ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’histologie pathologique du lupus a été progressivement établie et élucidée par les travaux de Blasius, Fuchs, Ed. Berger, 0. Weber, Pohl, Âuspitz, Virchow, Billrolh, Wedl, Hebra, Veiel, Rindfleisch, Friedlânder, Pantlen, Volkmann, Lang, Baumgarten, Stilling, Neumann, Essig, Jarisch, Kaposi, Doutrelepont, Neisser, Schüller, Pick, Unna, etc., en Allemagne et en Autriche; de Lebert, Vidal, Kiener, Leloir et Vidal, Cornil et Leloir, Grançher, Renaut, Larroque, Leloir, Malassez, etc., en France ; de Colomiatti, Bizzozero, de Amicis, Mibelli, etc., en Italie ; de Balmano-Squire, Thin, Hutcbinson, Crocker, etc., en Angleterre.

C’est seulement depuis environ une dizaine d’années que nous possédons des données précises sur l’histologie pathologique du lupus. Jusque-là, malgré la quantité de travaux publiés sur ce sujet, elle était entourée de la plus grande obscurité et les opinions des auteurs étaient le plus souvent contradictoires. C’est ainsi que le lupus était tour à tour considéré comme une formation épithéliale exagérée, ayant pour point de départ le corps muqueux de Malpighi (Berger, Pohl, 0. Weber), comme un adénôme des glandes sébacées (Rindfleisch), comme une simple inflammation chronique du derme (Wedl, Neumann, Hebra, Kaposi, Baumgarten), comme une tuberculose de la peau (Friedlânder).

Mais dans ces dix dernières années, une série de recherches histologiques des plus précises sont venues établir d’une façon définitive l’histologie pathologique du lupus. Grâce à ces travaux, la très 'grande analogie, pour ne pas dire l’identité histologique qui existe entre le tuberculôme et le lupôme, a été démontrée d’une façon péremptoire.

La découverte du bacille de la tuberculose par Koch et la démonstration [de ce bacille dans les lupômes faite par Demme, puis par Doutrelepont, Cornil et

, Kôbner, Leloir, Lachmann, 1 er d’une façon éclatante cette ii

•echerches sur les lupus atypic

; des agents de la suppuration et du bacill , sur les hybrides syphilitico-lupômateux, si nt des données nouvelles sur certains points ae cellulaire et bactériologique du lupus, i-pathologique du lupus de la façon suivante

JE nu LUPUS VULGAIRE TYPIQUE.

illulaire.

muqueuses.

L’on est immédiatement frappé par ce fait que, ainsi qu’on peutle voir dans la Figure 1 de la Planche IX, dans la Figure 1 de la Planche X, les grosses masses lupeuses sont disposées sans ordre dans la profondeur du derme, tandis que les couches très superficielles de celui-ci, la couche papillaire en particulier, paraissent le plus souvent normales à ce faible grossissement.

Ce fait suffit pour faire rejeter immédiatement l’opinion émise par Berger, Pohl et O. Weber qui disaient que les tuberculeslupeux se forment aux dépens de l’épiderme du corps muqueux de Malpighi.

A un grossissement plus fort, on constate que les papilles du derme sont en général hypertrophiées, saillantes, plus ou moins allongées et irrégulières. Elles sont infiltrées de cellules embryonnaires. Elles renferment parfois de petits nodules lupeux constitués par des cellules embryonnaires (tuberculomes embryonnaires). Mais je n’ai pour ainsi dire jamais trouvé de cellules géantes ni de nodules lupeux constitués par des cellules épithélioïdes dans la couche papillaire du derme, bien que depuis 1877 j’aie examiné histologiquement et avec le plus grand soin, en pratiquant des coupes en série, plus de 200 cas de lupus. Dans 7 cas seulement, j’ai trouvé dans la partie inférieure d’une papille hypertrophiée, une cellule géante caractéristique avec sa couronne de cellules épithélioïdes.

En somme, contrairement à l’opinion de certains auteurs, et ainsi que pouvait lé faire prévoir l’examen clinique d’un jeune nodule lupeux (qui en somme, paraît toujours très superficiel comme nous l’avons vu à la symptomatologiè), j’ai constaté que les lupômes peuvent se trouver partout, aussi bien dans la couche papillaire du derme que dans les parties profondes du derme. L’on voit dans certains cas, d’une façon très nette, les lupômes commencer par se montrer dans les couches les plus superficielles du derme, pour gagner peu à peu les parties profondes. Il semble donc que la situation de l’infiltration lupomateuse peut varier suivant les cas et peut-être suivant le mode d’infection de la peau par le virus tuberculeux.

Mais j’âi également pu constater que, lorsque la couche papillaire renferme de petits lupômes, ce sont de petits lupômes constitués par des cellules lymphatiques embryonnaires et correspondant aux « lymphzellen tuberkeln » de Baumgarten. Ce n’est que d’une façon tout à fait exceptionnelle que la couche papillaire renferme des follicules lupeux constitués par des cellules épithélioïdes et des cellules géantes.

Les follicules lupeux constitués par des cellules épithélioïdes et renfermant des cellules géantes souvent nombreuses, sont au contraire abondants, comme nous allons le voir, dans les couches sous-jacentes du derme et de l’hypoderme. Cependant nous devons faire remarquer que, d’une façon générale, les follicules lupeux constitués par des cellules lymphatiques semblent être plus nombreux que les follicules lupeux constitués par des cellules épithélioïdes. Notons néanmoins que par suite du passage insensible qui existe souvent entre les nodules lupeux constitués par des cellules embryonnaires et les nodules lupeux consti-

tués par des cellules épithélioïdes, une distinction tranchée n’est pas toujours facile.

C’est surtout dans le derme à sa partie moyenne et dans ses régions profondes, que se trouvent les masses lupeuses les plus considérables. L’hypoderme lui-même, le tissu eellulo-adipeux peuvent aussi être envahis par le processus lupeux d’une façon diffuse ou localisée, et il n’est pas rare de rencontrer dans leur épaisseur des nodules lupeux rappelant à s’y méprendre des nodules tuberculeux (Voir Fig. 29, page 226.) -v L’intégrité relative de la couche papillaire du derme dans le lupus, contraste donc d’une façon très remarquable avec l’infiltration lupoma- -J teuse intense des couchés moyenne et profonde du derme ainsi que par-

• - - - fois de l’hypoderme.

ris- sa- Étudions maintenant plus en dé-

Cette B-ute représente lia nodule lupeux sié-eant au milieu ^ ^ disposition de l’infiltrat lude l’hvpoderme. pôUX.

- Ceme’gS?' Comme on peut bien le voir sur

a zStai2“S”eus» îcnslobeIe ° od “ lelupe “ 1 ' les Figures 1, 2,et3 de UiPlancheIX ï/ — inüiuaUon îupomatause diffuse. et 1 de la Planche X, le derme se

trouve infiltré d’une façon diffuse, ou par flots, ou d’une façon mixte, par des cellules embryonnaires.

Ces cellules présentent une grande tendance à se grouper. Én se groupant elles forment d’abord les nodules lupeux histologiques ou primaires (Voir Planche IX, Fig. 2), lesquels en se groupant à leur tour forment, comme dans le tubercule, les nodules secondaires.

Aussi, lorsqu’on examine à un fort grossissement un nodule lupèux d’un certain volume, voit-on qu’il est constitué par la réunion d’une quantité plus ou moins grande de petits îlots, plus ou moins séparés les uns des autres par des vestiges du tissu conjonctif refoulé, désagrégé et altéré (Voir Pl. IX, Fig. 2). Ces flots sé distinguent nettement du derme ambiant envahi plus ou moins par quelques cellules embryonnaires ou lymphatiques d’origine inflammatoire, par ce fait que le tissu conjonctif fibreux fasciculé et élastique, et en particulier le

zellen de Waldeyer et leur fait jouer un rôle important, qu’il serait trop long de détailler ici, dans la constitution du nodule lupeux.

Quoi qu’il en soit, Mot primitif représente, sur la coupe, une surface plus ou moins arrondie renfermant une cellule géante entourée de sa couronne de cellules épithélioïdes. Autour de ce noyau on rencontre des éléments cellulaires polyédriques constituant une zone épithélioïde plus ou moins large. En dehors de cette zone épithélioïde se trouvé une zone constituée par des cellules jeunes, embryonnaires, se colorant énergiquement en rouge par le picro-carmin et arrivant jusqu’au contact des faisceaux conjonctifs qui entourent Mot. C’est la Zone embryonnaire.

(Voir Figure 29, page 226 et Figure 30, page 227.)

A mesure que les cellules tapeuses se rassemblent, le tissu conjonctif subit toute une série de transformations. Les faisceaux conjonctifs perdent leur apparence fibrillaire, deviennent sans consistance et comme gélatineux, pour finalement fondre et disparaître. Il n’en reste plus que des rudiments peu nombreux, réduits à de minces tractus ou filaments isolés, dont on retrouve les traces dans l’intervalle des cellules embryonnaires. Les fibres élastiques finissent par disparaître à leur tour. Finalement les espaces i-ctHegéante, intercellulaires ne sont plus remplis que par une sub- c - — couronne de cellules épïtbé-

stance amorphe à peine granuleuse çà et là, mais ne e. — zone embryonnaire,

présentant 'jamais une disposition fibrillaire.

L’îlot primitif est entouré par des faisceaux conjonctifs lui formant une sorte de gaine.

Les îlots secondaires proviennent de l’agglomération des îlots primitifs, mais alors les faisceaux conjonctifs concentriques qui formaient une sorte d’enveloppe à l’îlot primitif disparaissent. Ils persistent seulement à la périphérie de la zone occupée par l’îlot secondaire.

Quant à l’origine des cellules qui constituent le lupôme primitif, il est assez difficile de la déterminer d’une façon précise. Il est probable qu’elles proviennent à la fois de vaisseaux sanguins et lymphatiques et de la prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif. C’èst là d’ailleurs une question de pathologie générale que nous ne pouvons discuter, car elle nous entraînerait trop loin.

Dans les îlots plus anciens, surtout à leur partie centrale, ou autour des cellules géantes, les réactions histo-chimiques démontrent que les cellules qui constituent le lupôme, subissent une dégénérescence qui au début semble porter surtout sur leur protoplasme, lequel se colore moins facilement, se gonfle et devient plus trouble.

C’est ainsi que les cellules du lupus, par suite de cette nécrose de coagulation qui rappelle la dégénérescence colloïde que Graneher a décrite dans le tubercule

pulmonaire, finissent par constituer des masses de cellules dégénérées analogues, mais peut-être non tout à fait semblables aux masses caséeuses et colloïdes du tubercule franc.

Les lupômes contiennent en général une ou plusieurs cellules géantes, le plus souvent situées non pas au centre du lupôme, comme l’ont écrit certains auteurs, mais plutôt à sa périphérie Ou un peu au hasard dans la masse d’infiltration plus ou moins diffuse. Ces cellules géantes se présentent sous plusieurs formes et aspect, devant faire présumer la diversité de leur origine, origine sur laquelle nous n’avons pas à insister ici. (V. Fig. 29 et 30, pages 226 et 227. Voir Fig. I et 3 de la Plakche IX, Fig. 1 , 2,4, 3, 6, 7 de la Plasche X.)

Nous avons déjà dit que la couche papillaire du derme ne renferme presque jamais de cellules géantes. Les cellules géantes se présentent en nombre et sôus un volume très variables dans l’infiltration lupomateuse du derme et de l’hypoderme. Quelquefois rares et isolées, elles sont souvent tellement agglomérées et rapprochées les unes des autres, qu’elles forment de véritables foyers (Voir Plasche IX, Fig. 3). Les grosses cellules géantes sont entourées de grosses cellules épithélioïdes. D’autres fois, isolées ou non, elles sont entourées de petites cellules rondes.

Si l’on traite au moyen du pinceau un lupôme d’un certain âge, l’on voit parfois que son centre nécrosé s’enlève d’un bloc ou laisse paraître, un réticulum granuleux. Dans des préparations heureuses obtenues au moyen du pinceau, l’on trouve une charpente de tissu réticulé vrai avec travées disposées en mailles, cellules fixes et plates reposant sur les nœuds des travées, vaisseaux sanguins dont la paroi donne naissance aux faisceaux délicats du réticulum.

Colomiatti avait essayé de distinguer le lupus de la tuberculose par la présence du tissu conjonctif réticulé dans l’un et son absence dans l’autre.

J’ai démontré, en collaboration avec E. Vidal, que ce tissu réticulé existe dans le lupus comme dans le tubercule.

Autour de l’infiltration lupomateuse proprement dite on trouve toujours une infiltration de cellules probablement en grande partie d’origine lymphatique, indice de la réaction inflammatoire déterminée sur les tissus ambiants par l’infiltrat lupeux.

. Il est possible que dans certains cas, ces cellules embryonnaires de la périphérie du lupôme, surtout lorsque les vaisseaux qui siègent à leur niveau demeurent perméables, puissent à la longue en pénétrant le lupôme et en se transformant en tissu fibreux, aboutir à la sclérose de celui-ci. C’est ainsi que l’on voit quelquefois le nodule lupeux guérir par sclérose, comme je l’ai montré plus haut dans la partie clinique (lupus sclérosé) et dans mes travaux sur le lupus scléreux et le lupus sclérosé.

Dans d autres cas, au contraire, l’infiltrat lupomateux dégénéré, nécrosé, sera résorbé en partie par les vaisseaux demeurés perméables, sera désagrégé, englobé et enlevé par les phagocytes. C’est ainsi que le lupôme pourra disparaître par résorption interstitielle, ainsi que nous l’avons vu plus haut, à propos de la symp-

Quant au troisième processus de terminaison du lupus, l’ulcération, nous allons l’étudier tout à l’heure.

Incessamment, au sein de cette peau atteinte de dermite, se forment de nouveaux lupômes qui, suivant les vaisseaux et fentes lymphatiques, se réunissent plus ou moins les uns aux autres et peuvent même envahir l’hypoderme et la couche papillaire. Aussi sur une coupe d’ensemble d’une peau infiltrée de lupus (Voir Planche IX, Fig. 1 et 3. Planche X, Fig. 1 et 2), voit-on que l’infiltrat lupomateux diffus présente une tendance à se localiser, et cela particulièrement autour des vaisseaux, à se rassembler dans les trajets et fentes lymphatiques de la peau, qui, ainsi qu’on peut le remarquer dans les planches de ce livre, sont en général dilatés.

Ainsi se produisent de véritables lymphangites lupeuses disséminant au loin le néoplasme spécifique.

Dans certains cas, la production des lupômes, leur multiplication, leur extension, leur réunion et leur coalescence se faisant avec une grande rapidité, et d’autre part leur évolution et leur dégénérescence étant également hâtives, il se produit dans l’épaisseur de la peau de grosses masses lupomateuses évoluant rapidement vers la nécrobiose et rappelant, par leurs caractères cliniques, évolutifs et histologiques, les gommes scrofulo-tuberculeuses (lupus tuberculo-gommeux).

Ainsi se trouve vérifiée et accentuée par l’histologie pathologique, la relation intime qui existe entre le scrofulo-tuberculôme lupomateux et le scrofulo-tubereulôme gommeux, entre lesquels il existe souvent un passage insensible, comme nous l’avons vu au point de vue symptomatologique et comme le démontre l’histologie (Voir Planche X, Fig. \ et 2).

Les vaisseaux sanguins sont en général dilatés et même parfois bourgeonnants, surtout dans les parties superficielles de la peau.

Dans certaines variétés de lupus congestifs, ces néoformations vasculaires peuvent imprimer à la partie atteinte un caractère télangiectasique. Les vaisseaux sont en général perméables, sauf au niveau du centre du lupôme, mais leur gaine adventice et leur paroi endothéliale prolifèrent quelquefois, même en dehors de ce

Les vaisseaux sanguins du lupus sont parfois atteints d’endartérite, d’endophlébite, et d’endocapillaritè oblitérantes, lesquelles jouent un grand rôle dans le processus de nécrobiose à distance, ainsi que nous l’avons signalé à propos de la symptomatologie et ainsi que je l’ai montré également en 1885, à propos des syphilômes et des accidents parasyphilitiques dans mes Leçons sur la Syphilis. (Voir Planche IX, Fig. 4.)

Ces lésions vasculaires peuvent être l’origine de nécrobioses et d’ulcérations para-lupeuses analogues comme pathogénie à celles que j’ai décrites dans la tuberculose de la rate. (H. Leloir, Examen histologique d'une tuberculose de larate à forme spéciale à propos d’une pièce présentée par M. Séné. Bulletins de la Société anatomique, 1880).

L’on trouve parfois dans la lumière des vaisseaux sanguins et même des

vaisseaux lymphatiques, des masses colloïdes obstruant plus ou moins complètement le vaisseau (Voir Planche IX, Fig. 5) et pouvant également amener des lésions d’origine vasculaire plus ou moins accentuées (infarctus, stase lymphatique, œdèmes, etc.).

Nous avons vu qu’au niveau du foyer lupeux, le tissu conjonctif est en général détruit. A la périphérie de l’infiltration lupeuse, il présente, au contraire, tous les signes de l’inflammation, laquelle peut amener une rétraction cicatricielle de la peau et de ses glandes, mais laquelle peut aussi aboutir à la dermatite chronique hypertrophique et même au pseudo-éléphantiasis lupeux.

Ën raison du réseau capillaire abondant qui englobe les glandes pilo-sébacées et sudoripares, celles-ci sont souvent entourées par de véritables manchons d’infiltrat lupeux. Il en résulte que ces glandes dégénèrent, s’oblitèrent, se gonflent ou s’atrophient et finissent par disparaître plus ou moins complètement. C’est ainsi que l’altération des glandes sébacées amène au niveau des surfaces lupeuses la production de corpuscules de milium dont nous avons parlé à propos de la symptomatologie.

Fait remarquable, comme je l’ai montré en 1881 (H. Leloir, Recherches cliniques et anatomo-pathologiques sur les affections cutanées d’origine nerveuse. Paris, 1881), les nerfs persistent longtemps intacts au milieu de tissus lupeux en pleine dégénérescence et dans les cas les plus avancés. Ceci nous explique pourquoi le lupus n’est pour ainsi dire jamais accompagné d’anesthésie, contrairement à la lèpre systématisée tégumentaire, comme je l’ai fait observer dans mon Traité de

Épiderme. — L’épiderme est épaissi d’une façon générale, surtout au niveau du corps de Malpighi. La couche cornée peut être hypertrophiée, mais le fait est rare, sauf dans les cas de lupus papillomateux ou de lupus scléreux ou demiscléreux.

Souvent il y a diminution et même disparition complète de la couche granuleuse et de l’éléidine de ses cellules (Voir Planche IX, Fig. 1 et 3), ce qui indique une tendance à la dékératinisation et à la desquamation (lupus exfoliatif).

L’on constate en outre dans le lupus exfoliatif la persistance de la vitalité des cellules des parties profondes, et même des deux tiers inférieurs de la couche cornée. Ce phénomène important s’observe dans tous les processus desquamatifs, comme je l’ai montré en 1882 en collaboration avec E. Vidal, à propos .de l’histologie du psoriasis et de l’histologie du Lupus, Société de biologie, 1882).

Le stratum lucidum est souvent épaissi.

Le corps muqueux de Malpighi est hypertrophié et il existe souvent entre ses cellules épithéliales un grand nombre de cellules migratrices. Les prolongements interpapillaires du corps muqueux sont d’ordinaire hypertrophiés, allongés ramifiés (Voir Planche IX, Fig. 1 et 3). Toutefois il peut arriver qu’il y ait plutôt atrophie de ses prolongements interpapillaires (Planche X, Fig 1 et 2)

Dans certains cas (lupus papülomateux) l’hypertrophie, la prolifération des prolongements interpapillaires de l’épiderme sont tellement considérablès que le

lupus rappelle d’assez près l’épithéliome. L’erreur a été commise plus d’une fois. Pour l’éviter, U faut, ainsi que je l’ai remarqué avec E. Vidal en 1882, faire des coupes profondes et exactement perpendiculaires, afin de retrouver leslupômes, car une coupe superficielle ou oblique pourrait faire croire à l’existence d’un épithéliome. (Voir Planche IX, Fig. 6). L’on peut rencontrer même des globès épidermiques dans ces colonnes épithéliales. — Par contre, dans certaines variétés de lupus non exedens, exfoliatifs, l’épiderme est très notablement diminué d’épaisseur. L’on voit alors que les prolongements interpapillaires du derme ont disparu en beaucoup d’endroits. En ces points les cellules embryonnaires de l’infiltrat lupeux se mettent en contact avec la couche des cellules génératrices qui, par suite de la disparition des papilles du derme, affecte une disposition planiforme. Les différentes couches de l’épiderme ne peuvent plus être distinguées, comme l’ont justement remarqué Chandelux et Rébatel. Tout au plus aperçoit-on au-dessus de la couche génératrice quelques cellules malpighiennes. Immédiatement au-dessus de ces dernières, on découvre 2 ou 3 rangées de cellules aplaties, constituant à elles seules toute la couche cornée. En un mot l’épiderme est manifestement atrophié par corrosion épidermique, comme l’a montré Larroque.

On conçoit que par les progrès dû travail pathologique, la mince barrière épithéliale opposée au lupôme, finit par se détruire ainsi ou d’une autre façon. Le lupus non exedens deviendra exedens.

Abordons maintenant l’étude du lupus ulcéré. Celui-ci résulte d’une inflammation plus intense se produisant au niveau de la région papillaire du derme et d’altérations plus prononcées de l’épiderme.

Ici les lésions du derme que nous avons décrites plus haut s’accentuent encore. lien est de même de la dermite inflammatoire péri-lupeuse. D’une façon générale, il y a une tendance remarquable des îlots lupeux à la dégénérescence dans le sens large du mot. A l’augmentation des phénomènes précités se joignent des lésions d’origine suppurative, qui nous expliquent comment la surface du lupus ulcéré présente souvent la structure des bourgeons charnus.

Comment se fait l’érosion, la destruction 'de l’épiderme à la surface du lupus? Comme je l’ai fait observer en 1882, celle-ci peut se produire de plusieurs façons. Tantôt c’est par le mécanisme de l’altération cavitaire que j’ai décrite en 1878 (H. Leloir, Altération spéciale des cellules épidermiques. Archivés de Physiologie, 1878 ; Contribution à l'étude de la formation des vésicules et des pustules sur la peau et les muqueuses. Archives de Physiologie, 1880), et par la production consécutive de petits foyers purulents intra-épidermiques.

Tantôt, au contraire, c’est par la formation de phlycténules purulentes dont le processus de clivement initial, comme l’a montré Renaut de Lyon, a en général son siège au niveau du stratum lucidum, du stratum granulosum ou dans les couches superficielles du corps de Malpighi.

L’ulcération peut encore résulter d’une atrophie lente de l’épiderme avec destruction moléculaire due à des troubles vasculaires, comme je l’ai montré en

L’ulcération peut aussi êtrela conséquence d’une atrophie lente de l’épiderme avec destruction moléculaire due à l’accumulation des cellules embryonnaires dans les couches superficielles du derme et à l’infiltration considérable du corps de Malpighi par des cellules migratrices (corrosion épidermique de Larroque, Chandelux et Rebatel).

Enfin dans certains cas, tout l’épiderme tombe à un moment donné, par une sorte de nécrose totale.

Quand l’ulcération est formée, les papilles ainsi que les follicules lupeux superficiels se nécrosent et s’ulcèrent rapidement.

L’ulcération peut bourgeonner, devenir fongueuse, papillomateuse. Les produits épidermiques mélangés au pus concrété donnent lieu à la formation de croûtes plus ou moins épaisses. Lorsque la nécrobiose de l’infiltrat lupeux se fait très vite et frappe de grosses masses de lupômes, l’ulcération suit parfois une marche galopante.

Dans ces lupus ulcéreux à marche rapide, dans ces lupus galopants phagédéniques, l’on doit, outre le rôle destructif joué par les microbes qui viennent adjoindre leur action à celle du bacille tuberculeux, attribuer aussi un rôle important aux lésions vasculaires (obstruction, etc.) que l’on y observe souvent.

Après l’élimination d’une certaine quantité de tissu lupeux et la résorption d’un certain nombre de cellules dégénérées, il se produit une sclérose plus ou moins étendue du derme, sur l’anatomie pathologique de laquelle nous n’avons pas à insister. Notons toutefois que ce tissu cicatriciel est en générai remarquable par l’absence totale de tissu élastique et par la disposition horizontale de ses faisceaux dont les contours sont ordinairement mal limités.

Il arrive souvent que cette sclérose atteigne une profondeur considérable et envahisse le tissu adipeux sous-cutané dont des portions plus ou moins étendues contenaient des néoplasmes lupeux. L’on voit alors, dans certains cas, par suite de l’inégale répartition de la sclérose et du tissu lupeux, des portions du tissu cellulaire sous-cutané se trouver englobées dans un derme plus ou moins épaissi et sclérosé.

b. Anatomie pathologique cellulaire du lupus vulgaire des muqueuses.

Les lésions histologiques du lupus des muqueuses sont exactement les mêmes que celles du lupus de la peau. Elles sont modifiées seulement au point de vue des lésions ambiantes et secondaires, par le terrain anatomique spécial dans lequel se développe le lupôme.

„ L ’ on P° urra s ’ en convaincre en étudiant avec soin les Figures i, 2 et 3 de la E JH; les ^ i s ures 5 > 6> 7 et 8 de la Planche XIII etla Figure t, de la

Planche XIV.

il est donc complètemeni inutile, je pense, d’insister su

les caractères histo-

dité relativement moins grandes de l’épiderme muqueux.

Exceptionnellement l’épiderme peut être conservé presque intact. Il peut même dans ce cas présenter une hypertrophie des prolongements intra-dermiques du corps deMalpighi (Voir Plahche XI, Fig. i).Dans deux observations de lupus scléreux de la cavité buccale (face interne des joues), j’ai même constaté une tendance à l’hvperkératinisation de l’épiderme, caractérisée par l’apparition d’une couche granuleuse hypertrophique très riche en éléidine, la persistance de la vitalité des cellules de la couche cornée dans ses deux tiers inférieurs, une hypertrophie du corps muqueux, en un mot par des lésions histologiques analogues à celles quej’ai décrites dans la Leucoplasie buccale {ProgrèsMédical 1883 .Archives de Physiologie, 1887). -

J’ai observé des lésions analogues, bien que moins nettes, dans quelques

Dans les formes légères qui corresponde!] i simplement chute des couches superfici che XIII, Fig. 6). Dans d’autres cas, l’épid ihié, réduit simplement à trois, deux et r i. Enfin, le plus souvent, l’épiderme disp De même qu’au niveau de la peau, cette ères (Voir Planche XIII, Figures 5, 6, ' a) — Tantôt, parle processus de l’altérai

La paroi des acini glandulaires peut demeurer longtemps intacte ainsi que leur endothélium, et la glande ne présenter aucune modification dans son volume. Dans d’autres cas, les canaux excréteurs, comprimés par les lésions diffuses du chorion muqueux au niveau de leur abouchement à la surface de la muqueuse, sont énormément dilatés.

Mais au bout d’un temps plus ou moins long, les cellules embryonnaires finissent par envahir la glande : le processus d’inflammation interstitielle dissocie les culs-de-sac glandulaires, en remplissant les espaces interglandulaires avec des travées fibroïdes ou des éléments embryonnaires. Les cellules des parois des acini sont alors à leur tour altérées par le processus envahissant ; l’endothélium glandulaire est atteint de dégénérescence granulo-graisseuse ou trouble ou dé nécrose de coagulation (voir Planche XI, Fig. %). La glande s’effondre en quelque sorte, laissant à peine quelques rares acini affaissés, rétrécis et circonscrits par une couronne de

que c’est surtout dans les.cas de lupus exulcéreux, ulcéreux et en particulier dans le lupus fortement ulcéreux, que j’ai trouvé le plus ordinairement et le plus abondamment ces micro-organismes.

Lorsque l’infiltrat lupeux gagne le tissu sous-muqueux, il dissocie les lobules adipeux et amène progressivement la disparition de leurs cellules graisseuses. Il peut déterminer la dissociation, l’atrophie et la dégénérescence granulo-graisseuse des fibres musculaires. Il peut être l’origine d’une périchondrite, d’une chondrite inflammatoires, et même parfois d’une périchondrite et chondrite lupeuses, comme l’indique la présence de lupômes caractéristiques avec leurs cellules géantes et leurs cellules épithélioïdes au milieu de l’infiltrat de cellules embryonnaires.

l’autopsie et l’examen histologique, que j’avais pratiqués avec soin, au docteur

Renouard qui les a publiés dans sa thèse.

Dans ce cas, le maxillaire supérieur était nécrosé et infiltre de tubercules. Les os propres du nez étaient intacts. Il y avait infiltration tuberculeuse de la. luette, du voile du palais, et du sillon gingivo-labial. La luette et la muqueuse buccale renfermaient une assez grande quantité de nodules lupeux disséminés et infiltrant même les glandes, avec tendance h la sclérose, soit autour du néoplasme, soit autour des glandes.

Les coupes de la voûte palatine, du maxillaire supérieur (Voir Planche XIV, Fig. t), montrent un degré très prononcé d’ostéite raréfiante, d’où émergent des boyaux de cellules embryonnaires se dirigeant vers la face inférieure de l’os où elles se réunissent en différents endroits, pour former des flots identiques aux follicules lupeux ou tuberculeux ou pour se transformer en tissu fibreux épais et dense. Les vaisseaux présentent aussi de très notables altérations (V. Planche XI, Fkj. 4.)

En résumé : ostéite raréfiante donnant naissance à des cellules embryonnaires qui se groupent pour former des nodules lupeux ou tuberculeux microscopiques, ou du tissu fibreux » (H. Leloir m thèse Renouard, page 231).

On peut dire d’une façon générale que cette ostéite scléro-lupeuse rappelle certaines formes d’ostéite scléro-gommèuse dont j’ai publié en 1881 l’histologie dans la thèse de Méricamp (sur les arthropathies syphilitiques (pages 55 à.59), dans la thèse de mon élève M. Prévost sur les fractures spontanées chez les syphilitiques (thèse de Lille 1886), et dont j’ai publié les figures et l’histologie dans la thèse d’agrégation de mon collègue le P' Dubar sur les ostéites, en 1883 (Planches 3 et 4 et pages 71 à 73).

L’étude histologique précédente montre donc bien qué le lupus est un véritable granulome dans le sens de Virchow, granulome présentant la même structure histologique que le tubercule.

2" — Étude bactériologique du lupus vulgaire de

Les recherches bactériologiques sont venues confirmer la nature tuberculeuse du lupus, que l’histologie cellulaire et la clinique avaient fait présumer et que les inoculations expérimentales avaient démontrée. Aussitôt après la découverte du bacille de la tuberculose par Koch, les dermatologistes et les histologistes se ’rent à l’œuvre pour trouver dans le lupus le bacille de la tuberculose.

Déminé, puis Doutrelepont, Pfeiffer, Cornil et Leloir, Koch, Schuchardt et ause, Neisser, Pick, Lachman, Kôbner, Cornil et Babès, Unna, Michelson, lassohn etc., etc., trouvent des bacilles dans le lupus vulgaire. Mais tous s'ac- ■dent pour insister sur la très grande rareté de ces bacilles et quelques histoistes même (Malassez) disent qu’ils n’en ont pas trouvé.

de l’infiltrat lupomateux nodulaire ou disséminé, en un mot en des points très divers de l’infiltrat lupeux, comme on peut le constater dans les planches de ce livre.

J’ai même été frappé, dans un certain nombre de cas, de la fréquence relative avèc laquelle ces bacilles se trouvaient situés dans le voisinage des vaisseaux et en particulier dans le voisinage des lymphatiques (Voir Planche X,Fig. 8 et 10). Cette constatation a peut-être son importance. Cependant, je le répète, c’est surtout dans l’intérieur ou au voisinage des cellules géantes que j’ai trouvé les bacilles.

Ainsi que l’a remarqué Koch, en général la cellule géante ne renferme qu’un seul bacille; cependant, contrairement à Koch j’ai plusieurs fois trouvé des cellules géantes qui renfermaient deux bacilles (Voir Planche X, Fig. 4,6 et 7 et Planche XI, Fig. 6). J’ai même dans quelques cas trouvé des cellules géantes qui renfermaient 4, 5 bacilles et même davantage (Voir Planche X, Fig. 4). Mais ces cas

ou ïes cellules géantes renfermaient plusieurs bacilles constituent des faits exceptionnels.

Dans ces cas, il existait non seulement d’assez nombreux bacilles dans les cellules géantes, mais même au voisinage de celles-ci et en différents endroits du lupôme (Voir Planche X, Fig. i).Il s’agit, dans cesobservations,de faits très rares de lupus anormalement riches en bacilles, bien que présentant tous les caractères du lupus vulgaire classique. Ces faits démontrent une fois de plus qu’il existe, entre le lupus et les autres variétés de la tuberculose tégumenfaire, des termes de passage.

Dans quelques cas de lupus tuberculo-gommeux ayant rapidement marché vers le ramollissement nodulaire et en quelque sorte gommeux du lupôme, j’ai, dans la paroi de cette tuberculo-gomme, trouvé, au milieu des cellules lymphatiques et embryonnaires, quelques bacilles. Dans un cas même, ces bacilles nombreux étaient en quelque sorte disposés en séries, parallèlement aux faisceaux conjonctifs de cette paroi (Voir Planche XIV, Fig. 2).

Je n’ai pas constaté, malgré mes très nombreuses recherches sur l’histologie et la bactériologie du lupus (j’ai examiné bistologiquementet bactériologiquement plus de 200 cas de lupus), que la tendance ulcérative,. nécrobiotique et suppurative du lupus fût en rapport direct avec le nombre des bacilles.

J’ai vu des lupus non exedentes, voire même des lupus scléreux et des lupus vulgaires érythématoïdes, renfermer un nombre relativement considérable de bacilles de Koch, alors que. des lupus rapidement ulcéreux, tuberculo-gommeux,. voire même phagédéniques n’en renfermaient qu’un très petit nombre..

Si l’on veut admettre que l’ulcération et la suppuration du lupus sont , sous la dépendance du bacille de Koch ou des produits qu’il sécrète, il faudrait alors supposer que dans ces. cas, le microbe de la tuberculose existait non seulement sous la forme bacillaire, mais surtout sous la forme sporulaire. Mais nous ne possédons sur ce point, aucune, donnée précise.

J’ai dans le temps, recherché, au moyen de procédés techniques divers, si, dans le lupus, on ne pouvait trouver ces microcoques et zooglées décrits par Malassez sous le nom de tubercules zoogléiques. Je n’ai rien trouvé.

Sehüller a signalé en 1881 la présence de mierococci dans le lupus et en. particulier dans le lupus récent. Pas plus que.Neisser je n’ai rencontré les corpuscules décrits par Sehüller, comme les mierococci dulupus. Peut-être ces corpuscules de Sehüller n’étaient-ils autre chose que des produits de fragmentation nucléaire ou des mastzellen. Peut-être aussi s’agissait-il dans les cas de Sehüller de microbes de la suppuration, etc., ou même de bacilles tuberculeux désagrégés.

En revanche il semble très probable que, dans un très grand nombrede cas tout au moins, lanécrobiose, l’ulcération rapide, la suppuration, voire même la tendance phagédénique de certains lupus, sont le résultat de l’action surajoutée de certains microbes pathogènes, n’ayant aucun rapport avec le bacille de latubereu-

lose, mais venant combiner leur action avec celle du bacille de Koch. Parmi ces

microbes auxiliaires, mais auxiliaires puissants au point de vue uleératif et suppu-

ratif, il faut placer en première ligne, comme je l'ai démontré depuis 1887, les Agents delà suppuration {H. Leloir, Action combinée du baâile de Koch et des agents de la suppuration dam Vévolution du lupus vulgaire [Médecine moderne , 1890) ; H. Leloir et A. Tavemier, Recherches nouvelles sur T action combinée du

bacille de Koch et des agents de la suppuration dans T évolution du lupus vulgaire.

Congrès de la tuberculose, 1891).

J’ai déjà plus haut, à propos de la symptomatologie, insisté beaucoup sur l’action jouée par ces agents de la suppuration dans 1’évolution du lupus vulgaire. Je n’ai donc pas à y revenir. Qu’il me suffise de faire remarquer qu’on les trouve non seulement dans les produits de sécrétion des ulcérations lupeuses, mais même dans l’épaisseur des tissus, à la périphérie des follicules lupeux, et dans l’intérieur ainsi qu’au voisinage des vaisseaux et espaces lymphatiques de la peau malade (Voir Planche X, Fig. 4).

Dans le lupus des muqueuses on les rencontre parfois aussi en grande abondance dans les glandes de la muqueuse. Ils y sont souvent mélangés avec des bâtonnets.

Notons que l’agent de la suppuration de beaucoup le plus abondant et le plus constant est le staphylococcus pÿogenes aureus.

Dans des cas exceptionnels même, j’ai trouvé ces micrococci en grande abondance dans l’intérieur des vaisseaux sanguins, constituant de véritables embolies

qui jouent un rôle si considérable dans l’évolution de certains lupus, en particulier du staphyloeoccus pyogenes aureus.

B. — Anatomie pathologique cellulaire et bactériologique des Variétés atypiques du lupus vulgaire de la peau èt des muqueuses.

Comme je l’ai démontré depuis 1882 par mes recherches cliniques, histologiques, bactériologiques et expérimentales, ces variétés sont au nombre de quatre :

i° Le lupus vulgaire scléreux que j’ai décrit en 1882 avecË. Vidal, et ses sousvariétés demi-scléreuses, que j’ai décrites ultérieurement. Il faut y adjoindre le tuberculosis verrucosa cutis de Riehl et Paltauf, qui doit être considérée comme un lupus demi-scléreux papillomateux superficiel à tendance suppurative.

2“ Le lupus vulgaire érythématoïde que jlai décrit en novembre 1885, à l’hôpital Saint-Sauveur, puis dans les Archives de Physiologie.

3* Le lupus vulgaire colloïde que j’ai décrit, en 1888, au Congrès de la tuberculose.

4° Le lupus vulgaire mucoïde ou myxomateux que j’ai décrit, en 1888, au Congrès de la tuberculose.

1° Lu-pus vulgaire scléreux. (Voir Planché XII, Fig. 2, 3. 4 et Planche XV,

■ Fig. 1 et 2.)

Le lupus vulgaire scléreux est, comme je l’ai montré en 1888 dans mon étude sur la nature des variétés atypiques du lupus vulgaire (Congrès de la tuberculose) et de nouveau, en 189Q, dans mon mémoire sur le lupus scléreux et le lupus sclérosé publié, en 1890, dans les Éludes expérimentales et cliniques sur la tuberculose, une variété évolutive spéciale du lupus vulgaire et non un processus de guérison et de terminaison comme le lupus sclérosé.

Dans le lupus scléreux, en effet, la transformation fibreuse n’est jamais totale comme dans le lupus sclérosé, soit qu’elle respecte un certain nombre des tubercules lupeux microscopiques et primaires ou des follicules lupeux qui constituent par leur réunion le tubercule lupeux, soit qu’elle n’amène oue la srlérnco mrfioll.

la sclérose y est beaucoup moins prononcée, soit que tous les lupômes ne soient pas sclérosés, soit que la sclérose y soit incomplète. Cette variété demi-scléreuse est très fréquente au niveau des muqueuses, ainsi que nous l’avons vu plus haut à propos de l’histologie du lupus des muqueuses et se trouve bien figurée dans la Figure^ de la PlancheXI. Son histologie est d’aüleurs la même (à une différence de le plus ou moins de sclérose près), que celle du lupus scléreux. Les phénomènes inflammatoires secondaires sont en outre plus accentués et plus fréquents dans la variété demi-scléreuse que dans la variété scléreuse.

Le lupus scléreux est fréquemment papillomateux (Voir Pl. XU,J?ig. 2). Aussi plus souvent constate-t-on dans ces cas une hypertrophie notable du corps de Malpighi et de ses prolongements interpapillaires et une hyperkératinisation plus -ou moins générale des couches superficielles de l’épiderme. La couche cornée est -souvent épaissie et renferme des stries rouges transversales colorées par le carmin; il en est de même dH stratum lucidum. La couche granuleuse est souvent très épaissie et ses cellules très riches en éléidine. Çà et là cependant il existe des Ilots de dékératinisation caractérisés par la disparition de la couche granuleuse et la persistance de la vitalité des cellules de la moitié ou des deux tiers inférieurs de la couche cornée. Il peut même se produire en quelques points des processus de destruction épidermique.

Il arrive souvent que ce processus de destruction épidermique ait une origine suppurative. Cela s’observe surtout dans ces variétés de lupus papillomateux, verruqueux, où existent entre les saillies papillomateuses de petits foyers suppuratifs. Dans ces cas, c’est surtout au niveau des prolongements interpapillaires les les plus profonds de l’épiderme que se forment ces foyers de suppuration, lesquels peuvent pénétrer jusque dans la couche papillaire du derme et même plus loin, englobant des lupômes plus ou moins volumineux et en amenant la nécrobiose suppurative.

Ainsi se produisent de petits abcès superficiels situés profondément entre les saillies papillomateuses. Ces abcès, en s’ouvrant largement, constitueront de petites -cavernes qui, une fois vidées, pourront parfois plus tard être envahies et remplies par des masses épidermiques.

Dans certains cas, ces masses épidermiques à disposition concentrique Iamelleuse, renfermant encore à leur centre du pus ou de la matière caséeuse con- -crétée, pourraient à un examen superficiel être prises pour des globes épidermiques.

Entre les papilles hypertrophiées, allongées et remplies de cellules migratrices, s’enfoncent les colonnes hypertrophiées, allongées, parfois ramifiées du corps muqueux hypertrophié. Celles-ci pénètrent très profondément et d’une façon irrégulière entre les papilles. Elles renferment quelquefois des globes épidermiques (Voir Planche XV, Fig. 2).

Souvent le bourgeonnement de la couche papillaire et des prolongements épidermiques interpapillaires est tellement prononcé, que sur des coupes obliques ou insuffisamment profondes, on pourrait prendre toute cette région superficielle -du lupus, pour un épithéliome tabulé à cellules pavimenteuses.

Les papilles du derme ne sont pas envahies par les follicules lupeux, sauf parfois au niveau de leur base. C’est surtout dans le lupus demi-scléreux et en particulier dans quelques-unes de ses variétés superficielles voisines de la tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf que l’on observe cette situation superficielle des lapémes.

Parmi les différents nodules lupeux primaires ou secondaires il en existe une quantité plus ou moins grande qui subissent la transformation fibreuse plus ou moins complète.

Sur les coupes, les nodules lupeux sont constitués par des faisceaux de tissu conjonctif fibreux disposés en lamelles concentriques. Ces faisceaux sont séparés par quelques cellules embryonnaires (Voir Planche XV, Fig. 1).

La sclérose débute à la périphérie de Mot qu’elle envahit progressivement, le dissociant en quelque sorte en lamelles concentriques par des prolongements plus ou moins fins de tissu fibreux, lesquels par leur disposition et leurs rapports avec les cellules embryonnaires rappellent les fibres de Shârpey dans l’ossification (Voir Planche XV, Fig. 1.)

La sclérose augmente, envahit la périphérie de Mot, qui ne persiste plus à l’état embryonnaire qu’au niveau de son centre et finit même parfois par se transformer complètement en tissu fibreux.

Souvent des Ilots en voie de transformation fibreuse se trouvent séparés ou même réunis les uns. aux autres par des masses dé tissu fibreux dense, d’où partent des prolongements qui pénètrent les ilôts précités (Voir Planche XII, Fig. 4). Dans certains points dé la tumeur On trouve : encore çà et là. des nodules lupeux embryonnaires avec des cellules géantes.

Les vaisseaux même les plus ténus présentent une tendance remarquable à la sclérose de leurs parois (Voir Planche XII, Fig. 3), surtout dans la variété scléreuse

Dans les parties sous-jacentes ou ambiantes on retrouve à un degré plus ou moins pur la texture du tissu lupeux.

Les bacilles tuberculeux sont, comme je l’ai montré en 1888, en général très rares dans cette variété atypique de lupus vulgaire. Ils y sont ordinairement plus rares que dans le lupus vulgaire classique et se trouvent en général placés dans les cellules géantes que renferment les follicules lupeux non encore sclérosés ou au voisinage de celles ci. On peut aussi les trouver dans le tissu lupeux plus ou moins éloigné de la cellule géante (Voir Planche X, Fig. 8 et Planche XI, Fig. 5 et 6).

Cependant, j ai, dans un certain nombre de mes observations de lupus demiscléreux papillomateux, été étonné de Passez grande quantité de bacilles tuberculeux que j’ai trouvés en pratiquant des coupes en série. Dans ces cas, d’ailleurs exceptionnels, les bacilles tuberculeux étaient beaucoup plus nombreux que dans les observations ordinaires de lupus Vulgaire classique.

Ces variétés de lupus papillomateux riches (relativement) en bacilles, doivent être considérées comme faisant partie du groupe de lupus demi-scléreux papillomateux, dont l’affection décrite par Riebl et Paltauf, sous le nom de tuberculosis

verrucosa cutis, semble être une sous-variété très superficielle, à tendance suppurative. Elles constituent des termes d’union entre le lupus vulgaire et la tuberculose tégumentaire primitive par inoculation.

Outre les bacilles de la tuberculose, l’on trouve parfois dans le lupus scléreux, surtout dans ses variétés papillomateuses, crevassées, avec tendance à la formation de foyers suppuratifs et d’abcès entre les papilles, une quantité plus ou moins considérable de micrococci de la suppuration, en particulier de staphyloçqcci aurei. Ces agents de la suppuration jouent évidemment un grand rôle dans les processus nécrobiotiques et suppuratifs qui se produisent parfois en certains points des lupus demi-scléreux verruqueux. Ils jouent évidemment aussi un certain rôle dans les poussées inflammatoires qui se font parfois au niveau des lupus scléreux, en particulier au niveau des lupus papillomateux demi-scléreux.

Dans une variété particulière de lupus scléreux (variété plane profonde), caractérisée par la situation profonde et diffuse en général de l’infiltration, et par l’absence d’état papillomateux à la surface du placard lupeux, le lupus scléreux envahit parfois d’une façon diffuse toute l’épaisseur du derme et même l’hypoderme. Ici la sclérose est souvent plus prononcée et les follicules lupeux embryonnaires qui persistent sont moins nombreux et plus diffus. J'ai également dans cette variété de lupus scléreux, que nous avons étudiée à la symptomatologie sous le nom de lupus scléreux variété plane profonde, trouvé (Voir Planche X, Fig. 3.) des bacilles tuberculeux, mais avec une difficulté excessivë et en très petit nombre.

J’ai démontré en 1888 que, contrairement au lupus sclérosé, toutes les variétés de lupus scléreux sont inoculables aux animaux d’après la technique que j’ai formulée, mais que la date d’apparition de ces tuberculoses expérimentales est encore plus tardive chez les animaux inoculés avec le lupus scléreux, que chez ceux qui sont inoculés avec le lupus vulgaire classique. Il faut faire exception toutefois pour les variétés de lupus demi-scléreux papillomateux assez riches en bacilles, dont j’ai parlé plus haut. Celles-ci déterminent assez rapidement la tuberculisation de l’animal en expérience.

Le lupus scléreux est donc bien, et au point .de vue spécifique et au point de vue anatomique, au lupus vulgaire, ce que la tuberculose fibreuse du poumon est à la tuberculose vulgaire de cet organe, comme je l’ai dit en 1882, dans le travail que j’ai publié en collaboration avec E. Vidal, .sur le Lupus scléreux (Société de Biologie, 1882).

Annexe au lupin scléreux.

(lupus demi-scléreux, papillomateux, superficiel et suppuratif ; TUBERCULOSIS