C. — Traitement de Koch

En ce qui me concerne, comme je l’ai écrit et dit dans mes cliniques dès le 4 décembre 1890, je ne me suis pas cru autorisé à employer sur des êtres humains le liquide de Koch, qui nous fut distribué en décembre à la Faculté de Médecine de Lille. En revanche, je suis allé chez mes collègues de Lüle et de Paris, et en particulier à 1 hôpital Saint-Louis, suivre les résultats obtenus par l’injection de la fameuse lymphe.

Qu’il me soit permis de me féliciter de m’être mis en garde contre l’engouement presque général de 1890 et de m’être refusé à employer la lymphe de Koch

Le traitement de Koeh, venant confirmer d’une façon si remarquable la démonstration expérimentale que j’ai faite en 1883 de la nature tuberculeuse du lupus (nature tuberculeuse que je soutiens depuis cette époque malgré l’opposition d’un certain nombre de médecins éminents) vient d’ajouter le critérium réactionnel (pour ne pas dire thérapeutique) aux divers critériums cliniques, histologiques et expérimentaux, qui prouvent d’une façon péremptoire la nature tuberculeuse de cette affection. Cette démonstration constitue un fait scientifique majeur dans l’histoire du lupus.

A l’importance de cette découverte au point de vue scientifique et diagnostique, faut-il en adjoindre une autre? La valeur thérapeutique de la lymphe de Koch dans le traitement de cette redoutable affection.

Le traitement de Koch guérit-il le lupus ? A-t-il guéri des lupus ? Sommes-nous en présence d’un remède spécifique guérissant les tuberculoses cutanées ?

Actuellement il est impossible de le dire, parce que le temps écoulé depuis que le traitement de Koch est employé, est trop court. Ceux qui ont un peu l’expérience de l’évolution du lupus et des surprises que réserve son traitement, savent que pour affirmer qu’un lupus est guéri, il faut des mois, des années d’obser-

Comme je l’ai montré et dit dans mes leçons sur le lupus (publiées dans le Journal des Maladies cutanées et syphilitiques, 1890), la marche naturelle du lupus est de procéder par à-coups séparés et par récidives. Or le traitement de Koch ne date que de quelques semaines. Donc en se plaçant au point de vue clinique, au point de vue scientifique pur, on ne peut pas dire que le traitement de Koch guérit le lupus, car obtiendrait-on une cicatrice d’aspect parfait où l’on ne découvrirait aucun nodule lupeux, l'on né pourrait pas dire actuellement que le lupus est guéri d’une

Le lupus est, dit-on, amélioré. Mais nous savons tous ce que veut dire ce terme : amélioration, quand il s’agit du lupus. Tout le temps qu’il persiste des lupômes dans les tissus, le lupus n’est pas guéri, il faut redouter les récidives plus ou moins profondes, ,plus ou moins intenses.

Quant à dire que des lupus ulcéreux ont été par ce traitement transformés en lupus non ulcéreux, cela importe peu, carie traitement des lupus non ulcéreux n’est pas moins difficile que celui des lupus ulcéreux, au contraire peut-être.

Voici d’ailleurs ce qu’a pu constater, dans son récent voyage à Berlin, un des savants les plus compétents en matière de lupus, le professeur Haslund de Copenhague : « Il n’a pas vu un seul cas de lupus parmi ceux qu’on lui présentait comme guéris, qu’il considérerait lui comme guéri » (Semaine Médicale , 3 décembre, p. 440).

Cette opinion de Haslund concorde avec les renseignements nombreux que ...j’ai reçus. Donc actuellement, nous ne pouvons pas plus dire que le traitement de Koch ne guérit pas le lupus, que nous pouvons dire qu’il le guérit. Personne ne pourra le dire avant quelques années, lorsque les malades auront été longuement et minutieusement examinés et, suivis.

Toute autre manière d’agir serait antiscientifique, anticlinique, et je suis persuadé que tous les dermatologistes, tous ceux qui ont l'expérience du lupus seront de mon avis. Agir autrement serait faire preuve d’enthousiasme irréfléchi et ferait le plus grand tort à la découverte de Koch. C’est d’ailleurs ce qu’a bien senti cet illustre savant.

Tout ce qui résulte des inoculations faites jusqu’ici, c’est que le traitement de Koch agit sur le lupus, , que sa lymphe a sur cette maladie une action élective et irritative extraordinaire

Cette action est elle curative? Nous n’en savons rien encore.

Actuellement nous devons nous poser les questions suivantes que seules les années pourront permettre de résoudre :

1° Le traitement de Koch guérit-il le lupus ? Le guérit-il toujours ?

2“ En combien de temps le guérit-il ?

3° Combien d’injections faut-iî? Ces injections sont-elles sans danger pour le sujet, surtout quand elles sont répétées?

4“ Quel est l’état de la cicatrice obtenue par ce traitement?

S” Quelle est la fréquence des récidives ? Car, quand là guérison définitive sera obtenue, il faudra, avant d’affirmer la guérison, attendre un laps de temps plus ou moins long, afin d’être certain que la récidive, si fréquente dans l’évolution du lupus, ne se produira pas.

Ces différents points devront être établis par des statistiques sérieuses, de nombreux cas traités. Alors seulement nous serons fixés sur la valeur de ce traitement. Et s’il guérit réellement le lupus, nous aurons à comparer sa valeur curative à celle des méthodes employées jusqu’ici et qui ne sont pas sans avoir guéri de nombreux lupus. Ces méthodes, je les ai exposées dans mes cliniques de l’hôpital Saint-Sauveur. Elles présentent sur le traitement de Koch un avantage,

c’est qu’elles sont sans danger pour la vie du malade. Le traitement local du lupus bien employé, surtout le traitement mixte (Voir mes leçons), est absolument sans danger pour la vie, voire même pour la santé générale du malade. En est-il de même du traitement de Koch ? Nous le saurons un jour, mais dans quelques années. — D’autre part, bien appliqué et employé avec assez d’énergie et de surveillance, le traitement local du lupus et surtout le traitement mixte donnent en un temps relativement court de très beaux résultats.

Quoi qu’il en soit, que le traitement de Koch ne guérisse pas le lupus, ou qu’il i doive au contraire être rangé ultérieurement parmi les moyens thérapeutiques les plus puissants dirigés contre cette affection (car jene pense pas qu’il puisse jamais arriver à détrôner complètement les méthodes employées jusqu’ici, comme Koch l’a si justement et si scientifiquement fait remarquer dans sa sage communication sur le traitement de la tuberculose en général), il n’en reste pas moins acquis que l’action élective spéciale, inflammatoire, que cêt agent exerce sur cette affection; est des plus remarquables et peut dans certains cas (si cette action élective est constante, ce que l’avenir nous montrera), être utile au point de vue diagnostic (1).

Enfin nous pouvons espérer que la méthode de Koch sera rangée un jour parmi les méthodes les plus actives du traitement du lupus.

Les considérations précédentes sont entièrement applicables à la valeur comparée de la méthode de Koch et des méthodes locales en usage dans nos services dermatologiques, pour le traitement des gommes scrofulo-tuberculeuses de la

Veuillez agréer, cher Maître, mes sentiments de respectueuse affection.

Lille, le 4 décembre 1890.

Professeur H. Leloir. »

Comme l’ont montré lés recherches sur l’action de la lymphe de Koch faites à Paris, à Lyon, à Lille, à. Vienne) à Londres, à Copenhague, etc., à Bonn, et enfin à Berlin, j’ai bien fait d’attendre.

- Actuellement, Bon peut appliquer, à la lymphe de Koch ce que nous avons dit à propos de l’érysipèle et. des- érysipélatoïdes. L’injection sous-cutanée de tuberculine de Koch produit au bout de quelques heures une action locale au niveau du foyer scrofulo-tubereuleux, action excessivement remarquable au point dé vue expérimental.-Le résultat de cette action, comme l’ont bien montré Vidal, Besnier, Hallopeau, Thibierge, etc., est une réduction temporaire de masse, une atténuation momentanée du processus tuberculeux tégumentaire et est surtout accentué dans le lupus exedens.

« Dans aucun cas, dit Besnier, elle n’est suffisante pour produire une guérison véritable ; le résultat obtenu 'est toujours inférieur à celui que donnent les procédés de traitement dont on dispose actuellement, et, dans quelques cas, la prolifération tuberculeuse, loin d’être réduite, subit au contraire un accroissement manifeste. »

Malheureusement, dans tous les cas sans exception, quelque faible que soit la dose de toxine injectée, l’action locale ne peut être obtenue sans produire une fièvre éphémère, mais d’intensité impossible à prévoir et qui, même avec les petites doses, même après la première injection (Jahrisch, Wiener Klinische Wochenschrift, 1890), peut causer la mort.

Elle expose les malades à. des accidents graves du côté du cerveau, du cœur, des reins, etc. Elle peut mettre en jeu des foyers tuberculeux jusque-là latents et qui auraient pu demeurer latents si l’injection n’avait pas été pratiquée. Elle altère souvent et pendant longtemps la santé générale du sujet, déterminant une anémie spéciale avec asthénie, troubles digestifs et nutritifs assez comparables à ceux que l’on observe à la suite d’une grippe grave.

Aussi E. Besnier n’hésite t-il pas à écrire en 1891, que : « Après avoir soumis la méthode de Koch à une expérimentation méthodique et dépourvue de tout parti pris, de toute idée préconçue, nous avons renoncé à son emploi à cause de son insuffisance et de ses dangers. »

2’ Traitement reconstituant.

Le traitement reconstituant, tonique, analeptique, est d’un réel secours, chaque fois que l’indication en sera puisée dans l’état général du sujet. Ce traitement aura pour base en première ligne l’huile de foie de morue et les corps gras, les arsénicaux, les iodiques, l’iodoforme, la créosote, le chlorure de sodium, le soufre, les toniques, le traitement hygiénique et balnéaire.

C’est, on le voit, en grande partie le traitement ancien, que l’on supposait modifier la prétendue constitution scrofuleuse. Il n’agit pas sur celle-ci, puisque je crois avoir démontré que la scrofule n’existe pas. Mais il modifie la constitution lymphatique si fréquente chez les scrofulo-tuberculeux, combat les états dyscrasiques, la débilitation, modifie ainsi le terrain de culture du bacille tuberculeux, sur lequel il agit peut-être aussi parfois d’une façon spécifique, quoique insuffi-

a. — Huile de foie de meme et corps gras.

L’huile de foie de morue constitue la base du traitement interne du lupus, à la condition qu’elle soit bien tolérée et qu’elle soit pure.

L’on pourra s’étonner de me voir parler de la pureté de l’huile de foie de

morue. Cette réflexion m’est inspirée par une de mes connaissances, grand marchand d’huiles de la région du Nord, auquel j’eus à prescrire de l’huile de foie de morue et qui me demanda d’un air narquois si je croyais à l’efficacité de l’huile de foie de morue. Sur mon affirmative, il me répondit : « Tant mieux, mais vous pouvez être certain que presque toujours l’huile de foie de morue que’ vous prescrivez renferme toute antre chose que de l’huile de foie de morue. Je suis à même de le savoir, puisque moi et mes collègues nous en vendons des quantités considérables aux pharmaciens et aux maisons de produits chimiques. En ce qui me concerne, il me faudra des démarches et des stipulations spéciales pour avoir de l’huile de foie de morue vraie. »

Cette' réponse de date assez récente m’a rendu rêveur, et je me suis demandé depuis lors si les merveilleux résultats obtenus par certains dermatologistes, surtout dans les temps où les falsifications étaient moins fréquentes, ne tenaient pas à ce qu’ils employaient de l’huile de foie de morue vraie.

Quoi qu’il en soit, l’huile de foie de morue que nous employons n’agit peutêtre surtout qu’en tant que corps gras. Depuis cette conversation, j’ai souvent prescrit à mes malades en guise d’huile de foie de morue la classique tartine de Trousseau. Ils s’en sont bien trouvés.

Comme huile de foie de morue, je conseille autant que possible d’employer les huiles de foie de morue épurées, celles de Hogg en particulier. Je suis absolument de l’avis de Brocq, les huiles de foie de morue brunes et impures sont en général mal tolérées. L’huile de foie de morue sera donnée à la dose de 2 à 10 cuillerées à soupe par jour suivant les sujets. Pour que l’huile de foie de morue agisse, il faut la donner à haute dose, comme l’ont depuis longtemps fait remarquer les vieux dermatologistes.

Pour éviter l’intolérance, il faudra surtout la donner pendant les temps froids, et en rejeter absolument l’emploi pendant l’été. Il sera bon d’ailleurs de ne pas en faire un usage continu ou tout au moins de l’interrompre pendant quelque temps au moindre signe d’intolérance gastro-intestinale.

Pour éviter la répugnance insurmontable qu’éprouvent certains sujets à l’égard de l’huile de foie de morue, je me suis bien trouvé de la mélanger de la façon suivante :

Huile de foie de morue.200 grammes.

Sirop d’écorces d’oranges amères. 200 —

En prendre de 4 à 12 eu

aillerées par jour.

J’emploie aussi fréquemment :

100 grammes.

40 gouttes.

Dans certains cas, je remplace l’huile de l'oie de morue par ïa glycérine et je prescris une des formules suivantes :

Glycérine neutre de Price. .... !.200 grammes.

Chlorure de sodium. 20 —

îodure de sodium.. 5 —

Ou encore :

Glycérine.f. 300 8 —

Sirop d’iodure de fer. 100 —

Sirop d’écorces d’oranges amères. 100

D’ailleurs très souvent, je conseille au malade de mélanger bière, son vin et son café d’un peu de glycérine neutre de Price.

ses'boissons, sa

L’arsenic a été naturellement essayé dans le traitement du lupus comme dansi le traitement de la plupart des dermatoses. Lesser (LeUhuch der Hautlcrankeitm , p. 257) attribue à l’arsenic administré pendant longtemps et ’ades doses' élevées une action favorable sur la résorption des infiltrats lupeux. Il n’a jamais observé cependant de guérison, complète.

L’arsenic pas plus que l’huile \de foie de morue né guérit le lupus. Mais,' comme l’huile de foie de morue, la glycërinè,. 'etc., l’arsenic constitue un moyen tonique et reconstituant, capatde de relever un organisme affaibli et d’exercer même une action prophylactique utile.

Je le prescris dans un grand nombre de cas et, de même que pour l’huile de foie de morue, je recommande aux malades d’en continuer l’usage même après la guérison du lupus. Je prescris l’arsenic, tantôt sous forme de liqueur de Fowler, tantôt sous forme de liqueur de Pearson, tantôt sous forme d’eau de la Bour-

Arséniate de strychnine. .. 1 milligramme.

Extrait-dé gentiane. 5 centigrammes.

Excipient et glycérine. q. s.

De 1 à 4 par jour à prendre dans le courant des repas.

Soit encore :

Arséniate de strychnine. 1 milligramme.

Diascordium. 5 centigrammes.

Excipient et glycérine. q. s.

De 1 à 4 à prendre par jour dans le courant des repas.

Nous avons vu plus haut que parfois les iodiques semblent exercer une action favorable sur l’évolution de la néoplasie lupeuse et en tous cas sur la santé générale de certains lupeux. Il ne faut pas oublier cependant que, dans certains cas, de même qu’à Brocq, Us m’ont semblé aggraver les lésions lupeuses.

Si le sujet est anémique, je prescris le sirop d’iodure de fer pur ou mélangé

guérison d’un cas de granülie (tuberculose miliaire aiguë) par l’administration de l’iodoforme à l’intérieur donné à haute dosé (jusqii’à à 1 gr. d’iodoforme par jour). L’observation a été publiée par mon collègue le P r Lemoine (de Lille) dans son intéressant travail sur l'emploi interne de l’iodoforme, paru le 12 août 1888 dans le Progrès Médical. .

es —: Créosote.

J’ordonne fréquemment la créosote à mes lupeux, surtout à ceux qui sont menacés de complications pulmonaires.

Je la donne d’ordinaire sous forme de capsules créosotées, devin créosoté (formule Bouchard, Gimbert,Dujardin-Beaumetz), d’huile de foie de morue ou de glycérine créosotée.

Je fais souvent alterner la créosote avec l’iodoforme.

Depuis l’accident dont j’ai été témoin dans le service de Besnier, je n’ai jamais osé employer les injections sous-cutanées d’huile créosotée d’après la méthode de Burlureaux.

Pour le professeur Hardy, le chlorure de sodium donné à la dose de 1 à 3 gr. par jour est un excellent traitement de la serofulo-tuberculose tégumentaire.

Je l'emploie fréquemment simultanément ou alternant avec les médicaments internes ci-in diqués.

Les sulfureux m’ont paru dans certains cas exercer une influence heureuse sur la santé générale et peut-être sur l’état local des scrofulo-tuberculeux.

Je les prescris quelquefois soit sous forme d’éleetuaire, par exemple :

Soufre sublimé. 20 grammes.

Miel blanc. 90 —

Poudre de réglisse.. 5

Sirop de menthe. q. s. =

A prendre dans le courant des repas, une cuillerée à café, 2 à 3 fois par jour.

Soit sous forme pilulaire, par exemple :

Excipient et glycérine.

En prendre de 2 à 4 par jour.

20 centigrammes, q. s.

On s’attachera en outre à modifier l’état général du sujet en employant siïr indications précises, les amers (bière de bonne qualité, feuilles de noyer ,'quassia amara, houblon, gentiane, petite centaurée, columbo, douce-amère, sirop antiscorbutique, etc., etc.) ; les toniques (quinquina, kola, strychnine) ; les ferrugineux (le manganèse); les phosphates et en particulier le chlorbydro ou le lacto-phospbate de ebaux, les hypophosphites, etc., etc.

Le traitement pharmaceutique devra être aidé par le traitement hygiénique et balnéaire ; oxygénation, exercice en plein air, séjour au bord de la mer ou dans les bois et les montagnes pour les sujets qui ne peuvent supporter les bords de la mer, surveillance de l’habitat, des vêtements, etc.

tante dans le traitement de la scrofulo-tuberculose tégumentaire. 11 n’en était pas de même vers le milieu de ce siècle, époque à laquelle le traitement presque exclusivement employé alors, était le traitement interne.

Ce traitement local, que les dermatologistes des différentes écoles n’ont cessé de perfectionner dans ces derniers temps, varié naturellement suivant la forme, la variété, le siège, la localisation, etc., etc., de la scrofulo-tuberculose tégumentaire (Lupus) ; suivant l’âge du sujet, son état de santé générale, les complications de cette scrofulo-tuberculose tégumentaire ; suivant l’énergie du malade, le désir qu’il a de se guérir rapidement et de sacrifier parfois une esthétique douteuse, à. la rapidité et à la solidité de sa guérison.

Nous verrons qu’il existe des raisons de préférer telle méthode à telle autre, mais qu’il n’y en a aucune pour adopter exclusivement l’une à l’exception de toutes les autres, comme le fait excellemment observer Besnier.

Le traitement local se divise en :

1° Traitement chirurgical proprement dit ;

2” Traitement local médicamenteux ;

3“ Traitement mixte,

c’est-à-dire à la fois chirurgical et médicamenteux, soit que le traitement médicamenteux précède le traitement chirurgical, soit qu’il lui succède, soit enfin que ces deux modes de traitement soient employés d’une façon plus ou moins simultanée. Disons de suite que c’est au traitement mixte que je donne de beaucoup la préférence dans la majorité des cas.

La plupart des méthodes que je conseille d’employer dans le traitement local du lupus sont très douloureuses et la durée de l’opération est souvent assez longue. Aussi dois-je dire quelques mots de l’anesthésie préalable. D’une façon générale, quand j’emploie la eurelte, le scarificateur, le thermo ou le galvano-cautère, je préfère m’attaquer à des tissus dont l’aspect et la consistance ne sont en aucune façon modifiés par les agents déterminant l’anesthésie locale par congé-

C’est pourquoi, sauf dans certains cas particuliers (lupus des membres ou du tronc), j’ai abandonné complètement depuis plusieurs années l’usage de la glace, des pulvérisations à l’éther, du chlorure de méthyle (stypage). C’est pourquoi je me borne (après avoir, si c’est nécessaire, fait tomber les squames et les crotites au moyen de cataplasmes, de pulvérisations, très souvent au moyen d’applications de vaseline bichlorurée ou boriquée) à essayer d’obtenir un certain degré d’anesthésie locale au moyen d’une solution de cocaïne appliquée au pinceau ou au moyen de tampons, en prenant les plus grandes précautions pour éviter toute intoxi-

J’emploie d’ordinaire Tune des solutions suivantes :

Soit :

Chlorhydrate de cocaïne. 2 grammes.

Acide phénique ..... . .. 0 gr. 50

D’ailleurs le plus souvent, mes malades, même les enfants, se soumettent assez facilement à l’opération que je leur fais subir, pour (ju’ilne soit pas nécessaire d’aider cette ébauche d’anesthésie locale par les bras de mes aides. Dans les cas de lupus étendus, ou à placards multiples, que je dois opérer le même jour, ou d’un siège rendant l’opération délicate, ou enfin chez les sujets par trop pusillanimes, je n’hésite pas à pratiquer la chloroformisation. Eh effet, ainsi qu’on va le voir, c’est au râclage que, en général, je donne la préférence (râclage suivi d’applications caustiques) et je trouve qu’il y a tout avantage pour le malade à détruire d’un seul coup, le même jour, le placard auquel on s’attaque.

C’est avec plaisir que j’ai vu cette pratique, que j’emploie depuis longtemps dans mon service et que j’ai publiée en 1891 dans 1 & Bulletin médical (H. Leloir, Traitement du Lupus), confirmée par Dubois-Havenith dans son remarquable mémoire sur le Lupus vulgaire, lorsque après avoir rejeté la glace, le stypage, et en partie l’anesthésie avec l’éther, il dit : « Aussi, lorsque le malade est docile, aimons-nous mieux nous passer de l’anesthésie ; c’est de loin en loin à l’anesthésie générale que nous donnons la préférence. »

. I. — Traitement chirurgical.

Célui-ci se décompose lui-même en cinq méthodes principales.

a. — Ablation du Lupus.

b. — Râclage.

c. — Scarifications.

d. — Cautérisations ignées.

e. — Electrolyse.

Un certain nombre de chirurgiens ont eu l’idée d’extirper au moyen du bistouri toute la région envahie par le lupus: Ce procédé n’est pas toujours aussi radical qu’ü en a l’air. Il est arrivé parfois que des opérateurs, tout en dépassant en surface et en profondeur les limites de l’infiltrat, n’ont pu se prémunir contre la repullulation et la récidive, comme j’en ai vu des exemples, et comme Aubert de Lyon l’a montré en 1883, à la page 126 des Annales de Dermatologie.

Dans le cas où l’étendue et le siège du placard lupeux ne s’y opposent pas, on peut tenter la réunion des lèvres de la plaie par première intention. Ce pro-

belle cicatrice

cédé a l’avantage de donner lieu à une guérison rapide avec une linéaire.

J’ai obtenu trois belles guérisons par cé procédé, dont une au niveau du lobule de l’oreille. Il est vrai que dans quatre autres’cas, j’ai eu quatre insuccès, avec repullulation assez rapide au niveau de la cicatrice. Si l’on ne peut espérer la réunion par première intention, onpeutfaire suivre l’ablation dulupusd’une transplantation épidermique d’après la méthode de Thiersch.

Cette méthode a donné de bons résultats entre les mains de Thiersch; de Lenger (Berliner Klinische Wochenschrift 1889), d’Heisélberg (Berliner Klinische Wochenschrift 1889), de Schwartz ( Société de chirurgie, décembre 1890) de Jahriseh, de 0; Witzel. Voici comment Ton procède :

Après avoir chloroformé Te malade, le chirurgien excise au bistouri un lambeau de peau lupique,'d’une étendue de 7 à 8 centimètres carrés, et qui comprend en profondeur le tissu cellulaire sous-cutané. Il pince les artères avec les pinces hémostatiques, et applique sur la surface Cruentéè une couche épaisse de gaze antiseptique, qu’il comprime fortement pendant un quart d’heure avec le plat de la main, ce quijüspense de faire des ligatures. Quand l’hémostase est complète, le chirurgien, au moyen d’un grand rasoir, plat sur une de ses faces, légèrement concave sur l’autre, enlève par des mouvements de zigzag, des lambeaux épidermiques de 2 centimètres de large siir 10 de long environ, sur le devant de la cuisse, préalablement savonnée, lavée au sublimé et à l’éther ; cés bandelettes sont plissées sur le rasoir; on les dépose ainsi, puis on les déploie à la place du lambeau excisé du lupus, leur face profonde étant mise en contact avec la plaie vive. On recouvre ainsi totalement la perte de substance ; on applique au-dessus une couche de protective, puis un pansement humide à la gaze aseptique imbibée d’eau stérilisée, que l’on renouvelle tous les jours et que Ton remplace au cinquième jour par une couche d’huile aseptique recouverte de gaze.

L absence de suppuration est une condition pour le succès. La greffe se soude peu à peu, la peau prend d’abord un aspect peu satisfaisant, rugueux, grisâtre et comme eczémateux, mais dans la suite, au bout, d’un temps assez long, elle reprend un aspect normal.

L’extirpation totale d’un lupus se fait en cinq ou six opérations semblables. Thiersch est très satisfait de ce procédé, qu’il applique d’ailleurs aux cas de ' tout genre dans lesquels l’autoplâstie est indiquée.

L’autoplastie a été tentée avec succès par quelques chirurgiens. Besnier croit que l’anaplaslie est parfois indispensable dans le lupus de la face, pour prévenir lafonte de lœil complètement découvert par la destruetion.de Ta paupière inférieure. L’anaplastie, pratiquéépar Paul Berger, a donné un résultat excellent chez un malade du service de E. Besnier. Toutefois un certain nombre d’auteurs ont signalé des récidives à la suite de l’aütoplastie. En outre, comme le fait remarquer Kaposi une surface parsemée de cicatrices consécutives au traitement dermatologique du lupus, défigure souvent beaucoup moins que l’autoplastie.

C’est à cette méthode que je donne de beaucoup la préférence, à condition qu’elle soit bien pratiquée. Mais j’ajoute que je n’emploie jamais à lui seul le procédé de Volkmann et que je le fais toujours suivre de l’application de médicaments caustiques, comme nous le verrons tout à l’heure en décrivant ma méthode du traitement mixte.

Je commence par attaquer rapidement, grossièrement, brutalement, le gros placard lupeux avec une forte curette de Volkmann et à enlever ainsi le plus de tissu pathologique possiblejl ). Puis, après avoir pratiqué l’ischémie avec des tampons d’ouate, j’ai souvent pour habitude de cautériser au moyen du thermo-cautère le tissu pathologique restant. Puis je pratique un deuxième râclage et curettage au moyen de la petite curette de Balmano-Squire ou de la gouje de E. Vidal.

Par ce seul traitement, recouvrant ensuite les parties malades d’iodoforme porphyrisé, l’on peut obtenir la guérison du placard lupeux avec formation de cicatrices très satisfaisantes, surtout si l’on a eu soin de bien surveiller le bourgeonnement ultérieur des parties raclées.

Mais cette méthode employée à elle seule, n’aboutit pas en général à une guérison permanente. L’on voit bientôt se produire dans la cicatrice, des infiltrats lupeux plus ou moins grands et plus ou moins abondants. C’est qu’en effet le raclage n’a pu en général enlever les portions de tissu pathologique plus ou moins profondément enchâssées dans les anfractuositées du derme et même de l’hypoderme, comme d’ailleurs l’examen histologique d'une coupe de lupus devait le faire prévoir.

Aussi faut-il avoir recours à des agents pouvant atteindre plus profondément lés restes du lupôme dans la profondeur du tégument. Les scarifications consécutives au raclage ne m’ont pas donné de résultats satisfaisants.

C’est pourquoi je fais maintenant toujours suivre immédiatement mon opération du raclage, de l’application d’agents parasiticides et le plus souvent de médicaments caustiques.

J’obtiens ainsi des cicatrices tout aussi belles, mais en revanche mes récidives sont plus rares et, quand elles se produisent, elles sont plus tardives et moins prononcées. Il m’arrive, dans certains cas, de faire alterner plusieurs séances de raclage avec plusieurs séances d’applications médicamenteuses ou caustiques, Mais je ne suis forcé d’employer que rarement cette dernière méthode de traitement.

lupus de la face, où il produit des délabrements trop considérables, et ne l'emploie guère que dans certains cas de lupus siégeant en dehors de la face. Dans quelques cas, j’emploie la cautérisation conjointement avec la curette en commençant par la cautérisation, puis enlevant par le raclage les tissus carbonisés, puis cautérisant de nouveau lorsque l’écoulement sanguin recommence.

B.Cautérisations interstitielles fragmentées. — La cautérisation intersti¬

tielle fragmentée pratiquée au moyen des pointes fines et coniques du thermocautère, ou au moyen de l’excellent galvano-cautère de E. Besnier, constitue également une méthode très recommandable.

Avec les pointes fines dii thermo-cautère, avec les ingénieuses pointes du galvano-cautère de Besnier, l’on peut arriver, comme l’a démontré surtout ce savant dermatclogiste, à obtenir de bonnes guérisons avec cicatrices souples et fisses. Toutefois j’ai constaté dans un assez grand nombre de cas, soit dans mon service, soit dans d’autres services, que les cicatrices obtenues consécutivement a l’emploi des cautérisations fragmentées, ponctuées ou linéaires, pouvaient devenir saillantes et à tendance chéloïdienne.

Pour éviter cet inconvénient, il est bon, dans certains cas, comme a recommandé Brocq, de faire alterner les galvano-cautérisations interstitielles fragmentées avec les scarifications linéaires.

Le galvano-cautère de Besnier constitue évidemment 1 instrument le plus perfectionné. En outre les cautérisations au galvano-cautère présentent le grand avantage de pouvoir agir sur plusieurs points au moyen des griffes et de ne pas produire autant d’irradiation de calorique que les pointes fines du Malgré cela, le thermo-cautère constitue peut-être encore pratique et en tous cas le plus portatif pour l’immense majorité des médecins et je suis arrivé avec les pointes fines du thermo-cautère a des résultats aussi bon qu’avec le galvano-cautère.

Cependant l’expérience m’a amené à limiter le traitement du lupus par le thermo-cautère ou les pointes fines du galvano-cautère à certains cas particuliers. D’une façon générale, je rejette leur emploi dans le traitement du lupus à infiltration diffuse, fongueuse, congestive, hypertrophique. Dans ces cas, je préfère de beaucoup détruire mon lupôme par la curette, et les applications ultérieures d’agents caustiques (traitement mixte). Les pointes fines du galvano-cautère ou du thermo-cautère sont également d’un emploi presque impraticable, par suite de la longueur du traitement, lorsqu’on a affaire à de très vastes placards lupeux.

Par contre, la pointe fine du thermo-cautère et surtout les pointes fines, longues et isolées du galvano-cautère de Besnier, sont fréquemment employées dans ma clinique,lorsque je veux détruire des tubercules lupeux d’un volume restreint, isolés, entourés d’un tissu dense ou sclérosé sur lequel la curette mord avec difficulté.

J’ai recours d’une façon constante à ce procédé, pour attaquer ou détruire les récidives du lupus se faisant dans les cicatrices sous forme de tubercules miliaires isolés. Dans ce dernier cas, il n’est pas de méthode qui puisse rendre de meilleurs services que la destruction au moyen de la pointe longue unique; du galvano-cautère de Besnier.

Quantau lupus scléreux, au lupus végétant, je les traite au moyen du thérmo-cautère, ou du galvano-cautère. Mais j’adjoins .toujours à cette méthode l’emploi de la curette.

J’ai constaté en effet que l’action de la cautérisation se trouve dans ces cas en quelque sorte arrêtée, après une première application, par les tissus plus ou moins carbonisés, qui viennent encrasser les pointes fines du thermo-cautère ou du galvano-cautère. C’est pourquoi, après une première cautérisation, j’enlève, au moyen de la curette deVolkmannou de la goujedeE.Yidal, les tissus carbonisés, pour y voir clair, et pouvoir cautériser de nouveau efficacement.

Ceci fait, je pratique une nouvelle cautérisation suivie d’un nouveau raclage, et ainsi de suite si c’est nécessaire, jusqu’à ce que je croie avoir complètement détruit le tissu pathologique. J’ai en effet pour habitude de détruire en une seule séance le placard lupeux auquel je m’attaque et non pas en une série de séances successives.

J’estime en effet, pour bien des raisons que j’énumérerai tout à l’heure, qu’il y. a avantage dans l’immense majorité des cas à ne pas traîner le traitement du lupus. C’est pourquoi à ma clinique de l’hôpital Saint-Sauveur, j’hospitalise autant -que possible mes lupeux. C’est pourquoi, dans ma pratique privée, je les suis très attentivement pendant les premiers jours, de l’opération. Je puis ainsi surveiller i mieux l’évolution de la cicatrisation et mieux la diriger. Ce sont les raisons précédentes qui m’ont fait préférer ma méthode du traitement mixte dans la grande majorité des cas. C’est avec plaisir que j’ai vu, depuis la publication de mes leçons sur le lupus, Dubois-Havenith recommander instamment l’hospitalisation ■ temporaire ou intermittente des lupeux, incapables dans les centres ouvriers de bien se soigner chez eux, désireux de guérir au plus vite et ne pouvant se sou-

mettre à un traitement prolongé pour ne pas dire indéfini, incompatible avec leur condition sociale Ces malades trouveront dans les hôpitaux tout* qu’il faut pour un traitement rationnel, énergique et rapide de leur lupus P

J’ajoute que, lorsque je traite un lupus par la cautérisation combinée avec'le raclage comme je 1 ai indiqué plus haut, j’ai toujours soin de faire suivre cette opération de l’application de médicaments caustiques ou parasiticides.

«.• t- Electrolyse.

Malgré les résultats signalés par Gartner, Lutsgarten, Hardawav etc le traitement du lupus par l’électrolyse ne peut guère être appliqué qu’à des infiltrats lupeux excessivement limités. Pour ma part, cette méthode ne m’a jamais donné des.résultats satisfaisants dans le traitement du lupus, et j’ai dû l’abandonner complètement.

j f le , m ’ a Cependant utile dans un cas de lupus très limité de la conjonctive palpébrale et bulbaire. Elle m’a été d’un réel secours dans l’amélioration des cicatnçes consécutives à la guérison du lupus.

2® — Traitement local médicamenteux.

a. — Traitement lo<

la nécrose ulcéreuse

D une façon générale, ce traitement a pour base les préparations saturnines, mercurielles, iodées, les solutions de perchlorure de fer, de soude, de potasse, etc la résoreine, l’ichthyol, I’iodoforme, les solutions ou pommades étendues à l’acide chrysophanique, pyrogallique, salieylique, l’emplâtre deVigo cum Hg, l’emplâtre rouge au cinabre et au minium de E. Vidal, etc.

Aucun de ces traitements ne donne des résultats satisfaisants- Ils déterminent une très légère irritation, en même temps qu’une sorte de macération locale. Mais, employés à des doses non caustiques, ils ne guérissent pas, et ne peuvent (quand us les produisent), que déterminer des améliorations très éphémères.

Je dois faire exception toutefois pour les solutions de biehlorure de mercure qui, appliquées en compresses fréquemment renouvelées, pourraient, 'd’après Doutrelepont, amener la guérison du lupiis. Ce traitement employé seul ne m’a jamais donné de guérisons complètes. En revanche, le bichlorüre de mercure est un adjuvant utile dans le traitement du lupus attaqué par les cautérisations, la curette et surtout par la méthode mixte.

Il faut toutefois faire un priident usagé des préparations mercurielles, surtout quand on les applique sur des surfaces lupiques étendues, car elles peuvent être 1 origine de stomatites mercurielles graves.

Dans quelques cas lïchthyol, employé pur ou conjointement arec l’acide salicylique en pommade à dose concentrée, a amené entre mes mains la guérison complète du lupus, mais ces cas sont tellement exceptionnels que je n’oserais recommander l’ichthyol que comme un adjuvant utile de certaines variétés de

1 Enfin le D r Brooke de Manchester vient d’indiquer le traitement suivant :

Hydrargyri oleatis 2 1/2 à 3 b/0

Acidi salicylici.

Ichthyolis.