DE LA RESTAURATION DES COMMISSURES DES LÈVRES

Quoique jusqu’à présent on ne se soit guère

(1) Procédé de M. Serre: Si la membrane muqueuse n’est pas désorganisée , M. Serre la dissèque et la conserve , afin de la ramener, de la coudre , comme une bordure , à la peau du bord libre du lambeau ou de la nouvelle lèvre. On obtient ainsi une conformation plus régulière, plus en rapport avec l’état primitif des parties, que par l’excision pure et siçiple. {Médec. opérât. , 2“ édit. ,t. i,p. 66k.)

DE LA CHÉlLOPLASriE.

occupé d’une manière spéciale de la restauration des commissures des lèvres , j’éprouve le besoin de consacrer un article à ce sujet. C’est parce que j’ai vu des chirurgiens, habiles d’ailleurs, se trouver souvent embarrassés pour extirper des cancers situés sur cette partie de la face, que je tiens à citer quelques faits de ce genre ; j’ose même espérer qu’on ne les lira pas sans intérêt.

Cancer à la commissure droite des lèvres ; circonscription de l’ulcère à l’aide de quatre incisions en forme de demi -étoile ; réunion immédiate de la plaie: guérison en huit jours (Pl. 7).

Cambou , cantonnier à Valleraugue , département du Gard, se trouvant tourmenté par un ulcère de mauvais caractère, qui avait résisté jusqu’alors à tous les moyens internes et externes qu’on lui avait opposés, céda enfin aux conseils de quelques personnes qui l’engageaient à se rendre à Montpellier, et vint me consulter.

L’ulcère qu’il avait alors occupait , comme l’indique la Pl. 1 , fig. 1 , la commissure droite des lèvres , et s etendait même assez loin sur la joue du môme cote; mais sa forme était très-irrégulière.

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et ne laissait pas que d’oft'rir sous ce rapport quelques difficultés pour l’opération.

Je ne pouvais nullement songer à enlever le cancer en suivant les divers contours qu’il décrivait; il en eût résulté une difformité très-gènante pour le malade. Que taire donc? Après y avoir bien réfléchi , je pensai qu’en cherchant à embrasser l’ulcère entre quatre incisions CB, CD, DE, EF, il était possible d’enlever la totalité du mal, et de fermer néanmoins la plaie, eu affrontant deux à deux les incisions qui se touchaient par une de leurs extrémités.

Cette manière de procéder me réussit , en effet , à merveille ; au moment même de l’opération tout le monde fut surpris de la facilité avec laquelle je pus, à l’aide d’une combinaison pareille, remédier à une perle de substance aussi irrégulière et située dans une région si délicate [PI. 7, fig. 3). Au surplus , le malade supporta l’opération avec tant de courage , et se soumit ensuite avec tant de résignation à tout ce que j’exigeai de lui , que le résultat que j’obtins fut même au-delà de mes espérances. C’était à peine si , huit jours après l’operation , on voyait sur la figure de Cambon

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deux cicatrices linéaires K, I [fig. 4). Ce qu’il y a surtout de consolant à dire, c’est que, deux ans après, ayant été appelé à Valleraugue pour opérer un malade atteint d’une hernie étranglée , j’ai été dans le cas de voir de nouveau Cambon, et j’ai pu m’assurer que le mal ne s’était pas reproduit.

Le procédé opératoire dont je me suis servi est assurément très-simple , et lorsqu’on l’a vu mettre en pratique , ou que même on en a lu seulement la description , il semble qu’il n’y a rien de plus naturel. Cependant, combien de cas pareils ne pourrait-on pas citer ou le malade a été abandonné à son malheureux sort , ou dans lesquels on a enlevé le cancer sans tenir aucun compte de la difformité qui devait en résulter!

En outre, vous remarquerez qu’à la commissure des lèvres l’opération est beaucoup plus difficile que partout ailleurs; car la moindre irrégularité dans la cicatrice suffit souvent pour donner à la physionomie un aspect tout- à -fait désagréable. Aussi laut-il mettre dans l’exécution des divers temps de 1 operation une précision presque mathématique.

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Que l’on jette un coup d’œil sur la PI. 10, on y verra deux exemples bien remarquables des difformités qu’entraînent des procédés opératoires mal conçus. Les deux sujets que représente cette planche avaient été opérés par des chirurgiens qui jouissent d’une haute réputation, et cependant l’un et 1 autre malade sont restés tellement difformes, qu’ils croyaient que leur infirmité était au-dessus des ressources de l’art. Qu’eùt-il fallu néanmoins pour rétablir la régularité des formes chez le nommé Girardot (^gf. Ij? Une simple incision CD [fig. 2), en ayant toutefois le soin de réunir immédiatement après la peau avec la membrane muqueuse. Tel est , en effet, le plan que je me proposais de suivre , lorsqu’une personne, intéressée peut-être aménager l’amour-propre de celui qui l’avait primitivement opéré , lui fit entendre que cet essai pouvait devenir dangereux , et lui conseilla de ne pas s’y soumettre. Le malade se rendit enfin à ses instances ; je crus ne pas devoir chercher à l’en détourner.

Il n’en fut pas tout-à-fait de même chez le nommé Taupin (fig. 4 , pl. 1 0) ; chez lui , l’opération put être exécutée au moins en partie, et cette fois j’eus la satisfaction de réaliser le plan opératoire que j’avais

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conçu pour le malade précédent. Une incision EG {fig. 3) suffit pour donner à la bouche sa forme et sa grandeur naturelles ; j’espérais même parvenir bientôt à redresser le bout du nez, en réunissant l’une des deux surfaces saignantes qui devaient résulter de l’isolement de cet organe ; mais j’éprouvai encore de la part de ce malade une résistance à laquelle je n’aurais pas dû m’attendre.

A peine avais-je opéré le nommé Cambon , que j’eus à traiter en ville M. A***, de Saint-Ambroix , département du Gard , dont le cas était absolument le même : il guérit aussi en très -peu de temps. Aujourd’hui six années se sont déjà écoulées depuis cette époque, et j’ai la certitude que le cancer n’est pas revenu. II n’est donc pas nécessaire , comme voudrait l’insinuer M. Martinet de la Creuse , ainsi que MM. Dieffenbach et Phillips, d’avoir recours a la méthode par transplantation , pour s’opposer a la récidive du cancer. Ces deux faits ne sont pas d ailleurs les seuls que j’aie recueillis.

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Tenlalive de suicide , coup de pistolet dans l’intérieur de la bouche , délabrement très-considérable. On livre la plaie à l’inflammation : cicatrices dilTormes et adhérentes ; déformation tres-grande des deux commissures des lèvres; écoulement continuel de la salive ; gêne dans les mouvements de la bouche.... Deux opérations successives: guérison {PL 8).

J , ancien chasseur à cheval de la vieille garde et chevalier de la Légion-d’Honneur, froissé dans ce qu’il avait de plus cher par les événements de 1815, et fatigué de vivre sous un régime qui lui convenait si peu , forma le projet de se donner la mort et se tira un coup de pistolet dans la bouche.

Immédiatement après l’accident on le transporta

dans un hôpital où, sans songer aux difformités qui pouvaient provenir de sa blessure , on ne chercha qu’à hâter la cicatrisation des plaies qu’il présentait. Mais L***” ne tarda pas à sentir, que l’état hideux de sa figure ne lui permettrait plus de rentrer dans le sein de la société. Devenu dès ce moment triste et morose, il laissa pousser de longues moustaches pour cacher une partie de sa bouche, et ne se montra jamais en public qu’en se couvrant le bas du visage avec un mouchoir.

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Ce malheureux militaire était réduit à vivre presque dans la solitude, lorsqu’un élève en médecine, qui savait que je m’occupais beaucoup des restaurations de la face , l’engagea à venir se confier à moi. C’est alors (2 juillet 1835) que j’appris les détails que l’on vient de lire.

En le voyant, je reconnus bientôt que le coup de feu que L**** s’était tiré n’avait intéressé que les parties molles et principalement les angles des lèvres. Ainsi , du côté droit, la commissure , tiraillée en bas et en dehors , formait une sorte de gouttière par où s’écoulait constamment la salive ; au contraire , du côté gauche , la commissure se trouvait bridée par une cicatrice large , dense et presque verticale qui gênait au plus haut degré les mouvements de la bouche. L**** ne parlait et ne mangeait qu’avec beaucoup de difficulté , il ne pouvait en aucune façon serrer les lèvres. Enfin , la vue des deux maxillaires privés de dents donnait à sa figure un aspect des plus repoussants {PL 8, fig. 1).

Quoique ce genre de difformité fût très-bizarre et ne ressemblât en rien à tout ce que j’avais vu jusqu’à ce jour, je conçus néanmoins le projet d’y remédier. A cet effet, je traçai avec de l’encre quatre

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incisions AB, BC, CD, DE, à la faveur desquelles je déplaçai la commissure droite des lèvres , devenue libre, que je vins loger en partie dans l’aire du triangle formé par les lignes AB, BC , et que je maintins dans cette position au moyen de quelques points de suture entrecoupée. Je n’eus alors qu’à réunir la ligne CD à la ligne DE, et la régularité de la commissure droite des lèvres fut rétablie sur-le-champ (PL 8, fig. 3).

Quant à la commissure gauche , je me bornai à faire une petite incision transversale F sur la cicatrice qui en gênait les mouvements , en réunissant la muqueuse buccale à la peau, de manière à empêcher l’adhésion des bords de la plaie. Dès ce moment, la bouche reprit ses dimensions normales pour ne plus les perdre (PL 8 , fig. 4).

Au reste, tout cela se fit sans le moindre dérangement dans la santé générale du malade. Au moment où j’écris , L**** est dans une petite ville du département de Vaucluse, où il vit du fruit de son travail.

Comment, après des résultats pareils, ne pas

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rendre hommage à la chirurgie plastique ; comment oser dire encore que les procédés opératoires qu’elle préconise sont illusoires, et ne servent qu’à flatter l’amour-propre de l’opérateur? N’est -ce pas, au contraire, rendre un service immense à un malade que de le délivrer de pareilles infirmités, surtout sans lui faire courir aucun danger? Aussi, le malheureux L**** m’écrivait-il , peu de temps après sa sortie de l’hôpital , pour me témoigner sa reconsance et me dire que je lui avais enfin rendu la vie supportable.

Que l’on ne perde pas de vue le mode opératoire que j’ai mis en usage pour rétablir la commissure gauche de la bouche chez ce malade. J’en parlerai bientôt d’une manière détaillée en traitant de la stomatoplastie.

Brulure profonde à la face et au cou; cicatrices nombreuses et a herentes; difformité de la commissure gauche des lèvres Operation: reunion des plaies par première intention; rétablissement des formes normales ( PL 9),

Mad“<^ G****, du Gard , étant

née dans une ville dn déparlement encore dans le bas-âge , se laissa

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tomber dans le feu et se brûla une grande partie de la figure. Les cicatrices qui en résultèrent furent si nombreuses et si adhérentes, que la commissure gauche des lèvres , fortement tiraillée en bas et en dehors, donnait à la physionomie de celte jeune personne quelque chose de hideux. Outre que la bouche était constamment béante et laissait apercevoir les arcades dentaires, la salive baignait presque constamment les lèvres et coulait même jusque sur le cou [PL 9 , fig. 1).

Tel était l’état de la malade lorsqu’elle vint me trouver avec son père , en me manifestant le désir qu’elle aurait de pouvoir se délivrer de l’infirmité qu’elle présentait; elle avait alors environ 26 ans.

Au premier abord , le cas me parut très-difficile , et je demandai quelques jours de réflexion. Cependant, après avoir tour à tour conçu divers plans opératoires, je m’arrêtai au procédé suivant.

Ce qu’il importait surtout dans celte circonstance , c’était de placer la commissure gauche des lèvres au niveau de celle du côté opposé : à cet effet, je traçai avec de l’encre une série de lignes CD, DE, El, IH, HG, GF, lesquelles, en se réunissant, formaient trois angles bien distincts [PL 9,

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jig. 2). Ces angles furent disposés de manière à ce que, en sacrifiant les parties molles comprises entre ceux représentés par les lettres CDE, EIH, l’angle interne FGH devait naturellement venir se loger dans l’espace compris entre les deux lignes CD , DE , et la ligne FG se confondre avec la ligne CD : de là , ascension du point F en C , et par suite restitution des formes normales.

Ce que j’avais prévu se réalisa de point en point, et je ne fus pas peu surpris moi-même de la facilité avec laquelle les parties se coaptèrent ; inutile de dire qu’il ne survint pas le plus léger accident.

Que ceux qui n’auraient pas bien saisi les détails relatifs à cette opération , jettent les yeux sur le dessin linéaire qui est à côté de la fg. 2 ; ils sentiront peut-être mieux , comment , en logeant l’aDgleKLM dans l’angle NOP , j’ai pu faire monter la commissure gauche des lèvres de tout l’espace qui existe entre la ligne KL et la ligne NO. C’est là de la chirurgie géométrique, medira-t-on;

qu’importe , pourvu que l’on atteigne le but que I on se propose ?

DE LA CHÉILOPLASTIE.

Ce qu’il y a de sùr , c’est que l’état de la malade n’est plus le même depuis l’opération , qu’elle ne perd plus la salive, que les dents ne sont plus à découvert, qu’elle parle assez distinctement, et que l’ouverture buccale offre une régularité presque parfaite. Il est seulement à regretter que les cicatrices du cou aient été trop nombreuses et trop profondes pour ne pas pouvoir les enlever, et permettre ainsi à la tête de reprendre sa position naturelle.

Ou je me fais illusion, ou les trois observations que je viens de citer doivent suffire pour apprendre à corriger la plupart des difformités de l’angle des lèvres; car le problème se réduit toujours à trouver le moyen de rétablir les formes normales, soit en formant de nouvelles commissures , soit en utilisant les restes de celles qui existaient primitivement. J’insisterais moins sur ce point relatif à l’autoplastie , si je n’avais la certitude qu’il a été presque méconnu par tous les auteurs. Je ne parle pas de ceux qui ont envisagé le sujet d’une manière générale ; mais que l’on ouvre le traité de M. Zeis, on verra qu’il n’en dit pas un mot , ou s’il en est question , c’est pour citer un procédé de M. Ammon, qui, scion moi , est très-défectueux [PI- 30, fig- 5 et 6).

DE LA CH^ILOPLASTIE

Comment, en effet, songer à aller emprunter un lambeau à la joue et à opérer selon la méthode indienne , c’est-à-dire par transplantation , alors que , par une simple incision légèrement oblique faite au niveau de l’angle externe de la perte de substance , et en détachant dans une certaine étendue la joue du maxillaire supérieur, il eût été si facile de faire marcher le lambeau par simple déplacement, et d’obtenir ainsi le même résultat? (PL 30, fig. 5 et 6.)

Au reste, les éloges que M. Zeis donne au mode opératoire de M, Ammon , qu’il a inventé, dit-il (comme si ce procédé avait quelque chose qui le distingue de tous ceux qui dérivent de la méthode indienne) , prouvent de la manière la plus évidente que si , par intervalles , il fait mention de la méthode par déplacement , il n’en parle que comme d’un fait isolé , et ne se doute pas même des avantages qu’elle a sur toutes les autres méthodes.

DK LA CHÉILOPLASTIE.