I. — Le tégument est inoculé directement par voie externe

L’inoculation directe de la tuberculose, pendant longtemps niée ou au contraire admise par les auteurs anciens et redoutée au plus haut degré par Morton, Valsalva, Morgagni, ne fait actuellement plus de doute pour personne, et les magnifiques expériences qui les premières démontrèrent la contagiosité de la tuberculose, les expériences de notre grand Villemin, ont été'des inoculations directes. C’est dans ces dernières années que la possibilité de l’inoculation de la

auteurs précités, la tuberculose primitive par inoculation peut se présenter et se présente le plus souvent sous l’aspect d une des variétés atypiques du lupus vulgaire, le lupus scléreux papülomateux. Elle peut se présenter parfois sous l’aspect du lupus tuberculo-gommeux.

Ces tuberculoses primitives, par inoculation directe, peuvent avoir pour conséquence toutes les complications d’origine tuberculeuse locales ou générales que nous avons étudiées au chapitre « Complications » et en particulier les lymphangites ou adénites tuberculeuses, les gommes serofulo-tuberculeuses, la phthisie pulmonaire.

Si l’on dépouille les observations publiées par les auteurs précités, l’on est frappé par ce fait que, dans ces cas d’inoculation directe de la peau par le virus tuberculeux, le nodule lupeux sucre d’orge, le lupôme classique sont exceptionnellement signalés.

Il en existe cependant des observations incontestables. C’est ainsi que j’ai publié, en 1888, au Congrès International de la tuberculose, l’observation d’un cas de lupus mvxomateux du lobule de l’oreille développé chez un enfant et résultant, -selon toute vraisemblance, de l’inoculation d’un impétigo chronique de l’oreille par le virus tuberculeux qui y fut appliqué un grand nombre de fois et d’une façon prolongée au moyen de cataplasmes de vers de terre, suivant une hideuse coutume de notre région du Nord. Ces vers de terre avaient été recueillis au niveau du foyer de sépulture d’un poulain mort tuberculeux, foyer de sépulture où ils grouillaient d’une façon extraordinaire.

J’ai observé, il y a quelques années, un cas de lupus caractéristique non exedens et légèrement exedens développé au niveau du centre de la joue'd’une petite fille atteinte 2 ans auparavant d’eczéma chronique de cette région et que sa mère, phthisique avancée à cette époque et morte depuis, pansa tous les jours et plusieurs fois par jour au moyen de croûtes de pain, mâchées par cette mère phthisique et expectorante.

J’ai observé à la même époque un lupus du nez (lupus tuberculo-croûteux)

Lippa publié, en 1889, dans la Wiener Med. Presse un cas de lupus de la faci inoculé à un enfant par Les baisers desamère tuberculeuse, sur des excoriation; antérieures.

Yadassohn a publié, en 1890, dans les Archives de Virchow, l’ohservation d’uni lemme de 30 ans,tatouée à l’avant-bras gauche par son amant, phthisique avéré, mort plus tard. Pour étendre l’encre de Chine dont il se servait, le tatoueur employait sa salive. Cette inoculation. tuberculeuse détermina au niveau du tatouage l’apparition de nodules lupeux typiques.

ü est probable que, l’attention étant appelée maintenant sur ce point, nous verrons se multiplier les observations de lupus classique déterminé par une inoculation externe.

Néanmoins la rareté du lupôme classique en tant que lésion tuberculeuse consécutive à l’inoculation directe de la peau dans les observations précitées, doit nous porter à réfléchir, surtout si on la compare à son excessive fréquence, pour ne pas dire à. sa constance dans la tuberculisation de la peau inoculée par contiguïté par des foyers tuberculeux profonds.

L’on peut supposer que dans la plupart des observations précédentes, l’inoculation tuberculeuse .de la peau par voie directe et externe ne réalisait pas les conditions nécessaires pour donner lieu à la production du nodule lupeux classique.

Il faut d’ailleurs .noter que dans toutes les observations de lupus par inoculation directe et externe, ayant donné naissance au tubercule classique lupeux, le siège de l’inoculation se trouvait ailleurs qu’aux extrémités (mains et pieds), tandis que presque tous les Cas de tuberculose inoculée par voie externe et directe, ayant donné lieu au lupus papillomateux, scléreux, siégeaient aux extrémités, aux mains en particulier. Or, on sait que, en ces régions, le lupus présente toujours l’aspect papillomateux:

Il paraît en effet indéniable que dans un grand nombre de cas, le lupus est dû à l’inoculation externe et directe du tégument, comme doivent le faire supposer les raisons suivantes :

Comme l’ont montré les tableaux statistiques que j’ai publiés plus haut, pages 139 et 140,1e lupus débute le plus souvent par les régions les plus exposées à l’infection de cause externe : le nez, les joues, les lèvres, les oreilles, les mains. Ces régions sont également celles qui, chez l’enfant principalement, sont le plus exposées aux traumatismes, aux érosions dues à des éruptions eczémateuses, impétigineuses si fréquentes à la face, surtout au niveau du nez et des joues chez l’enfant.

Comme le dit excellemment Landouzy dans son entraînant mémoire publié en 1891 dans le Journal des connaissances médicales (Nouveaux faits relatifs à la tuberculose infantile') : « Nos habitudes d’élevage font du bébé une chose constam- « ment manipulée à toute heure de jour et de nuit dans un milieu où tout semble

« embrasser, amuser, bercer, etc.), multipliant à l’infini les contacts, mettant le « contagionnable constamment en rapport avec la contagion, que celle-ci soit • « poussières remuées, secouées, balayées, et transportées d’une chambre infectée « par l’expectoration d’un phtisique ; cuillère, biberon, gobelet, serviettes, mou- « choirs . éponges, aliments, portés parfois des lèvres d’un phthisique à la bouche « d’un enfant. »

Le lupus est fréquent dans la seconde enfance, époque à laquelle, comme le remarque James Nevins Hyde, les parents soignent leurs enfants avec un peu moins d’attention, ces derniers échappant plus facilement à toute surveillance.

Ainsi donc tout nous porte à croire que, dans un très grand nombre de cas, le lupus est dû à l’inoculation directe et par voie externe du tégument. 11 est probable que pour que cette inoculation donne lieu à une tuberculose tégumentaire présentant les caractères du lupôme classique, certaines conditions que nous ne connaissons pas, mais que l’on devra sans doute chercher dans la quantité et peut-être dans la qualité du virus tuberculeux inoculé, dans l’état de réaction locale et générale, le siège anatômo-topographique, etc., etc, doivent être

Les différents modes ou processus suivant lesquels se fait l’inoculation peuvent être classés de la façon suivante :

® — Tantôt, et c’est le cas le plus rare, c’est le sujet lui-même qui s’inocule, qui inocule son tégument au moyen de produits de sécrétion pathologique renfermant du virus tuberculeux.

Dans ce cas, ce sont le plus souvent des sujets phthisiques qui s’inoculent les mains et les doigts (en particulier la région dorsale métacarpienne du pouce) en essuyant leur bouche après avoir craché et deviennent ainsi atteints de lupus, scléreux le plus souvent, comme l’a bien montré E. Vidal (Annales de Dermalologie, 1889 p. 221).

Il est possible qu’il en soit de même dans certains cas de lupus du nez, le tuberculeux s’inoculant la peau ou la muqueuse nasale au moyen de ses doigts contaminés.

Il est possible que le lupus de la région anale ou péri-anale puisse avoir pour origine la souillure du tégument par les matières fécales chargées de bacilles (chez les phthisiques qui avalent leurs crachats ou dans le cas d’entérites tuberculeuses), comme l’a supposé Doutrelepont.

Il est possible qu’il ait parfois pour origine une sécrétion de source vaginale ou utérine infectée par une tuberculose génitale, sécrétion qui s’écoulant par le vagin vient infecter la peau du périnée et des régions avoisinantes, comme je l’ai montré en 1883 à la Société Anatomique en collaboration avec Babès (Bulletins de la Société anatomique, 1883, page 341).

Il est possible que certains cas de lupus delà bouche et de lagorge aient pour origine l’inoculation de la muqueuse par les crachats du malade. .

Ces différents modes d’auto-inoculation sont incontestables en ce qui con-

ronier, Morel-Lavallée, etc., en ont publié des exempl cas, l’on peut toujours se demander si le foyer tuberculi lé le tégument par continuité par sa face profonde ou lisseaux lymphatiques.

rfois chez un sujet atteint de tuberculose tégumentaire développer un foyer scrofulo-tubereuleux au niveau d unë région cutanée fréquemment portée en contact avec le foyer tuberculeux tégumentaire.

C’est ainsi qu’il y a quelque temps se trouvait dans ma clinique une femme atteinte de lupus tuberculo-croûteux serpigineux du côté gauche de la face, chez laquelle se développa environ deux ans après l’apparition de ce lupus de la face, un lupus scléreux de la région-dorsale de l’index gauche. La malade n’était pas phthisique, et elle nous raconta spontanément, que très souvent elle grattait son placard lupeux avec le dos de son index gauche. J’ai observé un certain nombre de faits analogues.

Pick a publié en 1889 dans la Prager Medicinisché Wochenschrift une observation assez semblable de lupus par grattage ou frottement, observation également très suggestive.

La réciproque est d’ailleurs très instructive, puisque Wahl et Demme signalent chacun un cas d’infection tuberculeuse déterminée chez l’enfant par une servante portant un lupus ulcéré.

b. ■— Tantôt c’est un sujet tuberculeux qui inocule directement ou indirectement au malade le virus dont la pullulation donnera lieu chez la victime S là production d’un foyer lupeux.

Tels sont les cas de lupus consécutifs à l’inoculation de la peau par des cataplasmes faits avec une salive tuberculisée, par des mouchoirs, des lingés, ou des liquides souillés par des crachats tuberculeux, par un instrument de tatouage souillé par une salive tuberculeuse dont nous avons parlé à la page 274, et auxquels nous pourrions en ajouter nombre d’autres puisés dans la littérature médicale, parmi lesquels nous signalerons en première ligne les cas de Merklen, de Holtz, de Dubreuilh et Aucbé, de Lefèvre, etc.

face dorsale de l’index, consécutif à une morsure faite par un tuberculeux (le mari de la femme).

Un tuberculeux mort peut être .l’origine d’une serofulo-tubereulose cutanée, affectant en général les caractères du lupus scléreux papillomateux, comme en témoigne malheureusement la fréquence du tubercule anatomique chez les étudiants, les médecins qui pratiquent des autopsies, les garçons d’amphithéâtré, etc.

Il y a quelques années encore, mourait phthisique, àl’hôpital Saint-Sauveur, un garçon d’amphithéâtre qui portait depuis de longues années un vaste placard de lupus scléreux du dos de la main droite (tubercule anatomique), contracté en aidant les médecins à pratiquer les.nombreuses autopsies des phthisiques de cet hôpital.

Enfin il est possible que dans certains cas il puisse se développer un foyer 'de serofulo-tubereulose tégumentaire à la suite d’une inoculation tuberculeuse par l’intermédiaire de greffes cutanées, comme l’a indiqué Czerny, en 1886, dans, le Centralblatt fur chirurgie.

c. — Tantôt ce n’est plus un homme, mais un animal qui sera directement ou indirectement le sujet contaminant.

Villemin, Chauveau, Nocard, Trasbot, Colin (d’Alfort), Arloing, RiehletPaltauf, Wahl, etc., etc., ont montré le danger de la tuberculose animale, en particulier de la tuberculose des bovidés pour l’espèce humaine, et je ne saurais mieux faire que de renvoyer le lecteur, pour qu’il se rende bien compte de l’importance de cette question, aux comptes rendus des Congrès pour tétude de la tuberculose de 1888 et 1891.

En ce qui concerne la tuberculisation du tégument, on trouvera dans la littérature médicale, en particulier dans les travaux de Tscheming, Ponfick, Riehlet Paltauf, Lefèvre, Yadassohn, etc., etc., un certain nombre d’observations de . lupus scléreux papillomateux consécutif à l’inoculation de la peau des mains par le sang ou les tissus d’un animal tuberculisé.

Une des plus remarquables sur ce sujet est celle que rapporte Pfeiffer : Le vétérinaire Moser, de Weimar, se blessa en autopsiant une vache phthisique. Six mois après, une tuberculose cutanée (lupus papillomateux) se développa au niveau de la cicatrice. Deux ans et demi après la blessure, Moser mourait phthisique.

J’ai vu moi-même quelques exemples analogues et Yadassohn a publié la relation d’un cas de lupus tuberculeux classique développé autour d’une plaie que s’était faite un boucher en dépeçant une bête probablement tuberculeuse.

J’ai observé, il y a cinq ans, chez un ouvrier équarrisseur un vaste lupus scléreux du dos de la main avec lymphangites tuberculo-gommeuses consécutives du membre supérieur et production de nodules lupeux au niveau de quelques points de cette lymphangite scrofulo-tuberculeuse. Il estprobable que dans ce cas une coupure que s’était faite, 15 mois, auparavant, l’ouvrier équarrisseur avait été inoculée par le virus tuberculeux.

Le lait des bovidés peut, dans certains cas, être l’origine d’une scrofulo-tuberculose tégumentaire.

Je fus consulté, il y a 6 ans,par une belle et fraîche fermière de 28 ans, véritable type de nos paysannes flamandes, pour un lupus des plus classiques de la joue droite. Ce lupus exedens et non exedens, grand comme la paume de la main, datait de 8 ans environ. La fermière me raconta que vers l’âge de 17 ans, elle fut atteinte d’un furoncle de la face et de petits boutons qui semblent avoir été de l’acné ou des folliculites suppurées. Suivant un usage fréquent dans nos campagnes, elle pansa les lésions avec de la crème fraîche pendant plusieurs semaines. Tontes les lésions disparurent, sauf une qui persista depuis cette époque sous forme d’un petit nodule gros comme un pois. Pendant environ deux ans, ce nodule persista sans changement notable ; mais à partir de l’âge de 19 à 20 ans, il s’étala et c’est de lui que « partit », d’après son dire, le lupus pour lequel elle vint me consulter.

La santé de cette fermière était magnifique, florissante ; il en était de même ’ de tout son entourage. Son vieux père et son mari interrogés minutieusement par moi, m’apprirent qu’à l’époque où, jeune fille, la fermière se pansa avec de la crème fraîche, il existait dans leur étable deux vaches de santé en apparence bonne à cette époque, mais qui un an après furent constatées être atteintes de la pommelière. La malade employait pour se panser la crème provenant du mélange du lait de ces deux vaches et de trois autres vaches qui, elles, seraient restées bien portantes.

Je ne sache pas qu’il existe dans la littérature médicale de fait semblable, mais il est probable que l’attention étant attirée sur ce point, l’on en trouvera d’autres (f).

De même que pour les êtres humains tuberculisés, il est possible que les mouches (Spillmann et Haushalter), les vers de terre, etc., puissent servir de; ■moyen de transport pour le virus tuberculeux provenant de l’animal tuberculeux. L’observation que j’ai relatée de lupus consécutif à l’application de cataplasmes de vers deterre en constitue un exemple très remarquable.(Voir page 273).

Il n’existe pas dans la science de cas de tuberculose cutanéé résultant de l’inoculation directe de la lymphe vaccinale d’animaux tuberculeux. Cette questionprésente un grand intérêt, surtout depuis que la vaccination animale est répandue, d’autant plus qu’avec la lymphe vaccinale, Toussaint avait réussi àinoculer la tuberculose. Les faits ultérieurs n’ont pas confirmé ces résultats et les expériences de Lothar Meyer, Strauss, Chauveau, Nocard, Josserand, ont démontré que le bacille; tuberculeux ne se trouve pas dans le liquide vaccinal des animaux ou de l’homme..

En revanche, il est possible que lorsqu’on inocule du sang en même temps que le liquide vaccinal on puisse inoculer la tuberculose. D’autre part, des boutons vaccinaux.pèuvent, en tant qu’érosions d’assez longue durée, jouer le rôle de porte d’entrée au bacille tuberculeux (cas de Besnier).

d. — Assez souvent c’est par l’intermédiaire d’un objet souülé par le virus

tnberculéux que se fera l’inoeulation. J’ai relaté plus haut (page 273) plusieurs observations où des cataplasmes, des linges, des mouchoirs, etc., ont joué le rôle d’agents d’inoculation.

Il y a trois ans je fus consulté par un brasseur âgé de 30 ans, pour un placard de lupus non exedens siégeant à la face dorsale du nez et de nombreuses gommes scrofulo-tuberculeuses crues, ramollies, fistuleuses ou cicatrisées (gommes dermohypodermiques, gommes ganglionnaires) siégeant au niveau des régions sousmaxillaires, sterno-mastoïdiennes, sterno-claviculaires, axillaires et thoraciques.

L’histoire que me raconta spontanément le malade est des plus instructives. Né d’une famille très vigoureuse, très bien portant lui-même jusqu’à l’âge de S ans, il fit à cette époque une chute déterminant une plaie au niveau de la face dorsale du nez. Cette plaie fut pansée tous les jours au moyen de taffetas rose d’Angleterre que lui appliquait une bonne. Pour coller ce morceau de taffetas, la bonne le mouillait avec sa salive en le tenant dans sa bouche; elle le mettait ensuite sur la plaie. Or à cette époque cette bonne toussait et elle est morte phthisique quelques années après, commel’a dit le médecin de la famille. La petite plaie du nez de l’enfant ne se cicatrisa pas, elle s’indura et peu à peu elle prit l’aspect du placard lupeux que le malade porte actuellement.

Quelques mois après le début du lupus, débutèrent les gommes scrofulotuberculeuses de la région sous-maxillaire. Quelques années après apparurent celles de la région sterno-mastoïdienne, puis de la région sternoclaviculaire. Après un traitement prolongé au moyen d’injections d’éther iodoformé, de naphtol camphré dans les foyers gommeux (le lupus avait été dès le début détruit et guéri complètement par ma méthode habituelle), traitement local secondé par un traitement général reconstituant et antiseptique, j’obtins la guérison complète de ce malade. Je l’ai envoyé deux années au bord de la mer, je l’ai revu il y a peu de temps et la guérison se maintient. 11 me paraît évident que dans ce cas la scrofulo-tuberculose. dermique, hypodermique et ganglionnaire dont fut atteint ce brasseur a eu pour point de départ l’inoculation de la plaie du nez par le taffetas souillé de salive tuberculeuse de la bonne phthisique.

Quel plus bel exemple pourrait-on choisir pour démontrer qu’on devient tuberculeux comme on devient phthisique : par inoculation.

Dans un cas j ’ai vu un lupus myxomateux du lobule de l’oreille se développer chez une jeune fille, environ un an après. qu’elle eut porté les boucles d’oreille d’une de ses cousines morte phthisique.

Le docteur Lespinne m’a communiqué un fait analogue : M... M..., jeune fille de H ans, ayant reçu en héritage d’une tente morte phthisique une paire de boucles d’oreille, se fit bien vite percer les lobules pour porter ces bijoux. Mais la petite ouverture faite dans ce but à l’oreille gauche tarda d’abord à se guérir, puis il se produisit une ulcération ; celle-ci se cicatrisa à la longue, mais pour laisser à sa place une infiltration lupeuse qui s’étendit en tache d’huile. Aujourd’hui, six ans après le début, le lupus non exedens occupe tout le lobule de l’oreille et commence à gagnèr la figure où l’on voit même deux petits nodules isolés.

Unna a relaté, en 1889, dans le Wiener Med. Presse, le cas d’une jeune fillë de 13 ans, chez laquelle peu de temps après avoir porté des anneaux d’oreille d’une amie morte phthisique, apparurent sur les deux lobules des oreilles, mais surtout à gauche, des ulcérations tuberculo-gommeuses, lesquelles furent suivies d’engorgement des ganglions du cou à gauche et de tuberculisation du poumon gauche.

11 y a quelques années, se trouvait dans ma clinique une jeune fille de 20 ans atteinte de lupus tuberculeux légèrement exedens du lobule de l’oreille. Ce lupus débuta, il y a deux ans, peu de temps après qu’un horloger de Lille eut percé l’oreille de la jeune fille pour y placer des boucles d’oreille. L’oreille s’enfla d’abord et devint rouge. Ce gonflement et cette rougeur persistèrent malgré différents traitements conseillés par des médecins et des pharmaciens. Quand elle entra dans mon service, le lobule de l'oreille était le siège d’une infiltration lupeuse non ulcérée, sauf au niveau du point où se trouve l’orifice par lequel on passe la boucle

vrant une ulcération très superficielle dont le fond était tapissé par des bourgeons charnus grisâtres, mous, saignant au moindre attouchement. Les ganglions cervicaux correspondants commençaient à se prendre. La jeune fille était d’une très belle constitution, il n’exislait pas de phthisiques dans sa famille.

Fait majeur, l’horloger qui pratiqua l’opération était phthisique et est mort phthisique. U ne nettoyait passes instruments.

Les crachoirs ont déterminé dans un assez grand nombre de cas des tuberculoses légumentaires par inoculation, en particulier aux mains (lupus scléreux papillomateux, lupus tubereulo-gommeux, etc., etc.,) comme on pourra en trouver la relation dans la thèse de Lefèvre et comme Deneke, Tscherning, etc., en ont relaté des exemples.

Les D" Charon et Gevaert ont publié, en 1889, dans la Presse Médicale ■ Belge, un cas de lupus primitif de la plante du pied des plus nets, survenu à la suite d’une blessure faite en marchant surun clou.Le père de l’enfant était tuberculeux. ' Le fait nous montre que les planchers, le soi, souillés par le virus tuberculeux peuvent être la cause d’inoculations directes.

Je possède dans mes notes trois observations de lupus scléreux de la région métacarpo-phalangienne de la main (une fois de la main gauche, et deux fois de la main droite) survenu chez des enfants vivant dans un milieu tuberculisé, sur un sol (chambres et cours) souillé par les crachats de phthisiques Dans ces cas le lupus me semble avoir été inoculé de la façon suivante : les enfants étaient porteurs de légères excoriations au niveau de la main et des doigts. Us jouaient beaucoup à a toupie dans le milieu infecté. En ramenant la toupie, dans le mouvement particuher qu ils faisaient pour détacher la toupie du sol infecté de crachats tuberculeux, fisse sont inoculé les petites excoriations qui ont été le point de départ du lupus.

PourKœmg(to Congres de la Société allemande de Chirurgie, 1886), un cas de tuberculose locale des parois abdominales ' m ~u „„ a , . ,

Mais si le malade ne se souvient pas avoir jamais été en rapport avec des tuberculeux, il est évident qu’il n’en résulte pas pour cela qu’il n’a pas été, à un moment de son existence, en contact avec le virus tuberculeux. Quel est en effet le médecin qui oserait actuellement affirmer que telle personne ne fut jamais exposée à un moment de sa vie à la contamination tuberculeuse ? Il est inutile d’insister sur ce point, et je ne saurais mieux faire que de renvoyer le lecteur aux travaux modernes sur la tuberculose.

Une érosion, une plaie traumatique ou pathologique du tégument sont évidemment les conditions nécessaires de l’inoculation. C’est ainsi que très souvent le lupus de la face a été précédé d’un eczéma, d’un impétigo plus ou moins chronique de cette région, comme je l’ai pu constater chez un grand nombre de malades de mon service.

J’ai publié en 1884 à la page 39 de la thèse de Verchère, la relation des résultats que j’ai obtenus en inoculant des cobayes avec des. croûtes d’impétigo recueillies chez des enfants. Dans la plupart des cas mes résultats furent négatifs. Les animaux demeurèrent sains ou présentèrent des lésions non en rapport avec levirus tuberculeux. Mais dans un cas j’obtins chez le cobaye une tuberculisation des plus évidentes, comme le démontrèrent non seulement l’autopsie, mais les recherches histologiques, bactériologiques et expérimentales. Ce fait tendrait à démontrer que l’impétigo de la face peut être dans certains cas tuberculisé par des bacilles venant de l’extérieur.

Grancher est ultérieurement arrivé à des conclusions analogues. Demme a même dans un cas trouvé de nombreux bacilles lupeux sous les croûtes d’un eczéma chronique de la paroi abdominale chez un enfant (Centralblatt fw Chuurgie, 1887)

Il en est de même des lésions de la variole. Plusieurs malades que j’ai observés m’ont affirmé avec la plus grande netteté que leur-lupus avait débuté peu de temps après une variole, une ou plusieurs pustules varioliques étant demeurées ulcéreuses et s’étant transformées progressivement en nodules lupeux.

Dans d’autres cas, c’est peu de temps apres la cicatrisation complète des pustules varioliques qu’apparut le nodule lupeux.

La pustule vaccinale peut également jouer le rôle de porte d’entrée au bacille tuberculeux et être l’origine d'un lupus, comme l’a montré E. Besnier, à la page 376 des Annales de Dermatologie, 1889.

..D’autres altérations tégumentaires amenant la dénudation épidermique, un furoncle, un abcès dentaire, l’érysipèle (comme je l’ai fréquemment observé), la séborrhée, l’acné, un bouton de Biskra (Renouard), des engelures, des brûlures, un vésicatoire, etc., etc., sont fréquemment signalés par les malades comme ayant été le point de départ de leur lupus. Il en est de même des plaies, coupures, piqûres, perforations, etc.

. Dans certains cas même, l’on a fait intervenir des piqûres d’insectes et tout récemment Lipp ( Wiener Med. Presse, 1889) relatait l’observation d’une femme

atteinte à l’âge de 42 ans de lupus de la face, des fesses et des .grandes lèvres survenu à l’âge de 42 ans, chez laquelle d’après lui, le lupus se serait développé à la suite de l’inoculation de nombreuses plaies phthiriasiques par le virus tuberculeux.

Enfin la lésion peut être tellement superficielle qu’elle passe inaperçue. C’est le cas le plus fréquent et cela s’explique d’autant mieux que l’inoculation se fait évidemment dans le jeune âge pour la plupart des cas.

H en est donc de la porte d’entrée comme de l’origine du virus. L’origine du virus est bien souvent obscure; la porte d’entrée à été bien souvent tellement étroite, - si rapidement close et close il y a si longtemps qu’on ne s’en est pas aperçu ou qu’on ne s’en souvient plus.

Enfin il n’est pas encore -absolument démontré, malgré les travaux de Verneuil et Nepveu, de Verchère, de Riehl etPaltaùf, que l’inoculation du virus tuberculeux puisse se faire en dehors de toute excoriation épidermique, par l’orifice des glandes tégumentaires. Cette hypothèse est séduisante, elle s’accorde avec certains faits, mais elle attend encore une démonstration péremptoire.

Notons à ce propos que la présence des poils nombreux qui couvrent le cuir chevelu constitue évidemment un obstacle à l’inoculation externe directe de cette région, et rend compte peut-être de l’excessive rareté du lupus primitif du cuir

II. — Le tégument est maculé indirectement, mais par continuité , par des foyers tuberculeux profonds (inoculation de dedans en dehors par des foyers tuberculeux profonds).

C’est en vain qu’on chercherait dans lés auteurs classiques et dans les travaux modernes une description et même une indication de l’inoculation secondaire de la peau par des foyers tuberculeux sous-cufânés ou profonds. Les auteurs sont muets sur ce sujet. Seul Neumann, èn 1880, dans son traité des maladies de la peau, à propos des abcès scrofuleux qui s’oüvrént sur la peau pàrâine fistule persistante, signale la fréquence du lupus autour des orifices fistuleux (mâiSeela incidemment seulement et sans fournir aucune observation). - ~

C’est depuis le travail de Renouard inspiré par E. Besnier (lo'cl.iit. 1884) ; depuis mes cliniques de l’hôpital Saint-Sauveur (1884-1885), publiées dans mes leçons sur les lésions élémentaires de la peau (Journal dès Connaissances médicales, mai 1887), et mes leçons sur le lymphatisme, la scrofule et la tuberculose (Bulletin médical, 1888); depuis le travail de Jeanselme publiéên-1889 dans les comptes rendus du Congrès pour f étude de la tuberculose de 1888; et enfin depuis la thèse de L. Crbnier (Paris 1889) que la question a été nettement posée et résolue. •

J’ai beaucoup insisté depuis 1884 sur l’importânce des relations qui existent entre l’existence d’un foyer tuberculeux profond ef l'apparition d’un lupus, au point de vue de la démonstration de la nature tuberculeuse de ce dernier.

Comme je le disais dans les travaux précités « il est remarquable de. voir les auteurs qui reconnaissent què les gommes scrofuleuses sont du tubercule, se.refuser à admettre pour le lupus une nature identique. Cependant ces cliniciens ont dû voir souvent des tubercules de lupus border des cicatrices de gommes scrofuleuses, comme on voit parfois des tubercules syphilitiques border les cicatrices de gommes syphilitiques. C’est là un fait clinique majeur, selon moi, et quë l’on s’étonne de ne pas voir mis en avant dans leur argumentation par les auteurs qui défendent la nature tuberculeuse du lupus. » — Et plus loin j’ajoute : « Il est encore un signe clinique (signe sur lequel l’attention n’a pas été attirée, que je sache, par les auteurs) qui prouve selon moi la nature tuberculeuse du lupüs. C’est l’apparition du tubercule lupeux à la périphérie d’une gomme scrofülo-tuberculeuse en train de se cicatriser. Comme je l’ai fait observer dans mes leçons sur les lésions élémentaires de la peau, la raison semble en être que le centre cicatrisé est stérilisé, dépourvu de bacilles, tandis qu’à la périphérie il existe encore des parcelles de virus qui engendrent le lupus. Ce caractère à lui seul permettrait d’affirmer cliniquement la nature tuberculeuse du lupus. »

Remarque importante : contrairement à la tuberculose tégumentaire résultant d’une inoculation externe directe du virus tuberculeux, c’est sous l’aspect du lupus vulgaire classique que se montre presque exclusivement la tuberculose . secondaire à des foyers tuberculeux profonds. Cela résulte d’une façon absolue des recherches de Renouard, des miennes, de celles de Jeanselme, de L. Cronier, de Dubois-Havenith. Ce fait est très remarquable, si l’on note que c’est à la périphérie de l’orifice fistuleux, résultant de la nécrose caséeuse et de l’ulcération du tégument par le foyer tuberculeux, que se produit l’éruption des lupômes elas-

II semblerait que c’est par suite de son éloignement du foyer tuberculeux riche en bacilles, que la tuberculose tégumentaire se présente sous une formemoins virulente, la forme lupeuse classique.

Cependant dans des cas très exceptionnels, la tuberculose cutanée par inoculation secondaire de foyers tuberculeux profonds peut, comme j’en ai vu trois exemples, se présenter sous l’aspect d’une des variétés atypiques du lupus vulgaire, le lupus scléreux papillomateux dans ses différentes sous-variétés. C’est ainsique j’ai vu le lupus scléreux papillomateux se développer dans un cas autour d’une fistule consécutive à une carie du calcanéum et envahir la peau de la malléole externe et de la face externe du pied.

J’ai vu dans un deuxième cas le lupus scléreux papillomateux se développer autour d’une fistule consécutive à une coxalgie suppurée et envahir la peau de la région de la hanche.

J ai vu dans un troisième cas le lupus scléreux papillomateux se développer autour d’une fistule de l’anus d’origine tuberculeuse et envahir la peau de la fesse et de la région péri-anale.

Besnier a observé à la suite d’une fistule péri-anale un lupus papUlomateux dé la fesse. Morel-Lavallée dans son intéressant mémoire sur la scrofulo-tuberculosê

dé la peau ( Etudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose 1888-1890), relate une observation de lupus scléreux papillomateux de la main consécutif à une tuberculose du métacarpe.

Lyot et Gauthier ont publié en 1888, dans les Bulletins de la Société anatomique, une observation, dans laquelle une lésion osseuse d’origine tuberculeuse, ayant pour point de départ l’épicondyle, inocula la peau sous forme de lupus papillomateux (tuberculose verruqueuse).

Prioleaü de Brives (De la tuberculose cutanée et des lymphangites consécutives: à la tuberculose osseuse {Études expérimentales et cliniques sur la tuberculose 1891 ) relate également un cas de lupus scléreux papillomateux, secondaire a une fistule osseuse, consécutive elle-même à une carie du premier métatarsien.

On pourrait multiplier ces exemples. Qu’il me suffise d’avoir montré que la tuberculose de la peau par inoculation interne, bien qu’elle se présente le plus souvent sous l’aspect du lupus vulgaire classique, peut se présenter sous l’aspect du lupus scléreux papillomateux, de même que la tuberculose tégumentaire par inoculation cutanée directe, bien qu’elle présente le plus souvent l’aspect de lupus scléreux papillomateux, peut aussi se présenter sous l’aspect du lupus vulgaire classique.

Quant au lupus érythémateux, jamais il n’a été signalé comme secondaire à un foyer tuberculeux profond. C’est là un fait d’observation sur la portée duquel il est inutile d’insister.

Le lupus tuberculeux naît ordinairement sur le bord libre cutané de la fistule par laquelle s’évacue le virus tuberculeux. Tantôt l’inoculation se fait peu après l’établissement de la fistule ; tantôt elle n’a lieu qu’après un temps considérable, parfois même plusieurs années.

Enfin il n’est pas rare de voir les premiers nodules lupeux apparaître dans le tissu cicatriciel qui a succédé à l’abcès guéri. Comme le remarque avec raison Jeanselme, quand on n’a pas assisté au développement progressif de la lésion cutanée, son mode de production passe presque toujours inaperçu. Cela est d’autant plus facile que fréquemment la cicatrice, point de départ du lupus, est masquée par la cicatrice lupique elle-même et dévient invisible. Mais dans bon nombre de cas, il reste en un point de la plaque lupique, une cicatrice indurée et déprimée qui est comme le témoin de l’origine secondaire du lupus. Ce mode de développement devra surtout être soupçonné, si le lupus siège dans une région riche en glandes lymphatiques. Quelquefois la cicatrice ne paraît pas être, à un examen superficiel, en connexion avec le lupus ; c’est ce qui arrive par exemple lorsque celui ci affecte une marche ambulante et abandonne les régions primitivement envahies.

Ce mode d’inoculation secondaire de la peau n’est pas aussi exceptionnel qu’on pourrait le croire au premier abord, puisque sur 312 observations de lupus que j'ai recueillies, j’ai pu en observer 104 cas. Besnier,Renouard, Jeanselme, Cronier, Dubois-Havenith, en rapportent également bon nombre d’observations.

cnlaires et sous-auriculaires, les ganglions de la chaîne du sterno-mastoïdien, enfin le ganglion épitrochléen, etc.

Je ne connais pas d’exemple de lupus consécutif à l’inoculation de la peau par des ganglions tuberculisés de la région inguinale et du creux poplité.

En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je constate que sur 312 cas de lupus, l’éruption lupeuse était consécutive dans 32 cas (pour quelques-uns des placards tout au moins) à une tuberculisation des ganglions, à savoir :

Ganglions sous-maxillaires 13 fois

—■ parotidiens 6 fois

— preaunculaires S fois

— de la chaîne du sterno-mastoïdien 4 fois

— axillaires 1 fois

— épitrochléens 1 fois

La lecture des travaux de Renouard et de Jeanselme complétera ce tableau.

2*—Les gommes tuberculeuses dermiques et hypodermiques, aussi souvent que les ganglions, donnent naissance au lupus. En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je constate que sur 312 cas de lupus, l’éruption lupeuse était consécutive dans 41 cas à des gommes scrofulo-tuberculeuses dermiques et hypodermiques.

3“ L’origine ostéo-articulaire du lupus n’est peut-être pas plus rare que l’origine ganglionnaire ou gommeuse. En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée, depuis 1884, je constate que sur 312 cas de lupus, l’éruption lupeuse était consécutive dans 29 cas (pour quelques-uns des placards) à des lésions ostéo-articulaires, à

Tumeur blanche du poignet 6 fois

— — du coude 3 fois

Tuberculisation des os et articulation des doigts 6 fois Tumeur blanche des articulations tibio-tarsiennes 3 fois

Tumeurs blanches et lésions osseuses du pied 4 fois Coxalgie suppurée 2 fois

Daeryoeystite tuberculeuse - 5 fois

Volkmann a vu un lupus du doigt et du dos de la main se développer en connexion avec un spina ventosa. Il en est de même de Cronier et de Hallopeau (Voir thèse de Cronier). Volkmann a vu un lupus survenir à la suite d’une carie tuberculeuse du calcanéum.

Dans un cas relaté par E. Besnier, le lupus est apparu sur le moignon d’une

à une tumeur blanche du genou, présentant sur la jambe gauche une série d’ouvertures fistuleuses au niveau de chacune desquelles s’étaient développées les plus belles plaques de lupus qu’il ait pu observer». Vernéüil,Renouard,Morel-Lavallée, Prioleau, Lejars, etc., ont publié des observations analogues.

4° — Toute tuberculose viscérale sé faisant jour à la peau pourra être l’origine d’une scrofulo-tubereulose tégumentaire. J’ai relaté plus haut l’observation d’un lupus atypique (seléro-papillomateüx) de la région péri-anale consécutif à une fistule tuberculeuse du rectum. Besnier, Liebreieht ont publié chacun un fait analogue.

Je me souviens avoir vu, quand j’étais interne de mon regretté maîtreVulpian, un cas de lupus, développé autour d’une fistule pleurale consécutive à un empyème pratiqué pour une pleurésie purulente, dont la mort du malade par phthisie pulmonaire permit de vérifier la nature tuberculeuse. Je ne connais pas de cas de lupus développé autour de fistules consécutives à une tuberculose testiculaire.

111” Une tuberculose profonde •peut-elle être suivie dune tuberculisation du tégument , les tissus intermédiaires demeurant sains, du moins en apparence. (Inoculation indirecte et à distance du tégument par des foyers tuberculeux profonds.)

■ Il n’est pas rare, quand on examine des lupeux, de trouver au-dessus d’un ganglion profond, tuméfié et volumineux Une infiltration lupomateuse. Au premier

abord et à un examen superficiel, on pourrait croire qu’une fistule s’est ouverte à la peau et a été le point de départ de l’inoculation cutanée. Or, souvent l’étude la plus attentive ne permet pas d’admettre ce mécanisme. Le foyer lupeux siège bien au-dessus d’un ganglion profond tuméfié. Mais celui-ci n’est pas ulcéré, il n’est même pas ramolli,il est indolent, mobile, complètement indépendant du derme sus-jacent envahi par le lupus.

J’ai vu dans d’autres cas, à la suite de l’apparition d’une gomme scrofulotuberculeuse ganglionnaire ou hypodermique et dans un cas à la suite d’une ostéoarthrite tuberculeuse du poignet droit, se produire, à une certaine distance de ces foyers tuberculeux, des placards lupeux disposés en bandes, en séries linéaires, suivant le trajet des lymphatiques.

Jeanselme a observé également un fait analogue où deux bandes de lupus suivaient l’une le faisceau des lymphatiques qui accompagnent les veines radiales, et l’autre les lymphatiques qui montent le long de la veine médiane. Il est très probable que dans ces cas unie lymphangite tuberculeuse a été la voie de transmission entre le foyer tuberculeux profond et le foyer superficiel (placard

D’ailleurs ce mécanisme est admis sans conteste pour les gommes scrofulotuberculeuses, et Lannelongue, Prioleau, etc., ont bien montré que les gommes scrofulo-tuberculeuses dermo-hypodermiques ou ganglionnaires qui apparaissent au cours des affections tuberculeuses des os et des articulations sont consécutives à des lymphangites tuberculeuses secondaires.

Enfin, k côté de ces formes de lymphangites tuberculeuses sériées et de voisinage que nous venons de signaler et dont nous avons longuement parlé à propos des complications du lupus, il faudra peut-être un jour décrire les formes partielles lointaines. 11 est des cas où, à la suite de l’apparition d’un foyer tuberculeux profond, l’on voit se développer au loin, probablement secondairement, des gommes scrofulo-tuberculeuses et des placards de lupus typique et atypique. Peutêtre ces foyers tuberculeux secondaires disséminés, sans ordre apparent, sont-ils en réalité reliés au foyer primitif par la tuberculisation du système lymphatique ?

Ponfick, Conheim, Cornil, etc., n’ont-ils pas démontré l’importance du rôle joué par ce système lymphatique dans la dissémination de la tuberculose, surtout en ce qui concerne les viscères ?

Peut-être des recherches ultérieures viendront-elles démontrer qu’il en est de même pour la dissémination du processus tuberculeux du côté du tégument.

Lejars, dans son travail sur la lymphangite tuberculeuse publié en 1891, dans les Etudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose, a relaté un exemple remarquable de cette forme extensive de la lymphangite tuberculeuse. Dans ce cas les lésions tuberculeuses débutèrent au niveau de la face dorsale du pied gauche sous l’aspect de gommes scrofulo-tuberculeuses. Puis le membre inférieur droit et les membres supérieurs furent à leur tour envahis par une multitude de gommes scrofulo-tuberculeuses et de placards de lupus papillomateux. Il n’est d ailleurs pas de derinatologiste qui n’ait observé à la suite de l’apparition d’un

foyer tuberculeux dermo-hypodermique, ganglionnaire, osseux ou autre, des faits analogues.

Pour ma part, je pourrais citer nombre de faits où quelque temps après l’apparition d’un foyer tuberculeux superficiel ou profond, se montrèrent des foyere secondaires disséminés et plus ou moins généralisés, sous forme de gommes scrofulo-tuberculeuses mélangées ou non de placards lupeux.

L’on peut même se demander si certaines yariétés de lupus disséminé n’ont pas une origine semblable.

D’ailleurs, les cas où, à la suite d’une tuberculisation locale tégumentaire ou profonde se produisent à grande distance des foyers tuberculeux qui ne sont reliés en aucune façon par une succession de lésions du même genre au foyer primitif, constituent un terme de passage entre ces formes sériées partant du foyer primitif et les formes disséminées lointaines.

bacille tuberculeux un habitat naturel, c’est un lieu de passage ; il est très exceptionnel même chez les tuberculeux pyrétiques de le rencontrer dans la circulation générale. » Mes recherches sur le bacille lépreux m’avaient, en 1886, amené à formuler des conclusions analogues dans mon Traité delà Lèpre.

V. — Le foyer de scrofulo-tuberculose cutanée [Lupus) peut avoir . me origine héréditaire.

Contrairement à l’opinion si énergiquement défendue par Conheim (la Tuberculose considérée au point devue de la doctrine de l’infection (traduction Musgrave- Cley, Progrès Médical 1882), le rôle de l’hérédité est incontestable dans l’origine de certaines tuberculoses, comme l’ont montré les travaux de Landouzy, H. Martin, Wahl, Demme, confirmés par les* recherches de THayem, Niepce, Damaschino, S. Bernheim, Leroux, etc., et le très remarquable travail de Lannelongue sur la tuberculose externe congénitale et précoce, publié en 1887 dans les Études expérimentales et cliniques sur la tuberculose dirigées par Verneuil.

j’ai pu, parmi les 312 observations dépouillées en vue de ce travail, relever des cas d’hérédité ou de collatéralité dans l’affection lupeuse. En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clien tèle privée depuis 1884, je constate que sur 312 cas de lupus, je relève les cas suivants de lupus existant chez les parents et les collatéraux dulupeux •