DE LA KESTAURATION DE LA LÈVRE INFERIEURE

Parmi les organes pour lesquels le cancer affecte une sorte de prédilection , la levre inférieure a toujours été rangée en première ligne. Combien de cicatrices difformes cette maladie cruelle ne produirait-elle pas sur la face , si l’extensibilile naturelle des tissus ne permettait , immédiatement après l’ablation des parties malades , de fermer la plaie par quelques points de suture ? Mais lorsque le cancer occupe une trop grande étendue , il est

DE LA CHÉILODLASTIE.

de toute impossibilité de songer à remédier au mal , si Ton n’emprunte une portion de peau aux parties voisines. De là , l’idée de la chéiloplastie par transplantation, dont Tagliacozzi a longuement parlé et sur laquelle il a même donné des dessins très-circonstanciés. Ce n’est pas que la restauration des levres , selon cette méthode , puisse trouver encore des partisans , si ce n’est dans quelques cas exceptionnels; mais ce mode opératoire n’en appartient pas moins a l’histoire de la chirurgie plastique, et je devais le mentionner.

Il en est à peu près de même de la méthode indienne , qui, après avoir joui de la plus grande faveur jusqu’à ces dernières années, est cependant a la veille d’être encore abandonnée. En effet, la peau du cou , dont on se sert dans ce cas pour former le lambeau , est mince et glabre comme celle du bras, et ne vit qu’aux dépens des vaisseaux que lui fournit le tissu cellulaire subjacent. Or, si à la gêne que l’isolement du lambeau doit produire dans la circulation , on joint celle qu’entraîne nécessairement la torsion du pédicule, on concevra sur-le-champ pourquoi la chéiloplastie, pratiquée de cette manière , a si peu réussi.

DE LA CHÉlLOPLASlIt'.

Frappé des inconvénients attachés à ce mode opératoire , M. Roux de Saint-Maxirnin conçut le projet de disséquer la peau du cou dans une étendue proportionnée à celle de la perte de substance, et de la déplacer en masse au lieu de lui faire former un lambeau tordu sur l’une de ses extrémités (1). Le succès répondit à son attente, et dès ce moment la gangrène, que l’on redoutait tant à la suite de cette opération , devint excessivement rare.

Il est cependant un reproche auquel M. Roux n’a pas pu échapper, et dont il a lui-même mesuré toute l’importance : c’est l’impossibilité où il s’est trouvé , après l’opération , de recouvrir avec la muqueuse buccale le bord libre de la nouvelle lèvre ; aussi a-t-il eu à lutter , d’une part contre l’introversion du lambeau, et de l’autre contre l’écoulement presque continuel de la salive. M. Roux a même cru devoir conseiller, à ce sujet, de donner à la lèvre un peu plus de hauteur que dans l’état ordi-

(!) Ce procédé n’est qu’une modification de celui de Chopart, de môme que celui de MM. Morgan et Lisfranc n’est qu’une modification de celui de M. Roux de Saint- Maximin; mais les uns et les autres ont tous le même inconvénient, au point de vue où je les envisage.

DE LA CHÉILOPLÀSTIE.

naire, afio , dit-il, qu’après la cicatrisation, son bord libre fasse assez de saillie pour servir aux usages auxquels il est destiné.

Ce que M. Roux a observé sur les malades qu’il a opérés , Delpech en avait déjà fait la remarque en pratiquant la chéiloplastie ; et tenez bien pour sùr que tous ceux qui ont parlé de la restauration de la lèvre inférieure par la méthode italienne. ou par la méthode indienne, sans mentionner le recoquiUementàn lambeau , n’ont pas été véridiques. J’ai vu un assez bon nombre d’opérations de ce genre , faites par ces divers procédés, et je ne crains pas de déclarer que , lorsqu’on n’a pas eu le soin de garnir le bord libre de la nouvelle lèvre avec la muqueuse buccale , le lambeau s’est constamment appliqué peu à peu contre l’os maxillaire, et n’a plus été d’aucune utilité. C’est là , du reste , ce qui m a fait sentir le besoin de me livrer à cet égard à quelques recherches, et ce qui m’a conduit, enfin,

à trouver deux procédés opératoires nouveaux que je vais exposer.

Delpech avait été tellement tourmenté de cette idee , qu’il avait voulu , au risque de tordre deux fois le lambeau sur lui-méme , chercher à convertir

DE LA CHÉILOPLASÏIE.

la peau en membrane muqueuse {PI. 1 , fig. A); et lorsque , plus tard, on lui demandait pourquoi les résultats fournis par la chéiloplastie étaient si peu satisfaisants: donnez-moi, disait-il, une membrane muqueuse pour revêtir le bord libre de la nouvelle lèvre, et il n’est rien, à cette condition , que je ne me charge de faire. Ce que Delpech a si long-temps et vainement cherché était cependant bien facile à trouver; tant il est vrai de dire qu’il n’est pas donné à un seul homme de tout voir et de tout perfectionner !

Cancer ayant détruit la presque totalité de la lèvre inférieure , moins la muqueuse buccale; ablation de la tumeur, formation d’une nouvelle lèvre aux dépens de la peau du menton et du cou. La surface interne du lambeau est ensuite revêtue avec la muqueuse que l’on a conservée dans l’opération. (PL 2.)

Boussaguet, âgé de 66 ans, et doué d’une constitution peu forte, n’avait cependant jamais eu de maladie bien grave , lorsque , il y a environ dix-huit mois, il vit paraître sur le bord libre et vers le milieu de la lèvre inférieure un petit bouton qui , après s’être ouvert et cicatrisé à diverses reprises, finit par acquérir un certain volume.

On essaya d’abord de panser l’ulcération avec des topiques émollients ; mais, ces moyens ayant été sans efVet , on eut recours à une sérié de cautérisations qui ne flrent qu’aggraver le mal , à tel point qu’en peu de temps il s’étendit à toute la lèvre. Alors seulement Boussaguet se décida à venir a l’hôpital Saint-Eloi : c’était le 18 octobre 1834.

L’ulcère qu’il avait dans ce moment occupait toute l’étendue de la lèvre inférieure , et même une grande partie de celle du menton ; la surface en était sale, rugueuse, et laissait suinter un liquide séro- sanguinolent qui excoriait la peau circonvoisine. Les douleurs que le malade y ressentait étaient vives, et la figure pâle et plombée du malheureux Boussaguet exprimait un état de malaise et de souffrance qui frappa tous les assistants. En un mot, il était de toute évidence que, si l’on ne se hâtait de prendre un parti , le malade devait périr incessamment. Je me décidai donc à l’opérer.

Je commençai par pratiquer deux incisions verticales AC , DF [PL 2 , ^(/. 2.) , de manière à intéresser toute l’épaisseur des parties molles correspondantes , moins la muqueuse buccale que le cancer avait heureusement respectée ; dès-lors , je cherchai

DE LA CHÉILOPLASTIE.

à isoler cette même muqueuse avec le bistouri , et, poursuivant de proche en proche la dissection du lambeau jusqu’au point C et au point F , je n’eus ensuite qu’à faire une incision BE qui servit à séparer la partie malade des parties saines. Il me resta donc encore un lambeau carré BC , EF , auquel il me suffit d’imprimer un mouvement d’ascension pour venir reconstituer avec la ligne BE le bord libre de la nouvelle lèvrè.

Mais il fallait revêtir ce même bord avec une membrane muqueuse ; c’est ce que je fis au moyen de celle que j’avais détachée de la surface profonde de l’ulcère , et que je réunis avec la peau , à l’aide de plusieurs points de suture entrecoupée , comme l’indique la lettre O (PL 2, fig. 3).

Le reste du lambeau fut ensuite maintenu en place , à la faveur de plusieurs points de suture entortillée M, N, P, et la nouvelle lèvre se trouva ainsi formée en entier.

Les suites de l’opération furent on ne peut plus simples ; à peine le malade eut-il un peu de fièvre , et l’engorgement qui survint dans les environs des plaies qui avaient été réunies , se réduisit à si peu de chose , que je ne prescrivis pas même une

DE LA CHÉILOPLASTIE.

saignée. Quelques jours de diète et de repos suffirent pour obtenir une guérison conaplète; en moins de trois semaines , Boussaguet demanda à sortir de l’hôpital. Il ne restait alors que deux cicatrices linéaires H, l [PL 2, fig. 4), provenant des deux sections verticales pratiquées dans la vue de former le lambeau.

Si l’on a lu avec attention tous les détails relatifs à ce procédé opératoire , on doit voir qu’il diffère essentiellement de tous ceux connus jusqu’alors , et qu’il donne à la chéiloplastie un degré de perfection qu elle n’avait jamais eu. Il mériterait même plutôt le nom de méthode que celui de procède; car, loin d’être l’application d’un principe déjà établi, il repose lui-même sur un principe nouveau. L opération dont il s’agit peut être comparée, a la vérité, sous bien des rapports, au procédé de Chopart, ou à celui de M. Roux de Saint-Maximin ; mais elle se distingue par ce fait , qu’au heu de livrer la surface profonde du lambeau à l’inflammation suppurative , je me suis servi de

DE LA CHÉILOPLASTIE.

la portion de membrane muqueuse que j’avais conservée pour revêtir en dedans la nouvelle lèvre , et donner à son bord libre cette couleur rosée sans laquelle la difformité n’est jamais masquée qu’en partie. Aussi, lorsque Boussaguet est sorti de l’hôpital , ne se serait on pas douté de la nature de l’opération qu’il venait d’y subir. Outre que la lèvre nouvelle était assez saillante pour maintenir la salive et mettre toutes les dents à couvert, le malade parlait déjà très-distinctement.

Depuis sept ans environ que j’ai pratiqué cette opération, personne n’a songé à en contester les avantages : seulement , les uns ont dit qu’il était très-rare que la membrane muqueuse conservât son intégrité, lorsqu’un cancer avait déjà détruit la lèvre inférieure ; les autres ont craint qu’en respectant ainsi les parties les plus voisines du mal , le cancer ne se reproduisit. Mais n’arrive - t-il pas tous les jours que nous enlevons des tumeurs cancéreuses énormes, sans toucher aux kystes dans lesquels elles sont contenues? M. Lisfranc u’est-il pas parvenu à extirper sur la verge, sur le nez et sur d’autres parties du corps, des cancers superficiels que l’on croyait profonds, en conservant presqu en

DE EA CHÉILOPLASTIE,

entier les organes subjacents ? Ces faits sont de notoriété publique.

Quant à l’intégrité de la membrane muqueuse sur une lèvre affectée de cancer, j’ai tout lieu de croire que , si l’on a manifesté quelques doutes à cet égard , cela n’est dù qu’à l’habitude dans laquelle on avait été jusqu’ici de sacrifier à la fois et sans discernement la peau , les muscles et la muqueuse elle-même; car, comment aurais-je eu, moi seul , l’occasion de constater le fait en question (!}? Du reste , les élèves qui ont suivi ma clini-

(1) Voici comment s’exprime M. Ch. Phillips, qui, après moi , a été dans le cas de mettre ce mode opératoire en pratique ; « Ayant fait quelques expériences sur des chiens, je vis que l’on pouvait avec facilité détacher des parties sous-jacentes toutes les membranes muqueuses. Ainsi, sur plusieurs sujets, j’isolai entièrement la membrane muqueuse labiale, qui fut attirée audehors comme un sac entièrement libre. Lorsque l’on a fait l’incision sur les lèvres, et que l’on a disséqué la muqueuse dans l’étendue d’un quart de pouce, on peut achever la séparation avec le manche du scalpel.

J’ai profité, dit-il , de cette disposition anatomique si précieuse dans un cas que je rapporterai tout à l’heure {*).

C) Je prie le lecteur de remarquer que c’est dans le mois de mai 1836 que M. Cli. Phillips lit cette opéralion , et que l’ouvrage dans lequel il en parle u’a été public qu’en 1839. ”

DE LA CHÉILOPLASTIE.

que savent à quoi s’en tenir sur ce point; je n’en donnerai pour preuve que ce que dit le docteur Burin dans sa thèse inaugurale, au sujet du nommé Braissan (Jean-Baptiste), que j’opérai à l’hôpital Saint-Eloi, le 3 avril 1836, en suivant la même méthode et toujours avec le même succès (1). Sans doute , il n’en est pas toujours ainsi ; mais le cas ne se présenterait-il que 3 fois sur 10 , le fait est assez important pour être noté. Au surplus, lorsque la muqueuse qui revêt la face interne de la lèvre est elle -même atteinte de cancer, il est un autre moyen d’y suppléer.

Après avoir enlevé un cancer qui était enfermé dans l’épaisseur de la lèvre inférieure , et ayant eu soin de conserver la muqueuse labiale , j’amenai un lambeau cutané et je le fis souder sur la muqueuse elle-même, qui fut renversée en dehors pour former le bord rosé de la lèvre. » (Autoplastie après l’amputation des cancers, p. 56.)

(1) Le résultat immédiat de l’opération parut très-satisfaisant ; le mode de réunion était très-exact , la régularité des formes, parfaite. La lèvre, bordée d’une muqueuse, offrait l’apparence naturelle ; il y avait même , dans cet arrangement nouveau, une sorte d’élégance Au mo-

ment de sa sortie de l’hôpital, le 28 avril, Braissan parle avec facilité et la salive est complètement retenue. ( Thèses de Montpellier , année 1856, n° h9, pag. 18 et 19.)

DE EA CHÉILOPLASTIE.

Ctincer occupant les deux tiers environ de la lèvre inférieure , la commissure gauche et une partie de la joue ; extirpation du mal, à l’aide d’une série d’incisions combinées de manière à réparer la perte de substance , quoique très-irrégulière et trèsétendue ( Pl. 3).

M. *** , âgé d’environ 50 ans, né dans un petit village dn département de l’Aveyron , après avoir long-temps souffert d’un ulcère qu’il portait à la partie latérale gauche de la face , et sur lequel un grand nombre de substances emplastiques avaient été déjà appliquées , me fut directement adressé par le chirurgien qui lui avait donné des soins, avec prière de le délivrer au plus tôt de la lésion organique qu’il présentait.

En questionnant le sujet, j’appris que le mal avait commencé par le bord libre de la lèvre inférieure , tout près de la commissure gauche , et qu il s était peu à peu étendu jusque vers le milieu de cette même lèvre , et avait ainsi détruit de proche en proche une grande partie de la peau du menton et de la joue {PL 3 , fig. 1 ).

DE LA CHÉILOPLASTIE,

Quant à l’ulcère, la noanière spontanée dont il s’était développé , les progrès rapides qu’il avait faits en peu de temps, les douleurs qu’il occasionnait au malade , l’aspect de ses bords et de sa surface, la matière sanieuse qui en découlait, tout prouvait qu’il était de nature cancéreuse. Il n’y avait donc pas à tergiverser.

Désireux de conserver la portion saine du bord libre de la lèvre que je devais si bien utiliser, je la circonscrivis par deux petites incisions A et B, de façon à pouvoir la faire marcher à la rencontre de la commissure gauche (PL 3 , fg. 2 ).

Immédiatement après, je fis deux grandes incisions verticales AE, BF , que je réunis à leur partie moyenne par une incision transversale CD, ce qui me permit d’isoler le mal à sa partie inférieure et d’avoir encore au-dessous un lambeau CE, DF, que je dus isoler par la dissection.

Mais comment enlever la portion de cancer qui correspondait à la joue et à l’angle des lèvres, et réunir les deux bords de la plaie qui devait en résulter? Il n’y avait qu’un seul moyen , c’était de circonscrire le mal par deux incisions Gl, HC réunissant en un angle I. Ces incisions étant ter-

DK LA CnihLOPLASTlE.

ni

minées, je détachai tout ce qui était malade, et il me resta alors une surface saignante, très-large et irrégulière au premier abord , mais néanmoins susceptible d’être fermée à la faveur de la direction que j’avais donnée à chacune des incisions.

Ainsi , en tirant fortement sur la portion de lèvre encore saine , je parvins à lui faire atteindre la commissure gauche [PI. 3, jig. 3, îelt. L) , et à suppléer par ce moyen à la portion de lèvre qui manquait. Je remplis ensuite le vide qui existait audessous de cette lèvre, avec le lambeau CE, DF, que je fixai dans cette position à l’aide de plusieurs points de suture entrecoupée en fil de soie (PL 3 , fig. 3, leu. K,L).

Enfin , six points de suture entortillée M,I\ servirent à maintenir ce même lambeau en place , tandis que trois autres PO furent destinés à fermer la plaie triangulaire qui correspondait à l’angle des lèvres (P/. 3 , fig. 3).

Cette opération, si grave en apparence, ne fut encore suivie d’aucun accident ; et lorsqu’au huitième jour j enlevai les fils des sutures, la réunion immédiate s’était déjà faite sur tous les points. En un mot, le malade avait été opéré le 29 juin 183.S:

le 23 du mois suivant, il se mit en route pour se rendre chez lui.

J’aime à citer ce fait , de préférence à bien d’autres, parce qu’il prouve tout ce que peut la chirurgie plastique, lorsque celui qui y a recours sait combiner avec art les incisions. Qui dirait , à la première vue, que cette faible portion de lèvre , ensevelie au sein d’une masse cancéreuse , était susceptible d’être isolée , distendue et mise en contact avec la commissure gauche? Qui dirait surtout que cette même portion de lèvre a pu fournir des points d’appui au lambeau CE , DF , sans être dilacérée et frappée de mort? Tout cela cependant a eu lieu, même sans de grandes difficultés; et ce qu’il y a de plus surprenant , c’est que les formes naturelles de la bouche ont été presque conservées dans toute leur pureté [PI. 3 , (ig. 4).

Avant de se décider à sacrifier la totalité de la lèvre , il importe donc de s’assurer si , par une série d’incisions bien disposées, il ne serait pas possible de fermer en entier la perte de substance qui doit résulter de l’ablation de la partie affectée. Il n’y a

DE LA CHÉILOPLASTIE.

que ceux qui ont l’habitude de ce genre d’opérations , qui puissent bien concevoir tout ce qu’il est permis d’obtenir en pareil cas.

Cancer occupant la moitié de la lèvre inférieure, la commissure gauche , une partie de la joue et de la peau du menton. Ablation du cancer; formation de deux lambeaux, dont l’un transversal et l’autre vertical. Réunion de la plaie, déchirure de la cicatrice à la commissure gauche ; reproduction du mal {Pl. 4).

Le nommé Paul Blayat, âgé de 55 ans environ , néàAgde, département de l’Hérault, offrait, au moment de son entrée à l’hôpital Saint-Eloi (27 mai 1836), un ulcère cancéreux qui, presque semblable pour l’étendue et la forme à celui du malade précédent , avait dévoré la moitié do la lèvre inférieure , une parlie de la peau du menlon el de celle de la joue [PI. 4 , fy. 1). Déjà un grand nombre de remèdes tant inlernesqu’exter'ncsavaicnt

été mis en usage, mais en vain, et le malade demaudait avec instance qu’on l’opérât.

■le fus d’abord tenté de procéder chez lui comme chez le sujet dont il vient d’être question; mais, m’étant aperçu que le mal s’étendait trop en dehors et au-dessous de la commissure gauche des

DE LA CHÉILOPLASTIE.

lèvres pour agir de celle manière, je fis subir au mode opératoire quelques modifications.

Ainsi, au lieu de chercher à isoler le bord libre de la lèvre , je songeai à faire une incision AI, qui fut suivie immédiatement d’une autre BC , afin d’avoir un premier lambeau représenté par la moitié latérale droite de la lèvre , et destiné à fermer, en se déplaçant à gauche , la moitié de la perte de substance {PL A , fig. 2).

Cela fait, je pratiquai quatre nouvelles incisions ED, DF, FG, KH , ce qui me permit d’enlever la totalité du mal ; saisissant alors successivement chacun des angles résultant de la jonction de ces incisions, je parvins, en peu de temps, par la dissection, à former un premier lambeau KH, CG que je fis marcher à la rencontre de la ligne DF, alors que le lambeau AlB, subissant à son tour un déplacement dans le sens transversal de la bouche , vint joindre d’une part la commissure gauche , et de l’autre , une partie du coté KH du lambeau vertical KH, CG. Le tout fut ensuite maintenu à l’aide d’un certain nombre de points de suture entrecoupée et entortillée M , N , L {PL A , 3).

Durant les deux ou trois premiers jours qui sui-

DE LA CHÉILOPLASTIE.

virent l’opération, Blayat fut assez tranquille et se prêta sans peine à tout ce que l’on exigea de lui; mais devenu peu à peu impatient, et demandant avec instance et colère des aliments qu’on ne pouvait lui accorder , il quitta son lit, se livra à des mouvements désordonnés , et ne se gêna pas même pour parler. Bientôt l’un des angles de la plaie se déchira en R (fig- 4), et laissa dans ce point une ouverture triangulaire dont la base correspondait à la commissure gauche de la bouche.

Rien de plus facile , sans doute , que de remédier à cet accident; mais dans l’intervalle qui s’écoula entre le moment ou eut lieu la déchirure et celui où 1 état moral du malade aurait permis de rafraîchir les bords de la plaie pour les réunir de nouveau , un bouton cancéreux se manifesta en S (fig. 4 ) et vint m’arrêter dans mes projets. En outre , l’indocihte qu’avait déj\à montrée le malade ne contribua pas peu à me décourager; aussi cédai-je facilement

à ses désirs. Paul Blayat sortit de l’hôpital sans être guéri.

Quoique celle opération n’ait

pas eu tout le

DE LA CHÉILOPLASTIE.

succès que je devais en attendre , elle ne montre pas moins combien les parties molles de la face se prêtent avec facilité à l’allongement, pourvu que le chirurgien sache combiner à propos les incisions et isoler les lambeaux dans une assez grande étendue ; c’est là , du reste , ce qui caractérise le mieux l’autoplastie selon la méthode française. Si Blayat avait été moins indocile , l’opération qu’il subit aurait réussi comme celle du malade précédent.

Quant à la reproduction du cancer, j’en ai déjà assez dit à cet égard pour ne pas y revenir : quelle que soit la méthode que l’on adopte en pareil cas , on ne peut jamais être sûr que le mal ne se reproduira pas. Qu’importe, pour la réalisation de cet acte morbide, que le lambeau destiné à oblitérer la perte de substance soit pris à gaucbe ou à droite, en dessus ou en dessous du mal j qu importe , surtout , que ce soit la méthode par déplacement ou par torsion que l’on emploie ? En supposant que les parties transplantées dussent , selon les expressions de MM. Dieffenbachet Phillips, apporter une vie puissante aux tissus avec lesquels elles sont mises en contact, il n’est pas à présumer, je pense, que la torsion du lambeau dût augmenter beaucoup

DK LA CHÉILOPLASTIE.

sa vitalité. Donc, la méthode française devrait, même sous ce rapport, être préférée à la méthode indienne.

Si, en examinant la fig. 2 de la PL 4, on s’étonnait de ce que la ligne DF est venue rencontrer la ligue KG précisément au niveau de la commissure gauche, comme l’indique la lettre N (fig. 3), qu’il me suffise de dire que j’avais eu préalablement la précaution de bien isoler les parties molles de part et d’autre, pour me ménager ensuite la faculté de les réunir dans le lieu le plus convenable. D’ailleurs, le lambeau inférieur étant le plus étendu , il devait, par cela même , attirer vers lui la ligne DF et favoriser ainsi ce déplacement.

Cancer occupant toute la lèvre inférieure. AI)lation de la totalité de la lèvre ; restauration de cette partie à l’aide de deux lambeaux pris dans l’épaisseur des joues , ce qui permet de revêtir le bord libre de la nouvelle lèvre avec la muqueuse buccale {PL 5).

Louis Charron , âgé de 3G ans , né à Saint-Pons, département de 1 Hérault , d’un tempérament éminemment sanguin et d’une constitution des plus lortcs , fut atteint , pour la première fois , en 1 828 , d’une petite ulcération sur la partie moyenne du

DK LA CHÉILOPLASTIE.

bord libre de la lèvre inférieure, qui résista à tous les moyens locaux et généraux que l’on mit en usage.

Le mal faisant tous les jours de nouveaux progrès, Louis Charron s’adressa à un médecin ambulant qui lui conseilla l’application d’une pommade dans laquelle entrait probablement l’arsenic ou le sublimé; dès ce moment l’ulcération s’étendit de plus en plus, et le malade se vit dans la nécessité de venir à Montpellier réclamer de nouveaux secours.

L’ulcère avait une forme à peu près triangulaire , et s’étendait de haut en bas depuis le bord libre de la lèvre jusqu’à un travers de doigt au-dessus du menton, et, de droite à gauche, de l’une à l’autre commissure. Il était inégal , rugueux , blafard , saignant au moindre contact, et fournissant journellement une grande quantité de matière ichoreuse. Le malade y ressentait de temps en temps des élancements qu’il comparait à des coups d’aiguille; les environs de l’ulcération étaient rouges, durs et tuméfiés. C’était encore un cancer [PL 5,

Dans le principe , j’eus recours aux sangsues , aux bains , aux cataplasmes émollients , à un régime doux , le tout dans la vue de faire disparaitre l’engorgement inflammatoire , et de faciliter l’ablation

DE LA CHÉILOPLASÏIE. 119

de la lèvre et la réunion de la nouvelle plaie. Déjà, vers le 15 septembre 1831, j’avais obtenu , sous ce rapport, ce que je désirais avoir; aussi me décidai-je à faire l’opération (1).

Le malade étant assis sur une chaise et solidement maintenu par des aides , dont un comprimait les artères labiales sur la face externe du maxillaire inférieur, je fis deux incisions latérales et obliques EB, FB, que je prolongeai jusque sur le cartilage thyroïde , de manière à les réunir sous uu angle très -aigu en B, et à enlever ainsi toutes les parties malades {PL 5, fg. 2).

Immédiatement après , je pratiquai , dans l’épaisseur de chaque joue , deux nouvelles incisions FG , ED, qui, partant de l’angle de réunion des lèvres et se dirigeant en arrière en suivant l’arcade dentaire supérieure, venaient se terminer à quelques lignes au-devant des masséters. Ces incisions décrivaient une légère courbe dont la convexité regardait en haut.

En détachant ensuite de la face externe du

(t) A cette epoque , j avais été chargé de faire le service de l’hôpital, en l’absence du professeur Delpech.

DE LA CHÉILOPLASTIE.

maxillaire inférieur toutes les parties molles comprises entre les deux triangles BFG, DEB, il en résulta deux lambeaux latéraux, que je rapprochai immédiatement, en procédant de bas en haut et pour réparer la perte de substance que je venais de faire. Enfin , je réunis la muqueuse avec la peau, à la faveur de quelques points de suture entrecoupée {PL 5,

Il est impossible de se faire une idée de la rapidité avec laquelle la guérison s’opéra chez ce malade. Si ce n’eùt été une légère collection de pus qui eut lieu dans le point le plus déclive de la plaie , ce qui nécessita quelques pansements particuliers, la cicatrice aurait été complète dès la levée du premier appareil.

La réunion de la muqueuse avec la peau s’opéra surtout avec tant de régularité, qu’un mois après la guérison , on eût cru , à quelques pas de distance, que cette partie de la lèvre n’avait pas été touchée.

Qu’il en faut peu en chirurgie pour changer les résultats! Des milliers de cancers occupant la lèvre inférieure ont été extirpés, et personne, au moins à

ma connaissance , n’a parlé du mode opératoire que je viens de décrire, avant l’époque où je l’ai mis en pratique. J’ai même vu, dans des cas analogues, des chirurgiens justement célèbres faire l’ablation d’une portion de l’os maxillaire inférieur, afin de pouvoir réunir les parties molles , et d’empêcher la salive de couler continuellement sur le cou. Espérons que l’art de restaurer les difformités de la face subira, à ce sujet, de grandes modifications.

Considéré sous le rapport du manuel opératoire , le procédé dont il s’agit est aussi rapide que simple dans son exécution : c’est presque l’opération du bec-de-lièvre. Mais il est un organe essentiel à ménager, c’est le canal de Sténon; toutefois, si l’on se rappelle bien le trajet qu’il parcourt et le point de la paroi buccale sur lequel il vient s’ouvrir, on verra comment, en se tenant toujours à peu près au niveau de la commissure des lèvres, et eu donnant aux incisions latérales la forme indiquée dans la PI. S , fig. 2 , on est sûr d’éviter ce conduit. Si on venait à l’ouvrir, ne pourrait-on pas, d’ailleurs, le percer sur un autre point et établir sur-le-champ une fistule interne?

Dans tous les cas , la direction que je propose

DE LA CHÉILOPLASTIE.

de donner aux incisions latérales n’a pas seulement pour but d’éviter la lésion du conduit salivaire : on peut encore, en agissant ainsi, ménager un peu plus de saillie a la nouvelle lèvre, et lui conserver la forme qui lui est naturelle.

A travers la rapidité du langage descriptif , le lecteur n’aura peut-être pas fait assez attention à une circonstance anatomique, qui, à elle seule, suffirait pour assurer à ce procédé une supériorité bien marquée sur tous les autres : je veux parler de la faculté que l’on a de mettre en contact des parties molles revêtues à leur surface interne par la muqueuse buccale, et d’éviter par là l’introversion du lambeau. Ici , ce n’est plus la muqueuse que l’on a isolée de la surface même du cancer, qui sert à former le feuillet interne de la lèvre; c’est celle qui revêt naturellement tout l’intérieur de la cavité de la bouche. D’un autre coté, les lambeaux sont formés à la fois par la peau, par les muscles et le tissu cellulaire graisseux que l’on trouve dans ces régions, ce qui permet de ménager les artères et les nerfs qui rampent dans leur épaisseur (1);

(1) « I.cs i)rocédés opératoires pour enlever les tumeurs (le la face , ou pour faire la résection de la mâchoire

DE LA CHÉILOPLASTIE.

aussi la nouvelle lèvre jouit-elle jusqu’à un certain point de la mobilité propre à cette partie de la face.

Il est un dernier fait relatif à cette opération qui réclame encore quelques explications de ma part:

supérieure , sont presque aussi nombreux , presque aussi variés que les affections pour la cure desquelles ils ont été imaginés. Néanmoins , après toutes ces opérations, quelque heureuses qu’elles aient été, on a presque toujours eu à déplorer la paralysie de la moitié de la face, et trèssouvent on a laissé des fistules salivaires produites par la division du canal de Sténon.... J’ai vu dans les hôpitaux des grandes villes la plupart des sujets qui ont subi cette opération; j’ai recherché ceux qui ont été opérés depuis quelque temps et qui étaient guéris , et j’ai toujours rencontré la paralysie de la moitié de la face. II y avait de quoi désoler les chirurgiens.

En présence de semblables faits, M. Dieffenbach voulut abandonner le chemin suivi jusqu’à ce jour par les opérateurs, et chercher fine voie détournée pour atteindre le mal qu’il voulait emporter. Son but étant de conserver intact le nerf facial et le conduit de Sténon , il ne chercha pas a les éviter par des dissections longues et difficiles, mais il commença la manœuvre sur le terrain où il était sur de ne pas les rencontrer. C’est par le dos du nez et par la partie moyenne de la lèvre supérieure qu’il entra dans les tissus. Il put ainsi détacher et renverser un vaste lambeau qui contenait dans son épaisseur le nerf facial et le conduit salivaire intacts. » {Lu chirurgie de M. DiefTenl>ach, par M. Ch. Phillips, i- partie, pag. I2I.)

Ee n est jias ici le cas d analyser cet ouvrage , ni de

DE LA CHÉILOPLASTIE.

ceux qui n’ont essayé ce procédé que sur le cadavre , auront probablement remarqué que , lorsqu’on rapproche les lambeaux pour former la nouvelle lèvre , il se forme , en dehors des commissures et au niveau de la lèvre supérieure, des replis cutanés [PL 5, fig. 3, lelt. K , L) qui offrent à la vue quelque chose de désagréable , et pourraient faire craindre

savoir jusqu’à quel point M. Phillips était autorisé à donner à son travail un titre aussi prétentieux ; mais je tiens à honneur de déclarer que les principes qu’il présente comme nouveaux , et dont il fait si gratuitement hommage à M. Dieffenbacli , sont ceux que j’ai toujours entendu professer par mes maîtres , et que j’enseigne encore à mes élèves. Je certifie, en outre, que parmi le très-grand nombre d’opérations que j’ai pratiquées sur la face, je n’ai jamais eu à déplorer, pour me servir des expressions de M. Phillips, ni la paralysie de la moitié de la face , ni la lésion du canal de Sténon. Sans doute qu’en parlant ainsi , le chirurgien de Liège a eu l’idée de faire allusion à ce qui se passe dans les hôintaux des grandes villes d’Allemagne. S’il en était autrement , je serais encore forcé de reprocher à M. Ch. Phillips de n’avoir vu que ce qui a lieu à Paris , et d’avoir voulu juger de ce qui se fait dans toute la France. Il y a cependant assez long-temps que M. Gensoul , chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon , s’est nettement expliqué à cet égard (*).

(*) Lettre chirunjicale sur quelques maladies graves du sinus maxillaire et de Vas maxillaire inférieur, avec a(las , 1833.

DE LA CHÉILOVLASTIE.

que ce défaut de régularilc dans les traits de la figure ne persistât après la cicatrisation de la plaie; il n’en est rien. Pourvu qu’à l’aide d’un ou de plusieurs points de suture entrecoupée ou entortillée , on ait eu le soin de fixer les parties de la nouvelle lèvre qui doivent correspondre aux extrémités de la bouche, tous les replis que forme la peau au moment même de l’opération disparaîtront peu à peu sans qu il en reste la moindre trace. Je parle par expérience [PI. 5, fig. 4, et PL 16, fg. 4).

Cancer à la partie latérale gauche de la lèvre inférieure ; restauration de cette portion de lèvre , à la faveur d’un lambeau pris dans l’épaisseur de la joue du même côté. Erysipèle ; traitement anti-phlogistique ; guérison {PL 6).

Marie Baralieu , âgée de 50 ans , née à Saint- Affrique, département de l’Aveyron, ayant eu en 1826 une vive frayeur, éprouva une suppression du flux menstruel , qui fut suivie bientôt après de 1 apparition d’un bouton sur la partie latérale gauche du bord libre de la lèvre inférieure. Ce bouton resta dans un état stationnaire pendant environ onze ans ; mais , s’étant ulcéré à cette époque , il fit

ÜK LA CHÉILOI'LASTIE.

(les progrès très-rapides et détruisit en peu de temps la moitié de cette même lèvre. Enfin, la malade, sentant le besoin de se confier aux gens de l’art, se rendit a Montpellier dans le courant du mois de juin 1 838.

A quoi bon parler encore ici de la forme et de l’aspect de l’ulcère ? La vue seule de la PI. 6, fig. 1 suffira pour en donner une idée.

Je n’insisterai pas non plus sur les détails relatifs à l’opération : si l’on a bien saisi ce que j’ai dit à propos du nommé Charron, chez lequel je suis parvenu a reconstituer en entier la lèvre inférieure, on concevra facilement le mode opératoire que j’ai suivi chez cette dernière malade. Celui-ci n’est, en effet , qu’une fraction de l’autre ; chez Louis Charron il a fallu emprunter tour à tour un lambeau à chaque joue, tandis que chez Marie Baratieu l’opération n’a été faite que d’un seul coté.

Toutefois, il survint chez elle, dès le 3® jour, un gonflement inflammatoire , qui me fit craindre un instant que les points de suture ne déchirassent les parties qu’ils embrassaient. Heureusement tout céda à l’emploi de la saignée, des bains de jambe et des fomentations émollientes. Lorsque je relirai les

DE LA CHÉILOPLASTIE.

aiguilles, je vis avec satisfaction qu’il u’y avait que deux points I, K [PL G, fig. 4) sur lesquels ces tiges métalliques eussent exercé une pression assez forte pour donner lieu à de légères ulcérations. Partout ailleurs la réunion s’était faite avec la plus grande régularité.

J’aurais pu , à la rigueur, me dispenser de rapporter cette dernière observation , si je n’avais eu en vue de montrer combien la lèvre nouvelle, que l’on forme aux dépens de la peau des joues , ressemble à la lèvre naturelle ; peu de temps après l’opération, il eût été, en effet, difficile de distinguer, chez la femme Baratieu , quelle était la partie de la bouche qui venait d’être restaurée , si ce n’eût été les deux cicatricesque l’on remarquait aux points I et K. Peut-être même, pour éviter cet inconvénient, aurait-il fallu avoir recours à un moyen qui m’a réussi dans des cas pareils et dont il a été déjà question, c’est-à-dire, à l’incision de la membrane muqueuse à la surface interne du lambeau, perpendiculairement à la direction selon laquelle le déplacement de la peau devait s’opérer.

DE LA CHÉILOPLASTIE.

Après avoir exposé les modes opératoires dont

je me sers le plus ordinairement lorsqu’il s’agit

de remédier aux difformités congénitales ou accidentelles que peut offrir la lèvre inférieure , qu’il me soit permis de prouver jusqu’à quel point ces procédés m’appartiennent. Voici la lettre que j’adressai à ce sujet, il y a déjà six ans , à M. le Secrétaire de l’Académie royale de Médecine de Paris.

Monsieur ,

Occupé de la rédaction d’un travail assez étendu sur l’art de restaurer les difformités de la face , j’ai l’honneur de vous informer que je viens de trouver, à propos de la chéiloplastie , la solution d’un problème que l’on avait, je crois, vainement cherché jusqu’ici.

« Si jamais, a dit l’auteur de la Clinique chirurngicale de Montpellier j on parvient à doubler le «lambeau pris aux dépens de la peau du bras ou «de celle du cou , avec une muqueuse j alors seule- «ment la nouvelle lèvre pourra bien simuler l’an- «cienne, et remplir à peu de chose près les mêmes

DE LA CHÉILOPLASÏIE.

«fondions. » C’est là précisément ce que j’ai fait avec succès , il y a environ trois mois , à l’Hôtel- Dieu de Montpellier.

Ayant remarqué déjà sur uu grand nombre de sujets, que, dans les cancers de la lèvre inférieure , la membrane muqueuse était rarement affectée , si ce n’est sur le bord libre , j’ai eu l’idée de disséquer cette même muqueuse en dehors des parties malades, et de m’en servir pour border \di nouvelle lèvre, en opérant, d’ailleurs, en partie, selon le procédé de M. Roux de Saint-Maximin.

J ai pratique aussi depuis plus de trois ans , et dans le même hôpital , l’opération de la chéiloplastie , en formant le lambeau aux dépens de la , joue correspondante , et en ramenant ensuite la muqueuse buccale sur le bord libre de la nouvelle lèvre à l’aide de quelques points de suture , procédé que je n’ai vu indiqué nulle part.

Ces modifications, que je me borne à signaler pour le moment, sont, ce me semble, de la plus haute importance par rapport à l’histoire et aux progrès des entes animales , et ne s’appliquent pas seulement à la chéiloplastie. Aussi me serais -je abstenu d’en parler avant de publier mon travail.

DE I,A r.HliILOPLASTIE.

si , chargé d’un enseignement clinique , et me trouvant journellement en contact avec un grand nombre de personnes, je n’avais craint que quelqu’un ne s’emparât de mes idées et ne les répandit dans le public en se les attribuant (1). »

Telle est la lettre que j’écrivais , en février 1 835, à l’Académie, lorsque M. le professeur Sanson , prenant la parole, prétendit que les idées que j’exprimais étaient dues à M. DiefTenbacIi.

Ayant eu connaissance, peu de jours après, par la voie àu Journal hebdomadaire j de ce qu’avait dit M. Sanson, je m’empressai d’écrire au rédacteur de ce même journal la lettre suivante.

Monsieur ,

« En communiquant à l’Académie royale de Médecine quelques-unes de mes idées sur la cbéiloplastie , j’étais loin de m’attendre à ce que personne pût m’en contester la priorité. Voici cependant ce que je lis dans le compte-üendu que vous donnez de la séance du 31 mars:

(1) Bulletin de tliérapeut. , t. vni, p. 148, année 1833.

DE LA CHÉILOPLASTIE.

« M. Serre, de Montpellier, prend date pour »une modification qu’il vient de faire subir à la » cliéiloplastie : en disséquant la muqueuse buccale «restée saine, il la ramène au niveau de la division «de la peau, et simule ainsi la conformation natu-

» relie des levres M. Sanson fait observer que

«cette modification a déjà été mise en pratique par «M. Dieffenbach (1) »

« Je réponds à mon tour à M. Sanson , et j’avoue que je sais qu’il existe un travail deM. Dielfenbacli sur l’art de restaurer diverses parties du corps, travail que je n’ai pu me procurer ni lire, car il est écrit dans une langue que je ne connais pas. Je réponds et je dis , en outre , que j’ai vu avec intérêt tous les extraits de ce mémoire qui ont paru dans la Gazelle médicale, et que c’est là que j’ai appris, pour la première fois, que la muqueuse buccale pouvait être disséquée, et utilisée pour remédier à la coarclation anormale de la bouche. Mais je ne sache pas que M. Dieffenbach ail jamais parlé de celle modificalion à propos de la chéiloplasUe ; je ne sache pas non plus que le chirurgien de Berlin

(f) Journal hebdomadaire, 4 avril 1833, t. vm, p. 23.

DE LA CHÉILOPLASTIE.

ait jamais eu Vidée de disséquer la muqueuse sur une lèvre affectée déjà de cancer j pour la faire servir ensuite à la restauration des parties détruites/ je ne sache pas, enfin, que ce même opérateur ait jamais proposé de former la nouvelle lèvre aux dépens de la peau des joues j dans la vue seule d’avoir toujours un lambeau tapissé par la muqueuse j et de s’opposer ainsi à son introversion.

« Telles sont aussi. Monsieur, les modifications que je prétends encore aujourd’hui avoir introduites dans l’opération de la chéiloplastie. C’est maintenant à M. Sanson à démontrer si elles appartiennent à d’autres. Mais, de grâce, que le chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Paris ne se contente pas de répondre d’une manière verbale , qu’il invoque des autorités et qu’il cite le texte. C’est le seul moyen de s’entendre et de rendre justice à qui de droit (1).»

Quoique M. Sanson ait depuis lors gardé le plus profond silence, voici ce qu’il me reste aujourd’hui à lui dire :

Maintenant que j’ai pu me procurer et faire traduire les divers mémoires de M. Dieffenhach , et

(1) Journal hebdomadaire, t. vm, p. 90, année 18ô5’.

DE EA CH^ILOPLASTIE

surtout l’ouvrage de M. Zeis , son élève , qui résume toutes ses idées sur l’autoplastie , j’insiste plus que jamais, et j’afûrme que les modes opératoires dont il est fait mention dans ma lettre à l’Académie de Médecine n’appartiennent pas à M. Dieffenbach ; carM. Zeis lui-même, qui est en général si prodigue à l’égard de son maître, me fait l’honneur de me citer comme V auteur du procédé j qui a pour objet de disséquer la membrane muqueuse à la surface de l’ulcère cancéreux , pour revêtir ensuite la surface iuterne du lambeau. Ce qui m’étonne , cependant, c’est que M. Zeis , qui a sans doute lu aussi ce que j’ai écrit à propos de la chéiloplastie au moyen de deux lambeaux pris dans l’épaisseur des joues, puisqu’il en est question dans la même lettre , ne dit pas un seul mot de moi au sujet de ce mode opératoire; au contraire, quelques pages plus bas, il avance avec un sang-froid vraiment germanique que M. Dieffenbach est le premier qui ait introduit dans la chéiloplastie les incisions latérales, toujours sans indiquer aucune époque. Voyous en quoi la manière d’opérer du chirurgien de Berlin se 1 approche ou différé de la mienne.

Au dire de M. Zeis, M. Dieffenbach aurait deux

DE LA CmîlLOl'LASïJE.

procédés, au lieu d’un. Dans le premier, les lambeaux ne seraient formés qu’aux dépens de la peau; dans le second, ils se composeraient de toutes les parties molles qui entrent dans l’épaisseur des joues. C’est à peine si le premier mérite d’être mentionné; chacun en devine la raison.

Le second , celui qui a , eu effet , des points de contact avec le mien , en diffère essentiellement en ce qu apres avoir tait les incisions horizontales, 31. Dieffenbach pratique à l’extrémité de chacune d elles deux incisions verticales destinées à faciliter le rapprochement des lambeaux, comme l’indique la PI. 30 , fî(j. 2 ; de manière que , lorsque la nouvelle lèvre est reconstituée, il existe encore en dehors de chaque commissure une fente large et triangulaire, comprenant toute l’épaisseur des parties molles de la joue, et par laquelle s’écoulent la salive et tous les liquides que l’on porte dans 1 intérieur de la cavité buccale. Que l’on compare sans prévention ce mode opératoire au mien , et que l’on dise, en supposant même que, dans le procédé de M. Dieffenbach, les plaies latérales se ferment sans difficulléj comme l’assure 31. Zeis, quel est celui des deux qui mérite la préférence.

de la chéiloplastie.

Au surplus , n’allez pas croire que M. Dieffenbach ait jamais employé ce dernier procédé sur le vivant. Ecoutez ce que dit M. Zeis : « Nous ne sommes pas en état de prouver 1 utilité de cette méthode par l’application d’un cas ou elle ait ete mise en pratique ; mais nous croyons pouvoir la recommander aux médecins , parce qu’elle a des avantages qui nous paraissent incontestables (1). »

Or, il y a déjà plus de dix ans qu’étant à Paris , je montrais ce procédé autoplaslique et bien d’autres dont il est question dans cet ouvrage, à qui voulait les voir (2). Je laisse maintenant à M. le professeur Sanson , dont la loyauté est si bien connue , le soin de dire lui-même si les modes opératoires que je revendique appartiennent à M. Dielfenbach ou à moi.

Au reste, la question est aujourd’hui complé-

(1) Handbuch der plaslischen chirurgie vor Ediiard Zeis, pag. hTo et ^i26, § 57G, 377, 378 et 379.

(2) « Un jeune chirurgien de Montpellier, élève de Delpech, M. Serre, dont j’eus le bonheur de faire la connaissance pendant le cours de mes études à Paris , me montra plusieurs fois , sur le cadavre , les moyens de réparer des pertes de substance aussi considérables que celles que je devais faire éprouver à la face du pauvre Diet. « (Thomas , Mémoire sur la cheiloplastic , Journal des connaissances médico-chirurgicules, loin, m , pag. 269.J

DE LA CHÉILOPLASTIE.

lement jugée: ainsi, M. Velpeau (1) et tous les écrivains s accordent à reconnaître que j’ai été le prenaier à proposer de disséquer la membrane muqueuse a 1 occasion du cancer des lèvres , pour servir ensuite de doublure au lambeau principal.

Quant au procédé par lequel je forme deux lambeaux aux dépens des joues, sauf à me servir ensuite de la muqueuse qui les tapisse , pour en ourler les bords, ce mode opératoire est encore si peu connu, que je ne le trouve pas même décrit dans les ouvrages de chirurgie les plus modernes, si ce n est dans le Manuel de médecine opératoire de M. Malgaigne, qui a paru en 1837.