DEUXIÈME OBSERVATION

Il y a quelques années, nous eûmes l’occasion de retrouver la plupart des signes distinctifs des tumeurs fibreuses, indiqués par M. Bégin, sur la parente d’un de nos plus célèbres accoucheui’s. Cette dame, âgée de soixante-quinze ans, éprouvait depuis longues années les symptômes d’.ufte maladie organique de l’utérus ; les pertes sanguines étaient surtout abondantes et prescpie continuelles dans les derniers temps. Elle éprouvait des douleurs atroces dans le bas-ventre. Par le toucher, nous reconnûmes la dilatation considérable du col utérin , occasionée par une tumeiu* lisse, arrondie, élastique, qui paraissait occuper la cavité utérine et avoir un volume plus considérable cpe celui de la tête d’un enfant fort et â terme. La matrice et la tumem' qu’elle contenait étaient descendues dans l’excavation du bassin, et paraissaient tellement serrées au détroit supériem’, que tous les accidens de l’enclavement en résultaient. A l’aide de plusiem’s doigts et de la main entière introduits dans le vagin , nous parvînmes , après de grandes difficvütés , à dégager et â repousser au dessus du détroit supériem' cette masse lom-de et d’ailleurs peu sensible à la pression. Ces accidens cessèrent aussitôt cpie l’organe fut réintégré dans sa position normale. Si la malade n’eût pas été si âgée, si affaiblie par des pertes excessives , et si la cure palliative ne nous eût pas pai’u la seule convenable

dans ce cas , nous amions clii , a Fexemple de Dupuytrcn, porter des crochets sur cette tumeur, Fattircr hors de la matrice et de la vulve , et en faire Fextirpation. La position de la malade ne le permettait pas, et la réduction, encore possible, de la tumeur, était tout ce qu’’il y avait à tenter. Il n’existait d’ailleiu’s aucune apparence d’affection cancéreuse de la matrice , qui avait été long-temps soupçonnée.

Lorsqu’ enfin une tumeur, demem’ée pendant long-temps indolente , morte , et sur la natm’e de laquelle le jugement du médecin avait dû rester incertain, devient graduellement le siège d’élancemcns plus ou moins rapides et fréquens ; lorscpie apparaissent sur sa sm’face des points ramollis , fluctuans , au dessous desquels la muqueuse s’amincit et s’enflamme , nul doute alors qu’elle ne soit squirrheuse et qu’il n’existe dans son intérieur des dégénérations déjà avancées. La fluctuation est tantôt franche et produite par des collections de hquides sanguins, ichoreux et puriformes, tantôt obscure ou imparfaite , et elle est le résultat de la végétation des fongosités mollasses qui soulèvent la peau et provoquent son irritation ulcérative (1).

(1) Bégin , ouvrage et article cités.

Diagnostic différentiel des ulcérations de la

matrice.

Avant l’application du spéculum au diagnostic des ulcérations du col de la matrice , ces lésions , si nombreuses et si variées, échappaient presque toutes à la sagacité du praticien. Il ne les reconnaissait par le toucher que lorsqu’elles avaient assez d’étendue en profondeur pour présenter des bords élevés en relief ; et , tout en disant qu’il existait mie ou plusiem’s ulcérations , il restait dans l’ignorance de la plupart des caractères physiques qui servent à les différencier. C’était mie grande lacune dans la science du diagnostic de ces maladies. La découverte ou l’usage rendu vulgaire du spéculum est venu la remplir, pom’ le soulagement de l’humanité et la satisfaction du médecin.

L’apphcation de cet instrument, faite avec persévérance depuis quelques aimées par M]\I. Ricord (1) et CuUerier a toutes les femmes qui se présentent ou qui sont reçues à l’hôpital des vénériens de Paris , a produit des résultats d’un intérêt immense pour la connaissance approfond,ie des maladies réputées vénériemies , résultats dont on ne se doutait même pas avant l’usage de ce mode d’exploration.

Nous devons à la liienveillance particuhère de

(1) Mémoires sur quelques faits observés à l’hâpital des vénériens de Paris (Mémoires de l’Académie royale de médeciue. Paris, 1832, tom. 2, pag. 159).

DES ULCÉRATIONS DE LA MATRICE. 127 M. CuJIcricr, cLirurgien habile qui dirige cet etablissement avec autant de zèle que de lumières , d’avoir pu vérifier sim un grand nombre de femmes malades , réunies dans un même local , Futilité du spéciduin , et d’avoir pu saisir à leim première apparition les nombreuses nuances que ces altérations présentent. Quoique ces lésions à l’état simple n’a^ pardonnent pas directement à notre sujet, on nous pardonnera de leim consacrer un chapitre étendu ^ à cause de leim importance pathologique et du joim tout nouveau sous lequel leur histoire doit être présentée. Comme d’aillem’s elles ont été considérées comme point de départ du cancer utérin , il importe d’examiner la valeur de cette opinion en la soumettant à une discussion approfondie.

La plupart des femmes souimses a l’examen au moyen du spéculum étaient atteintes de vaginite seulement , ou de vaginite et de catarrhe utérin en meme temps , ou de catarrhe utérin seulement. Chez celles qui ne présentaient aucmi symptôme d affection utérine et qui n avaient pas eu d’enfans , le col était arrondi , légèrement allongé et conicpie' et son orifice , très-petit , béant , était placé presque au centre du sommet du cône; sa membrane muqueuse était lisse , polie ; son aspect était d’un gris blanc tendant vers le rose. L’ouvertm’e du col élait ovale transversalement chez ceUes qui avaient été

mères, et le col était généralement plus volumineux.

Lorscju’U existait uu catarrhe utérin, cas le plus

ordinaire , après avoir debarrassé le col et son orifice du mucus épais et filant qui les tapissait , on remarquait une rougeur plus ou moins vive de la muqueuse , à partir du point de la cavité du col que Foeil pouvait apercevoir, et s’étendant plus ou moins sur sa surface ; quelcpiefois , a deux ou trois lignes s^ement ; dans quelques cas, envahissant toute la superficie du col ; le point où cette rougem’ inflammatoù’e s’arrêtait était marcjué par la coulem’ d’un gris blanc, cpie nous avons indiquée comme étant celle de l’état normal. Le col , dans ces circonstances , nous a paru plus volumineux , plus dense , sans présenter aucune trace de désorganisation.

Chez c[uelcpies mies des malades, et même sur un assez grand nombre , il existait des ulcérations superficielles sur l’une ou l’autre lèvre ou au pourtom’ de l’orifice du col; chez plusieurs, des granulations ; chez l’une d’elles, la mucpieuse , complètement dépouillée de son epithelium, avait la rougeur vive framboisée et le poli luisant qu’on observe quelquefois sur la langue dans le cours des scarlatines.

La vaginite ne s’étendait pas a la matrice chez toutes ces femmes. Elle était parfois bornée aux parois du vagin, ce cpie le spéculum bivalve dont se sert M. Cullerier permettait de constater, et a l’orifice de la vulve ou bien a ce dernier seulement. Dans ces derniers cas , le col utérin se présentait dans son état normal , que nous avons décrit cidessus.

Ces rougeurs, ces ulcérations , ces granulations du col sont traitées par des applications d’eau de guimauve, de solution d’aeëtate de plomb, de pommade merciu-ielle, par des cautérisations avec le nitrate d’argent, auquel M. Cullerier ne voit pas produire reffet,queluireprocheM. Lisfranc, de provoquer des ëcoulemens de sang, par le proto-nitrate acide de mercure et par l’huile de créosote. M. Cullerier voit les ulcérations se couvrir d’une pellicule blanchâtre et se cicatriser promptement sous l’influence de ce dernier médicament. Nous observerons que cette derniere substance est celle qui provoque les douleurs les plus vives ; car il est à remarquer que toutes ces cautérisations sont peu ou pas douloureuses.

Ces divers moyens sont mis successivement ou alternativement en usage suivant cpie ces ulcérations s’accompagnent ou non d’inflammation, et suivant le degré de cette meme inflammation. Quand elle est vive, on s’abstient de toute exploration avec le spéculum. Lespansemens sont faits avec des plumasseaux de charpie imbibés de décoctions émollientes ou narcotiques, ou de solution d’acétate de plomb, ou endmts d’onguent mercuriel , portés sur le col au moyen du spéculum et laissés en place jusqu’au lendemain oîi on les renouvelle.

Le traitement est ainsi continué pendant un ou plusiem’s mois, quelquefois nécessaires à la guérison (jui a lieu constamment. Mais les récidives sont fréquentes. Elles rcconnmssent le plus souvent pour

130 OTAGNOaTîC DTTTÉRETNfTtFÆ

cause le coït , dont les femmes doivent s’abstenir pendant long-temps après leur guérison , ou les écarts du régime , ou les retours pcriodicpies des règles , ou la persistance de quelque vice dartreux ou psorique.

Par l’application du spéculum au traitement des écoulemens vaginaux ^ on parvient à tarir ceux qui prennent leur source dans l’utérus, lorsqu’ils reconnaissent pom cause l’inflammation ou l’ulcération de la muqueuse utérine. Cette cause de blennorhagie chez les femmes était entièrement ignorée avant ce nouveau modpd’Uxploration . Aussi plusieurs filles publiques sortaieirt-elles de l’hospiee sans être guéries, lorque le siège de leur maladie était au dessus de l’entrée vulvaire, , et que l’inspection se bornait aux parties extérieures de la génération. Cet inconvénient ne peut pius exister aujourd’hui qu’avec l’oeil on parcourt tout le conduit vaginal et la portion utérine qui peut être mise à sa portée. C’est un service important rendu a k société par les progrès de la science.

Nous avons remarqué que les émissions sanguines étaient rarement prescrites, cpie les pansemens , les bains, les injections et le régihie faisaient presque tous les frais du traitement.

M. Cullerier ne voit jamais ces ulcérations devenir cancéreuses. Il pense qu’elles diffèrent essentiellement des ulcérations du cancer, dont l’étiologie est pour lui , comme pour nous,' toute diffé- • rente. H attribue leur fréquence chez les femmes

DES UtcÊRÀtlONS DE LA MATRICE. 13l

reçues dans son hôpital aux vaginites aiguës et chro nif|ucs, que les ahüs du coït et l’intempërance entretiennent et renouvellent sans cesse dans Tëtat de prostitution joiu'riatière oîi elles vivent.

Ces lésions se sont prësente'es toujours les mêmes a l'observatibn de M. Ciiîlerier, depuis plusieurs années qu’il en a fait l’objet de ses rechercîies. Ce chiriu’gien expérimenté n a observé cpie trèspeu de vai’iaiions dans lem’ mode de développement, leur marche et leur terminaison, toujours heiueuse lorscpi’il a pu les traiter avec la persévérance necessaire. Aussi ne les considère-t-il pas comme susceptibles de dégénérer en cancer, maladie qui a son caractère tout-a-ïait distinct de celui des ulcérations que nous examinons. Cette assertion de M. Cullerier se trouve d’ailleurs confirmée par les rapports de MM. Colineau et Jacquim, médecins des maisons de détention de ï^aris , oîi sont eValement renfermées un gtand nombre de femmes de prostitution , qui pour la plupart ont passé plusieurs fois par les traitemens de rhospice des Vénériens. Ces honorables praticiens, qui ont l’occasion de vom im grand nombre de ces mêmes femmes pan^enues a un age jdus avancé , n ont point remai’qué que le cancer de la matrice fïit plus fréquent chez elles que chez les femmes qu’on rencontre dans la praticniQ

Pensant qu’on ne peut s’environner de trop de lumières dans l’étude des questions nouvelles, nous sommes allé interroger à l’hôpital de la Pitié de Pa-

ris , et les faits nombreux relatifs aux maladies de la matrice et la grande expérience du clûrurgien habile qui , Tun des premiers , a vivement excité l’attention sur ce point important de la pathologie des femmes.

Une vaste salle du service de M. Lisfranc est consacrée au traitement des maladies de la matrice. Là, comme aux Vénériens, les exemples sont nombreux, les faits utiles à l’enseignement se pressent, et déjà l’expérience seml^le avoir prononcé. La première différence entre ce service et celui des vénériens dont nous avons été frappé , c’est qu’en général les malades de M. Lisfranc sont plus gravement atteintes que celles de M. CuUerier. On observe à la Pitié toutes les nuances des altérations de la matrice depuis la simple rougem' inflammatoire du col, jusqu’à la dégénération cancéreuse la plus avancée. Les exemples de ces désorganisations extrêmes y sont néamnoins assez rares par la précaution qu’a le professem’, dans l’intérêt de l’enseignement des élèves , de n’admettre dans la salle qu’im très-petit nombre de femmes chez lesquelles la maladie est au dernier degré.

Voici quelques unes des remarques que nous avons pu faire à la suite de nos visites dans cet hôpital et de nos conversations avec le chef habile qui lé dirige.

La plupart des femmes que nousy avons vues, d’un âge plus avancé en général que celles reçues aux \ énériens , étaient affectées d’tilcérations du col plus

OU moins profondes et etendues. Chez un petit nombre les idce'rations e'taient re'centes et superficielles ; elles avaient prescpie toutes leim siégé sur la lè^Te posteriem’e du col et au pourtour de l’orifice utérin ; quelcpiefois elles s’étendaient dans cet orifice sous forme de fissimes. Chez les malades cpii étaient depuis quelque temps en traitement et qui avaient subi plusiem’s cautérisations , on remarquait sur le col, près de l’orifice, sur la lèvre postérieure, plus rarement sur la lèvre antériem’e , des cicatrices bien fermées et sohdes . lem’ couleur blanche contrastait avec la teinte rosée de la muqueuse environnante. Quelques gi’anulations mihaires furent si-

gnalées sur le col ulcéré de quelques malades; toutes ces malades étaient cautérisées avec le proto-nitrate acide de mercure. On exceptait celles qui avaient leurs règles ou qui présentaient des symptômes de phlogose trop prononcés : des injections émolhentcs , des bains et des saignées révulsives au bras , d’une demi-palette ou d’une palette, lem’ étaient prescrites. Ces petites saignées sont répétées fréquemment pour peu que l’utérus offre quelque apparence d engorgement sanguin ou d’inflammation.

omme aux Vénériens, ces cautérisations excitaient trcs-pcu de douleurs ; le plus souvent , les malades n’en manifestaient aucune.

Une malade, sur laquelle l’amputation du col avait été pratiquée quatre ans auparavant, était entrée à l’hôpital pour des ulcérations développées sm^ la cicatrice; ces ulcérations avaient été cautérisées et

1 34 DIAGNOSTIC miTÏilVENTIEL

clics touchaient a la cicatrisation. Cette nouvelle guérison était citée par le chirurgien comme une preuve du succès de Tamputation du col et de la possibilité de guérir les afFections cancéreuses de la matrice d\me manière radicale. Il nous parut plus rationnel de retrouver dans ce fait la fimeste aptitude à la récidive des maladies caiiçéreuses. Si noiis pouvioixs former des conjectures sua’ l’avenir de cette femme, nous dh’ions c|uç cette première récidive est un fait grî\ve ; qu’elle ne tardçra pas eVètre suivie de l’apparition de. nouvelles i\lcératio.ns , qui feront probablement des progrès plus rapides et entraîneront la perte de, la, malade.

Deux cancers ulcérés et térébrans se soiit offerts à notre observation. Chez la première n^alade , le col était induré dans toute sa cirçonférence ; son orifice ramolli était assez dilaté pour permettrè l’introduction du doigt, cpii rencontrait dans toute la cavité du col un tissu mou, pulpeux, saignant et répandant une forte odeur caticéreuse. Cette ipalade , , considérée comme incurable, éprouvait peu ou point de douleurs , lors même que le doigt pénétrait profondément et revenait charge de détritus sanguinolent.

La seconde malade ofifi’ait une ptu’tiçularité qu’il^ importe de noter. Le col se présentait au toucher^ avec les apparences de l’état normal ; mais en dirigeant le doigt vers l’orifice , on le trouvait i\ssez dilaté pour permettre son iptroduction , et en çant vers son orifice interne on rencontrait ime ex-,

cavation remplie de putrilage cancéreux tellement avance', cju’il n’y avait rien à tenter pour la guérison de la malade. Un examen superficiel , comme souvent il en est fait , auvait laisse dans la croyance cjue la totalité du col e'tait saine et qu’il n’existait point çTe'tRt maladif. L’crrçur du diaignostic eût e'té d’autant plus facile à connnettre dans ce cas, qu’il n’existait sui’ l’exte'rieur de la malade aucune trace de cachexie cancéreuse.

M. Lisfranc a établi depuis longues années le service où ü ti’aite particulièrement les maladies de matrice. Il a fait suivre et observer à domicile la plupart des femmes sorties guéries des ulcérations qu’elles portaient au col de l’utérus. Il â eu trèsrarement l’occasion de signaler chez elles le retour de ces ulcérations , et il n a pas vu le cancer succéder à ces ulcérations. Ues avantages obtenus par la pratique de ce chirurgien doivent lui paraître d autant plus méritoires qu’il est convaincu , et c est l’opinion qu’il professe, qu’il prévient, par k guérison de ces ulcérations , des cancers utérins dont elles sont , dans le plus gi’and nombre des cas , le premier symptôme. Ces ulcérations étant pour lui le point de départ de la maladie , il en prévient le développement , U l’éteint pour ainsi dù-e dans son oiigine, enl émpcchant de se propager de proche en proche aux- tissus sous-jacens et d’infecter plus tard tout l’organisme, Nous avons dit ailleurs ce que nous pensions de cette théorie des affections cancéreuses, qui n est point la nôtre. Noua ne t’eviendrons pas

sur ce sujet. Nous observerons seulement que c’est avec quelque peine que nous avons remarqué la rareté des cancers confirmés dans cette clinique , qui doit présenter toutes les nuances de ces terribles désorganisations. Sans doute il est satisfaisant de guérir le plus grand nombre des malades que l’on traite ; mais il est médical aussi d’offrir en regard le tableau des maladies du’même organe et de la même espèce cpie l’on sait être réfractaires à tous les moyens de la thérapeutique. La science et l’instruction des élèves y gagneraient, et la célébrité du maître n’en éprouverait aucune atteinte.

L’anatomie pathologique , comme M. Gendrin l’a démontré, fommit les moyens de distinguer, de ma- , nière à ne pas s’y méprendre, les altérations du tissu cpii appartiennent aux ulcérations cancéreuses, de celles qui sont le résultat des phlegmasies chroniques. Malheureusement elle n’éclaire pas d’une aussi vive lumière les différences qui séparent sur le vivant ces deux genres de lésion. L’oeil et le toucher ne permettent de les juger qu’à la superficie de l’organe ; ils ne peuvent pas , comme le scalpel , pénétrer profondément dans ses tissus pour mettre à découvert les altérations qu’ils ont subies ; d’où la difficulté du diagnostic différentiel à étabhr entre les lUcérations simples , qui restent toujours simples , quel que soit l’abandon où on les laisse ou le traitement qu'on leur oppose , et les ulcérations primitivement cancéreuses, qui marchent vers une terminaison funeste , si on les abandonne à cUes-mêmes ,

DES ÜLCÉRATIONS DE LA MATRICE. 137 et ffui persistent fre'quemment ou se renouvellent le plus souvent, quelle que soit la persévérance avec laquelle on emploie les moyens les plus convenables à leur guérison.

Nous allons indiquer quelques uns des caractères distinctifs de ces ulcérations , en avouant toutefois cpie, dans la première période delà maladie, ils sont si peu tranchés , que l’observateur le plus expérimenté peut s’y tromper. Ces caractères deviennent plus tard d’une telle évidenee , qu’il n’est pas permis de les méconnaître ; mais la maladie est alors parvenue au degré de l’incurabilité qui rend les secours de l’art tout-à-fait impuissans.

« L’ulcération simple, dit M. Duparcque (1), est superficielle et paraît n’avoir détruit que l’épithélium ou la couche muqueuse qui recouvre le col de la matrice ; elle peut s’étendre en superficie à toute la surface d’une lèvre du museau de tanche. Quelquefois cependant elle est moins étendue et un peu plus profonde ; dans tous les cas , la partie qui en est le siège n’offre pas d’engorgement remarquable autre que celui peu profond que doit produire l’inflammation qui accompagne l’ulcération. Ses bords sont peu saillans , comme usés en biseau , et d’un rouge qui s’étend en aréole décroissante d’une demiligne ou plus ; sa surface est égale , recouverte d’une couche jaunâtre , ou finement granulée et alors d’un rouge plus ou moins vif; il en exsude un liquide pu-

(1) Ouvrage cité , p. 364.

riforme, filamenteux, cjuelcjuefois sanguinolent.» Cette lücëration est quqlciuefois linéaire , lorsque surtout elle est dans la direction de la cavité utérine, sur un des points de la circonférence de son orifice ; elle a alors la forme d’une fissure.

Cette ulcération est difficilement reconnaissable au toucher? Le doigt, promené sui’ sa surface, perçoit la sensation d’une surface molle et peu régulière, au lieu de celle de fermeté et de poli que donne le col de l’utérus en santé ; pai’ le frottement sui' le point altéré , on e^fcite une doulem' vive. Mais ces signes ne suffisent pas pour en assurer le diagnostic : le spéeulum lève tous les doutes.

L’ulcère canceVeux a une disposition à s’étendre , autant en profondeur qu’en largeur ; ses bords sont taillés à pic. Le tissu de sa base est plus ou moins gonflé , plus ou moins dur, suivant son degré d’ancienneté ; son fond est recouvert d’une couche grisâtre , qui se détache et se reproduit avec la plus grande facihté. La douleur dans l’ulcération simple nous a paru généralement plus aiguë et plus facile à réveiller que dans l’ulcération cancéreuse. C’est à cette dernière qu’appartient plus particulièrement çe prurit incommode et quelquefois agi’éable qui porte au coït. Cet acte est douloureux dans l’une et l’autre circonstance , etsuiAÛ d’écoulement de sang; mais plus particuhèrement dans l’ulcération simple. Les douleurs lancinantes , térébrantes , brûlantes , SC remarquent plutôt à une époque plus avancée de la malacüc cancéreuse. Plus d’mic fois nous avons

DES tLCÉlUTIONS DE LA MATRICE. 139 etc frappe des angoisses inexprimables que faisaient éprouver à certaines fenunes une simple érosion , rulccration la plus superficielle de la muqueuse utérine, tandis que des ulcérations du plvis fâcheux cai’actèrc existent depuis long-temps sans manifester lem’ pre'sence par des accidens tant soit peu graves. Notons neanmoins que de nombreuses exceptions viennent souvent infirmer cette règle ge'nérale.

L’ulcération simple est susceptible de guérison spontanée. H est probable que les douleurs de peu de durée que les feimnes épi’ouvent quelquefois dans la matrice et dans les parties environnantes , avec ou sans écoulement muqueux , et qui disparaissent sans le secours de l’art, dépendent de ces légères excoriations , qui se forment comme celles qu’ on aperçoit parfois sur la membrane mttqu^use des lèvres ou de la bouche. Cette maladie légère commence par une élévation aphtheuse de l’épi théliiun, qui s’exqorie et laisse le ré§eau muqueux à déçQuvert. Cette légère ulcération ne tarde pas à se, couvrir d’une cicatrice pellicidaire, Il dqit en être ainsi pour l’utérus , ce qu’il est d’aiUem’s facile de constater dans les traitemens qu’on, lui fait subir, peudant la dm’ée desquels on voit ces aphthes et çes ulcérations paraître et se cicatriser promptement et sur divers points de la surface du col.

L’ulcération cancéreuse n’a pas dans sa marche cette bénignité et cette facilité h disparaître, Bien qu clic soit souyentpeu douloui’cuse, qu’elle mccanmpdp peu Iç^ m^itdçs^ clic ne tend point yeys luaç

guérison spontanée. Elle peut rester stationnaire pendant long-temps , sans faire aucun progrès vers la guérison , et lorsque des circonstances favorables à son développement se présentent, elle s’étend en largeur et en profondeur , quelquefois avec une rapidité étonnante.

Quelques observations, prises dans notre pratique ou dans la pratique de confrères éclairés et estimables, jetteront de nouvelles lumières sur cette question du diagnostic différentiel , si importante et en même temps si difficile à résoudre.