Traitement chirurgical

Celui -ci se décompose lui-même en cinq méthodes principales.

a. — Ablation du Lupus.

h. — Raclage.

c. — Scarifications.

d. — Cautérisations ignées.

e. — Electrolyse.

a. — Ablation du lupus.

Un certain nombre de chirurgiens ont eu l’idée d’extirper au moyen du bistouri toute la région envahie par le lupus. Ce procédé n’est pas toujours aussi radical qu’il en a l’air. Il est arrivé parfois que des opérateurs, tout en dépassant en surface et en profondeur les limites de l’infiltrat, n’ont pu se prémunir contre la repullulation et la récidive, comme j’en ai vu des exemples, et comme Aubert de Lyon l’a montré en 1883, à la page 126 des Annales de Dermatologie.

Dans le cas où l’étendue et le siège du placard lupeux ne s’y opposent pas, on peut tenter la réunion des lèvres de la plaie par première intention. Ce pro-

cédé a l’avantage de donner lieu à une guérison rapide avec une belle cicatrice linéaire.

J’ai obtenu trois belles guérisons par ce procédé, dont une au niveau du lobule de l’oreille. Il est vrai que dans quatre autres cas, j’ai eu quatre insuccès, avec repullulation assez rapide au niveau de la cicatrice. Si l’on ne peut espérer la réunion par première intention, on peut faire suivre l’ablation du lupusd’une transplantation épidermique d’après la méthode de Thiersch.

Cette méthode a donné de bons résultats entre les mains de Thiersch, de Lenger [Berliner Klinïsche Wochenschrift 1889), d’Heiselberg (Berliner Klinische Wochenschrift 1889), de Schwartz ( Société de chirurgie, décembre 1890) de Jahrisch, de O. Witzel. Voici comment l’on procède :

Après avoir chloroformé le malade, le chirurgien excise au bistouri un lambeau de peau lupique, d’une étendue de 7 à 8 centimètres carrés, et qui comprend en profondeur le tissu cellulaire sous-cutané. 11 pince les artères avec les pinces hémostatiques, et applique sur la surface cruentée une couche épaisse de gaze antiseptique, qu’il comprime fortement pendant un quart d’heure avec le plat de la main, ce qui ^dispense de faire des ligatures. Quand l’hémostase est complète, le chirurgien, au moyen d’un grand rasoir, plat sur une de ses faces, légèrement concave sur l’autre, enlève par des mouvements de zigzag, des lambeaux épidermiques de 2 centimètres de large sur 10 de long environ, sur le devant de la cuisse, préalablement savonnée, lavée au sublimé et à l’éther ; ces bandelettes sont plissées sur le rasoir; on les dépose ainsi, puis on les déploie à la place du lambeau excisé du lupus, leur face profonde étant mise en contact avec la plaie vive. On recouvre ainsi totalement la perte de substance; on applique au-dessus une couche de protective, puis un pansement humide à la gaze aseptique imbibée d’eau stérilisée, que l’on renouvelle tous les jours et que l’on remplace au cinquième jour par une couche d’huile aseptique recouverte de gaze.

L’absence de suppuration est une condition pour le succès. La greffe se soude peu à peu, la peau prend d’abord un aspect peu satisfaisant, rugueux, grisâtre et comme eczémateux, mais dans la suite, au bout d’un temps assez long, elle reprend un aspect normal.

L’extirpation totale d’un lupus se fait en cinq ou six opérations semblables. Thiersch est très satisfait de ce procédé, qu’il applique d’ailleurs aux cas de tout genre dans lesquels Fautoplastie est indiquée.

L’autoplastie a été tentée avec succès par quelques chirurgiens. Besnier croit que l’anaplastie est parfois indispensable dans le lupus de la face, pour prévenir la fonte de l’œil complètement découvert par la destruction de la paupière inférieure. L’anaplastie, pratiquée par Paul Berger, a donné un résultat excellent chez un malade du service de E. Besnier. Toutefois un certain nombre d’auteurs ont signalé des récidives à la suite de l’autoplastie. En outre, comme le fait remarquer Kaposi, une surface parsemée de cicatrices consécutives au traitement dermatologique du lupus, défigure souvent beaucoup moins que Fautoplastie.

b. — Raclage.

C’est à cette méthode que je donne de beaucoup la préférence, à condition qu’elle soit bien pratiquée. Mais j’ajoute que je n’emploie jamais à lui seul le procédé de Volkmann et que je le fais toujours suivre de l’application de médicaments caustiques, comme nous le verrons tout à l’heure en décrivant ma méthode du traitement mixte.

Je commence par attaquer rapidement, grossièrement, brutalement, le gros placard lupeux avec une forte curette de Volkmann et à enlever ainsi le plus de tissu pathologique possible(l). Puis, après avoir pratiqué l’ischémie avec des tampons d’ouate, j’ai souvent pour habitude de cautériser au moyen du thermo-cautère le tissu pathologique restant. Puis je pratique un deuxième raclage et curettage au moyen de la petite curette de Balmano-Squire ou de la gouje de E. Vidal.

Par ce seul traitement, recouvrant ensuite les parties malades d’iodoforme porphyrisé, l’on peut obtenir la guérison du placard lupeux avec formation de cicatrices très satisfaisantes, surtout si l’on a eu soin de bien surveiller le bourgeonnement ultérieur des parties raclées.

Mais cette méthode employée à elle seule, n’aboutit pas en général à une guérison permanente. L’on voit bientôt se produire dans la cicatrice, des infiltrats lupeux plus ou moins grands et plus ou moins abondants. C’est qu’en effet le raclage n’a pu en général enlever les portions de tissu pathologique plus ou moins profondément enchâssées dans les anfractuositées du derme et même de l’hypoderme, comme d’ailleurs l’examen histologique d'une coupe de lupus devait le faire prévoir.

Aussi faut-il avoir recours à des agents pouvant atteindre plus profondément les restes du lupôme dans la profondeur du tégument. Les scarifications consécutives au raclage ne m’ont pas donné de résultats satisfaisants.

C’est pourquoi je fais maintenant toujours suivre immédiatement mon opération du raclage, de l’application d’agents parasiticides et le plus souvent de médicaments caustiques.

J’obtiens ainsi des cicatrices tout aussi belles, mais en revanche mes récidives sont plus rares et, quand elles se produisent, elles sont plus tardives et moins prononcées. Il m’arrive, dans certains cas, de faire alterner plusieurs séances de raclage avec plusieurs séances d’applications médicamenteuses ou caustiques. Mais je ne suis forcé d’employer que rarement cette dernière méthode de traitement.

I. Pour ne pas être trop gêné par l'écoulement sanguin, j’ai souvent pour habitude de cautériser superficiellement le lupus au début, après avoir fait tomber les croûtes, au moyen du thermo- cautère.

c. — Scarifications.

Celles-ci, employées d’abord par Balmano-Squire consécutivement au raclage, furent surtout vulgarisées par E. Vidal, qui en modifia complètement la technique et peut être considéré comme le véritable créateur du traitement du lupus par la seule méthode des scarifications sanglantes, telle qu’il l’a formulée.

Je n’ai pas à insister longuement sur la technique de cette méthode qui a été admirablement exposée par E. Vidal, dans une série de travaux des plus importants. Elle donne de bons résultats, surtout lorsqu’on l’emploie dans le traitement des lupus vorax, dont en quelques séances elle peut arrêter l’extension.

Mais nous ne devons pas oublier que, pour arriver à guérir par la méthode des scarifications de E. Vidal et Balmano-Squire un placard lupeux, il faut de très nombreuses séances de scarifications. Or, chacune de ces séances est en somme douloureuse, elle détermine un écoulement de sang assez abondant et, bien que la cicatrisation des entailles de scarification se fasse assez rapidement (en 5 ou 6 jours environ), j’ai constaté que l’effusion du sang, la douleur, faisaient abandonner cette méthode par beaucoup de malades, surtout par les malades de 1 hôpital.

D’ailleurs, et c’est là le principal reproche que l’on doive lui faire, elle n agit pas assez vite et l’on peut en un espace de temps beaucoup plus court, obtenir une guérison beaucoup plus complète du placard lupeux, par ma méthode mixte.

Enfin elle ne met pas plus à l’abri des récidives que les autres méthodes, et il me semble même qu’elle met moins à l’abri des récidives que la méthode mixte bien employée.

Pour me résumer, la grande objection à ce traitement, je laisse de côté la possibilité des auto-inoculations (toujours à craindre, lorsqu’on ouvre les vaisseaux sanguins et lymphatiques au milieu desquels se trouve situé un foyer tuberculeux), est sa longue durée. C’est par de longs mois et même par des années qu’il faut chiffrer la durée du temps nécessaire à la guérison du lupus par les scarifications. Benouard cite le cas d’un jeune homme atteint de lupus non exedens des deux joues, qui pendant un séjour de 22 mois dans le service de E. Vidal, subit 188 séances de scarifications et chacun sait la perfection qu’apporte mon savant collaborateur et ami dans l’exécution de cette opération en somme très délicate. Je pourrais multiplier ces exemples.

11 est vrai que le grand avantage des scarifications, c’est que la cicatrice consécutive à ce traitement est en général remarquablement belle. Les lupus qui n ont été traités que par ce procédé, laissent à leur suite des cicatrices merveilleuses, par leur absence de saillies, de dépressions, etc.

C’est pourquoi, au niveau des orifices naturels, cette méthode peut être d un bon secours. Employée avec énergie et méthode, elle enraie souvent avec rapidité et une sûreté très grande le lupus galopant du visage.

Lorsque j’ai obtenu la cicatrisation du lupus sous l'influence d’un traitement

quelconque et en particulier à la suite de mon traitement mixte, j’ai souvent recours aux scarifications pratiquées d’après la méthode de E. Vidal, pour améliorer ma cicatrice, si c’est nécessaire. Dans ces cas, les scarifications avec applications ultérieures d’emplâtre de Vigo sont, comme je l’ai dit en 1884 dans mes cliniques, un complément des plus utiles dans le traitement du lupus.

d. — Cautérisations.

A. Cautérisation en masse. — La cautérisation en masse au moyen du fer rouge ou du thermo-cautère peut être employée dans certains cas pour enlever le plus gros de certaines formes de lupus saillants et hypertrophiques.

D'une façon générale je n’emploie guère ce procédé, bien que ce soit une méthode préférée par de savants et habiles dermatologistes lyonnais : Aubert, Horand, Cordier, etc. En tous cas, je le repousse presque absolument pour le lupus de la face, où il produit des délabrements trop considérables, et ne l’emploie guère que dans certains cas de lupus siégeant en dehors de la face. Dans quelques cas, j’emploie la cautérisation conjointement avec la curette en commençant par la cautérisation, puis enlevant par le raclage les tissus carbonisés, puis cautérisant de nouveau lorsque l’écoulement sanguin recommence.

B. — Cautérisations interstitielles fragmentées. — La cautérisation interstitielle fragmentée pratiquée au moyen des pointes fines et coniques du thermocautère, ou au moyen de l’excellent galvano-cautère de E. Besnier, constitue également une méthode très recommandable.

Avec les pointes fines du thermo-cautère, avec les ingénieuses pointes du galvano-cautère de Besnier, l’on peut arriver, comme l’a démontré surtout ce savant dermatologiste, à obtenir de bonnes guérisons avec cicatrices souples et lisses. Toutefois j’ai constaté dans un assez grand nombre de cas, soit dans mon service, soit dans d’autres services, que les cicatrices obtenues consécutivement à l’emploi des cautérisations fragmentées, ponctuées ou linéaires, pouvaient devenir saillantes et à tendance chéloïdienne.

Pour éviter cet inconvénient, il est bon, dans certains cas, comme l’a recommandé Brocq, de faire alterner les galvano-cautérisations interstitielles fragmentées avec les scarifications linéaires.

Le galvano-cautère de Besnier constitue évidemment l’instrument le plus perfectionné. En outre les cautérisations au galvano-cautère présentent le grand avantage de pouvoir agir sur plusieurs points au moyen des griffes et de ne pas produire autant d’irradiation de calorique que les pointes fines du thermo-cautère.

Malgré cela, le thermo-cautère constitue peut-être encore l’instrument le plus pratique et en tous cas le plus portatif pour l’immense majorité des médecins, et je suis arrivé avec les pointes fines du thermo-cautère à des résultats aussi bons qu’avec le galvano-cautère.

Cependant l’expérience m’a amené à limiter le traitement du lupus par le thermo-cautère ou les pointes fines du galvano-cautère à certains cas particuliers. D’une façon générale, je rejette leur emploi dans le traitement du lupus à intiltration diffuse, fongueuse, congestive, hypertrophique. Dans ces cas, je préfère de beaucoup détruire mon lupôme par la curette, et les applications ultérieures d’agents caustiques (traitement mixte). Les pointes tines du galvano-cautère ou du thermo-cautère sont également d’un emploi presque impraticable, par suite de la longueur du traitement, lorsqu'on a affaire à de très vastes placards lupeux.

Par contre, la pointe fine du thermo-cautère et surtout les pointes fines, longues et isolées du galvano-cautère de Besnier, sont fréquemment employées dans ma clinique, lorsque je veux détruire des tubercules lupeux d’un volume restreint, isolés, entourés d’un tissu dense ou sclérosé sur lequel la curette mord avec difficulté.

J’ai recours d’une façon constante à ce procédé, pour attaquer ou détruire les récidives du lupus se faisant dans les cicatrices sous forme de tubercules miliaires isolés. Dans ce dernier cas, il n’est pas de méthode qui puisse rendre de meilleurs services que la destruction au moyen de la pointe longue unique du galvano-cautère de Besnier.

Quant au lupus scléreux, au lupus végétant, je les traite au moyen du thermo-cautère, ou du galvano-cautère. Mais j’adjoins toujours à cette méthode l’emploi de la curette.

J’ai constaté en effet que l’action de la cautérisation se trouve dans ces cas en quelque sorte arrêtée, après une première application, par les tissus plus ou moins carbonisés, qui viennent encrasser les pointes fines du thermo-cautère ou du galvano-cautère. C’est pourquoi, après une première cautérisation, j’enlève, au moyen de la curette de Volkmann ou de la gouje de E. Vidal, les tissus carbonisés, pour y voir clair, et pouvoir cautériser de nouveau efficacement.

Ceci fait, je pratique une nouvelle cautérisation suivie d’un nouveau raclage, et ainsi de suite si c’est nécessaire, jusqu’à ce que je croie avoir complètement détruit le tissu pathologique. J’ai en effet pour habitude de détruire en une seule séance le placard lupeux auquel je m’attaque et non pas en une série de séances successives.

J’estime en effet, pour bien des raisons que j’énumérerai tout à l’heure, qu’il y a avantage dans l’immense majorité des cas à ne pas traîner le traitement du lupus. C’est pourquoi à ma clinique de l’hôpital Saint-Sauveur, j’hospitalise autant que possible mes lupeux. C’est pourquoi, dans ma pratique privée, je les suis très attentivement pendant les premiers jours de l’opération. Je puis ainsi surveiller mieux l’évolution de la cicatrisation et mieux la diriger. Ce sont les raisons précédentes qui m’ont fait préférer ma méthode du traitement mixte dans la grande majorité des cas. C’est avec plaisir que j’ai vu, depuis la publication de mes leçons sur le lupus, Dubois-! lavenith recommander instamment l’hospitalisation temporaire ou intermittente des lupeux, incapables dans les centres ouvriers de bien se soigner chez eux, désireux de guérir au plus vite et ne pouvant se sou-

mettre à un traitement prolongé pour ne pas dire indéfini, incompatible avec leur condition sociale. Ces malades trouveront dans les hôpitaux tout ce qu’il faut pour un traitement rationnel, énergique et rapide de leur lupus.

J’ajoute que, lorsque je traite un lupus par la cautérisation combinée avec le raclage comme je l’ai indiqué plus haut, j’ai toujours soin de faire suivre cette opération de l’application de médicaments caustiques ou parasiticides.

e. — Electrolyse.

Malgré les résultats signalés par Gartner, Lutsgarten, Hardaway, etc., le traitement du lupus par l’électrolyse ne peut guère être appliqué qu’àdes infiltrats lùpeux excessivement limités. Pour ma part, cette méthode ne m’a jamais donné des résultats satisfaisants dans le traitement du lupus, et j’ai dû l’abandonner complètement.

Elle m’a été cependant utile dans un cas de lupus très limité de la conjonctive palpébrale et bulbaire. Elle m’a été d’un réel secours dans l’amélioration des cicatrices consécutives à la guérison du lupus.

2° — Traitement local médicamenteux.

a. — Traitement local médicamenteux agissant sans amener la nécrose ulcéreuse

du lupôme.

D’une façon générale, ce traitement a pour base les préparations saturnines, mercurielles, iodées, les solutions de perchlorure de fer, de soude, de potasse, etc., la résorcine, l’ichth yol, l’iodoforme, les solutions ou pommades étendues à l’acide chrysophanique, pyrogallique, salicylique, l’emplâtre de Yigo cum Hg, l’emplâtre rouge au cinabre et au minium de E. Vidal, etc.

Aucun de ces traitements ne donne des résultats satisfaisants. Us déterminent une très légère irritation, en même temps qu’une sorte de macération locale. Mais, employés à des doses non caustiques, ils ne guérissent pas, et ne peuvent (quand ils les produisent), que déterminer des améliorations très éphémères.

Je dois faire exception toutefois pour les solutions de bichlorure de mercure qui, appliquées en compresses fréquemment renouvelées, pourraient, d’après Doutrelepont, amener la guérison du lupus. Ce traitement employé seul ne m’a jamais donné de guérisons complètes. En revanche, le bichlorure de mercure est un adjuvant utile dans le traitement du lupus attaqué par les cautérisations, la curette et surtout par la méthode mixte.

11 faut toutefois faire un prudent usage des préparations mercurielles, surtout quand on les applique sur des surfaces lupiques étendues, car elles peuvent être l’origine de stomatites mercurielles graves.

Dans quelques cas l’ichthyol, employé pur ou conjointement avec l’acide salicylique en pommade à dose concentrée, a amené entre mes mains la guérison complète du lupus, mais ces cas sont tellement exceptionnels que je n’oserais recommander l’ichthyol que comme un adjuvant utile de certaines variétés de lupus.

Enfin le D' Brooke de Manchester vient d’indiquer le traitement suivant :

Hydrargyri oleatis 2 1/2 à 3 0/0 30

Acidi salicylici 0,7 à 10

Ichthyolis 0,5