DU V
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
En 1773, l’Academie des Sciences, des Belles- Eettres et des Ai’ts de Lyon décerna une double couronne au mémoire de Peyrilhe sur le cancer. Depuis cette époque , plusieurs sociétés savantes , nationales et étrangères , ont mis au concours cette grande question pathologique, sans avoir retiré des efforts tentés pom’ la résoudre une satisfaction complète. Tout récemment encore, en 1830 , la société de médecine de Bordeaux a proposé le même sujet de prix :
« Établir les cai’actères distinctifs des divers en- » gorgemens, diÀ ulcérations du col et du corps de « l’utérus; exposer les meilleures méthodes de trai- » tement qui conviennent à chacun d’eux, et pré-
» senter les cas qui nécessitent l’extirpation des par- « ties malades. »
Cette société a été assez heureuse pour trouver ans le mémoire du docteur Duparcque un travail fügne de ses suffrages , et du prix qu’elle lui a dé-
2 CONSIDÉRATIONS
Une pole'iniquo anbnée, qui s’cst engagée sui’ le même sujet entre les me'decins physiologistes elles praticiens qui n'’ont pas adopte les principes de la me'decine physiologique ou qui se sont rangés sous sa bamiiereavec denombreusesi’estrictions^adonné naissance à plusieurs ouvrages spéciaux et à un grand nombre d*" articles sur le cancer, soit dans les journaux , soit dans les dictionnaires de médecine ; et cependant, malgré ces publications multipliées et d’mi mérite plus ou moins incontestable, la science ne paraît pas satisfaite sur ce point , puisque la société de médecine de Lyon invite les hommes laborieux à s?en occuper de nouveau. Ce besoin de la science, après tant de travaux entrepris et exécutés avec zèle et persévérance, prouve : l^Fimportance de la question ; 2° la difficulté de la résoudre.
S'^U est en pathologie une question palpitante d’intérêt, c’est, sans contredit, celle du cancer. Depuis Hippocrate jusqu’à nos jours, tous les auteurs qui se sont occupés des généralités de la science, ont consacré un article à part à cette affection , et tous ont avoué ou ont montré l’impuissance où ils ont été d’établir son étiologie sur des données certaines et immuables.
Après avoir vu les hommes du plus grand mérite échouer dans la recherche de la nature intime du cancer, nous nous garderons bien, dans un siècle qui ne veut rien admettre sans preuve, de présenter une théorie nouvelle du cancer, cpii ne manquerait pas d’avoir le même sort que toutes les théories qui l’au-
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raient précédée. Les raisonnomens qiicriiiimorisme et le solidisine ont enftmlés tour à tour pour arriYcr a la démonstration (Pun inconnu, Taltération primitive dont le cancer dépend, ont été, selon les temps et d’apres les théories médicales en faveur, vrais pour les uns et absurdes aux yeux des autres. Ils n’ont répandu aucune lumière' sur l’étiologie de cette alteration j car lors meme cpie l’on serait parvenu a assigner la part cpii revient aux solides et celle que les humeurs peuvent réclamer, ce que nous sommes loin d admettre , resterait encore à résoudi e la cpiestion , bien pins importante , de savoir en quoi consiste cette altération toute spéciale des solides et des liquides qui constitue la maladie, ün voile impénétrable jusqu’à ce jour couvi’c l’essence de cette désorganisation ; toutes les tentatives faites pour le soulever sont restées infructueuses, comme Si la nature, avare de scs secrets , se réservait le monopole des causes premières et li^Tait seulement à notre avide curiosité lesrésultats rpi’elles produisent.
Ces résultats, soumis à l’appréciation de nos sens, dexTaient être aujourd’hui les seuls objets de nos investigations, et l’on devrait renoncer à trouver la source foiale d’où peuvent émaner ces inconcevables dégénérescences cpii les constituent. Cependant, il n’en est point ainsi ; la plupart des auteurs cherchent à remonter à leur principe; les uns croient le reconnaître dans une altération spéciale et primitive du système nerveux, les autres, et ce sont les anatomo-pathologistes modernes, considè-
CONSIDÉRATIONS
rent ces dégënerations comme le produit morbide d’une sécrétion vicieuse dëposee dans nos organes, y subissant les développemens et les transformations par lesquelles nous le voyons passer, en vertu d’une vie c]ui lui est propre.
Notre intention étant de faire un ouvrage d’utibté praticjue, nous n’analyserons pas les travaux qui ont eu poiu' but de tracer la marche suivie par ces dëgënérations, de les ëtudier sous le rapport anatomicjue et de les classer comme dès êtres naturels ; ces recherches, d’un intérêt scientifique plutôt que the'rapeutique, nous entraîneraient beaucoup trop loin. Nous préférons renvoyer, poim ce qui les concerne, aux ouvrages de Laënnec, de Bayle, de MM. Cayol et Cruveilhier, où l’on trouvera tout ce qu’a fait faire de progrès a l’anatomie pathologique l’esprit observatem’ de ces laborieux scrutatem’s de la nature, qui ont tracé l’histoire des dégénérations connues sous les noms de tubercide , squirrhe , encéphaloïde , de manière a ne laisser rien à y ajouter. D’aillem's , ce sont moins des généralités sim le cancer que la société de médecine de Lyon nous demande, que debonnes eonsidérations sur les causes , le diagnostic et le traitement du cancer de l’utérus. Aussi nous borneronsnous à discuter quelques points théoriques de la cpiestion, cjui se rattachent plus directement à la pratique. Nous serons ainsi conduit h examiner si , comme les anciens et le plus grand nombre des médecins de notre époque le prétendent, le cancer est une affection primitivement générale et qui se localise; ou si.
d’après la manière de voir des medéeins physiologistes, il doit être eonside'rè eomme le résultat d’irritations morbides d abord loeales et cpii se généralisent par leur persistanee , par les mauvais traitemens cpi’on leim fait subir; généralisationcpii, dans ee dernier cas, n’aurait pas lieu sans l’action persistante des causes cjui la déterminent.
On conçoit d’avance l’importance d’une discussion qui ouvre à la thérapeutique une voie pleine d espérance , si elle décide les convictions en faveur des opinions des physiologistes, et qui laisse au contraire la thérapeutique au point où elle se trouve , s il en ressort la preuve que les afiFections cancéreuses ne se développent que chez les individus qui en portent le germe dans leur organisation , et que les irritations locales, a la suite desquelles elles se montrmt quelcpiefois , peuvent tout au plus être considérées comme des causes qui mettent en jeu la prédisposition organique dont elles dépendent.
Cela posé, on peut se demander si le cancer est une maladie primitivement locale qui se généralise par ses progrès, oubien, s’il dépend au contraired’un état morbide piimitifde l’organisme, existant d’une maniéré latente et constituant dans cette période une simple disposition.
Pour les médecins physiologistes , la première rpiestion est résolue par l’affirmative. Le cancer est une maladie locale toujours accompagnée d’inflammation. L’inflammation du cancer extérieur se répète par sympathie dans les principaux viscères :
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mais le cancer ne s’’y développe que par suite de cette inflanunaiion. Les progrès du cancer sont toujours en raison de FinfltmimaLion qui s‘’y trouve; iln’’estpasincm’ablc tant qu'’iln'’est que local. (Broussais, Examen des doclr. méd.^ propos, deméd.) Le squirrlic, les encéphaloides , sont toujours le résultat de rirritation peu active et prolongée des tissus aréolaires. Les encéphaloides ne diffèrent du squirrlie et des tid^ercules que par des nuances fort légères, parce qu’elles sont, comme eux, deralhuminc accumulée par Firritation dans les vacuoles de ces tissus. Lorsque le mouvement de décomposition, qui se développe dans les fluides épanchés , en a produit le ramollissement Firritation s’y accroît sensiblement, et l’inflammation s’y allume. C’est alors que commence la destruction partielle de la partie engorgée, ou la désorganisation cancéreuse, pendant ffuc Firritation lymphatique , qui se propage dans le tissu cellulaire de la ciixonférence , y prépare un nouvel endurcissement qui doit subir le sort dunoyau primitif. {Exatn., p. 698 etp. 700). « 11 est si vrai que Firritation organique, agissant d’une manière spéciale siu’ les tissus lymphatiques, estlamere COijuntine de tous ces produits , que, de l’aveu de tous les auteurs, on les voit aussi succéder aux affections syphilitiques , aux dartres , aux élépliantiasis ; ce qui prouve que le cancer n’est point une maladie particulière ni primitive, à laquelle certaines victinics fm-ent clévQuées par une fatale nécessité. Enfin, s’il m’psL periiiisd’enappeleraïuon expérience, j a-
jouterai que, depuis que j’ai contracté l’habitude d’eteindre complètement l’irritation dès son début, je n’observe plus ces dégénérescences cpie chez les personnes qui ont négligé les moyens de guérison dans le principe, ou qui se sont procuré des rechutes multipliées. »
31archant sm' les traces de son illustre maître, M. le professeur Bouillaud, dans son article Cancer du Z?/ctionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , adopte pleinement les principes émis par M. Broussais siu l’étiologie du cancer. Comme ce professeur, M. Bouillaud reconnaît qu’il est difficile de sépâÉer nettement les symptômes du cancer de ceux cpii appartiennent à la maladie qui a été décrite sous le titre d’inflammation chronicpie.
Après avoir cherché à établir l’analogie des symptômes du cancer avec ceux des phlegmasies chronicpies , l’auteur ajoute : «. Les productions cancéreuses se développent lentement, et sans cpie' l’organe où elles siègent éprouve une notable aug^ mentation dans sa température. Elles doivent être considérées comme des espèces de corps étrangers , rpii gênent mécaniepement les fonctions des organes qu elles occupent. Ce n’est guère cpi’à l’époque ou s opéré leur ramollissement cpi’on voit se manifester les phénomènes de réaction générale. AJors^,: comme dans les phlegmasies chixjniques purulentes le teint s’altère ; il devient tantôt terne, plombé hvidc , tantôt d’un jaune paille, ou d’un blatte de cire ; une fièvre hectique s’allume, l’amaigrissement
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sui’vient, les liquides sc dépravent et toutes les fonctions se détériorent. »
Sans nier les rapports symptomatologiques assez nombreux qui existent entre la cancer et la phlegmasie chronique, on ne peut méconnaître les différences notables qui séparent deux genres d’altérations essentiellement distinctes. Si, à l’époque oîi la tumeur cancéreuse se ramollit, elle présente quelques uns des symptômes locaux et de réaction qui caractérisent les phlegmasies , cpielle différence n’offre-t-ellepas dans son mode de développement, obssem' et lent dans son principe, et sans cause appréciable, stationnaire ou progressif, mais jamais rétrograde ; d’ime bénignité insidieuse , qui lui permet d’exister pendant long-temps sans troubler l’exercice normal des fonctions; marchant avec constance vers la terminaison ejui lui est propre et atteignant, quelquefois lentement , souvent avec une rapidité effrayante, son degré extrême, le ramolhssement et la désorganisation! Que remarque-t-on de semblable dans la marche et la terminaison d’une phlegmasie quelconque ? Quelle comparaison peut-on étabhr, sous le rapport de l’étiologie, entre l’induration phlegmasique tendant naturellement vers la résolution ou, si elle reste stationnaire , ne passant jamais, par celamémeet surtout àcause de sanatm’e, à cette dégénération qui constitue le cancer; et cette autre induration cpii n’est que le point de départ, le premier degré du cancer, le squirrhe, enfin, presque constamment irréductible (et si je dis presque,
c’est par clëférencc pour des opinions graves qu’il ni’en coiiterait de combattre, quoiqu’elles soient en opposition avec mes convictions), ou cpii, si elle disparaît, se reproduit frecjuemment sous la meme forme et avec les memes caractères, et finit en de'finitive par la de'sorganisation de tous les tissus qui la composent et par leiu* transformation en une matière organique spéciale, homogène, à nulle autre semblable , qui a reçu le nom à^'Encéphaloïde ?
Cette assimilation n’est-elle pas combattue par M. Bouillaud lui-méme, dans la description qu’il donne des tumeurs cancéreuses, où il admet que ce n est guère quà V époque ou opère leur ramollissement qu on voit se manifester les phénomènes de réaction générale ? Avant cette époque, elles doivent être considérées comme des espèces de corps étrangers qui gênent mécaniquement les fonctions des organes qu’elles occupent.
Nousie demandons, est-ce ainsi qu’agissentles productions des phlegmasies chroniques? N’est-ce pas au début de lem' formation qu’elles gênent le plus les fonctions des organes, et ceux-ci ne reprennent-ils pas la liberté de leur exercice au fur et a mesure qu’on s éloigne de cette époque? C’est que ces dernières productions se résolvent en totalité ou en partie par les piogiesdutemps, ou bien si elles s’organisent, elles jouissent des attributs de l’organisation normale, elles s identifient avec elle ; elles en acquièrent les propriétés et en pai’tagent les fonctions organicpies.
La repullulaüon du cancer, soit dans l’endioit
CONSIDÉRATIONS
ÏUGlîlG OU il CXlSttllt cl uljOTcl ^ SOlt clcIDS clcS OTI^'âllCS
plus OU moins oloigiiGS, GStuiifciit ciiiliciiTiissmit poux* CGUx cjiii VGulont cjug Ig cuncGr soit une maladie primitivement locale. La faiblesse des expbeations cpie M. Bouillaud donne de ce phénomène, à peu près constant, nous fait douter de sa conviction. « Sa reproduction immédiate, dit-il, dans le lieu meme qu'^occupait la maladie, dépend ordinairement de ce cpxe le mal ii’a pas été extirpé jusfjue dans ses plus profondes racines. Ce qui reste est une espèce germe au moyen ducpiel le cancer se développe de nouveau.
» Quant à ces cancers cpi'’on rencontre dans différens organes chez des individus auxcjuels des cancers extérieurs ont été extirpés , il est possible c|u'*ils existassent avant P opération et cpPils se fussent développés sous Pinfluence de causes semblables à celles c[ui avaient déterminé ceux de Pextérieur ; il se peut aussi que Pirritation chronique à lacpielle certains cancers extérieurs doivent leiu* origine se communicjue à quelcpies viscères intérieurs. »
Nous répondrons à la première assertion, avec notre ancien maître, M. Boyer, ce praticien aussi consciencieux qiPhabile et expérimenté , que nous avons toujours vu le cancer, lorsqiPil était bien caractérisé, se reproduire, fpielle qu'’eiit été Pattention de Popératem* à rechercher et à enlever toutes les parties environnantes qui offraient la plus légère apparence d’altération. Nous avons actuellement sous les yeux une malheureuse femme chez laquelle le
sein tli’oit cancéreux fut amputé il y a un an. Trois mois après Topération , la cicatrisation de la plaie était a peine achevée , que des tubercules innombraJjles rcpullulèrent dans toute sa circonférence ; im énorme champignon s’’est développé du côté de Taissellc, et depuis deux mois plusieurs tumeurs dîmes, lancinantes, se manifestentdans le sein gauche. Nous pouvons affirmer que nous avions exploré ce dernier organe avec le plus grand soin , et que nous n^’y avions trouvé aucune trace d"* engorgement quelconque.
Nous n’avons pas de réponse sérieuse à faire à des argumens fondés sm’ la possibilité de l’existence des cancers intérieurs, antérieurs à l’extirpation des cancers extériem’s. Dans les sciences, on ne raisonne pas sur des il se peut , ou bien on s’expose à des démentis qu’il est toujoms sage d’éviter. Nous indiquerons plus tard ce qui nous paraît être la cause véritable de ces repullulations , sur lesquelles d’ailleurs nous aurons occasion de revenir. Pom'suivons l’analyse des autem’s partisans de la locahsation primitive du cancer.
La diathèse cancéreuse , dit le professeur Richerand (1), enlève tout espoir de guérison. Elle naît du vice local, tient a la résorption de la matière formée dans le cancer , et ne préexiste point a cette affection. Cette opinion est exactement celle émise par Peyrilhc en 1773 (2). Il prétendait que le can-
(1) Nosographie chirurgicale , pag. 386.
(2) Diss"rtatio academica de Cancro.
CONSTDÉRATÏÔNS
cer était toujours une maladie locale; mais que Tichor, qui se rassemble clans les foyers intérieurs, ou qui découle de riUcère , venant à être absorbé par les vaisseaux lympliaticpies , il en résultait Pinfcction generale connue sous le nom de diathèse cancéreuse , qui, d'après ce sentiment, serait toujom’s secondaire. Il y a ici évidemment confusion; Peyrilhe prend la cachexie pom’ la diathese cpii, nous le verrons bientôt, a une acception bien différente.
Comme Peyrilhe et M. Richerand, et comme la plupart des auteurs ejui font du cancer une malache pi imitivement locale , le docteur Robert (1) confond la diathèse avec la cachexie, la prédisposition avec 1 infection. Rxpliquant les phénomènes généraux et les repullulations du cancer par la résorption de la matière cancéreuse, il ne peut concevoir leur existence autrement cjue par l'absorption du virus cancéreux fourni par une affection locale. De la tumeui’ cancéreuse ramollie, ulcérée, partent toutes les irradiations sympathicpies , toutes les résorptions ichoreuses qui vont porter au loin dans l'économie les matériaux de tumeiu’s semblables.
A l'appui de cette opinion, M. Robert cite divers passages des auteurs cpii la partagent. Bell (2) , après avoir fait un rapprochement assez curieux et fort peu concluant entre la pratique de James Hill c[ui, sur quatre-vingts personnes opérées du cancer, en a vu seulement douze avoir des récidives ou n’ètre
(1) L’Art de ‘prévenir le Cancer au sein. Paris, lS12,in-8.
(2) Traite des Ulcères , pag. 328.
pas entièrement giicries , et celle de Monro qui , sur soixante malades opcre's , n’en a vu que quatre de sauves, et, attribuant les insuccès de ce dernier praticien à sa grande réputation qui Pavait mis dans le cas d’opérer beaucoup de cancers invétérés , en conclut qu’il y a tout lieu de regarder cette maladie comme une affection locale , et non comme bée primitivement avec quelque affection du système.
Lecat (1) dit que la seule chose qu’il trouve constanunent dans tout ce qui peut occasioner le cancer, c’est de l’irritation, de la douleur, de la tension et un éréthisme particidier. Les symptômes de la maladie sont évidemment pris pour ses causes par cet Iiabile praticien , qui l’attril3ue à un vice purement local.
Poute’au (2) senible établir ainsi sa profession de foi relativement au siège local du cancer : a Les exemples de cancers , dit-il , qui sont la suite d’un vice interne, guéris sans retom’ par l’opération, sont assez midtipbes pour faire voir cpie le bonheur d’enlever toute la cause avec ses effets , serait plus fréquent, si on se déterminait de bonne heure à l’opération. »
Les autorités de Bichat (3), de MM. Roux, Gardien, de Pinel, sont toiu’ à tour invoquées et des passages de leurs ouvrages rapportés en preuve que le cancer est une affection primitivement locale.
(1) Prix de l Academie do chiTurgie ^ tOllî. 1.
(2) OEuvres posthumes.
(3) Anatomie générale.
CONSIDÉRATIONS
L’opinion du docteur Vigaroux (1) est trop explicite pour cpie nous ne croyions pas devoir la rapporter. c( Existe-t-il , dit-il , dans les humeurs un virus cancéreux qui se porte dans telle ou telle partie , selon la cause occasionelle qui le détermine ? ou bien le virus prend-il naissance dans F engorgement cancéreux , et par F effet du mouvement intestin qui s’y établit? Pour résoudre cette question, il n’y a qu’a suivre pas a pas le développement du cancer. On observe en effet que ses principes, ses éléinens, fpii existent dans le squirrhe parfait, sont tout-a-fait innocens , et ne donnent aucun signe de leur présence jusqu’au moment où la douleui' connnence à se faire sentir. Il s’établit alors d’une manière indubitable un véritable mouvement fermentatif ; il se fait un centre cFùritation dans un ou plusieurs points de la tumeur, et les humeurs , qui affluent de toutes parts, viennent, par leur pression continuelle, augmenter Fengorgenient et les douleius. Le virus cancéreux est le produit de cette fermentation , avairt elle cette tumeur n’était qu’im engorgement lymphatique simple, sans mouvement sensible , et où la lymphe n’avait encore acquis aucune faculté délétère. Ces engorgemens, lorscpie la concrétion les gagne, forment les racines du cancer. On voit pai- la cpie le vice cancéreux n’existait pas avant la formation du cancer ; cju’il est un effet, et non une cause, et qu’il prend sa soiucc dans la tumeur
(1) Maladies des femmes , t. 1.
même, par le mouvement fermentatif qui s’y exeite, en raison de la clialeur et de la sensibilité de la partie oii il siège ; que conséquemment toutes les acrimonies qu’on avait imaginées sont des êtres de raison, que le bon sens et la méthode de philosopher repoussent. »
Une comparaison fort ingénieuse , faite par M.Maimoir(2) , entre le virus cancéreux et les virus variolique ou autres, a été rapportée par divers auteurs a l’appui de la these qu’ils soutiennent^
« L action morbifique qm se passe après l’inoculation de la petite- vérole , ou de tout autre virus , dit cet auteur, ne peut-elle pas nous aider à eoncevoii’ ce qui se passe dans les différentes époques du (feveloppement du squirrhe ou du eancer? Depuis l’instant où le bouton de la petite-vérole ou tout autre foyer d’inoculation a paru , jusqu’à l’invasion de la fièvre , il y a matière contagieuse avec laquelle on peut inoculer. Cependant, si on enlève ce bouton, ou si on le brûle, la maladie ne se développera pas. ÇucUe que soit la manière d’étre du cancer d est probable que sa marche a quelque chose d analogue à celle des maladies dont ie viens de parler Sans nous fatiguer 'a des recherches ^aisemhlablement inutiles sur son origine, l’expénence nous apprend qu’il est le plus ordinairen^ent a sa naissance une maladie locale , et susceptible
(1) Réflexions et observations sur le fonpon .
dans les Annales de Montpellier. ' > * P* iniees
CONSIDÉRATIONS
de destruction^ et pour qu’il devienne une maladie constitutiomielle , il faut qu’il ait subi une certaine alteration qui ait favorise l’absorption d’un principe particidier, lequel déterminera l’infection generale; mais ce en quoi cette action diffère beaucoup de celle des autres affections contagieuses , c’est cpie le temps necessaire pom- que le travail qui pre'pare l’infection générale soit achevé , varie singulièrement ; que rien n’annonce cette époque fâcheuse ; etque, lorsqu’elle alieu, il en résulte moins un développement de tumeurs cancéreuses dans différentes parties du corps , qu’une augmentation dans le volume de la principale , et dans la rapidité de tous les accidens. »
Cette comparaison péchant par sa base , puisque l’mi de ses termes est connu tandis que l’autre est une supposition pm’ement gratuite, elle ne peut soutenir un examen sérieux. Personne ne méconnaît la propriété contagieuse du virus variohcpie ; mais cjui a constaté l’existence du virus concereux ? Bien plus, les expériences faites à l’hôpital Saint-Louis sous les yeux deM. Abbert, et auxquelles M. Robert se soumit lui-même , ainsi que plusieurs médecins et élèves en médecine , avec un coimage et mi dévouement aux intérêts de la science dignes d’éloges, 'a l’effet de constater si le pus des ulcères cancéreux pouvait , par l’inoculation , transincttie une maladie semblable à celle dont il était le pio duit, n’ curent que des résultats négatifs. Le pus d’un ulcère cancéreux du sein, inoculé ‘W bi as de
MM. Robert, Fayet, Le Noble, Durand et Biett , y détermina une lëgcre douleur lancinante , semblable à celle d\me picjùred'’ëpingle. Use manifesta un léger gonflement et une aréole rouge autoim de la piqûre; un peu de pus blanchâtre s’y forma. Le troisième jour, le gonflement était à peine sensible; le quatrième jour, dessèchement du pus qui s’était converti en croûte; le cinquième jour, la croûte était tombée ; il restait une légère tache rouge. Ce phénomène était évidemment le résultat de l’irritation produite par la lancette. Nul autre dérangement ne sm’vint dans la santé des médecins courageux soumis à l’expérience; il n’y eut chez eux aucune communication de la maladie cancéreuse ; la propriété contagieuse de l’ichor fouimi par un horrible ulcère cancéreux dut donc être rejetée par les expérimentateurs, comme elle estrejetée depuis eux par tous les praticiens.
Mais si ces expérimentateurs n’avaient pas eu la petite-verole, s’ils n’avaient pas été vaccinés et qu’on leur eût inoculé du pus pris dans un bouton
variohqne, ils am-aient éprouvé , selon toute proabiiite, une maladie semblable à celle dont le bouton aurait fourni l’agent de transmission. Voilà comment agit un virus et comment il décèle sop
existence par son active contagion , évidente à tous les yeux.
CVtte propiété contagieuse n’existant pas dans ichor cancéreux, il ne saurait être assimilé aux uialadics virulentes dont le caractère esscntiellc-
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ment distinctif est de se transmettre par inoculation.
On ne peut pas confondre non plus la variole avec le cancer , sous le rapport de Faptitude de Forganisme a contracter Tune ou l’autre maladie. L’aptitude variolique est inhérente a l’èspècc humaine ; tôt ou tard elle fait explosion et donne lieu à une série de phénomènes morliides rpii l’anéantissent a jamais ; l’individu chez lequel la petite-vérole s’est développée et a parcom’u régulièrement ses diverses périodes , peut se considérer comme a l’abri de tout retour d’une maladie semblable ; il est inapte désormais à la contracter de nouveau.
Mais si on enlève, nous ne disons pas un cancei confirmé, mais une tvuneur sejuirrheuse , duie, indolente , qui ne s’accompagne encore d’aucmi indice de retentissement morbide dans l’économie, pourra-t-on avoir l’assurance que la maladie sera éteinte dans sa source , que la funeste aptitude a sa reproduction sera détruite en meme temps que le symptôme sous lequel elle se manifestait obscure'ment? Malhem’cusement l’expérience a répondu négativement. Elle a prouvé au contraire cpie, tandis que la variole débarrasse l’économie d’une aptitude morbide, l’extirpation d’une tumevu* cancéreuse , avec quekpie soin cpi’on la fasse , quelcpic rapprochée c|u’elle soit de l’époque de son appari lion, et cpioique la participation de l’organisme au principe morbide dont elle émane soit nulle en apparence , laisse l’économie dans la meme prédis-
GÉNÉRALES. JQ
jX)sition et cjjipèclie rarement la reproduction plu§ ou moins tai'dive de la niidadic.
Poin* c|uc le cancer repidlulc ou se reproduise dans des organes plus ou moins éloignés du point oii son extirpation avait été faite, il n’est pas néeessairc que la tiuneur extirpée fût parvenue à la période du raijiollisscmpnt et de la suppuration. La cause de cette reproduction ne saurait êti’e, dans e.e cas, dans la résorption d’un virus que nous n’admettons pas , ni dans celle de la matière iciioreuse qui n’qst pomt encore formée , et que d’’aillem’s les expeiicnces faites a l’iiopital Saint-Louis nous mom trent inapte à ce mode de transmission. Cette cause est ailleurs,; ePe est dans l’organisme même, elle en est mte modification mo.rl)ide particulièi-e sans laquelle le caneei’ ne saur^iit avoir lieu et , a plus forte raison, ne sam’aitse rejxi’oduire.
Nous aurioiîs beaucoup d’autres citations à faire pour compléter riiistoiie du cancer, telle que les médecins physiologistes l’ont faite. Mais ces dta- Uons allongeraient beaucoup notre travail, sans résoudre les difficultés inhérentes au sujet qui nous .occupe. -D’aiUcims, les occasions de revenir smMes principes des physiologistes se présenteront de nouveau, et tout natui^ellement, lorsque nous nous occuperons du mode de développement et du traitement des maladies cancéreuses de l’utérus.
Nous allons passer maintenant à l’examen de la seconde proposition , savoir, si le cancer dépend I une disposition organique particulière, mife en
CONSIDÉRATIONS
action par les causes déterminantes locales ou accidentelles, et pouvant aussi se développer spontanément sans Pintervention d’’aucune cause apparente.
Si, depuis Peyrilhe, la plupart des autem’s se sont accordés a considérer le cancer comme une maladie locale dans son principe , et cjui ne devient constitutionnelle epPau bout d‘*un certain temps et dans des conditions données , avant Peyrilhe et jusque dans Pantiquité la plus reculée , P opinion contraire , celle qui considérait le cancer conune une maladie primitive de Porganisme , était universellement admise.
C’est dans cette pensée qu’Hippocrate recommande , dans un de ses aphorismes (1) , de ne point toucher au cancer occulte ; car tout traitement ne ferait qu’accélérer la mort du malade , qui vit encore long-temps lorsqu’on le laisse en repos.
cc Avec des soins, dit Celse(2), on peut adoucir le caractère du carcinome qxd se manifeste surtout à la face et aux mamelles ; mais il faut bien se garder de l’irriter ; on le combat par le causticjue , le fer rouge ou le bistouri ; mais toutes ces méthodes ne sont d’aucune utihté , parce que la malache ne fait cju’ empirer après la cautérisation, et on le voit d’ordinaire récidiver après l’extirpation , même après la formation de la cicatrice, et conduire le ina-
(1) Section 6 , apli. 38.
(2) De re medicâ , lib. 5 , cap. 28 , § 2, pag. 186.
latle plus rapidement à la mort n’y serait allé sans l’operation. «Celse convient cependant cjue ces moyens peuvent être employés au début du mal ; mais cjuandil s’aggrave, on doit se borner aux caïmans et aux palbatifs.
Depuis Hippocrate et Celse , de grandes discussions s’étabbrent sim l’utilité ou l’inutüité de l’opération. La plupart des médecins arabes conseillent d’y avoir recours; d’autres, tels cpie Lanfranc , Léonhard de Ber tapagba , Jean Tagault, Ainatus Lusitanus, Ambroise Paré, prescrivent de s’en tenir aux palbatifs. Amatus Lusitanus cite un gi'and nombre d’exemples de cancers cju’un traitement ]3albatif a maintenus pendant long-temps dans un état bénin et stationnaire ; mais qui se couvrirent d affi eux ulcérés et amenèrent la mort dès qu’on les attaqua par le fer, le feu ou les caustiques. Cependant il assime avom vu, à Venise, l’amputation d’un sem cancéreux procurer une guérison racbcale (1).
Il serait facile d’accumuler ici des noms plus ou moins célèbres que les historiographes de la science ont fait connaître ; mais ce serait surcharger notre travail de détails historiques qui ajouteraient trèspeu à l’intérêt cpi’il peut oflFrir. Lesdébats d’ailleurs chez la plupart de ces auteurs ne roulent point sur la nature et le siège de la maladie, mais bien sur sa curabilité ou son incurabilité, sim la préférence à donner aux médicamens internes ou aux appbea-
(J) Sprengel , Hist. de la Médecine.
CONSIDKRATIONS
lions ettcricilres, ou a telle ou telle méthode opératoire ; et , après avoir parcouru tous leurs écrits , on n’’est pas beaucoup plus aA^incé sur la question de satoir si le cancer est une maladié primitivement locale , ou générale dès son principe i
Quelques hommes de mérite , tels cpic Laënnec , Bayle et M. Cayol, qui ont fait des altérations paihologicpies des organes Fobjet de leiu’s recherches et de leims études, tout en reconnaissant la multiplicité des formes sous lesquelles les dégénérations cancéreuses se présentent, iFont pas hésité à faire dépendre toutes ces dégénérations dhin principe morbide unique, identiquement le meme quels que soient les tissus qu’il affecte et à quelque éporpie de son développement qu’on le considère. Peut-être nés auteurs sont-ils allés trop loin en isolant poui’ tiinsi dire ces dégénérations des actions morbides qui les produisent et en faisant des espèces de parasites jouissant, dès leur formation, d’une vie propre, soumise dans ses développemens successifs à mi mode d’action particulier. Ce n’est pas le lieu d’examiner la valeur de cette opinion des anatomo-paliiologistes cpie nous venons de citer , touchant la formation des tissus accidentels. Nous devons bien i^^utôt nous ai’rèter a leur manière d’envisager la xqùèstion qui nous occupe.
Bayle et M. Cayol (1) pensent qu’il existe une 'disposition intérieure cpii suffit , dans certains cas ,
(1) Dict. des SC. méü., art. Cancer , pag. 670.
pour donner lieu au eaneer , sans laquelle toutes les causes extérieures, soit locales, soit generales, ne peuvent jamais produire cette maladie. Sans chercher il expliquer ni à dëfendre cette disposition intérieure , qui est et sera peut-être toujom’s incon-r nue dans son essence , ces auteiu's la désignent pai’ les noms de diathèse cancéreuse ou disposition au cancer. « C’est cette disposition cpii est la véritahle cause de la récidive du cancer après Pextirpation ; c’’est à elle qi^est dù le développement simultané ou successif de plusieurs 'maladies cancéreuses dans divers organes souvent très -éloignés les uns des autres. La chsposition au cancer peut exister longtemps , et même toute la vie , sans se manifester par aucmi signe extérieur, et sans produire aucune maladie cancéreuse. Elle n’’a pas toujoiu’s le même degré d'*intensité. De la vient, sans doute , qu’mae irritation légère suffit quelquefois pom^ provoquer le développement d\m cancer , tandis que dans d’’autres cas cette maladie a besoin, poim se déclai’er, du .concours de plusieiu’s causes occasionelles très-puissantes. La diathèse cancéreuse n’existe pas toujours également dans toutes les parties du corps : certains individus paraissent disposés spécialement au cancer de la peau; d’autres au cancer des glandes, ou de tout autre système. «
La préexistence de la diathèse cancéreuse nu développement de l’affection locale qui constitue le cancer , est un fait démontré poiu nous ; toutes nos convictions lui sont acquises ; ce fait réunit en sa fa-
CONSIDÉRATIONS
veiir tontes les preuves que rexpéricncc et le raisonnement peuvent iouniir. Sa reconnaissance rend merveilleusement compte de la repullulalion du t<Bncer , de son apparition simultanée dans des points tft&ignës les uns des autres , dans des organes et des systèmes organicjues essentiellement diffërens , de la généralisation de la maladie observée souvent bien avant Fépoquedc ramollissement et de suppuration de la tumeur qui , au dire des adversaires de cette opinion , serait le point de départ de Finfection générale ; on ne concevrait pas comment cette tumcm* dm’e , indolente , ne contenant aucune collection de licpiide, poiu’rait être un foyer cFinfcctionpom’ toute Féconomie. Lorsque cette tumeiu’ se ramollit , lorsqu’elle passe à Fétat de suppiu^ation et d’ulcération, elle fournit les matériaux d’une résor ption morbide; mais elle produit alors la cachexie cancéreuse , état pathologicjue bien dijfférent de celui cpii constitue la diathèse. La diathèse exprime ime manière d’être particulière de l’organisme, elle est la cause latente de la maladie ; la cachexie au contraire n’a lieu qu’à une époque avancée de la maladie , elle en est un résultat. Elle détermine à son tom’ des accidens généraux , cjui n’ont rien d’analogue à ceux tout pai’ticuliers qui appartiennent à chaque espèce de diathèses, et c|ui font le caractère spécial de chacune d’elles.
Toutes les causes déterminantes du cancer ne font c|ue mettre en jeu la diathèse cancéreuse. Pans l’absence de celle-ci , ces mêmes causes ou sont sans
générales.
effets si elles ont peu crintensitc , ou provoquent , si elles sont assez puissantes , des maladies inflammatoires ou autres , qui ne sont jamais susceptibles de degenerer en cancer. Les altérations organiques auxquelles elles donnent beu ont des cai’actères anatomiques distincts et cpii lem’ sont propres ; elles ne dégénèrent en cancer que chez les personnes qui sont prédisposées a cette maladie. Elles sont le déJuit , le premier degré d\ine tumem’ cancéreuse , dont Finflammation a été seulement la cause accidentelle. Toutes ces causes ne sont que Foccasion du développement du cancer ; c’est ce qui fait dire à Delpech (1) : « Que tout cancer, dès son origine, est le symptôme d’une diathèse particulière dont on ne connaît ni le principe , ni le siège primitif. D’où il résvüte cpie le cancer doit toujours être considéré, et dans tous ses temps , comme étant une affection constitutionnelle. » Cet habile praticien adoptait dans tous ces points cette sentence remarquable de Celse(2): « Quidam ferro adusserunt, quidamscalpello exciderunt, neqiie ulliunquammedicina profuit ; sed adiista proliniis concitata sunt et increverunt, donec occiderent ; excisa, etiam post induciam cicatricem,tamen reverlerunt et causam mortis attiderunt. »
La théorie cpii considère Finflammation comme la cause prochaine du cancer n’échappe pas a la loi
(1) Dict. des SC. mèd., art. Cancer, p. 181.
(2) Corn. Celsus , De re med., lib. v, cap. ii , sect. xiv.
26 CONSIDÉRATIONS
de la diathèse. Lorsf]Ti'’unelcsionphysifjxiedètermine
Pengorgement et Pinduration d’une glande du sein, par exemple, la résolution s’ en opère quelquefois assez facilement par un traitement antiphlogistique; plus souvent , cette résolution se fait attendre assez long-temps, ce qui dépend de la lentciu’ avec laquelle s’exécutent les actes vitaux de ce système organicpie; mais dans cjuelcpies circonstances le même engorgement dii aux mêmes causes , traité de la même manière , résiste avec opiniâtreté ; on épuise en vain toutes les ressources de la thérapeutique ; il ne se résout point ; il reste plus ou moins long-temps sta^ tionnaire dans un état d’indolence qui en impose, et puis au milieu des apparences d’une santé florissante, sans motif nouveau , il sort de son inertie , et il fait rapidement des progrès effrayans ; et néanmoins cette induration n’avait offert aucun signe d’inflammation pendant des années entières; on ne saurait donc l’attribuer k l’inflammation.
« Si l’on considère que, dans cette même circonstance , il n’est pas très-rare de voir les symptômes cancéreux se développer simultanément et dans la partie frappée , et dans d’autres systèmes plus ou moins distans de celle-ci , on ne peut se dissimuler que l’inflannnation n’a dû agir qu’en mettant en jeu cette disposition k la maladie qu’on a désignée sous le nom de ^/iû/ûèsecancéi’euse. Cette proposition acquerra encore plus d’évidence , si l’on fait attention au phénomène cjui a lieu lorsque les organes cancéreux viennent k se développer sjiontaHénjent et
sans cause comme, sans aucune inflammation (1). »
L’inflammation est une des causes les plus efficaces du développement du cancer ; mais jamais elle ne suffit, elle seule, pour le produire chez les personnes dont l’organisme n’y était pas prédisposé. Si, dans la marche et les progrès du cancer, l’inflammation se développe dans les tissus environnans ; si la tunieiu’ cpii le constitue présente dans le ramollissement , dans les douleurs dont elle est le siège , dans les sympatliies nerveuses qu’elle réveille , quelques uns des symptômes de l’inflammation , le cancer agit alors évidemment comme cause, et il ne saurait être dans ce cas l’effet de l’inflammation qu’il produit, comme le prétend le docteur Fearon, dans le passage suivant de son ouvrage sur le cancer. (( L’inflammation a été mise au noml3re des causesducancer, et j’avoue que, depuis quelcpies années, j’ai fait plus d’attention à cette cause qu’à toutes les autres : j e n’entrerai dans aucune recherche physiologicpie sur lanature ou l’origine de cette inflannnation ; mais la méthode que j’ai suivie dans le traitement de cette maladie, et par laquelle j’ai eudegrands succès, est entièrement fondée sur le principe ou la supposition cpie l’inflammation est invariablement et univei’sellement liée avec sa cause prochaine (2). »
a lieu de s’étonner que des praticiens distin-
( J) Rouzet , F. Jli. Léon , Recherchas et observations sur le Cancer. Paris , t8J8 , in 8.
(2) A Treatise on Cancers , by Henry Fearon, surgeon to llie Surrey dispensary. 3® édit., 1790.
28 CONSIDÉttAT;'lONS
gués aient voulu assimiler la marche des inflammations chroniques à celle des affections cancéreuses. « Poim Lien se convaincre, dit M. xMibert (1), des différences qu"’ elles nous présentent, il suffit d’examiner avec qiielcjue attention le génie particulier de toutes les souffrances qui accompagnent ces deimières, leur période d’acuité et de fureur, leur temps de calme et lem’ temps de silence , leurs effets désorganisatem’s , l’état de décomposition qu’elles introduisent dans les tissus. »
Mais c’est à M. Gendrin que revient la gloire d’avoir établi d’une manière évidente les caractères anatomiques cjui distinguent et séparent les affections cancéreuses des inflammations. L’importance du chapitre que ce médecin a consacré dans son ouvrage (2) à la solution de cette question nous fait im devoir d’en consigner ici lui long extrait ; c’est ce que la science possède de mieux sur ce point.
M. Gendrin s’efforce d’étabhr les caractères anatomicpies distinctifs entre les tissus squirrheux et carcinomateux et les tissus enflammés. D’après cet observateiu’ laborieux, l’inspection des tissus squirrheux et carcinomateux signale deux degrés de la meme affection. L’état scpiirrheux peut être considéré comme le premier degré de l’état carcinomateux ou cancéreux , qui peut aussi être primitif.
(1) Monographie des Dermatoses.
(2) Hist. anatom. des Inflammations , lOlll. II, p3get suiv.
Lr confusion du squirrlic avec une plilegmasie clironicjue , qui est possible pendant la vie , ne peut avoir beu a la dissection.
« Les tmneiu’S squii’rlicuses sont ordinairement mamelonnées , diu’es, inégales ; leur dm'eté et leiu’ résistance sont différentes dans les diverses parties de lem- siu-face; Finflammation chronique au contraire présente une tmnéfaction lisse, unie, égale. Sbl y a différence de diu’eté et de rénitence, c'’est qu^l s‘’est formé cpielcjues foyers de suppuration dont les parois sont nécessairement plus flexibles au toucher ; c’est dans cette dernière circonstance que la difficulté du diagnostic est la plus grande ; car , si le sepurrhe passe à l’état cpi’on appelle cancer latent lorscpi’il commence a seramolbr, ilse présente aussi des points plus mous et moins rénitens. A cette même épocpie, les douleurs, auparavant très-légères ou milles pai’ le toucher, augmentent et souvent diffèrent très-peu et mêmenecbflFèrentpasde celles des tiuneurs inflammatoires chroniques. Il faut noter cjue cette autre chfiférence, déduite des inégalités senties au toucher des tumeurs sejuirrheuses, n’est pas constante; il arrive quelcpiefois, rarement à la vérité, cjucles scpiirrhes sont lisses et unis sans aucune bosselure. »
La cbssection révèle les différences ; la tumeur scpiirrheuse se présente au milieu du tissu cellulaire ou du tissu propre des organes , ordinairement complètement sain et exempt d’altération. La tumeim est limitée par une espèce de kyste celluleux, corn-
30 CONSIDÉRATIONS
plëtementpâlc; des vaisseaux assez volumineux, ordinairement veineux , rampent dans le tissu cellulaire serré qui lorme les parois du kyste ; les limites dusquirrlic sontassez exacteinentarrètées poui’ qu'*en tirant la tumeur on put Farraclier entièrement, saut quelques prolongeinens squirrheux allant dans la jM’otondeur des parties , mais qui ne se développent guere que quand la dégénération cancéreuse approche.
Si la tumeur inflannnatoire est développée dans le tissu de l’organe meme qu’on dissèque , elle n’est jamais exactement etrigoimcusement limitée, le tissu autom' d’elle n’est jamais refoulé; une aihorisation vasculaire et capillaire recouvre la tmneiu’ ; le tissu présente mie coloration plus rouge que dans l’état physiologique, tandis cju’eUe manque dans le squirrhe.
Lesquirrhe dans son épaisseur est divisé en masses lohuleuses qui forment les mamelons et les éminences de la surface de la tmiiem. Les lobules sont réunis pai’ du tissu cellulaire serré. Souvent dans lem s intervalles on trouve des portions-dii tissu qu’occupe le squirrhe, qui ont conservé leurs caractères anatomiques.
Le tissu squirrheux ressemble beaucoup à la couemie de lard., sa consistance approchc quelquefois de la dm’eté du cartilage; ü ;est demi -transparent, d’un blanc légèrement bleuâtre. Si on le place siu’ un fer chaud, il se condense, se chai’boooe et ne se fondjpas; pressé dans du papier Joseph, il ne le
graisse pas. L’aspect du squiiTlic est identique dans toutes les parties.
Les tissus enflammes d\me manière chronique sont tou j oms colorés, mats, infiltrés ou injectés de sang ; ils n’ont jamais cette disposition lobulaire constante dans les squiiThes. Us se comportent différennnent selon les parties d’oii ils proviennent, avee le feu , l’eau et les difîérens réactifs , tandis que le tissu des squirrlies se comporte toujours de la même manière, quelle quesoit la partie dans laquelle ils’est formé.
Le tissu squirrheux ne tarde pas à se ramollir et k se convertir en mie matière encéphaloide , qui a l’aspect de la substanee médidlaire du cei’veau.
Jamais une tiuneiu’ inflammatoire ehronique ne ressemble à unsquirrhe ramolh.Dans la pldegmasie chronique cpii suppime, le tissu enflammé se ramolht bien; mais il reste organisé; ce n’est que dans un point seiüement cpi’il se désorganise ou se décime par l’action dilatante du fluide qui y est sécrété.
L’ulcère cancéreux se présente avec les earactères suivans : il estd’mie forme irréguhère, mal arrêtée; sa surface est bosselée, inégale, parsemée de végétations mollasses, blafardes, rouge-hvides. Dans les premiers joius de l’uleération , la surface du cancer est rouge unie ; mais cet aspect disparaît bientôt, à moins que l’ulcère n’ait son siège dans mi tissu trèsserré, auquel cas ilpcrsiste plus long-temps, comme on voit cela arriycr 'a la matrice. Si l’on parcourt avec le doigt le fond de cet idcère, on sent des du-
CONSID-KRATÎONS
retés, des inégalités, dues a des portions de sqiiirrlie qui ne sont pas encore entièrement ramollies. Les Loids de 1 ulcéré sont rouges, grisâtres, renversés en dehors , dentelés et sinueux ; ils sont dm s au toucher par place , et mous dans d‘’autres points ; la pression fait sailhr de leiu* épaisseiu’ de la matière cérébriforme et de la sanie.
L’ulcère s’étend par la destruction successive de ses bords, cpii tombent en délicpiimn grisâtre, d’une odeui’ repoussante , ou par une petite ulcération secondaire qui se fait sm^ ime partie du bord renversé, et qui, en le détruisant, augmente ainsi l’étendue de la principale solution de continuité. Lorscpie l’ulcère a fait de grands progrès , il est habituellement tapissé à son fond d’une couche putrilagineuse d’une suljstance molle , grisâtre , horriblement fétide.
Dans les ulcères clironiques non cancéreux , on ne trouve jamais au toucher ces dimetés cpi’à côté même d’mie sorte de ramollissement du tissu. La résistance peu considérable de leiu’s callosités donne au tact une impression toute différente. Dans les ulcères inflammatomes , jamais on ne voit cette matière cérébriforme , cet ichor si corrosif et si fétide , ce putrilage qui détruit les parties, et qui a plus d’une analogie avec la pourritiu’e d’hôpital ; les bords nç sont pas non plus durs, renversés, résistons, fragiles, formés de tissus hétérogènes décelés par le toucher.
Les ulcères cancéreux commencent qiiekpicfois
immédiatement par Tinfiltration de la substance squirrheuse ou cere'briformc dans un tissu. C’est à ce mode primitif de degeneration que doivent être attribues les ulcères cancéreux primitifs qui suivent une marche assez lente. Ce mode de dëgénération par infiltration est très-commun dans les os , dans le tissu de Putérus et dans celui de la peau, où il constitue les ulcères noli me tarigere. Chez un individu qui se trouve sous rinfluence de causes propres à la production des de'ge'nërations dont nous parlons , l’infiltration sejuirrheuse peut être appelée par l’iiTitation sim un ulcère primitivement scrofuleux ou vénérien, ou même sur ime plaie : des malaches d’abord inflammatoires deviennent ainsi cancéreuses.
Les portions de la trame du tisssu qui se trouvent enveloppées dans la matière squirrheuse- ou cérébrifoime infiltrée et non ramolhe, ne présentent aucune altération quand cette substance est à l’état de crudité. Mais lorsque cette sulDstance est ramollie ou passée à l’état d’ichor ou de détritus fétide, les portions du tissu de l’organe epi se trouvent au miheu sont toujours enflammées à un degré plus ou moins marqué : au degré de phlegmasie clmonique modérée, si l’ulcération ou le ramolhssement s’opèrent lentement ; ou 'a un haut degré de phlegmasie aiguë, si l’ulcère est ouvert et s’est étendu avec rapidité. Dans quelques cas même, ces portions de tissu sont évidemment gangrenées * l’idcère alors devient très-rapidement phagédénique.
34 CONSIDÉRATIONS
des faits établissent , d'’une manière incontestable , que , SI rinflammation n’est pas nécessaire pour qu’un scpiirrlie se forme, elle est nécessairement Uée à son ramollissement et à sa conversion en ulcère.
Si l’on dissècpie un ulcère chronique simplement inflammatoire , on peut bien trouver le tissu induré au point de présenter une consistance assez grande et squirrheuse en apparence ; mais toujours il est d’une coloration au moins légèrement rouge , et le plus souvent tout-a-fait rouge ; jamais on ne trouve rien en lui qui ressemble au tissu cérébriforme cru ou ramolli. Quelquefois le tissu est bien infiltré de pus plus ou moins séreux ; mais cette infiltration, cpii ne change ici ni sa coideur ni sa structure, n’est pas pareille a cette infiltration squirrheuse qui fait voir des stries longitudinales et des granulations volumineuses de matière scpiirrheuse plus ou moins ramollie , interposées entre les moléeiües intégrantes du tissu. Le pus des ulcères clmonicpies est loin d’avoir les cpialités irritantes de i’ichor. Le putrilage grisâtre , produit de la destruction des parties , n’est ni si épais ni si abondant cjue dans les plaies affectées de pourriture d^ôpital. Il est d’une coideur jaune grisâtre , tandis que celui de la gangrène nosocomiale est d’un gris blanchâtre , pulpeux , d’une odeur différente , et ne coïncide d’ailleurs ni avec le renversement des bords de la plaie , ni avec une sécrétion ichoreuse
comme celle du cancer . «
M. Gendrin discute le point de la doctrine phy-
siolog^icfue qui ne voit dans le cancer qu’un mode de I inflammation. Il combat cette assertion avec les armes que lui donne Tbistoire anatomique des tissus oiiflammës, comparée à celle des tissus squirrheux «t cai'cinomateux. Les diflFérences tranchées qui existent entre ces deux ordres d’altérations pathologiques , et dont la preuve résulte de ses nombreuses observations et de ses recherches minutieuses en anatomie pathologique, l’autorisent à terminer par les propositions suivantes ce chapitre ■de son excellent ouvrage :
« En résumé, les cancers ne sont point des inflammations ni des suites d’inflammation ;
1“ Parce qu’ils se manifestent dans les tissus par des caractères essentieüement différens de ceux de I mflammation ;
2 Parce qu’ils ne sont pas nécessairement précédés de phlegmasie ;
3- Parce que l’inflammation ne rend pas compte des accidens qu’jls déterminent , ni des désordres qui les caractérisent ;
4 Parce qu.lsne naissent jamais uniquement de 1 mfluence des causes propres aux pMegmasies , et ne s annoncent pas par les mêmes symptômes; arcc qu’ils sont précédés de la formation un tissu orgamsé , d’une nature et d’im aspect mires que les tissus altérés par «ne phlegmasie;
6 Parce cpie la formation de ce tissu , soit en nasse , soit infUtré dans les mailles des organes explique naturellement et simplement, sans ré-
36 CONSIDÉRATIONS
pugner à la saine physiologie, par une altération (le nutrition qui se caractérise parla sécrétion, dans la partie malade, d’une substance qui s’organise d’abord et se désorganise ensuite , en se ramollissant et en tombant en détritus a une certaine époque de sa durée ;
7° Parce que les substances scpiirrheuses et carcinomateuses sont identicpies dans tous les tissus quelconques , tandis cjue l’inflanunation et les désordres qu’elle produit ne sont jamais parfaitement semblables dans cliacpie tissu ; circonstance qui explitjue bien que la plilegmasie , étant une maladie des tissus , est modifiée par leur vitalité et pai’ lem' orp^anisation particulière 5 tandis c{ue le cancer , résultant de la formation primitive d’une substance morbide qui lui appartient et c|ui la constitue , n’est jamais , comme l’inflammation, assujettie primitivement à l’état particulier des organes au milieu desquels il se développe , puisqu’il ne les intéi’esse que secondairement. »
On ne peut établir d’une manière plus tranchée les caractères anatomic[ues qui distinguent le cancei des phlegmasies , que vient de le faii'e notre laborieux confrère. Ces caractères cbstinctifs, joints aux faits journellement fournis par l’observation clini- (|ue , et qui sont de nouvelles preuves de l’exactitude de cette distinction , sépai’ent formellement deux genres de maladies qu’on s’efforcerait vainement de confondre.
S’il était nécessaire de fovuw d’autres preuves à
l’appui de cette vérité, on les trouverait dans les repullulations du cancer, si ordinaires après son extirpation, et cpii n’ont jamais lieu à la suite des pldegmasieschi’oniques. La reproduction du cancer, dans le lieu même de son extirpation ou dans un point plus ou moins éloigné , est un des phénomènes les plus remarquables de ce genre d’altération organique. Sa constance est telle, que les chirurgiens , et M. le professeur Roux (1) lui-méme , qui regarde le cancer comme ime maladie locale dans le principe, ne mancpient pas, après l’ablation d’ime tumeur, d’examiner avec soin sa nature, et, s’ils la reeonnaissent cancéreuse, de porter sur les suites de l’opération un pronostic défavorable. La tumeur est cancéreuse , tôt ou tard elle se reproduira ; voilà le jugement que nous avons souvent entendu prononcer à l’hôpital de la Charité de Paris , et presque toujom’s nous avons vu ce jugement se confirmer, lorscju’il nous a été possible de suivre et d’observer pendant long-temps les malades qui avaient été opérés.
Les repullulations proviennent de la diathèse et lui servent en même temps de preuve. Nous ne concevons pas, en effet, que l’on pût expliquer autrement cpie par une disposition organique particulière de 1 individu , le développement shnultané et sur des points divers d’un plus ou moins grand
(1) Quelques vues générales sur le Cancer, (Euvres chirurg. de Desault. T. 3 , p. 421.
CONSIDÉRATIONS
nombre de tumeurs cancéreuses , la repullulation de la maladie dans le centre ou sur la circonférence de la plaie même cpii est résultée de son ablation , et, dans les cas rares oii Ton a le bonheur d’obtenir une guérison locale complète et dimable, l’apparition nouvelle de la maladie dans un organe quelquefois fort éloigné de celui qu’elle avait affecté dans le principe.
Vainement nous dira-t-on que la maladie repullule parce qu’elle n’a pas été extirpée compléterment; nous répondrons que nous avons vu cette repullulation dans les cas où il ne pouvait rester aucim doute d’une complète extirpation , comme dans l’extraction d’une glande isolée et mobüe du sein , dans l’amputation d’im testicule induré , le cordon paraissant sain» Nous demanderons a notre tour pourquoi les tumeurs cancéreuses seules jouissent de la funeste prérogative de se reproduire, tandis que les autres tumeurs et les produits anormaux de l’inflammation en sont totalement privés ; et si cette singulière prérogative du cancer ne suffit pas pour étalîlir entre lui et toutes les autres productions pathologicpies une bgne de démarcation tranchée.
Il est néanmoins une disposition organique des tumeurs cancéreuses qui rend leur repullulation moins fréquente , si elle ne la prévient pas constamment ; c’est lorscpi’elles sont enkystées. M. Récamier nous affirmait cpi’il ne voyait jamais les cancers enkystés se reproduùe après l’extirpation ou lors-
qu’il les avait fait disparaître par la compression, J1 semble que la membrane qui forme le kyste garantisse les tissus environnans et les prëserve des influences morbides du voisin dangereux dont ils se trouvent ainsi séparés.
La diathèse cancéreuse dans son principe est-elle générale ou est-elle locale?
Il est difficile de répondre catégoriquement a cette question. Si le développement du cancer s- effectuait toujom’s sous rinfluence d’un agent exteV riem' ou sous celle d’un agent introduit par absorption , on pom’rait en conclure que la maladie est primitivement locale. Mais, s’il est impossible d’assL gner aucime cause a la première apparition de cette glande du sein, grosse comme un grain de millet, puis comme un pois , et comme un oeuf de poule quand on l’extirpe ; a cet engorgement squirrheux du col de la matrice chez cette femme vierge encore et d’une vie régulière et irréprochable ; force est bien alors de reconnaître que le principe du mal existait dans l’organisme même; et, que son développement ait été spontané ou qu’il ait été provoqué par une cause accidentelle , il n’en est pas moins certain qu’il n’a pu avoir lieu que sous l’influence d’une diathèse particulière.
D’un autre côté , l’expérience nous apprend que cette disposition morbide que nous nommons diathèse se manifeste d’abord par des symptômes locaux, qui seuls nous donnent l’idée de son existence. S’arrêtant à cet aperçu, les partisans de laloeali-
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sation primitive du cancer se hâtent de faire disparaître le symptôme local de la maladie, dans Fespe'rance de pre'venir sa généralisation. Quelquefois ils réussissent, comme si, en faisant avorter ce premier effort de manifestation de la diathèse , ils la privaient d’un foyer où elle aimait puisé de nouvelles forces, ils l’arrêtaient dans sa marche et la faisaient rentrer dans cet état latent où elle était peut-être depuis long-temps , lorscpi’elle s’est montrée pour la première fois.
11 est difficile néanmoins d’admettre qu’une diathèse pourra naître d’un état morbide local. Cette propriété de se généraliser appartient aux maladies locales produites par des virus , et nous avons vu que le cancer différait essentiellement des maladies virulentes. Nous ne saïu-ions donc étahlm de comparaison sous ce rapport entre un ulcère syphihtique primitif, cjui ne se générahse qu’après avoir parcouru localement plusieurs de ses périodes , et une tumeur squirrheuse, qui se développe spontanément par suite d’un vice constitutionnel. Le virus syphilitique produit l’idcère , et de celui-ci partent les résorptions qui généralisent la maladie. La diathèse cancéreuse donne naissance a la tumem’ et à l’ulcération cancéreuses ; primitivement générale , elle se locahse en cjuelcpie sorte par ces symptômes, sans cesser d’être générale. Elle ne vient point de la tumem’ et de l’ulcère; elle* les engendre avec les traits particuliers cjui les distinguent.
L’hérédité du cancer doit être la conséquence de
la diathèse. Lesilialadics héréditaires ncnous paraissent rien moins que prouvées ; les dispositions héréditaires sont im fait incontestable. Si, dans l’espèce hiunaine , la transmission par voie de génération des qualités physiques et morales sont moins constantes et moins saillantes que dans les animaux, elles n’en sont pas moins réelles chez un grand nombre d’individus , où on les retrouve après un examen attentif. Il paraît donc naturel d’admettre la transmission des pères aux enfans de ces dispositions morbides que nous nommons diathèses. Des scrofideux engendrent des enfans prédisposés aux scrofules ; des phthisiques et des cancéreux, des enfans qui naissent avec la disposition à la phthisie et au cancer. Voilà comment nous concevons l’hérédité , non pas de la maladie elle-même , mais de la disposition organique nécessaire à son développement. S’il était nécessaire de donner des exemples de cette hérédité prédisposante , nous en trouverions dans notre propre chentelle, et les auteurs de toutes les époques nous en foiu-niraient un grand nombre. La phthisie n’est-elle pas le funeste apanage de certaines familles ? le cancer ne consomme-t-il pas plusieurs générations successives ou plusieurs membres d’une même génération ?
Bayle (l) a recueiUi plusieurs faits de ce genre fort remarquables. Il a vu dans une famillfe, composée de cinq individus , un cancer au sein , un à la face et
(1) Traité des maladies cancéreuses.
CONSIDÉRATIONS
un squirrhe à Festomac ; vme femme , rjui mourut d’un ulcère à la matrice , avait deux soeurs , dont une est morte d*’un cancer au sein, et Paulre, encore vivante , a une tumeur cancéreuse à la région cervicale.
Nous avons donné des soins, Tannée dernière, a une dame âgée de soixante-quinze ans, poiu- un cancer ulcéré de la mati-ice auquel elle a succombé , et nous avons traité dans le même temps la fille de cette dame de plusiem’s ulcérations superficielles au col de la matrice. Ces ulcérations sont guéries ; mais ta disposition héréditaire n’’est-elle pas a craindre , et ne peut-elle pas ramener plus taixl chez la fille des accidens semblables à ceux qui ont fait succomber la mère ?
Le cancer est une maladie identique sm’ tous les points de Téconomie où il se montre. Consécpience d’une diathèse particulière , il ne peut différer du principe qui le produit ; s’il présente des variations dans les formes qu’il affecte , ces variations dépendent de la diversité des tissus malades , des modes particuliers de dégénération qui lem’ sont propres , des périodes de la maladie , des modifications que le traitement et mille autres circonstances lui ont fait sulûr, et nullement de l’altération organique, toujours la même , qui la constitue. Aussi toutes les es- |)èces de cancer , qui ont ete décrites par les auteurs et considérées comme des lésions distinctes, ne sont elles pour nous que des modes divers de manifestation d’un état pathologique identique , quelle que
soit la diversité de ses symptôhies et du siège qu’il occupe.
Les transformations des maladies les unes dans les autres , admises par la plupart des nosologistes , ne nous paraissent pas rigoimeusement démontrées. Nous concevons difficilement qu’une plaie , chez un individu exempt de toute diathèse , puisse se convertir en une plaie cancéreuse, quel que soit le mauvais traitement cpi’on lui oppose. Mais nous concevons très-bien qu’une contusion , qu’une plaie simple, deviennent le noyau ouïe foyer d’une tumeur ou d’mie ulcération cancéreuse chez un individu prédisposé à cette fimeste dégénérescence. Ce n’est pas que la tumeur ou que la plaie changent de nature pour prendre un caractère de léthalité qu’elles n’auraient jamais dù revêtir ; mais elles fournissent une occasion de se développer à la diathèse cancéreuse , sans l’existence de laquelle elles n’auraient jamais passé a la désorganisation. Ce n’est donc pas une transformation d’une plaie simple en une plaie cancéreuse envahissant l’économie ; c’est le cancer latent se manifestant sur le point oii une cause irritative lui fournit l’occasion de le faire.
Nous savons combien est décourageante cette maniéré d’envisager la question qui nous occupe ; proclamer à priori l’incurabilité d’une maladie fpi’on est appelé a traiter , c’est condamner le médecin 'a combattre un mal qu’il sait devoir résister a tous ses efforts , ou a rester spectateur inutile de ses affreux progrès. Cette conviction de son im-
44 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
puissance peut avoir le grave inconvénient de le laisser dans ime inaction quelquefois funeste , ou de le jeter dans le champ de Fempirisme pour y chercher des moyens thérapeuticpies inusités et quelquefois dangereux. Néanmoins, c|uelc]ue désespérante cpie semble au premier abord la doctrine de la diathese, on ne peut la rejeter, si elle paraît fondée , par cela seul que la thérapeuticjue ne possède encore aucun moyen direct de la détruire. Si elle est une vérité, il faut le dire ; car, dans les sciences, ' toute vérité est bonne 'a dire et doit être dite. Si elle est une pure supposition, les efforts qu’elle provoquera poiu’ le prouver tourneront encore au profit de la science.
On verra d’ailleurs, c[uand nous nous occuperons du traitement du cancer de la matrice , cjue , si son incurabihté est un fait à peu près démontré , il reste encore au praticien une tâche importante à remplir. Si , par la distribution et l’emploi bien ordonné de^ ses moyens , il parvient cjuelcpiefois a empêcher ou à arrêter le développement de la maladie, a ralentir sa marche dans la plupart des cas, à amortir presque toujours la vivacité des douleurs dont elle s’accompagne ; s’il trouve dans sa bienveillante philanthropie des consolations et des espérances à donner, il accomplit encore envers l’humanité le devoir que son honorable profession lui impose.
De la Matrice.
La matrice est Forgane où le produit de la conception est déposé' , se de'veloppe et se'journe juscju’à re'pocpie de Faccoucliement. Elle est situe'e dans le petit bassin derrière la vessie , devant le rectum , au dessous des circonvolutions de Filéon , au dessus du vagin. Sa direction est oblique , de manière cpie son fond se trouve en haut et un peu en arrière , tandis que son sommet ou son col est en bas et un peu en avant. EUe est fixe'e dans cette position pai’ deux replis du pe'ritoine cjui s’e'tendent de ses bords late'raux aux deux côte's du bassin. D’autres liens concourent à la maintenir dans sa position , sans nuire a son développement pendant la gestation ; ce sont les ligamens ronds, qui, des angles supérieurs de la matrice, vont se perdre dans le tissu cellulaire graisseux du mont de Vénus et des grandes lèvres , après s’étre divisés en plusieurs branches ; et les ligamens antérieurs , qui résultent de deux petits rephs que le péritoine forme en se réfléchissant de la partie postérieure de la vessie sur la face antérieure de la matrice. Les replis du péritoine qui les forment doivent être considérés moins comme des hgamens que comme des moyens propres à affermir la situation de l’utérus , ou préparés par la natm’e pom’ permettre l’ampliation et le développement de l’organe durant la gestation, ainsi que le remarque Chaussier.
DE EA. MATRICE
Indépendamment des ligamens qui la tiennent fixée aux os du bassin et suspendue au centre de sa cavité , la matrice prend encore un point d’appui sur l’extrémité supérieure du vagin , qui l’emlirasse oblicjueinent d’avant en arrière , à cinq lignes environ de son extrémité inlérieiu’e antérieurement, et à c[uelcj[ues lignes plus haut postérieurement ; de maniéré que la partie du col qui proémine en foi me de mamelon dans le vagin est plus étendue en arriéré qu en avant , disposition anatomique fort importante a connaître pour fixer exactement les limites des opérations c|u’on peut être dans le cas de faire sur cet organe.
Suspendue au milieu du bassin conune le ballant au centre de la cloche , la matrice y jouit , dans l’état naturel , d’un certain degré de mobihté. Ainsi , sa situation change dans tous les grands mouvemens qui portent principalement sur les viscères du basventre : une chute sur les pieds , un effort violent poui’ soulever un fardeau , ime grande inspiration soutenue , tendent à précipiter la matrice dans le vagin. L’action de ces causes est bien plus puissante si le poids de la matrice est augmenté par l’engorgement de ses tissus , et si ses ligamens suspenseurs sont ramollis et relâchés par mie cause cpielconque.
La natm’e , toujours prévoyante , a entouré ce berceau de la vie fœtale de tous les moyens propres a le garantir des injm’es extérieiues. Renfermé dans une enceinte osseuse, mollement suspendu dans son centre , protégé supérieurement et antérieure-
DE LA MATRICE. 47
ment par la masse intestinale et la vessie , TutériK n’offre de prise aux corps vulnerans ou contondans cpie sur la seule partie du col qui fait saillie dams le vagin. Aussi devrait-on s’étonner de voir se développer assez fréfjuemment des affeelions canoéreaises sirr cet organe chez des vierges , si , comme quelques médecins le prétendent , elles reconnaissaient le plus ordinairement pom* causes les excitations, les irritations , les contusions cpie les al3us des jouissances conjugales , les grossesses et le travail de l’aceouchement lui font éprouver.
Les dimensions ordinaii es de la matrice , chez une femme adulte et non enceinte , sont d’environ deux pouces et demi de longuem’, un pouce d’épaisseur, mi pouce et demi ou deux pouces de largeur vers son fond , et a peu près dix lignes dans son col (1). Son volume éprouve toutes les Variations que la grossesse et les maladies lui font suljir. Après l’accouchement et après la résolution des engorgemens morbides dont elle avait été le siège , elle ne revient jamais à son volume primitif. Elle conserve toujoiu’s un peu plus de poids et de développement cpi^eU^u’eli avait avant ces circonstances.
Les anatomistes divisent la matrice en deux parties ; une supérieure , plus large , qu’ils nomment le corps ; l’autre , inférieure , plus étroite , qu’ils appellent le col.
Le corps de la matrice est presque ovale à l’exté-
(1) Boyer, Traité d’ Anatomie, Splanchnologie 666.
DE DA MATRICE
rieur. Il correspond antérieiu’ement a la vessie ; sa partie postérieure , un peu convexe et légèrement inclinée en bas , est en rapport avec Fintestin rectum. Son côté supérieiu, qu’on nomme le fond de la matrice , et qui s’étend d’une trompe à l’autre , supporte les circonvolutions de l’iléon ; inférieurement , il se confond avec la partie supériem'e du col. Les côtés latéraux donnent attache aux ligamens larges , et sont cachés dans lem’s replis.
Le col de la matrice a une forme cyhndrique ; il est un peu aplati d’avant en ai’rière ; il se confond supériem’ement avec la partie inférieure du corps ; son extrémité inférieiue est embrassée obliquement par le vagin , dans lequel elle forme une saillie plus considérable en arrière qu’en avant. Cette extrémité est percée d’une ouvertm^e, arrondie chez les femmes qui n’ont pas eu d’enfans , ovale chez celles qui ont été mères , dont le grand diamètre est en travers , et cju’on nomme Vorifice vaginal de la matrice. Dans un enfant nouveau-né , la longueur de l’orifice de la matrice est de deux lignes ; dans une fille de vingt ans , de trois ; dans les femmes cpii ont fait des enfans, elle est de cinq a huit hgnes. Cet orifice est toujours naturellement béant ; mais il l’est^lus ou moins , suivant que les femmes n’ont point eu d’enfans, ou qu’elles en ont eu un ou plusieurs. 11 n’est pas exactement au miheu de l’extrémité infériem’e du col , mais im peu plus en arrière qu’en avant ; ce qui fait paraître la lèvre antérieiue du museau de tanche plus épaisse que l’autre ; dispositicJ^ l^^^n
DE LA MATRICE
importante à se rappeler lorsqu’on pratique le toiiclicr.
La portion du col de la matrice qui est saillante dans le vagin paraît avoir quatre à cinq lignes de longueiu’ en devant , et un peu plus en arrière. Son èpaisseiu’ est à peu près de huit a dix lignes transversalement , et de six a huit de sa partie anterieure il la postérieure , étant légèrement aplati dans ce dernier sens. Chez les femmes qui ont eu plusieurs enfans , le col de la matrice est en général plus gros et plus arrondi. Son orifice est presejue toujom’S fort heant , et ses levres , plus ou moins inégales , présentent ordinairement une ou plusieurs échancrures qui résultent du déchirement de ces parties au moment du passage de l’enfant , et cjui laissent entre elles des espèces de tubercules qu’on pourrait considérer comme le résultat d’un état pathologique du col , si on n’était pas prévenu de cette disposition tout ordinaire du col après l’accouchement. . ,
Baiideloqiie (1) fait néanmoins observer que ces échanciTU’es du bord de l’orifice de la matrice n’existent pas toujours chez les femmes qui ont eu des enfans , et qu’elles ne proviennent pas exclusivement t e accouchement chez toutes les femmes où elles se rencontrent ; en sorte que le museau de tanche peut avoir une foimie aussi régulière chez les femmes qui ont eu des enfans , que chez celles qui sont eneore
(1). L Art des AcQouchemcns , tom. I , pag. 9, S
DE LA M ATM CE
vierf^es , ou présenter chez celles-ci les inégalités qui résultent ordinairement de T accouchement.
Le col présente qiiekpicfois un allongement considérable de sa totalité ou seulement de l’une de ses lèvres. Cette disposition se rencontre surtout chez les fommes qui ont porté pendant long-temps un pessaire à forme d’entonnoir; au moins, nous l’avons remarcj[uée deux fois a la suite de l’usage prolongé de cet instrument. Le col descend alors très-bas dans le vagin , et il peut être pris pour une chute de matrice ou pour un polype. Il est bon d’en être prévenu pour se tenir en garde contre une méprise cju’il est toujours facile d’éviter.
On a vu cjue la membrane péritonéale enveloppait dans ses replis le corps de l’utérus et lui adhérait fortement sur son bord supérieur. On doit remarquer que le repli du péritoine qui se réfléchit entre la vessie et la matrice ne recouvre pas toute la surface postérieure de la vessie. La partie la plus inférieure de cet organe touche immédiatement la partie antérieure et supérieure du vagin. C est dans ce point qu’il peut se former une fistule m’inaire lorsqu’une cause quelconque y déterminé une perforation.
Tandis cpie le fond et le corps de la matrice ont une membrane séreuse pour enveloppe , la partie de cet organe qui fait saillie dans le vagin est recouverte par une meml^rane muqueuse qui tapisse le vagin , se réfléchit sur le col utérin et pénètre par son ouverture dans sa cavité. C’est cette membrane
DE LA MATRICE
qui fournit des sccre'tions muqueuses quelquefois abondantes , et qui donne au col l’aspect lisse et poli qu’on lui remarcfue. Elle est aussi le sie'gfe de diverses alterations patliolog^iques qui seront décrites ailleurs. Elle recouvi’e les rugosités et les rides cpi’on observe dans la cavité' du col utéi'in , et dont la disposition re'gulière chez les petites filles éprouvé de notables changemens par les progrès de l’âge et par l’e'tat de gestation.
L’existence de cette membrane muqueuse dans la cavité utérine avait été révoquée en doute pendant long-temps. Chaussier et M. Ribes paraissent avoir adopté cette opinion ; mais , par la plus simple dissection et un examen un peu attentif , on parvient aisément â reconnaître que la muqueuse qui tapisse le vagin revêt également la cavité utérine. Son aspect sur le col , dans l’état sain , est grisâtre ou blanchâtre ; mais cette couleur varie suivant les irritations physiologiques dont elle est le siège. Elle s’injecte et elle prend une teinte rosée ou rouge , plus ou moins foncée, à l’approche des règles et pendant la période menstruelle ou à la suite des excitations vénériennes.
« Cette rougeur, disséminée quelquefois par plaques , peut en imposer pour des inflammations memhianeuscs ou pour des ulcérations superficielles.
» La couleur rouge inflammatoire est très-saillante , et si 1 inflammation devient plus vive , la rougeur s’obscurcit , elle devient plus foncée ; au plus
liaut degré deia maladie , elle est livide , presque violâtre.
DE EA MATRICE
)) La pression fait disparaître la rougeur naturelle ; elle fait aussi disparaître celle qui dépend d'une congestion et fjui n’est jamais complètement uniforme : elle n’a aucune action sur la couleur que produit l’inflammation. Cette dernière , pour peu cju’elle ait dépassé le degré de maladie commençante, oîi elle ne consiste cpi’en arborisations , ne disparaît pas non plus sur le cadavre , même par la macération prolongée de la muqueuse (1) »
La surface de la muc|ueuse enfltunmée est devenue légèrement rugueuse, surtout lorsc|u’elle est surmontée de papilles.
Elle est épaissie ; sa densité augmente dans la période d’invasion et de développement de l’inflammation. Ce n’est cjue lorsque la phlegmasie diminue, quand elle pàbt, et lorsqu’elle est comme infiltrée de pus et de mucosités puriformes , ainsi que le tissu cellulaire adjacent , cpie cette densité est réellement moindre que dans l’état naturel.
La muqueuse enflanmiée se détache avec facilité de la surface c[u’elle revêt.
Les follicules muqueux enflammés sont trèsaugmentés de volume j leur densite parait diminuée j ils sont comme infiltrés par une matière fibro-albumineuse.
Nous avons indiepé d’avance quelques uns des caractères anatomiques qui peuvent faire distinguer l’état pathologique de la muqueuse utérine , de son
(1) Genclrin , ouvrage cité , p. ^09,
état normal. Cette distinction n’est pas toujours facile a faire , et il est bien d’avoir des termes de comparaison sur lescpiels on puisse s’appuyer pour pouvoir l’e'tabbr avec quelcpie certitude et donner par là plus de précision au diagnostic.
Exploration de la matrice.
L’exposition des règles à observer pour faire l’exploration de la matrice nous paraît devoir suivre inmiédiatement sa description anatomique. Celle-ci, faite brièvement et à dessein , pour ne pas entrer dans des détails d’un intérêt secondaire et qui n’ont pas des rapports immédiats avec notre sujet , a donné une idée de la foime , de la position , de la structure de l’utérus et de ses connexions avec les parties envh’onnantes. L’usage des sens du toucher et de la vue, et la manière de les appbquer utilement à la détermination précise de l’état physiologique de cet organe, afin d’étaljlir im point de comparaison indispensaJjle pom’ l’appréciation de son état pathologique , doivent etre exposés avant d’entrer dans 1 examen des maladies cju’ils sont appelés à faire connaître.
On explore la matrice par le toucher et à l’aide du spéculum. La pratique du toucher consiste dans 1 introduction d un ou plusieurs doigts dans le vagin, pendant que la main restée libre est appliquée sur les parois du ventre.
Avant de procéder au toucher , il convient d’en-
EXPLORATION
gager la femme qui va s’y soumettre a se debarrasser des urines et des matières fe'calcs , pour peu qu’elle en éprouve le besoin. La présence des matières fécales dans le rectum , si sm’tout la matrice est basse comme cela a prescpie constamment lieu dans son état pathologique , gène singiüièrement pom' le toucher. Le col, appuyant sur l'intestin distendu par des matières durcies, est difFicilement déplacé et relevé, ou ne l’est pas sans douleurs , pour aller ’ala recherche de sa face postérieure ou de son orifice. On fait prendre a la femme la position la plus favorable au succès de l’exploration à laquelle on vase livrer. Cette position varie suivant la nature présiunée de la lésion cju’on veut constater et suivant la position de la matrice. La situation debout, le dos appuyé contre un corps solide , est celle qui convient le mieux pour reconnaître la position de la matrice , son poids et le volume de son col , le degré de laxité de ses hgamens suspenseurs , et sa mobilité; c’est encore dans cette position qu’on doit toucher les femmes trèsgrasses , celles cpn ont la respiration courte et qui ne peuvent supporter aisément d’etre couchées sur le dos. Chez les femmes lymphatiques ou qui ont beaucoup d’embonpoint , dont les grandes lèvres, distendues par la graisse ou par la sérosité, font une saillie considérable , tandis que le col de la matrice est très-élevé , il faut, pour l’atteindre, les placer sur un plan incliné , ou sur le bord du lit , les jambes écartées , les pieds appuyés sm’ deux chaises , et ecarter avec son doigt les grandes lèvres afin que la main
DE LA MATRICE
puisse arriver jusqu’à rouverture de la vulve ; de cette manière le doigt indicateur pénètre entièrement <lans le vagin et il ne perd rien de sa longueur.
La position couchée sm’ le bord du lit est encore la moins fatigante si l’exploration doit durer longtemps, et la plus commode poiu' explorer le col; elle est la seule convenable lorsqu’on veut s’assurer, en touchant par le rectimi , du volume , du poids et de l’état sain ou pathologic|ue du corps de la matrice.
Quelle cpie soit la position que l’on fasse prendre à la fenune , avant de la toucher le doigt indicateui’, dont on doit se servir, sera enduit d’un corps gras , poui’ rendre son introduction et son ghssement dans le vagin plus facile. Il faut donner la préférence à l’huile ou h un mucilage de graine de hn , surtout quand le toucher précède l’exploration avec le spéculum , parce que le cérat ou le beurre , dont on se sert quelcjnefois , ont l’inconvénient de former une couche sm’ les parties qui en masc|ue les lésions. L’index allongé , tandis cjue le pouce est couché dans le creux de la main et recouvert par les trois autres doigts , est porté du coté du rectiun ; il écarte doucement les grandes lèvres , s’assure de leur état , péiiètre lentement dans le vagin , l’explore en le parcourant et va à la recherche du col. U n’est pas toujom's facile de le rencontrer. Quelquefois il est tellement dévié en arrière, placé si haut dans le bassin , que le doigt peut à peineratteindre. Il faut alors, pouravoir un peu plus de facilité , changer la position des doigts. On dégage le pouce du creux de la main , on
EXPLORATION
Tëtend dans la direction de la commissure anterieure des grandes lèvres , tandis que les trois autres doigts vont s’appliquer sm’ le përinëe. Lorsque la difficulté tient à l’élévation de la matrice , il faut toucher la femme debout et lui recommander d’avance de se tenir dans la position verticale ou de marcher pendant quelque temps avant l’exploration ; la matrice, obéissant alors aux lois de la pesanteur, si surtout elle est un peu volmnineuse , descend et se rapproche de la cloison périnéale ; il est alors facile au doigt de l’atteindre.
Il se forme quelquefois, à la suite d’accouchemens laborieux , des adhérences du col avec les pai’ois du vagin ; ces adhérences ont lieu au moyen de brides cellulaires plus ou moins nomlareuses et plus ou moins serrées. Elles fixent la matrice dans le point où elles ont lem’ siège ; elles l’empêchent de monter et de descendre. Elles gênent aussi les recherches sur le col de la matrice , soit avec le doigt , soit au moyen du spéculum. Nous avons été consulté par mie dame qui craignait une descente de matrice , parce que , depuis longues armées , elle éprouvait sur la cloison du périnée une pesanteur continuelle plus gênante que douloureuse. En touchant cette dame, nous reconnûmes que la matrice était effectivement descendue et qu’elle était fixée à peu de distance de la vulve, par deux fortes brides qui s’étendaient du col à la partie postérieure du vagin. Le col, sain d’aiUeiu’s, était fortement retiré en arrière de manière qn on parvenait difficilement à son orifice qui regardait le
DE LA MATRICE
sacrum. Nous rassurâmes cette clame siu* scs craintes, en lui faisant comprendre c[ue les brides c[ui s ëtaient formées à l’cpoque d’un accoucliemcnt laborieux cjui remontait à plus de vingt ans , avaient bien eu rinconvënient de retenir la matrice rapprochée du përinëe ; mais cju’ elles avaient aussi l’avantage de s’opposer aux progrès de la descente et à un prolapsus complet. Sa position ne présentant craillem^s rien de sérieux , nous lui conseillâmes de s’en tenir aux obstacles cpie la nature avait mis elle-même à ce c|ue la descente pût désormais faire de nouveaux progrès.
Les leçons clinicpies de M. Lisfranc , recueillies à l’hôpital de la Pitié et publiées dans la Gazette mé~ cale , renferment sur le toucher , comme sur tout ce ejui concerne les maladies de l’utérus , des remarejues praticpies d’mi haut intérêt. Nous mettrons fréquemment à contribution les travaux de cet habile chirurgien , bien cjue nous ne partagions pas toutes ses opinions sur l’étiologie et la cm’abilité du cancer.
C’est sm tout l’examen du col et du corps de l’uterus qui reclame une grande habitude et une connaissance parfaite des organes. Il est essentiel de toucher avec les deux mains pour examiner le col dans toute son étendue ; la pulpe de l’indicateur droit palpe tres-l)ien la demi-circonférence droite du vagin et fauche du col' mais il est nécessaire de se servir de l’indicateur de la main gauche pour l’exploration de la demi-circonférence gauche du vagin et dioite du col. Si 1 on veut parcourir toutes ces
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surfaces avec un seul doigt , il faut que le bras fasse sur lui-meme un mouvement de rotation , difficile à exécuter et doulom-eux pour la femme.
Il ne suffit pas toujours du doigt indicateur pour pratiquer convenablement le toucher. Quelquefois il faut introduire ensemble le médius et l’indicateur, et même la main tout entière lorsque l’ampleur du vagin ou sa dilatabilité le permettent. Pendant que l’une des mains va a la recherche du col utérin, l’autre main, placée sur le bas-ventre, exerce sur le corps de l’organe une pression assez forte pour le rapprocher du détroit périnéal; si l’épaisseur des parois abdominales ne s’y oppose pas, cette main embrasse le corps de la matrice , tandis que le doigt introduit dans le vagin, appuyant sur son col, lui J21-J prime des mouvemens alternatifs qui permettent d’apprécier le degré de sensibilité de l’organe, son volume, sa forme, sa position et sa densité. C’est surtout dans l’examen du corps^de la matrice et lorsque le toucher se pratique avec l’indicatem’ introduit dans le reetmn , que les deux mains ainsi disposées fournissent des renseignemens précieux et qui ne peuA^ent être recueillis d’une maniéré aussi exacte
par aucune autre manœuvre.
Après avoir exploré les parois vaginales, le doigt, parvenu sur le col utérin , en parcourt avec sa partie pulpeuse toute l’étendue. 11 fait appœcier sa longueur, sa grosseur, sa consistance , sa direction et la disposition de son orifice ; il permet de rcconnaiti e les duretés , les inégalités , les végétations et les
DE LA MATRICE. 59
e'chancrui’es dont il est le sie'ge ; mais les variations de eouleur, les injections vasculaires , les érosions superficielles de la muqueuse lui échappent et réclament poiu' leur constatation un autre moyen d’exploration , l’application du spéculum. L’introduction du doigt fait encore juger du degré de chaleur <hi vagin et du col , de leur état de sécheresse et d’humidité , et de quelques uns des caractères des matières cjui s’écoulent , par la couleim et l’odeur de celles cju’il rapporte. Cette odem’ est cpielquefois si pénétrante , que plusieurs lavages ne suffisent pas pour en désinfecter le doigt ; elle est souvent caractcristicpie , et elle mérite beaucoup d’attention de la part du praticien.
Il est essentiel , pour éviter de frécpientes erreurs de diagnostic, d’avoir toujours présentes a l’esprit les anomalies nombreuses cpic le col peut présenter dans son état normal et physiologicpie. Elles sont telles , qu’il est difficile de lui assigner im type anatomique cpii puisse toujours servir de terme de comparaison. Ce n’est cfue par une grande habitude et une longue pratique du toucher , cjue le médecin parvient à acquérir ce tact régulateur de son jugement, qui lui peiTnet de dissiper les ténèbres c[ui enveloppent le diagnostic des maladies de l’utérus. Mnis il est donné a peu de praticiens de se trouver dans les circonstances favorables à ce genre d’étude , et d’acquérir par la praticpie la connaissance de toutes les causes* d erreur qui peuvent surgir de la disposition naturelle des parties ou de leur état physiologique. Nous
exploration
signalerons donc ici quelques unes de ces anomalies, en renvoyant à l’article du diagnostic les détails plus étendus sur les circonstances qui peuvent égarer l’observateur dans ses recherches.
Chez quelques femmes , le col de l’utérus se présente sous la forme d’un cône allongé avec une trèspetite ouverture a son sommet ; sa longuem’, trèsvariable , peut aller jusqu’à un pouce et demi. Chez les vieilles femmes, au contraire , le col utérin s’atrophie et se rétrécit plus que le corps même de l’utérus (1). Chez elles , le vagin se resserre également a l’entour et présente dans le fond comme un cul de poule. Les cicatrices qui succèdent aux déchiremens, qui ont lieu au moment de l’accouchement, ne constituent pas un cas pathologiqvie. Ces cicatrices, dures, linéaires, donnent, selon M. Lisfranc, la sensation d’une petite planche mince, sur les côtés de laquelle on aurait réuni les deux lèvres de la plaie.
Le col fait c[uelquefois saillie en avant ou en ai’rière, sans que cela dépende d’un état maladif s il n’existe ni tmnéfaction ni sensibilité. Les femmes cpii ont eu de nombreuses relations avec les hommes ont le col rejeté en arrière avec ime légère antéversion de la matrice. Il faut, dans ce cas, changer - la position de la femme ou ramener le col en avant ^ jpour le toucher convenablement.
L’époque des règles apporte des changeinens dans
(J) Gazette médicale.
DE LA MATRICE
la disposition anatomique du col ; il est alors plus mon et plus volumineux. Dimant Fecoulement des règles et quelques jours après leur cessation , l’orifice se trouve assez dilate' pom* admettre le bout du doigt ; il se trouve en contact alors avec un tissu poli comme une séreuse. Le col est aussi élargi dans le cas d’hémorrhagie ou par la présence d’un polype ou d’im foetus dans la cavité de l’utérus. Lorsque son élargissement a lieu dans toute autre circonstance que celles cpie nous venons de signaler, il indique une ajBFection grave ou existante ou imminente; si le toucher, au lieu de trouver une membrane pohe , reçoit la sensation que donnerait, par exemple, la muqueuse de l’estomac, il y a certainement mi état pathologique (1).
Le développement et l’augmentation de poids, que la matrice acquiert dans les premiers mois de la gi’ossesse, peuvent en imposer pour une hypertrophie simple de cet organe. L’erreur est plus facile si la grossem’ s’accompagne de vives douleurs et si la femme a intérêt à cacher sa position. Nous l’avons vu commettre par un chirurgien très-expérimenté, qui, apres avoir touché et examiné avec soin une de nos malades , déclara qu’elle était atteinte d’une inflammation chronique du corps de la matrice avec hypertrophie de son tissu. Cette dame se trouvait dans les deux conditions indiquées, douleurs vives et constantes de l’utérus , intérêt à ne pas laisser
(1) Lisfranc, Gazette médicale.
EXPI^OKATTON ,
soupçonner une grossesse , cpii existait réellement et qui parvint heureusement à son terme six mois et demi apres l’exploration de notre confrère. La meme faute pourra être commise toutes les fois qu’il existera déjà , comme che2 cette dame, phlcgmasie chronique et hypertrophie de l’utérus au moment de la conception.
Quelquefois la sensibilité des parties est tellement exaltée c[ue le plus léger attouchement est insupptn table aux malades. Le toucher est alors impraticable, et, avant de l’exercer, il convient d’amortir cette exquise sensibilité par des bains, des lotions et des applications émollientes et narcoticpies, et même parla saignée du bras, si l’on a affaire a une fennne sanguine et pléthorique.
Chez la phq:)art des femmes qui ont la matrice malade , on trouve cet organe plus ou moins rapproché de l’orifice vulvaire. Cela dépend du relâchement des ligamens, cpii participent jusqu’à un certain point de la maladie, et du poids plus considérable c|ue l’organe acquiert par l’abord considérable des fluides dans ses vaisseaux et son tissu propre. Lorsque la maladie est détruite , la matrice revient à son volume normal , ses ligamens reprennent leur contractilité, et elle rentre dans sa place hal3iUieUe.
Un fait important pour l’histoire du toucher, et qui a été signalé par M. Cruveilhier, c est 1 ampleur très-grande de la partie supérieure du vagin. Cette amplem’ permet, en écartant le doigt d un pouce en dehors de l’insertion du vagin, tle refouler ses paiois
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à une hauteur assez considérable pour pouvoir examiner, dans la plupart des cas , la moitié inférieure du corps derutérus. Ce refoulement peut être porté au-delà d’un pouce. C’est ainsi que nous avons pu reconnaître, il y a deux ans, une tumem’ volumineuse développée dans la paroi anterieure de la matrice, avec un doigt porté profondément entre la face antérieiue du col et la partie postérieure du pubis , tandis que l’autre main saisissait et fixait le fond dé la matrice. Plus tard cette tiuneur abeéda et s’ouvrit par l’intestin. Nous rapporterons ailleurs cette observation intéressante. Nous avons constaté récemment par le même procédé l’induration et l’hypertrophie de la partie antérieure de la matrice, chez une dame qui éprouve depuis plusieurs années tous les accidens d’une maladie de matrice ejui pouvaient faire redouter une dégénération squirrheuse.
Quelle que soit la facilité que donne cette disposition anatomic[ue de l’extrémité supérieure du vagin pour l’examen du corps de rutérus , elle ne saurait dispenser dans tous les cas du toucher par le rectum.
Ce toucher se pratique également avec l’indicateur de l’une ou l’autre main , la femme étant couchée sur le dos et en travers sur le bord de son lit. On a la précaution de vider l’intestin au moyen d’un ou deux lavemens. On introduit le doigt avec ménagement et on le porte aussi haut qu’il est possible.
Il n’atteint guère que la moitié de la hauteui- du corps de l’utérus; mais arrivé là, il sert à faire apprécier le volume de la matrice, qui a toute l’étendue
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comprise entre ce doigt et celui de l'autre main applicpié sur la face antérieure du col ou la main entière qui embrasse son corps par l’hypogastre. il fait aussi reconnaître le degré de consistance du corps et les inégalités tuberculeuses ou fibreuses de sa face postérieure, s’il en existe.
Nous avons été frappé, dans quelques circonstances, de l’étendue considérable cpie la matrice , ainsi touchée par le rectum , semblait avoir , lorsque toutes les autres percjuisitions faites donnaient la certitude que ses dimensions ne s écartaient pas de l’état normal. Cette illusion, contre laquelle il faut être prévenu, dépend de ce que le toucher s’exerce dans ce cas médiatement h travers les membranes du rectum et du vagin. Le toucher par l’intestin est surtout d’une grande utilité pour constater l’état des ligamens larges, qu’on peut sentir presque à nu à travers ses parois. Il a sous ce rapport un grand avantage sur le toucher vaginal.
Il est d’une haute importance d’arriver par tous les moyens possibles a une appréciation exacte de l’etat du corps de la matrice, pour se décider dans le choix des moyens propres a combattre ses maladies et celles de son col. Il ne faut jamais entreprendre aucune opération sur cette dernière pai’tie sans setre
assm’é qu’il n’existe point de contr’ indication a toute tentative opératoire dans la portion placée ai . dessus de la cloison vaginale. Sans cela on s exposerait il compromettre les intérêts de 1 humai comme ceux de l’art et de sa propre icpulatio
DU SPÉCULUM UTÉRÏ.'
es
Du spéculum utéri.
INous avons vu cjue , par le toucher, on pouvait juger du volume , de la consistance , de la sensibilité du col et du corps de la matrice ; mais ce sens est impuissant , sans le secours de l’oeil , pour faire reconnaître les alterations superficielles du col de l’uterus et la nature de quelques lésions profondes. Les excoriations , les granulations miliaires , les limites de certaines ulcérations , l’aspect particulier de ces ulcérations qui sert à les caractériser, la couleur de la matière qui les tapisse , l’aspect de la muqueuse qui recouvre le col utérin et revêt les parois vaginales , échappent au toucher et sont reconnaissables a 1 oeil. L’application de ce dernier sens au diagnostic des maladies du col de la matrice a fieu au moyen du spéculmii.
Cet instrument , destiné à dilater le vagin et à mettre en évidence le col de la matrice , a été décrit dans le traité des instrumens de chirurgie de Garengeot. Ambroise Pai’é (1) s’était déjà servi d’un spéculum à trois branches pour reconnaître les ulcérations du col utérin. Mais le spéculum décrit par Garengeot et celui de Paré étaient tellement imparfaits , qu on peut attriliuer à M. Ilécamicr l’invention de cet insti’ument , aussi remarquable par sa simplicité que par la facilité et l’utilité de son usage. Le tube métallique en étain, légèrement conicpie, qui le
(1) OEuvres , liv. Vi , cliap. /i8.
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compose a subi quelques modifications et additions. Ainsi, M. Lisfranc a porté a sept pouces sa longuem.’, ordinairement de cinq pouces ; Dupuytren a ajouté a son extrémité la plus large une tige qui s’élève a angle droit ; cette tige forme le manche de l’instrument, et sert a le, tenir quand on l’introduit dans le vagin et a le maintenir appliqué sur le col. M. Récamier a fait pratiquer a sa surface antérieure une gouttière en forme de gorgeret. Cette modification permet depratic|uer le toucher lorsque le spéculum est en place , et de se servir du doigt indicateur pour relever la lèvre antérieure et ramener le col dans la cavité de l’instrument lorsque cette lèvre est voliunineuse ou lorsque le col est porté en arrière , comme il arrive dans l’antéversion. Enfin M. Méfier (1) , pour lui faue franchir plus aisément le détroit vulvaire , a introduit dans son extrémité utérine un embout a tête conique et aiTondie , eju’on retire au moyen d’une tige de fer au bout de laquelle il est fixé lorsejue le spécidum pénètre dans le vagin.
Bien que le spéculum de M. Récamier, avec l’addition de l’embout, soit celui qui est généralement employé et dont nous faisons le plus souvent usage, néanmoins nous nous trouvons très-bien , dans quelques circonstances, de donner la preference a des
(1) Considérations pratiques sur le traitement dos maladies de la matrice , et modification au spéculum uteri (Mémoires de r Académie royale de médecine. Paris , 183’2 , tom. 2, pag. 330).
nu SPÉCULUM UTÉRI. 67
spéculums cliiîërens : celui h deux ou plusieurs branches qui sont rapprochées quajid on introduit l’instruiucut et qui s’écartent à volonté lorsqu’il a pénétre dans le vagin. Cet ecartement , beaucoup plus considérable b l’crtréinite utérine de l’iiKtrument que dans sa portion en rapport avec la vulve , doit le fab-c préférer pour la simple exploration du col, lorsqu’d est très-volumineux et se loge difficilement daiis le spéculum ordinaire, et lorsqu’il est tellement (lévié en arrière qu’on ne peut ramener son orifice dans l’axe du tulte, OaiB toiB ces cas, le spéculum brise, a plusieurs branches, de MM. Johert ou Kicpi’d , convient mieux.
L étain « pas la seule substance avec lacruelle on les (Mxnfeetionne. M. Mélier en a fait faire en cwvre verm à la gomme lacjue. Us sont plus, légers parce qu’on peut domier avec ce métal , plus résistant, moms d’épaisseur à leurs parfois sans nuire à leur solidité. Cette diminution d’épaisseur des parois augmente d’autant le diamètre de la cavité de I mstrunient : mi en fait en ivoire , en caoutchouc «en argent et en cristal. Ce dernier .est surtout nvenable quand on se propose de cautériser avec “traie d aigent , le nitrate acide du mercure ou
or *1“ ««rait mie action puissante
■ur 1 etam ou sur le cuivre. Enfin on se sert du spéculum fenetm pour explorer les parois du vaoin et wsque, en faisant des injections, on a l’intention
^ les porter en même temps sur le col et sur les ^rojs vî<gmales.
DU SPÉCULUM UTÉRT.
11 faut avoir a sa disposition plusieurs spéculums de longueur et de diamètre différens. Nous avons rencontré des femmes chez lesquelles la matrice était si élevée , cju’un spéculum de cincj pouces ne pouvait pas atteindre le col ; chez quelques autres , au contraire , la matrice se trouve très-basse , par suite du relâchement de ses ligamens ; mais elle fuit devant le spéculum : elle remonte et elle ne se loge pas dans son ouverture , à moins cpi’il n’ait une longueur de six a sept pouces pour la suNtc jusqu’au point où elle offre de la résistance.
Le diamètre de l’instrument doit aussi vai’ier beaucoup , pour pouvoir se trouver dans tous les cas en rapport avec le diamètre de 1 orifice Wvaire et du conduit vaginal. Ce n’est pas trop d avoir des spéculums de trois ou quatre nmnéros différens. Il faut généralement se servir, autant cpie possible, des spéculmns les plus volumineux. On est étonne de la facilité avec laquelle ils pénètrent lorsqu’ils sont armés de leur embout , bien graissés et conduits par une main exercée. L’évasement plus considérable de l’extrémité utérine du spéculmii volumineux pennet au col de s’y loger plus aisément et plus complètement , sans éprouver cette compression qui rapproche ses deux lèvres , fait disparaître son orifice et empêche son exploration. On évite aussi par la des tàtonnemens et des pressions fortes et douloureuses qu’il faut faire , quand l’ouvertime du spéculum n’est pas en rapport avec le volume du col pour taire pénétrer cclui-ei dans sa cavitç. (^)ucl-
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fjiicfois le col est si a' oliunineux que , quelle que soit 1 ctcndue du diamètre du specidum , il ne peut s’y loger que partiellement. On est alors oblige d’examiner successivement les divers points de sa surface en les engageant alternativement dans le spéculum , ou d’avoir recoims à un spèculimi de forme differente : celui à deux ou trois branches , par exemple , qui procure une dilatation beaucoup plus considérable de la partie supérieure du vagin.
Avant d’introduire le spéculum, on doit toucher la fenmie pour s’assurer de la position de la matrice et pour ramener le col dans l'axe vertical du bassin s il en était dévié par les inclinaisons de la matrice. On juge en meme temps du degré d’étroitesse des paities, de leur humectation, de leur rigidité et de leiu disposition plus ou moins grande à céder. On choisit alors le spéculum dont la grosseur et la longueiu paraissent le plus convenables. Après l’avoir suffisamment chauffé et huilé, on le saisit de manière que l’indieateiu et le médius embrassent la concavité de la queue, le pouce se place dans l’instrument, que l’on présente la queue tournée vers le mont de \ émis pour ne faire aucim obstacle. La main restée libre est employée à écarter les grandes lèvres. Aussitôt la partie saillante de l’embout a pénétré au-delà de la foui’chette , on relève la main vers le pubis et on plonge l’instrimient d’avant en ai^riere perpendiculairement au rectimi : quand il a pénétré d’un pouce environ, on ramène la main dans la direction verticale et on pousse l’instrument
DU SPÉCUUUM UTÉRI.
de lias en haut. Il faut retirer l’embout avant d’avoir atteint le col pom- éviter de le contondre. En cessant la pression sui’ la tige de l’emliout, il sort de lui-même pressé et chassé par les replis du vagin qui revient sur lui-même.
- L’amÏDout retiré, on regarde cheminer l’instrument en examinant les parois du vagin qui forment comme une rosace qui se déploie devant l’instrument au fur et à mesure cpi’il avance. Lorscpi’on est parvenu au fond du vagin, le col se présente al’ouverture du spéculum. On le reconnaît a sa surface lisse et polie, à sa couleur plus pâle que celle du vagin dans l’état sain, et d’un rouge brun et beaucoup plus foncé cpie celle du vagin dans le cas d’inflammation. C’est ordinairement la lèvre antérieme cpii s’engage pour peu cpi’cUe soit tuméfiée ou c£u’il existe un degré même léger d’antéversion de la matrice. Nous avons rencontré souvent l’une ou l’autre de ces circonstances, c|uelcpiefois toutes les deux réunies. Elles rendent toujours difficile l’introduction du col dans une position convenable. La lèvre antérieure seule se présente ; elle s’applique sm' l’orifice utérin et le dérobe à la vue, de même que la lèvre postériem’e, qui sont cependant les parties qu'il importe le plus de bien examiner. Pom’ obvier h cet inconvénient on retue un peu le spéculum , ôn perte son extrémité utérine en ânièrc du col ; jiuis, par un mouvement de demi-bascule , on la ramène ■en -avant en appuyant sur la partie postérieure de sa circonférence et sur la totalité du col.
BÜ SPÉCtJLTJM TJTÉRr." 71
Ce mouvement, qiiekfue bien exécuté qu’il soit, ne réussit pas toujours à engager le col dans la direction convenable : souvent il occasione d’assez Aaves douleurs. C’est alors cpie l’échancrure pratiquée dans la partie antérieure de l’instrument , permettant de porter le doigt juscpie sm- le col , son extrémité va a la recherche de son orifice , le ramène en avant dans l’axe du spéculum et le place de manière à ce qu’il puisse être vu dans toute sa circonférence. Pour cette manoeuvre , le doigt nous paraît préférable à toute espèce de tige métallique terminée par une tête arrondie , qui occasione des douleurs que le doigt , instrument intelligent, est plus sûr d’éviter.
Le spéculum, introduit et mis en place, y est maintenu par une légère pression. On porte dans son intéricm* un pinceau de linge fin ou de charpie pour essuyer la surface du col, presque toujours enduite, même dans l’état sain, d’un mucus plus ou moins épais qui pourrait mascpier des ulcérations superficielles. Si l’orifice du col disparaît par le rapprochement de ses lèvres , il faut les écarter avec üii stylet boutonné , pour s’assurer s’il n’existe pas dans quelque point de sa circonférence des altérations cpii resteraient inaperçues sans cette précaution.
Toutes ces recherches ne peuvent se faire qu’à l’aide d’une lumière suffisante pour bien éclairer la cavité du spéculum et le col de la matrice. Si on SC sert de la lumière du joui’, on place la malade en
DÜ SPÉCULUM UTÉRI.
face d’imc croisée , de manière à ce que les rayons lumineux airivent jusqu’au fond de l’instrument. Si on se sert de la lumière artificielle , on confie la bougie à un aide qui èclame toute la cavitc de l’instrument, ou on la tient soi-meme avec la main restée libre.
Pour pouvoir se passer de l’assistance d’un aide, M. Méfier a adapté à son spéculmn un petit refléteur. La lumière se trouvant ainsi fiée au spéculum , elle en suit tous les mouvemens , elle est toujours dans l’axe meme dutubeetl’on voit véritablement mieux.
On peut encore augmenter l’intensité de la lumière au moyen d’un petit miroir uléroscope de M. Colombat, ou tout simplement, comme le proposent madame Boivin et M. Dugès (1) , à l’aide d’ime cuiller à soupe ejui cache la lumière a l’œil de l’ol)servateur et la renvoie au fond de l’instrument. La lumière du jour est encore préférable quand elle peut être employée.
Les mêmes obstacles , que nous avons signMés à l’introduction du doigt dans la pratique du toucher , se présentent quelquefois et bien plus puissans encore , a l’introduction du spéculum et peuventmême en contr’indiquerformellementl’usage, à moins d’une insdipensable nécessité. La présence de l’hymen, l’étroitesse extrême de la vulve chez les femmes qui n’oïit pas eu de commerce avec les
(1) Traité pratique des maladies de V utérus et de ses au~ nexes, Paris , 1833, 2 vol. in-8, fig.
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hommes, la rigidité très -grande que l’orifice vaginal acquiert chez quelques femmes âgées, l’excessive sensibilité des parties qui, chez les unes conmie chez les autres, peut être portée au point de déterminer des attaques de nerfs pour le plus léger contact, des ulcérations douloimeuses et profondes du vagin et de la matrice , sont autant de contr’ indications à l’usage du spéculum. Des obstacles s’élèvent dans la cavité du vagin, qui est quelquefois divisée par des brides membraneuses. M. Lisfrane a rencontré une fois, à mi pouce environ du col utérin, une membrane circulaire percée d’un orifice au centre , qui faisait obstacle à la fois au toucher et au spécidimi. Le même praticien a vu plusieurs fois le vagin rétréci vers son tiers supérieur en forme d entonnoir , toutes les membranes participant au rétrécissement. Le vagin peut enfin être le siège de tumeurs cpii empêchent le spéculum de pénétrer et qu’il faut enlever avant de tenter son introduction.
L’état de la matriee elle-même interdit quelquefois 1 usage du spéeulimi. Les ulcérations saignantes et profondes du col, son énorme développement, les fongosités qui s élevent de sa surface, empêchent et lendent même inutile ce moyen d’exploration. Son gonflement inflammatoire , celui du corps de 1 or|fane et 1 extrême sensibilité dont ee dernier état s accompagne , sensibilité qui s’étend aux ligamens suspenseui’s et que le plus léger mouvement accroît, sont des contr indications non moins formelles , et qu on pourrait se re|)entir de n avoir j)as respectées.
74 DU SPÉCULUM UTÉM.
Il faut egalement s’en abstenir pendant l’cporpic munstmellc ou durant une me'norrhagie. Tl h’ est pas necessaire d’observer que toutes ces manœuvres doivent être faites avec les plus grandes précautions pour éviter des douleurs , et les plus grands menagemens pour la décence. L’idée d’une visite, d’un examen des parties sexuelles alarme la pudeur des fenmies. Beaucoup d’entre elles reculent à s’y soumettre jusqu’à l’épocpie où les progrès du mal l’emportent sur leur répugnance , et souvent alors il est mallieureuscment trop tard, les progrès du mal rendent toutes les tentatives, pour les guérir, infmctueuses. Si les malades étaient bien convaincues que l'observation des lois de la décence est pour le médecin im devoir rigoureux dont il ne saurait s’écarter sans compromettre sa dignité et sa réputation , elles se somnettraient à sa visite dès l’apparition des premiers symptômes de la maladie , et elles se trouveraient souvent débarrassées promptement d’indispositions qui leur donnent parfois de graves inquiétudes. Pom’ répondre convenablement à cette confiance , le médecin doit mettre une grande gravité dans ses rapports avec ses malades ; il doit éviter, en pratiquant le toucher, d’éveiller, par des attoucliemens maladroits ou indiscrets , des sensations voluptueuses , quelquefois très-vives et faciles à refh’oduire chez des femmes affectées de cancer. Quelle que soit la position qu’il fera prendre à la femme ])our la toucher , il aura toujours la précaution de ne pas la découviûr, ce qui est toujours interdit, et
