après avoir eu soin d’anesthésier autant que possible les parties malades avec une solution de cocaïne, après avoir même dans des cas exceptionnels chloroformisé mon malade, si c’est nécessaire, j’enlève avec une curette le plus de tissu lupeux que je puis, ayant soin de faire pratiquer par mes aides une hémostase soignée au moyen de lamponnels d’ouate hydrophile antiseptique (1). J’ajoute que je détruis toujours en une seule séance le placard lupeux auquel je m’attaque et que je m’efforce, autant que faire se peut, si le malade est porteur de plusieurs placards lupeux, de détruire ceux-ci dans la même séance. Il m’arrive très souvent de cautériser, au moyen du thermo-cautère, les points les plus fongueux et les plus saignants. Je pratique ensuite une dernière et minutieuse séance de raclage avec une curette plus petite, essayant d’enlever tout ce que je peux du tissu lupeux restant enchâssé dans les anfractuosités de la peau. Puis, pour arrêter l’écoulement de sang, je fais appliquer sur la plaie saignante des tamponnets d’ouate hydrophile imbibés d’éther iodoformé, si heureusement introduit en pratique chirurgicale par Verneuil.

Quand on attaque par le raclage un lupus scléreux, on est frappé de la difficulté avec laquelle la curette entame et enlève le tissu pathologique. Mais si l’on a soin, comme je le conseille, de galvanocautériser préalablement une partie du lupus avec la pointe du galvano- cautère de Besnier ou la pointe fine du thermocautère (en général son contour pour limiter le mal), suivant une largeur de 4 à 5 millimètres, on enlèvera alors facilement avec la curette non seulement les parties cautérisées, mais aussi une bonne partie du placard central. Il n’est pas toujours nécessaire, pour que le reste du lupus scléreux puisse être raclé facilement, que tout le placard lupeux ait été cautérisé.

Je tiens à insister particulièrement sur les points suivants : lorsqu’il s’agit d’un lupus infiltrant profondément le nez ou le pourtour d’un des orifices naturels de la tête, ou la peau de la face dorsale des doigts, des orteils et même des mains et des pieds, je manie la curette et le thermo-cautère avec les plus grandes précautions, de façon à ne pas enlever toute la région atteinte (le nez par exemple) en quelques coups de curette, à ne pas amener des destructions irréparables.

Je préfère alors, me guidant sur une pratique variable suivant chaque cas particulier, et basée sur le tact chirurgical et dermatologique, ne pas enlever brutalement tout l’infiltrat lupeux du premier coup avec la curette, et en laisser

1. Souvent je me borne tout bonnement à décaper la surface du placard lupeux, avant de pratiquer le raclage à la curette, eu cautérisant rapidement sa surface avec le couteau du thermo-cautère.

C'est là une excellente et rapide méthode de décapage que je ne saurais trop recommander et que, dans mon traitement mixte, je préfère souvent au décapage par applicata médicamenteux pour les raisons suivantes : facilité, rapidité plus grandes, douleur peut-être moins grande.

une partie variable suivant les cas, que j’attaquerai lentement et progressivement dans deux ou trois autres séances, au moyen des caustiques ci-dessous, combinés avec un curettage modéré.

J’ajoute que dans ces cas, surtout au nez, l’on devra s’attacher autant que possible à détruire d’une façon symétrique l’infiltrat lupeux.

11 faudra en outre ne jamais oublier d’empêcher l’atrésie des narines en introduisant dans celles-ci des tampons d’ouate, pour les dilater pendant la période de cicatrisation. Dans de pareilles conditions, l’on arrive souvent à conserver avec une forme presque parfaite, des nez ou autres régions qu’un curettage trop brutal, une cautérisation trop énergique auraient détruits presque en totalité.

Notons en terminant que, même avec cette application atténuée et retardée de mon traitement mixte, la guérison est encore souvent très rapide, très sûre et la cicatrice obtenue de bon aspect.

Le pansement consécutif varie beaucoup suivant les cas, suivant l’état d’infiltration des parties, suivant la variété du lupus, suivant la profondeur de l’infiltration, suivant la quantité de tissu lupeux que l’on croit encore exister dans la peau. Lorsque j’ai eu affaire à un lupus mou, fongueux, ou lorsque je crois avoir réussi à enlever par l’opération précédente presque tout le tissu lupeux, je me borne à panser deux fois par jour les plaies avec des compresses trempées dans la solution suivante :

Bichlorure de mercure \ gramme.

Alcool ) , A

. . [ au . . 2o0 —

Eau distillée oOO —

Dans d’autres cas, je préfère l’emploi des pommades au bichlorure do mercure dont je varie la dose suivant les cas. Mais ces préparations au bichlorure de mercure présentent un grand inconvénient, lorsqu’elles sont appliquées sur des surfaces étendues principalement; c’est la stomatite mercurielle.

D’autre part, j’ai presque renoncé aux préparations bichlorurées dans le traitement du lupus de la face, à cause de l’œdème intense des paupières qu’elles déterminent très souvent, surtout lorsque leur application n’a pas été faite d’une façon suffisamment soigneuse, au moyen de tampons d’ouate très minutieusement appliqués, et je réserve presque exclusivement leur emploi au lupus du tronc et des membres.

J’ajoute que, quel que soit le traitement du lupus que j'emploie, je fais précéder chaque pansement quotidien ou biquotidien d’une pulvérisation d’un quart d’heure de durée avec la solution de bichlorure de mercure dont j’ai donné plus haut la formule.

D’ailleurs chez certains sujets, les préparations bichlorurées, même les pulvérisations faites avec la solution de bichlorure que j’indique plus haut, sont mal supportées et donnent lieu à des poussées cczémali formes pouvant, à leur tour, étant inoculées par des agents de la suppuration, produire des exulcérations

nuisibles au traitement. Je les remplace alors par des pulvérisations faites avec une solution boriquée forte.

Dans la plupart des cas, lorsqu’après mon opération je veux encore obtenir une cautérisation énergique, croyant ne pas avoir suffisamment détruit lelupôme, et c’est là la règle ordinaire, je préfère l’emploi des pommades à l’iodhydrargyrate de potasse et surtout de l’acide lactique. Mais l’application de ces deux agents, qui donnent les meilleurs résultats, lorsqu’ils sont bien employés, doit être l’objet d’une surveillance attentive.

Seul le médecin traitant, seul un dermatologiste expérimenté devront en faire usage, car le moindre défaut de technique pourrait avoir pour conséquence la production d’eschares profondes, la destruction des tissus sains ambiants. Voici comment je procède en général :

Si j’emploie la pommade à l’iodhydrargyrate de potasse, je couvre les points que je veux cautériser de petites plaques fines d’ouate enduites d’une pommade à l’iodhydrargyrate dont la dose varie suivant les cas. Je fais renouveler le pansement deux fois par jour pendant 2, 3, 4 et même 3 jours.

Si, au contraire, et c’est le cas ordinaire, j’emploie l'acide lactique, j’applique également sur les parties que je veux cautériser des plaques très fines d’ouate hydrophile imbibées de :

Glycérine 6

Acide lactique 4

et je laisse ce pansement en place pendant 2 à 7 heures par jour suivant les cas. Le pansement est ainsi renouvelé pendant 1, 2, à 3 jours, suivant les cas. Je panse la plaie dans l’intervalle des pansements avec des tamponnets d’ouate hydrophile imbibés de :

Ou de :

Naphthol

Camphre

à parties égales.

Résorcinr 1

Camphre 2

Chaque pansement est précédé d’une pulvérisation à la solution de bichlorure de mercure, d'un nettoyage soigné de la plaie au moyen de tampons d’ouate imbibés dans cette solution, et d’un attouchement du fond et des bords de la plaie avec un pinceau imbibé d’éther iodoformé. Je recommande d’enlever et de désinfecter avec le plus grand soin l’épiderme macéré qui entoure les bords de la plaie.

Dans certains cas, je remplace l’iodhydrargyrale de potasse et l’acide lactique par des cautérisations faites au moyen d’un pinceau trempé dans le chlorure de zinc déliquescent ou par l’application d’une pommade à l’acide pyrogallique ainsi formulée :

Acide pyrogallique

Talc

Vaseline

1 ou 2 1 ou 2

’i'Uvr'

ms i

Après avoir appliqué les agents précédents pendant un ou plusieurs jours suivant les cas, je panse la plaie, avec des tampons d’ouate imbibés de naphthol camphré ou de résorcine camphrée (je préfère d’ordinaire la résorcine camphrée) qui agissent d’une façon très heureuse sur les phénomènes suppuratifs qui se produisent toujours à cette époque. Ces pansements sont renouvelés deux fois par jour. On les continue pendant une période de 2 à 4 jours. Chaque pansement est précédé d’une pulvérisation d’environ un quart d’heure avec la solution de bichlorure de mercure ou d’acide borique et d’un attouchement avec la solution d’éther iodoformé. Si je le crois nécessaire, je n’hésite pas à toucher parfois le bord des plaies avec un petit pinceau de charpie ou d’ouate trempé dans le chlorure de zinc déliquescent.

L’on enlève toujours avec le plus grand soin, ce que l’on doit faire pendant toute la durée du traitement (ceci pour ne plus y revenir), l’épiderme macéré qui entoure les bords de la plaie, et l’on passe à ce niveau un tampon d’ouate hydrophile trempé dans l’éther iodoformé.

A partir de ce moment, l’on devra manier avec habileté le crayon de nitrate d’argent, pour détruire énergiquement les parcelles de tissu lupeux qui pourraient encore rester et qui se présentent souvent sous l’aspect de bourgeons charnus mollasses, blafards, parfois assez volumineux.

Dans certains cas, si le crayon de nitrate d’argent ne suffît pas, je n’hésite pas à employer le pinceau ou plutôt la pointe line de bois, trempée dans le chlorure de zinc déliquescent, ou la pointe fine du thermo-cautère ou du galvanocautère. C’est surtout avec le crayon de nitrate d’argent que l’on arrivera h mener à bien la cicatrisation et à obtenir une belle cicatrice.

A dater du jour où j'ai cessé les pansements au naphthol camphré ou à la résorcine camphrée, je panse la plaie poudrée ou non d’iodoforme porphyrisé avec l’emplâtre de Vigo cum J Ig, avec l’emplâtre hydrargyrique mou de Unna, phéniqué ou non, dont voici les formules :

Hydrargyri vivi 8

Terebenthinæ 4

Misce et adde

Empt. lithargyri 24

Terehenthini aut ol. ricinensis. 3

Soit encore :

Hydrargyri vivi 10

Terebenthinæ 10

Empt. plnmb. simpl 25

Resinæ pini 5

Acidi carbol 2à3

ou dans d’autres cas avec des pommades faibles au bichlorure de mercure.

11 faut noter cependant que ces emplâtres et les pommades au bichlorure de mercure déterminent parfois chez certains sujets des poussées eczémateuses. Dans

ces cas, je panse le centre de la plaie avec de l’iodoforme mélangé ou non de salol, et je recouvre d’un morceau de tarlatane sans apprêt, plié en plusieurs doubles, enduit d’une épaisse couche de ma pâte salicylée dont voici la formule, telle que je la prescris depuis 1884, dans le traitement de diverses affections

cutanées :

Vaseline pure 80

Lanoline pure 40

Oxycle blanc de zinc 25

Poudre de riz ... 30

Acide salicyliqu-e porphynsé. 1, 2 ou 3

Dans certains cas, je remplace l’acide salicylique par le salol, suivant la for-

mule suivante :

Vaseline pure 80

Lanoline pure 40

Oxyde blanc de zinc 10

Poudre de riz 15

Salol 20

Parfois enfin, je remplace l’acide salicylique par l’acide borique à dose variable ou par le dermatol.

Dans certains cas, surtout chez les sujets à peau irritable, l’emplâtre de Yigo cum Hg est avantageusement remplacé par l’emplâtre rouge au minium et au cinabre de E. Vidal dont voici la formule :

Minium 2 gr. 5

Cinabre 1 gr. o

Emplâtre diachylon 26 gr.

F. s. a. 1 sparadrap.

ou par l’une des préparations suivantes :

Calomel à la vapeur 2 grammes.

Axonge benzoïnée fraîche 15 —

Oxyde blanc de zinc 4 —

Ou encore :

Calomel à la vapeur 4 —

Oyxde blanc de zinc. 5 —

Talc 2 —

Glycérolé d’amidon ou vaseline . . 30

Si la plaie me paraît trop suintante, j’ai parfois recours aux pommades à l’icb tliyol mélangées ou non de bicblorure de mercure qui d’ordinaire la dessèchent rapidement.

J’emploie fréquemment l’une des préparations suivantes:

Vaseline Talc. . .

Ichlhyol

1, 2 ou 3

Ou encore :

Vaseline. . .

Talc

Ichlhyol. . . • Bichlorure Hg

0, 08 centigr.

D’autres fois, je panse la plaie avec une poudre ou une pommade à l’aristol , soit pure, soit mélangée de salol, ce qui m’a paru souvent hâter la cicatrisation de la plaie d’une façon remarquable. Très souvent aussi j’emploie l’iodoforme porphyrisé, soit en poudre, soit sous forme de pommades comme dans les préparations suivantes :

Vaseline pure

Iodoforme porphyrisé.

Ou encore :

âà parties égales.

Iodoforme porphyrisé 30

Salol 20

Vaseline pure 50

Enfin lorsque la plaie est blafarde, atonique, je la panse avec de la poudre de sous-carbonate de fer soit pure, soit mélangée de charbon ou de salol. Ainsi traité, le processus de cicatrisation marche avec une grande rapidité, et l’on peut dire en général qu’il faut de 6 semaines à 3 mois, suivant les cas, depuis le jour de l’opération, pour obtenir la cicatrisation complète du placard lupeux.

Tel est le procédé que j’emploie d’ordinaire pour détruire et amener la cicatrisation complète des placards lupeux à infiltration profonde. Mais dans d’autres cas, aussitôt après l’opération du raclage, croyant pouvoir considérer la destruction du lupôme comme suffisante, je n’ai pas recours aux caustiques puissants, je laisse de côté l’acide lactique et la pommade à Tiodhydrargyrate de potasse et institue de suite le pansement au naphthol camphré et à la résorcine camphrée, comme je l’ai indiqué plus haut, avec tous les pansements et soins ultérieurs consécutifs, y compris les cautérisations secondaires au crayon de nitrate d’argent.

Lorsque les tubercules sont disséminés, isolés, petits, plongés dans un tissu dense, scléreux, je ne racle pas et je détruis les lupômes au moyen de la pointe fine du thermo ou du galvano-cautère de Besnier. Mais il faut avoir soin dans ces cas, de bien détruire tout le lupôme et de s’assurer que celui-ci n’est pas infiltré d’une façon irrégulière, en loges et cryptes parfois étendus dans la profondeur de la peau, loges et cryptes dont l’existence peut facilement passer inaperçue à un examen superficiel. Dans ces cas, le curettage, voire même le débridement devront être associés à la cautérisation ignée, et il sera souvent nécessaire d’avoir recours en ces points à ma méthode mixte.

Celte méthode est également applicable au traitement de très petits placards lupeux isolés. J’ai d’ailleurs toujours soin de faire suivre les cautérisations, d’appli-

cations de cataplasmes de fécule préparés avec la solution de bichlorure de mercure ou de pommade au bichlorure de mercure faible, ou je me borne simplement à appliquer sur la partie cautérisée de l’emplâtre de Yigo cum Hg, après avoir poudré préalablement avec de l’iodoforme porphyrisé. Une fois les eschares détachées, je panse les plaies, comme je l’ai dit plus haut, à partir du moment où j’applique le naphthol ou la résorcine camphrés. C’est surtout dans le traitement des récidives du lupus que les cautérisations avec les pointes fines du galvanocautère de Besnier sont utiles.

Avant d’aborder l’étude de la cicatrice, je dois signaler rapidement certains accidents qui, bien que n’étant plus d’essence lupeuse, peuvent néanmoins entraver la guérison du lupus. J’ai parlé plus haut de l’eczéma, je n’y reviens pas. Mais je dois insister sur le traitement des accidents suppuratifs para-lupeux que j’ai signalés dans mon mémoire intitulé : « De l’action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus », que j’ai publié dans la. Médecine Moderne en novembre 1890.

Ces accidents, sur lesquels je n’ai plus à revenir ici, seront heureusement combattus par les pansements au moyen des pâtes salicylées, en saupoudrant ou non préalablement le fond de la plaie avec de l’iodoforme, du salol, de l’aristol, de l’iodol, du dermatol, voire même du charbon dans certains cas. Si l’ulcération parait un peu atonique, le pansement avec la poudre de sous-carbonate de fer donnera souvent de bons résultats. Ce traitement bien appliqué amènera d'ordinaire une cicatrisation rapide.

Le lupus étant sur le point de se cicatriser, il faut une surveillance minutieuse pour obtenir une belle cicatrice. Celle-ci sera en effet bien souvent ce qu’on voudra la faire, car avec une surveillance attentive et des soins minutieux, il est loin d’être impossible d’obtenir une cicatrice plane et souple, même après une cicatrisation très profonde et très étendue.

C’est ici que les cautérisations fréquentes et sagement pratiquées avec le crayon de nitrate d’argent donnent des résultats excellents pour empêcher les récidives et parfaire la cicatrisation. Si la cicatrisation est languissante, le souscarbonate de fer, combiné ou non avec l’iodol, le salol, l’aristol, le dermatol, activera le processus cicatriciel. Remarquons en passant que la beauté de la cicatrice n’est pas en rapport avec la superficialité de la lésion.

La cicatrice une fois obtenue, il faudra, si elle ne paraît pas assez satisfaisante, l’assouplir, l’amincir, la rendre plus pâle, en un mot la perfectionner par l’emploi des scarifications combinées avec l’emploi d’emplâtre de Vigo cum Hg ainsi que l’ai conseillé depuis 1884 dans mes cliniques. Dans certains cas, le Vigo sera heureusement remplacé par l’emplâtre rouge au minium et au cinabre de E. Vidal.

Enfin, j’ai parfois adjoint aux scarifications et aux applications de Vigo le massage et l’électrolyse pour obtenir de belles cicatrices. Une cicatrice satisfai-

santé une fois obtenue, je recommande d’ordinaire à mes malades de couvrir celle-ci la nuit, pendant un certain temps, avec un morceau d’emplâtre de Yigo ou d’emplâtre rouge de E. Vidal, et le jour d’enduire très légèrement la région avec une pommade au bichlorure de mercure à 1 ou 2/1000, renfermant un peu de talc.

Enfin, il ne faut pas oublier qu’une surveillance attentive des malades est nécessaire encore pendant longtemps. 11 faut revoir les malades tous les 15 jours, tous les mois au maximum pendant la première année, tous les 2 à 4 mois les années consécutives. C’est ainsi que, si une récidive se produit, l’on pourra de suite l’attaquer énergiquement, et empêcher par la destruction immédiate (en général au moyen du galvano-cautère de Besnier), de quelques nodules de récidive, la repullulation intensive des lupômes.

Ces récidives sont pour ainsi dire la règle; car, dans l’immense majorité des cas, il faut savoir que, malgré tout, l’on n’a pas détruit tout le lupôme. L’on obtiendra ainsi une deuxième guérison, qui souvent ne sera pas définitive. Celle-ci sera suivie d’une troisième récidive que l’on traitera et qui ne sera pas elle-même la dernière.

D’ordinaire, bien traitées et traitées en temps, ces récidives seront graduellement décroissantes comme intensité, et c’est ainsi que, après une série de récidives plus ou moins nombreuses, on finira par obtenir la guérison définitive du malade. Comme on le voit et comme je le dis familièrement dans mes cliniques, le médecin et le malade finiront par triompher du lupus, s’ils sont plus entêtés et plus tenaces que lui.

Nous avonsétudiéau chapitre «Complications» les complications eczémateuses, impétiginisées, les fissures et déchirures qui peuvent se produire au niveau de la cicatrice et être prises par un médecin non prévenu pour une récidive de lupus.

Ces complications seront en général rapidement guéries par l’application de mes pâtes salicylées, salolées, dont j’ai donné plus haut la formule, et chez les sujets à peau irritable, par l’application de la pâte au borax suivante que je prescris fréquemment depuis 1884 dans le traitement de différentes affections cutanées :

Vaseline 80

Lanoline 40

Oxyde blanc de zinc 16

Poudre de riz 35

Talc. 4

Biborate de soude 1, 2, 3, 4.

S’il y a tendance aux exulcérations avec crevasses persistantes, etc., je les panse avec de l’iodoforme en poudre, ou de l’iodol, du salol, du dermatol ou du sous-carbonate de fer, ou d’une poudre résultant du mélange d’une ou plusieurs de ces différentes substances et j’applique ensuite un pansement biquotidien occlusif

avec la pâte salicvlée, ou les pâtes salolées et boratées dont j’ai donné plus haut la formule.

Il faut avoir soin de ne pas prendre pour des nodules miliaires de récidive et de ne pas traiter comme tels, les petites lésions miliaires d’acné sébacée qui se développent au niveau de la cicatrice, dont j’ai parlé au chapitre « Complications », et qui simulent parfois au plus haut degré le nodule lupeux de récidive.

Le lupus des muqueuses sera surtout attaqué au moyen de la pointe fine du galvano-cautère de Besnier, d’attouchements avec l’acide lactique pur ou dissous dans la glycérine dans la proportion indiquée plus haut, d’attouchements avec une pointe de bois trempée dans le chlorure de zinc déliquescent ou dans l’acide chromique en solution concentrée, de cautérisations avec le crayon de nitrate d’argent. Les attouchements biquotidiens avec un pinceau ou un tamponnet d’ouate imbibés d’éther iodoformé doivent être considérés comme un adjuvant très utile des traitements précédents.

Enfin dans certains cas, l’on emploiera un curettage superficiel ou les scarifications sanglantes d’après la méthode de E. Vidal, suivies aussitôt de cautérisations avec l’acide lactique ou le perchlorure de fer, ou le crayon de nitrate d’argent.

On ne devra jamais négliger de pratiquer l’antisepsie des muqueuses malades au moyen de gargarismes, d’irrigations, de pulvérisations avec la liqueur de Van Swieten pure ou coupée à moitié avec du lait, avec les solutions d’acide borique, alternant avec la solution suivante :

Salicylate de soude 4 grammes.

Biborate de soude 4 —

Chlorate de potasse 2 —

Glycérine neutre 50 —

Eau distillée lot) - —

Les gargarismes, pulvérisations, irrigations avec les Eaux-Bonnes pures ou coupées de lait seront quelquefois utiles.

Le lupus des vieillards sera dans certains cas respecté ou tout au moins soigné uniquement par des applications d’emplâtre de Vigo, d’emplâtre rouge, de pommades diverses dont la formule variera suivant les cas, par la méthode de Brooke, en un mot par les traitements peu ou plutôt pas destructifs, car souvent le lupus évolue chez les vieillards d’une façon tellement lente, tellement torpide que cette évolution constitue presque une guérison.

Ce n’est pas seulement chez les vieillards qu'il faut dans certaines circonstances savoir s’abstenir de tout traitement actif. 11 est des cas, très exceptionnels il est vrai, que Besnier a avec raison considérés comme de véritables « noli me langere » et qui ne sont justiciables en réalité que des méthodes palliatives.

Les complications locales ou de voisinage que nous avons étudiées au chapitre « Complications », dues à la résorption du virus tuberculeux puisé dans le foyer scrofulo-tuberculeux, devront être attaquées avec énergie et rapidité.

Les gommes serofulo-tuberculeuses cutanées, les lymphangites scrofulo-tuberculeuses, seront attaquées et détruites par la curette, par le thermo-cautère, en ayant bien soin de détruire largâ manu les bords et le fond de la lésion.

11 faudra particulièrement se méfier des anfractuosités, des diverticulums, et des décollements qui devront être détruits au moyen de la curette et du thermocautère. 11 sera le plus souvent utile d’appliquer à la thérapie des gommes serofulotuberculeuses de la peau le traitement mixte que j’ai indiqué plus haut

Que l’on ne se laisse pas influencer par la crainte de la cicatrice. Celle-ci sera en général d’autant plus belle, plus lisse et plus souple que la destruction aura été faite plus complètement, plus largement, à condition bien entendu de surveiller la période de cicatrisation.

Quant aux gommes serofulo-tuberculeuses hypodermiques et ganglionnaires, aux lymphangites scrofulo-luberculeuses profondes, elles seront traitées suivant les cas par les injections d’éther iodoformé, etc. (d’après la méthode de Verneuil et de ses élèves), par les injections de naphthol camphré, par les flèches de pâte de Canquoin (d’après la méthode de mon maître bailler), par les injections interstitielles d’une solution de chlorure de zinc (d’après la nouvelle méthode de Lannelongue),par le curettage, l’ablation, la destruction ignée, etc., etc.

Les complications osseuses et articulaires étant le plus souvent du ressort de la chirurgie, nous n’avons pas à y insister ici. Notons que, dans certains cas, un lupus ancien, déformant et mutilant des extrémités, pourra nécessiter l’ablation du membre malade.

Quant aux complications viscérales, pulmonaires en particulier, elles seront traitées par les méthodes usitées en pareil cas.

Remarquons cependant qu’une tuberculose viscérale, en particulier une tuberculose pulmonaire surtout au début, ne doivent pas arrêter le dermatologiste au point de vue du traitement local destructif du foyer scrofulo-tuberculeux.

Il y a tout intérêt pour le malade à détruire le plus complètement et le plus rapidement possible un foyer tuberculeux périphérique, cause trop fréquente d’une tuberculisation à marche centripète.

Quant à lepithéliome, qui vient parfois compliquer le lupus, il faudra le détruire le plus tôt et le plus complètement possible. Il faudra le détruire largâ

manu, en n’oubliant pas en effet que cet épithéliome diffuse d’ordinaire assez loin dans les tissus indemnes en apparence de toute complication épithéliomateuse.

II faudra en outre, sans hésiter, enlever les ganglions suspects, quelque petits qu’ils soient, et ne pas prendre pour des adénopathies inflammatoires ou scrofulotuberculeuses des adénopathies cancéreuses.

Dans les cas douteux, mieux vaut enlever immédiatement une adénopathie suspecte, que d’exposer son malade à la récidive épithéliomateuse ganglionnaire après guérison complète de l’épithéliome enlevé, comme j’en ai malheureusement vu des exemples. Ajoutons en outre que toute ulcération, toute saillie, tout papillôme suspect de dégénérescence épithéliomateuse devra, sans hésitation aucune, être détruit le plus tôt possible.

Telles sont les indications générales du traitement de la scrofulo-tuberculose tégumentaire. Comme j’y insiste depuis longtemps dans mes cliniques, seule une longue habitude de cette affection pourra apprendre au médecin ce qu’il doit faire, et quelle méthode il doit préférer chez tel ou tel malade, car chaque cas particulier lui fournit des indications thérapeutiques spéciales.

BIBLIOGRAPHIE DE LA SCROFULO-TUBERCÜLOSE