DESCRIPT. GÉNÉR. ÙXI CANCER DE LA MATRICE

ne'aJe dans les cas de prolapsus : lorsqu’il s’agit seulement, poui' provoquer l’explosion de la maladie , de donner rimpulsion au principe morbide qui la constitue, la circonstance la plus indifférente en apparence , et qui ne produirait aucun effet sur une constitution et un organe sains, suffit pour remplir cet office. Aussi doit-on soustraire l’ute'rus , autant que possible, à l’action de toutes ces causes , et redoubler de surveillance lorsqu’elles menacent cet organe chez une personne qui offre quelcpies unes des prédispositions cpie nous avons signalées.

Description générale du cancer de la matrice.

Pour mettre de l’ordre dans l’énumération des symptômes du cancer de la matrice, sur lesquels on puisse baser le diagnostic propre et différentiel de cette maladie , nous sommes forcé d’étabbr idéalement cpielques divisions dans l’ordre de leur développement.

Nous avons désigné sous la dénomination de prédisposition la condition organique du développement du cancer. Nous devons rechercher maintenant les signes, s’il y en a, auxcjuels on peut reconnaître cette condition , sans laquelle il ne saurait exister de véritable cancer. Cette recherche serait féconde en résultats utiles pour les malades , si elle pouvait conduire à la découverte de l’état rudimentaire de la maladie , si elle donnait les moyens de saisir scs premières manifestations. Malheureuse-

94 description généraiæ

ment il en est de la diathèse caneereusc comme de toutes les autres , elle peut pendant un temps trèslong rester latente ; et les signes auxquels il est possible de la reconnaître, dans les commencemens de son évolution , sont si vagues , si indéterminés , si peu significatifs , qu’elle échappe a F observa tem’ le plus attentif. Un tact fin et exercé donne seul la faculté de porter un jugement sur l’état présent, et de former cjuelques conjectures sur l’avenir d’une fenmie c[ui éprouve quelques légers prodromes du cancer utérin. La difficulté d’établir siu des signes de quelque valeur l’existence de cette prédisposition est telle , cjue nous n’avons trouvé dans aucun auteur les moyens de déchirer le voile épais dont elle s’enveloppe. Tous les symptômes qu’ils décrivent appartiennent à la malatlie naissante ou a la maladie déclarée , mais ils n’en citent aucun qui puisse donner l’idée de l’état morbide de l’iitérus qui précède inunédiatement ses désordres appréciables à nos sens. L’admission de la diathèse est donc jusque-là un article de foi médicale , qu’il ne répugne pas à la raison d’athnettre , puisque l’observation de tous les temps a constaté ses conséquences constantes , inévitables , et qui lui servent de preuves suffisantes.

Les premiers symptômes du cancer utérin échappent à la sagacité du médecin. Le plus ordinairement il n’est point appelé à les constater , et si quelques femmes le mettent diuis la confidence ues légers qu’elles éprouvent , elles s y

dérangemens

DtJ CANCER DE LA MATRICE.

prennent de manière à laisser son esprit dans. le vague et son jugement incertain.

Nous allons indiquer toutefois quelques uns des signes cjui peuvent faire soupçonner et craindre une affection cancéreuse de Tutcrus. Nous examinerons ensuite les symptômes plus earacteristiques delà maladie ; nous exposerons enfin ceux qui ne laissent aucun doute sur sa nature. Nous terminerons par un

aperçu general sm' le diagnostic différentiel a établir

entre le cancer utérin et les diverses maladies qui poiuraient être comparées et confondues avec lui Li époque critique est celle de la vie delà femme où le cancer se montre le plus souvent. Néamnoins on l’observe fréquemment avant la cessation des règles , et quelquefois dès lem- apparition. Il n’est pas rare non plus de le rencontrer dans l’age le plus avancé. Ses premiers symptômes sont généralement ti’ès-obscm’s ; ils peuvent appartenir à toute autre maladie de 1 utérus j ils n ont rien de spécial. L’erreur dans laquelle ils peuvent indune est d’au-

tant plus facile, qu ilsne sont point constans, et que la maladie peut exister, marcber, atteindre meme im degré avancé, sans qu’aucun indice ait dù la faù-c soupçonner. Les dérangemens que les femmes éprouvent sont quelquefois si légers, qu’elles n en tiennent pas compte ; elles les subissent pendant long-temps avant de consulter. D’autre part, le médecin consulté trouve une si grande luialogie entre ces dérangemens et ceux si ordinaires à ha santé des femmes , (|,u’il ne leui’ donne pas toujours l’at-

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tention qu’ils méritent. Et lors même que son esprit serait frappé par quelque circonstance insolite capable de lui faire soupçonner la nature véritable de la maladie , il n’aurait aucun moyen , dans cette première période , d’éclairer ses doutes. 11 n’est point de médecin répandu cpii ne puisse se dire ; j’ai soupçonné dans telle femme l’existence d’une affection cancéreuse qui ne s’est point développée, et j’ai vu le cancer marcher rapidement chez telle autre femme qui n’avait offert aucun de ses symptômes précm’seurs.

C’est qu’en effet on est tout étonné de rencontrer des femmes cjui jouissent en apparence de tous les attributs d’une santé florissante , et chez lesquelles le cancer utérin a néamnoins jeté de profondes et indestructibles racines.

Nous nous rappelons à ce sujet une femme de quarante et quelques années, qui vint nous consulter pom’ un écoulement vaginal. Cet écovüement était tellement fétide qu’il infecta Pair de notre appartement pom’ plusieurs hem’es. Au toucher, le doigt plongea dans une masse putrilagineuse cpii occupait la place du col , et il pénétra profondément dans le corps de la matrice, à travers une espèce de bouillie cancéreuse, sans exciter de douleur. Cette malheureuse , vouée a une mort certaine et peu éloignée , ne se doutait nullement de la gravité de sa position, et nous n’aurions pu nous-méme nous en former mie idée si notre examen s’était iiorné à l’aspect extérieui’, qui ne présentait aljsolumçnt rien d’alar-

mant, cette malade conservant de l’embonpoint, de la fraîcheur, et n’accusant aucune souffrance. Elle faisait remonter a un an environ l’ccoulement sanieux piuulent cju’elle éprouvait; mais elle nous apprit que depuis plusieurs années elle était sujette à des pertes d’eau par la matrice, à des écoulemens de sang irréguliers et 'a des dérangemens dans les fonctions digestives. Attribuant ces légers accidens à l’àge critique , elle ne lem’ avait doimé aucune attention. Au bout de quelques mois , elle était parvenue au dernier degré de cachexie cancéreuse.

M. Lisfranc (1) rapporte une observation à peu près semblable dans ses cours. « Je fus appelé, dit ce professem’, auprès de la femme d’un artiste lyri- ^que, cette dame, jeune encore, était fraîche et brillante , et pouvait passer pour une des plus belles femmes de Paris. M. le professeur Moreau, qui l’avait déjà examinée, désirait avoir mon avis. Je la touchai; l’utérus, réduit en putrilage , n’offrait qu’un bourbier fétide où le doigt s’enfoncait ; il n’y avait plus de ressource. Quelques mois après , la malade avait succombé. »

Les irrégularités dans le flux menstruel sont orc inairement les premiers symptômes qui se présentent chez les femmes encore réglées. Ce sont des letards pius^ ou moins prolongés ou des retoiu’s fréquens des règles , quelquefois un écoulement sanguin continuel pendant plusieui’s mois et même des

(1) Gazette médicale.

années; ou bien il se manifeste des pertes effrayantes. Passé l’âge critique, ce sont des retours de Fécoulement du sang , cpielquefois périodiques pendant cjuelcjues mois , le plus souvent irréguliers et ayant lieu à l’occasion de cjuelque impression morale vive. Des flucurs blanches alternent avec le flux sanguin, ou, se mêlant au sang, elles lui donnent une couleur pâle ; ou elles sortent sous forme d’un mucus épais qui provient de la cavité utérine et qui se trouve mélangé à cjuelcjues stries de sang , avec lesquelles il n’est point confondu. Les premiers symptômes ont lieu sans doulcm- , à moins qu’elle ne soit réveillée par la marche , par la position debout prolongée ou par l’usage d’ime voiture cahotante. U s’y joint aldrs quelques tiraillemens pénibles dans les aines et la sensation d’un ^oids incommode sur le fondement. Quelques femmes éprouvent dans les parties génitales un prurit voluptueux qui leur fait désirer le commerce des honnnes. Ce symptôme s’observe parfois â une époque même avancée de la maladie. Le coit déterminé une doulem’ soui’de et légère; quelquefois il n’en détermine aucune. Nous avons cru observer cpie lorsque cette douleur était très-aiguë , lorsqu’elle se prolongeait et faisait redouter les approches conjugales, elle dénotait plutôt des inflammations ou des ulcérations simples du col de l’utérus qu’une affection cancéreuse. Il en est de même de quelques gouttes de sang qui s’échappent parfois après le coït et qui premient leur source dans l’une ou

TRUtre lésion ; ce symptoiiie perd par la sR spe'pialite.

C’est dans celte première période de la maladie que les femmes éprouvent rpielcpies sensations douloiu’euses dans les seins, qui deviennent dicrs et vor lumineux ; un malaise inexprimable qui ne leur permet pas de gai’der un seul instant la niême position j une répugnance insurmontable pour les alimens; une mélancolie profonde, des douleurs vives et passagères dans diverses parties du corps ; en un mot, mi ti’ouljle singulier de toutes les fonctions, dont la manifestation de la maladie vient enfin donner l’explication.

be touclier et le spéculum sont de peu d’utilité dans ces commencemens de la maladie. Leur usage sert seulement a éclairer par des signes négatifs relativement au cancer et en permettant de distinguer ceux qui pouiTaient appartenir à d’autres lésions qui ne sont pas et ne deviennent pas cancéreuses.

Ce n est ordinairement qu’après avoir éprouve pendant un temps plus ou moins long ces diverses altéi ations dans leur santé que les feimnes se décident a consulter un mudecin. Le plus souyent alors la maladie est parvenue à son second degré.

Quelquefois, au lieu de suivre sa mai’che , la maladies arrête et reste stationnaire à cette première périotle, pendant un temps plus ou moins long, jusqu’à ce qu’ime nouvelle cause organique ou accidentelle lui lionne de nouveau l’impulsion et lui fasse foire des p*'Pgrès rapides.

100 DÊSCRlPTtON GÉNÉRALE

Les ecoulemens blancs augmentent ; ils sont par-> fois séreux ou mélangés de rouge ; les pertes deviennent plus fréquentes et plus abondantes ; les douleurs commencent à se faire sentir vers l’utérus, elles sont plus fortes et plus constantes dans les bgamens ronds et larges et vers les lombes , dans le gros des fesses, le long du trajet des nerfs cruraux et sciaticjues , où elles peuvent être prises pour des névralgies. L’utérus , augmenté de poids et de volume par l’afflux des liquides, tandis cpie, par la même cause , ses ligamens suspensuers se relâchent , se rapproche du périnée ou bien son col se porte en arriéré et appuie sm’ la cloison recto-vaginale par suite d une légère antéversion. La marche et la position debout augmentent les douleurs des lombes et des aines et celles de l’utérus même par les frottemens que son col éprouve sur le périnée ou le rectum. Si l’on exerce une pression par l’hypogastre sur la matrice, on détermine une gêne sur le fondement, et une augmentation des douleurs qui se propagent dans les aines , dans les cuisses et la région du sacrum.

Le toucher pratiqué à cette période fait reconnaître une augmentation de poids et de volume de l’utérus, qui a a peu près les dimensions qu’il présente a six semaines de gestation ; si la maladie affecte le corps primitivement , ce qui est très-rare , et que le col soit sain , cette dernière partie se présente à l’état normal, tandis qu’on reconnaît avec le doigt a travers la cloison vaginale ou en touchant pai le rectiun , la seconde main étant appliquée sut 1 hy-

pogfastrc, r hypertrophie des parois du corps, leurs inegalite's et le degre de leur sensibilité.

Le toucher peut induire en erreur lorsqu’il existe ime antéversion. Le doigt , porté entre le col et la partie antérieiu e du vagin , trouve la matrice rapprochée de la symplyse du pubis , et sa face antérieure sui’ lacpielle le doigt repose paraît dure , volimiineuse, hypertrophiée, tandis qu’il n’en est rien; en portant le doigt à la partie postériem’e du col et en ramenant Tutérus dans sa direction naturelle , Pillusion se dissipe , et l’engorgement prétendu de la face antérieure du corps disparaît. Le col dans ce cas est entr’ouvert; mais sa circonférence n’offre point de traces d’altération. 11 livre passage à un écoulement muqueux purulent, qui varie singulièrement pour la cpiantitë , la consistance et la couleur. Le caractère le plus significatif de l’écoulement c’est lorscju’ il est séreux, clair et souillé parfois de cpielcpies stries de sang. Souvent l’écoulement manque complètement.

Si la maladie occupe en meme temps le corps et le col de la matrice, indépendamment des symptômes ci-dessus, le toucher indicjue ceux de la lésion du col. Le plus souvent le col seul est malade , et . ce n est qu a une période avancée de la maladie - qu elle s étend au corps et aux parties environnantes.

Nous devons prévenir qu’en poursuivant l’examen des symptômes du cancer utérin , nous les considé- .rerons toujours comme l’expression d’une seule et

mcmc lésion , cjuelle que soit la diversité des formes sous lescjuelles elle pourra se montrer. En faisant de ces formes variées , qui doivent être rapportées au même principe , autant d’espèces différentes^ essentiellement distinctes les unes des autres , on s’est éloigné de l’unité organique cjui caractérise toutes ces variétés à leur point de départ ; on a ciTié dés entravés a la praticpie , et des complications à la ihéOTic^ sans utilité réelle pom* l’art de guéTir. L’excellent ouvrage de M. Duparcque n’est pas à i’abri de ce reproche , le seul peut-être un peu sérieux qüe nous puissions lui adresser.

Lorsque ces variétés de forme se présenteront dans le cours de notre description , nous les signalerons eii les appuyant ^ toutes les fois que cela nous sera possible ^ d’un exemple propre à les faire recontiaîtré.

Le squirrhe , que nous considérons comme im des degrés du cancer, est un des états pathologiques du cancer utérin cpi’il est le plus difficile de distinguer d’autres lésions anatomiques de cet organe , qui ont avec lui la plus grande analogie , et qui s’observent k la suite de ses phlegmasies chroniques. Il sfe manifeste au début sm’ un point très-limité , sous la forme d’un petit pois dur, qui augmente plus ou moins rapidement de volume , et présentant lüté surface inégale et bosselée , où s’observent déjk queh ques élancemens caractéristiques. Les points squirrheux se multiplient sur l’une et l’autre lèvre ; ils foi’ment dans la circonférence de l’orifice un boUi>

rclet dur et inégal. Ils occasionent jusque-là peu de doideur, elle toucher n’en réveille presque aucune. Plus tard les tissus environnans passent à l’état d’inflanunation , se boursouflent et remplissent les enfoncemens qui séparent les tubercules. La surlace du col , plus volumineuse , reprend son poli et son nivellement ; mais elle perd son insensibilité. Le toucher excite alors des douleurs plus ou moins vives , cj[ui doivent être attribuées à l’inflammation additionnelle. C’est alors aussi que la substance cérébrifbrme s’infliltre , lorscju’il en existe , dans les tissus aréolaires, ou se présente par masses , et que commence le ramollissement des tumeurs. La marche de ce ramollissement n’est pas la même dans toutes • les unes sont déjà ramollies prescpe complètement, d'autres le sont légèrement , tandis qué sur quelques points la dégénération semble être encore à son état de crudité. S’il n’existe qu’un seul tubercule cancéreux , il n’intéresse d’abord cpe le tissu qui l’avoisine , et il n’occupe qu’ime partie dti col , la lèvre antérieure ou la postérieure , ou son orifice , et ü offre sur ce point les caractères cpie nous venons de signaler, et qui font contraste avec le reste du col encore sain. La maladie peut parcourir toutes ses périodes , et à l’autopsie on trouvé les désordres qu’elle a produits renfermés dans les limites étroites qu’elle occupait ; ou bien , sans envahir un plus grand espace de l’utérus, elle a jeté de profondes racines sur des organes plus ou moins nombreux et plus ou moins éloignés du point de départ,

104 description générale

Le cancer formé par l’altération cérébriforme est celui cjui se présente le plus rarement dans les engorgemens squirrheux de l’utérus. La présence de cette matière, soit infliltrée , soit réunie en masse dans ces engorgemens , accélère le ramollissement , l’abcédation et F exulcération de la tumeur cancéreuse , et la fait ainsi passer plus rapidement de l’état d’engorgement simple en apparence, à l’état de cancer confirmé (1).

Le ramollissement de la matière cérébriforme n’est pas la seule circonstance qui donne au toucher la sensation d’une tumeur molle et dégénérée. Une congestion sanguine , une infiltration du sang dans la tumem' squirrheuse , par suite de l’altération et du détritus des vaisseaux sanguins , produisent un effet analogue. Cette dégénération est marquée par la couleur bleuâtre de la tumem’ et par l’exsudation d’un sang noir de sa surface.

Ce ramollissement , parvenu au point de former une matière homogène, pulpeuse, sans traces d’organisation , ne tarde pas a rompre les parois du kyste dans lequel cette matière est renfermée. D s’établit alors une ulcération profonde , abords découpés et renversés , cjui constitue le troisième degré du cancer, sm' lecpiel nous ne tarderons pas de revenir.

Si , à l'instar du cancer des mamelles , le cancer de l’utérus était formé le plus souvent par la matière cérébriforme , nous aurions peu de chose à

(f) Doparcque , onv. c,, p. 392,

ajouter à ce c[ue nous venons de dire sur la marche de cette dégënération inorganique. Mais la marche de cette maladie, dans ce dernier organe, diffère généralement de celle qu’elle suit dans le sein. Presque constanunent le cancer utérin procède de la surface extérieure de l’organe a ses tissus sous-jacens. Au lieu de finir par l’ulcération superficielle , c’est par elle cpi’il commence , et c’est ce cpd a donné dans ces derniers temps une si grande importance à l’étude de ces ulcérations , dans lesquelles des praticiens habiles ont cru voir le point de départ de tous les cancers de la matrice. Cette généralisation est ime erreur. L’ulcération est le premier symptôme local du cancer de la matrice dans la généralité des cas ; cela est vrai ; mais pour qu’elle soit un symptôme du cancer , il faut que déjà le cancer existe. Autrement elle est le symptôme d’une simple phlegmasie de la muqueuse , si différente dans sa marche et sa terminaison.

Les mêmes difficultés , qui empêchent souvent de distinguer le squirrhe des indurations simples de la matrice , se présentent quand on veut établir la ligne de démarcation qui sépare les ulcérations cancéreuses du col de la matrice des ulcérations d’une étiologie différente. Ces ulcérations primitives, cancéreuses ou non, se présentent sous le même aspect : la sunple érosion de la membrane muqueuse. Ce n’est qu’après une dm’ée plus ou moins longue qu’elles commencent 'a se dessiner par des traits particuliers qui leur sont propres.

106 DESCRIPTION Générale

Lorsque l’ulcère cancéreux paraît sans avoir été précédé de l’engorgement squirrheux du col , les malades éprouvent des douleurs peu vives; c’est une sensation agréable plutôt cpie pénilîle rpi’ elles ressentent , une espèce de prurit qui les excite au coït. L’ulcère n’est accompagné ni de gonflement considérable , ni d’endurcissement profond ; sa surface est recouverte d’une couche grisâtre , comme inorganique , qui se détache et se renouvelle sans cesse. Il s’étend plus tard dans le tissu sous-jacent et aux parties environnantes. Il affecte plus fréquemment la lèvre postérieure et l’orifice du col , que la lèvre antérieure. Si on l’absterge au moyen des injections ou d’un bourdonnet de charpie , son fond , peu douloureux , paraît d’un blanc grisâtre ; ses bords, inégalement découpés , sont légèrement indurés et résîstans. L’aspect grisâtre de sa surface paraît dépendre de l’infiltration de la matière cérébrifonne dans les mailles superficielles du tissu cellulaire.

Abandonnée à elle-même , cette ulcération s’étend en surface et en profondeur. Traitée convenablement , par les cautérisations surtout , elle se cicatrise pour reparaître bientôt après sur la cicatrice même, ou sur ses limites avec les parties saines, ou Sur tout autre point du col. Traitée de nouveau , elle disparaît encore , mais pour se reproduire avec la même persévérance que l’on met à la combattre. Elle finit par triompher des efforts de la thérapeutique et par conduire sa victime au tombeau. Cette opiniâtreté de la maladie h sè reproduire sans cesse

est le trait caracte'risticfiie de sa nature , elle est la preuve incontestable de la diathèse ^ dont elle dépend.

La marche de cette ulcération est beaucoup plus lente que celle de l’ulcère qui succède à un engorgement squÛTheux ramolli. Dans ce dernier cas , la maladie a déjà fait de grands ravages ; elle a jeté des racines profondes ; elle a altéré l’organisme Ibrsquc Tulcération Aient la mettre dans tout son jour. Cette ulcération elle-même a d’emblée tous les traits caractéristiques du cancer Confii’mé. Aussi ne laisset-elle aucun doute sur sa nature et sur ses conséquences.

Que l’ulcère cancéreux ait été précédé de l’engorgement squirrheux et de son ramollissement^ qu’il ait occupé de prime abord la surface libre du col utérin , dès qu’il a résisté au traitement , il fait des progrès rapides et uniformes qui ne permettent bientôt plus de distinguer la manière dont il a pro-» cédé au début de sa manifestation.

Dans cette troisième et dernière période , SëS bords, déchirés, indurés, sàignans, se renversent ; de son fond , de toute sa surface , s’élèvent des bourgeons fongueux , mollasses ^ saignant au plus léger contact et fournissant un ichor putride d’une odeur infecte , analogue a celle de la pourriture d’hôpital plutôt qu a toute autre odeur ■ quelquefois , au lieu de ces végétations qui s’élèvent en forme de champignons , on remarque une destruction profonde et étendue de tous les tissus. Le col a disparu, ou il est

confondu dans un détritus complet de tous ses tissus ; ou bien Tulcération , rompant primitivement Torifice utérin , a rongé , détruit , réduit en putrilage les parois de cet orifice , celles du col et du corps même de Putérus ; elle a reçu alors le nom de cancer térébrant. Le doigt, introduit dans cet orifice infect , pénètre sans difficulté dans la cavité utérine , et on Fen retii’e couvert d’une sanie purulente a odeur repoussante. Et , chose remarquable , toutes ces perquisitions , qui ne se font pas sans effusion de sang et sans augmenter les écoulemens pm’ulens , ne provoquent en général aucune douleur.

Quelquefois la désorganisation gagne les pai’ois utérines , les ramollit , les perfore , et établit ainsi une communication entre la cavité utérine et la cavité péritonéale. Elle attaque les parois du vagin , surtout a son insertion autour du col , les cloisons vésico-vaginale ou recto-vaginale , les corrode , les détruit; et les mânes et les matières fécales viennent se mêler et se confondi’e avec la matière cancéreuse qui coule sur les parois indurées et corrodées du conduit vaginal. La vulve elle-meme présente une induration de son tissu et des coarctations qui resserrent son orifice et rendent Fintroduction du doigt difficile. Nous avons vu le cancer s’étendre aux trompes et aux ovaires, aux ganglions lymphatiques du bassin , en produire la tuméfaction , le ramollissement , l’abcédation , et le pus se faire jom’, tantôt par la matrice, tantôt parleiec-

tuin , et ces évacuations purulentes avoir lieu autant de fois que de nouveaux tubercules se formaient et parcouraient leiu's périodes jusqu’à Tabcedation.

De ces chaiis fongueuses et putrides découle du sang noir , se détachent des caillots de sang putréfié , des lambeaux de chair ramollie. Quelquefois la matière fommie par l’ulcère ressemble à de la be de vin. Enfin l’érosion des vaisseaux , qui ne se fait qu’en dernier beu, cause des hémorrhagies abondantes et qu’aucun moyen ne peut réprimer. Ces hémorrhagies quelquefois soulagent les malades des horribles doidem’S qu’eUes éprouvent. Nous en avons vu qui désiraient leur retour , sans être arrêtées par la crainte de l’affaiblissement dans lequel ces grandes per tes de sang les j ettent .Elles ne voyaient que le soulagement momentané ; et poiu’ quelques unes la satisfaction de voir avancer par la le terme de leiu* déplorable existence , est vive et sincère.

Des envies continuelles de rendre les urines et les excrémens toiu'mentent les malades et ne leur laissent de repos ni jour ni nuit. La sortie de ces matières est accompagnée d’un sentiment d’ardeur brûlante dans le canal de l’urètre ou sur le fondement .C’est sur ce dernier point que quel ques malades rapportent toutes leurs souffrances ; eUes croient que leur maladie est dans le rectum.

Lorsqu’il y a un prolapsus de l’utérus et cjue le cancer se ^ développe dans cette position , il s’établit entre l’organe et les parties environnantes des adhérences internes et multipliées , de sorte que le

doigt est arrêté au-delà des grandes lèvres par une masse cancéreuse qui bouche l’entrée de la vulve, et l’empêche d’aller plus loin. D’énormes tubercules , séparés par des anfractuosités profondes, se présentent , les uns à l’état d’induration , les autres ramollis , quelcpies uns en pleine suppuration , et le doigt cherche en vain au milieu de ce désordre le col et l’orifice deTutérus ; ils ont disparu dans cette confusion générale de tous les tissus. Cette masse est quelquefois si volumineuse, qu’elle gêne, par sa pression sm’ le col de la vessie et sur le rectum, l’excrétion des urines et des matières fécales. Les malheureuses femmes , indépendamment des douleurs violentes qu’elles éprouvent , sont encore toui’mentées par des besoins infructueux d’mâneret d’aller à la selle. Il faut les sonder , il faut solliciter artificiellement les évacuations alvines. Ces opérations, toujours nécessaires et répétées sans cesse, ajoutent encore a leurs tourmens.

Le vagin , la vulve , le périnée et l’anus participent souvent à la maladie dans ce dernier degré de l’affection cancéreuse ; c’est pour la malade une aggravation de souffrances qui les rend intolérables. Si la mort venait du moins promptement mettre un terme à cette horrible position ! mais ce bienfait se fait encore attendre long-temps. Des mois entiers se passent avant que le dernier terme de la cachexie cancéreuse amène l’extinction totale de la malade.

Dès la seconde période du cancer de la matrice apparaissent cpielques symptômes généraux , <1 a-

DU CANCER DE LA MATRICE. lU

l)orcl peu significatifs , mais qui le deviennent de plus en plus, au fui' etàmesme des progrès de la maladie. Les doulem's sont d’abord vagues et sans sie'ge fixe. La malade les ressent dans les aines , dans les cuisses, dans le ti’ajet parcouru par les nerfs sciatiques , puis dans les intestins et dans l’estomac , où elles s’accompagnent de trouille et de dérangement dans les fonctions digestives ; ces douleurs nerveuses de'terminent des céphalalgies violentes , des palpitations cjuelqnefois assez fortes et assez soutenues pour faire croire à une maladie du cœur. Lorsque les progrès du squirrlie ou de l’ulcération cancéreuse ont amené l’inflanunation des tissus environnans , ces douleurs se localisent et se concentrent en quelque sorte sur l’utérus, et elles s’irradient de là dans ses ligamens ronds et larges , ou bien elles prennent plus d’intensité dans les organes où elles existaient déjà. Quelquefois les douleurs utérines , dès cette épocjue, deviennent atroces. Elles ne laissent aucun repos à la malade et elles hâtent son dépérissement et les progrès de la maladie au point de la faire parvenir à son terme fatal bien avant Fépocpie de la dégénération complète des tissus. Quelquefois meme cette terminaison a lieu très-rapidement en peu de jours , par le fait seul de l’exagération des douleurs. C est donc dans tous les cas un symptôme grave, lors môme qu’il ne serait pas celui qui rend la maladie surtout insupportable. Il arrive néanmoins quelquefois, comme nous l’avons déjà lùit observer que la douleur man(jue ou est tellement insignifiante,

que les malades n’en tiennent aucun compte et qu’elles restent dans une sécurité fatale sur leur état, dont rien ne leur révèle la gravité. C’est dans ce cas que la marche du cancer est surtout insidieuse et qu’il a fait des progrès funestes au moment oîi le médecin est consulté.

Il n’est pas possible qu’ après avoir éprouvé des troubles aussi multipliés dans l’innervation, l’organisme ne se laisse pas pénétrer par l’infection qui s’exhale du vaste foyer de putréfaction cpie présente le cancer ulcéré.

L’altération dans l’organisation se remarque quelquefois dès la seconde période de la maladie , avant qu’on puisse l’attribuer à la résorption d’aucune matière cancéreuse quin’ est pas encore formée, et par le fait seul du trouble des fonctions assimilatrcies et sensoriales. Les malades perdent l’appétit, leurs digestions sont pénibles et lentes ; elles ont des goûts bizarres; tantôt du dévoiement, tantôt delà constipation, accompagnés de petites coliques. Bientôt elles perdent leur fraîchem’, leur peau devient d’un blanc terne tirant sm' le jaune-paille; elles maigrissent ou cjuelcpiefois , au contraire , elles semblent prendre plus d’embonpoint ; mais cet embonpoint est sans fraîcheur , il tient plutôt de l’infiltration séreuse c[ue de l’accumulation de la graisse dans les tissus aréolaires ; chez cjuelques unes le ventre se gonfle , et s’il survient quelcpie dérangement dans 1^ menstruation , elles soupçonnent un commencement de giossesse , à laquelle elles attribuent

les cle'raiîgemens survenus dans leur santé. Nous avons vu plusieui s fois cette erreur entretenir dans une funeste séciurité, pendant plusieurs mois, des femmes qui, sé croyant enceintes, ne donnaient à leur santé aucun des soins qu’elle exigeait impérieusement. Consultant enfin sm’ une prétendue grossesse que le développement du ventre contribuait à rendre probable , on trouve la matrice tuméfiée par les progrès d’une affection cancéreuse déjà avancée. A ces motifs d’inquiétude viennent se joindre quelques élancemens rares dans le bas-ventre et sur le fondement , qui les aggravent.

Apres vm temps pliis ou moins long de l’existence de ces symptômes, l’organisme, déjà profondément affecte, se trouve prive de sa puissance de réaction dont il aurait besoin pour résister à l’absorption de l’ichor putride du cancer et à l’infection générale qui doit en résulter. Là commence la cachexie cancéreuse que nous avons soigneusement distinguée de la diathèse. Celle-ci est la disposition spéciale de l’organisme , celle-là résulte du dernier terme de cette disposition développée spontanément ou mise en jeu par des causes diverses; l’une est cause , l’autre est effet ; l’une et l’autre représentent un état morbide général dans ses degrés extrêmes , son point de départ et son dernier terme. La diathèse et la cachexie ne sont point des entités morbides ; elles représentent une manière d’étre toute particuhère de l’organisme : la première, dans son état élémentahe;

1« seconde, dans son dernier degré de décomposition.

114 OESCRTPTION GÉNÉRALE

La cachexie est la viciation générale des solides et des liquides. Cette viciation, préparée parles développemensdela maladie, s accroît rapidement par la résorption de Tichor cancéreux. Nous sommes ioiïi toutefois de faire jouer à cet ichor le rôle que riiumoriste Peyrilhe lui attribuait. Nous sommes bien convaincu que , de même que les veines pompent , pour ainsi dire , la suppuration dans les alicès oîi elle se forme et la transportent dans des orga* nés éloignés , de même aussi elles peuvent puiser dans les vastes foyers cancéreux la matière putrilagineuse qui les remplit, la charrier dans le torrent clrcidatoire et porter ainsi dans tous les organes des matériaux viciés et' impropres à leur entretien , comme 'a l’entretien normal de leurs fonctions. Mais nous sommes aussi forcé de reconnaître que la cachexie cancéreuse peut s’établir et parcomm’ toutes ses périodes sans l’intervention de cette infection humorale , puisqu’on la voit se développer dans quelques cas de cancers secs sans ramoUissement , sans suppuration, et sous la seule influence des douleurs et de la fièvre hectique qui les accompagnent. Quoi qu’il en soit de la manière dont se développe cette altération générale de l’organisme cjui consti- , tue la cachexie, lorsque les femmes y sont pai’venues, elles offrent le tableau douloureiLX du dernier degi'é des misères humaines. Leur peau sèche , écailleuse, noirâtre aux extrémités, d’un jaune verdâtre sui tout le corps, est terreuse et collée sur les os; les yeux enfoncés , le nez effilé , les lèvres décolorées , les

dents fuligineuses donnent à leur figure un aspect cadavérique ; quelquefois il y a de la bouffissure et derœdème aux extrémités, qui gagne les cuisses etle bas-ventre , desselles coUiquatives ou une constipation opiniâtre , des vomissemens porracés , desdouleiu-s atroces , non seulement dans l’organe principalement affecté , mais encoredans les articulations, dans le périoste et le tissu profond des os.. Enfin la ficATebecticpie, les insomnies, des souffrances intolél'ables, et quelquefois desbémorrhagies abondantes viennent mettre un terme à cette hoi’rible existence.

Nous terminerons l’esquisse de ce tableau par lé fait suivant de dégénération cancéreuse générale ,

rapporte à l’ Académie de médecine par M. Sanson '

et inséré dans le numéro du 1” mars 1834 de la Gazette médicale.

PREMIÈRE ORSERVATION.

. , était en-

trée a 1 Hotel-Dieu .1 y a quatre , h cinq mois , pour

un cancer dont iorigine , suivant elle , ne remontait pas a plus d une année. M. Dupuytren iuueantl’operation impraticable, elle sortit de l'bdpitol oii elle rentra de nouveau. Elle était dans un éfat dL dépérissement très-prononcé; outre le caneer mammaire

on sentait diverses tumeurs dans l’abdomen. En sè mouvant dans son Ut, elle se cassa lefémm- etvou! an remédier acette première fracture , l’interne en occasiona une autre au fémur du cdté opposé.

A I autopsie, on‘t<»iva des tuiicrculcs squirrheux,

116 diagnostic différentiel

et quelques uns ramollis , clans les parois abdominales , le long des muscles sacro-lomljaires et longs dorsaux , dans le poumon , dans le foie ; le coeur , la rate et les reins en étaient, pour ainsi dire , seuls exempts ; le système osseux en était gorgé ; on en trouvait dans l’épaisseur des os du crâne ; l’im d’eux même, de l’épaisseur d’ime noix, avait traversé toute l’épaisseur du frontal. La colonne épinière , sciée longitudinalement , en montrait ime quantité extraordinaire dans le corps de toutes les vertèbres. Les fémurs en contenaient également dans lem's épiphyses et dans le canal médullaire ; ils semlîlaient s être accrus de dedans en dehors. La ou ils étaient plus développés, les parois osseuses étaient amincies dans la même proportion , et c’est dans des points ainsi amincis qu’avaient eu lieu les fractiu’es.

Il est difficile de trouver un exemple de diathese cancéreuse plus convaincant.

Diagnostic différentiel du cancer de la matrice.

Nous arrivons à Pune des difficultés les plus grandes de notre sujet. Ce iPest pas , certes , a une époque avancée de la maladie cpie le médecin peut éprouver de l’embarras a la reconnaître. Ses traits généraux sont alors assez prononcés , les renseignemens fournis par le toucher sont assez positifs pour ne laisser dans son esprit aucun doute sur sa nature; mais il n’en est pas de même au début de la maladie. La difficulté pour lui assigner son véritable ca-ractère , pour la distinguer des autres affections qui

lui ressemblent, est gi’ande , le plus souvent insurmontable. Les cai’actères anatomiques, si précieux à l’autopsie , manquent en partie sur le vivant. On peut voir et toucher l’utérus malade ; mais on ne peut pénétrer dans ses tissus , en les divisant , pour apprécier les différences d’organisation cpie le mal a établies entre les parties altérées et les parties saines. Nous avons rapporté les importantes recherches de M. Gendrin sur ce sujet ; elles servent puissamment a éclairer l’histoire de ces désorganisations; mais elles n’ont qu’une utilité restreinte cpiand il s agit d’étabhr leur diagnostic dans leurs premières périodes.

Tous les auteurs s'’accordent a reconnaître l’extreme difficulté , 1 impossibilité meme de distinguer le sqmrrhe de l’utérus de l’engorgement simple et de Pinduration de son tissu. Dans l’un et dans l’autre état , le col est augmenté de volume et de densité , sa surface est lissé et polie ; si quelques points paraissent proéminens , s’ils présentent une induration plus prononcée , ces caractères peuvent appartenir également au squirrhe ou a des indurations partielles provenant d’inflammations ou de subinflammations partielles, avec hypertrophie des tissus. L absence de la douleur ou son degré peu élevé se retrouvent dans le squirrhe et dans les hypertrophies simples , produites par des subinflammations, par des engorgemens blancs.

« Dans les deux cas , dit M. Lisfranc (1) , le tou-

(1) Gazette médicalej^

118 diagnostic diffêrentiei,

cher fait reconnaître un utérus accru en volume , soit en totalité , soit dans son col seulement ou dans le corps de l’organe ; ce volume peut être porté a des dimensions énormes. Les douleui’S peuvent manquer dans les deux cas ^ ou se monti'cr également lancinantes ; en sorte que les caractères différentiels sont bornés aux suivans :

w 1“ L’engorgement simple est moins dur et offre au toucher une surface unie , tandis que le squirrhe offre des bosselures et des inégalités. » Nous avons dit que dans le squirrhe la surface était aussi unie , et quant aux bosselures, qu’ elles pouvaient dépendre des hypertrophies partielles dues aux subinfliunmations des tissus.

« 2® Dans le squirrhe, la muqueuse du col est d’un blanc mat , ce que M. Lisfranc n’a jamais observé dans les engorgemens simples.

« 3" Le squirrhe se développe avec plus de lenteur ; ainsi quand l’engorgemént date d’un a deux mois seulement , s'il succède sui’tout a un avortement , a un accouchement ordinaire , à une brusque suppression des aaenstrues , nous jugeons , dit le professeur , qu’il n’est point de nature squirrheuse. »

Ce jugement doit être bien incertain dans ce cas.

Nous avons vu plusieurs fois des engorgemens simples de l’utérus persistei* pendant des aimées entières , sans avoir et sans actpiérir pour cela le caractère squirrheux ; la date certaine du commencement de la maladie est d’ailleurs fort difficile à re-

mi CANCER DE LA MATRICE. ÏI9

connaître. Souvent elle précède les causes qui semblent lui donner naissance , et son origine remonte a un temps fort reculé. On ne peut donc infirmer son caractère squirrheux de ce qu’on la croit récente et de cause fortuite.

(c 4” Enfin l’engorgement simple n’exige en général qu’un traitement d’un mois a six semaines , tandis qu’avec la médication la mieux appropriée, le squirrhe est beaucoup plus long-temps a guérir. ))

C’est renvoyer après le résultat du traitement la détermination de la nature de la maladie. Nous savons bien que , squirrheuse ou non , les moyens thérapeutiques à lui opposer sont toujours les memes ; mais ce n’est pas de cela qu’il s’agit. C’est des signes différentiels que nous demandons , signes propres à faire distinguer ces tumeurs actuellement, et qui nous mettent h meme de répondre catégoriquement , sans attendre le résultat d’un ajommement qui ne satisfait ni la malade ni le médecin.

Si im praticien dont Fexpérience est aussi consommée en cette matière ne peut donner des signes diagnosticpies plus précis , et dont la valeur n’autorise pas davantage a se prononcer sur cette question , on doit en conclure que les jugemens portés quelcpiefois avec le ton affirmatif sont bien sujets a réformation.

Nous avons dit que le cancer de la matrice débutait le plus ordinairement par l’iilGératron , dont les progrès s’étendaient successivement aux tissus profonds de 1 oi’gane. Cette assértion , confirmée par

120 diagnostic différentiel

r expérience , expli cpie la rareté des cngorgemens squirrheux, et la fréquence comparative des indurations non squirrheuses. Il n’y a donc pas de témérité à déclarer l’absence du squirrhe toutes les fois que l’induration ne présente pas des signes plus caractéristiques de sa nature squirrheuse , que ceux que nous venons d’indiquer. Le traitement y gagnera d’ailleiu’s d’être suivi avec plus de régularité et de persévérance , après la conviction acquise de la curabilité de la maladie.

Les indurations du col et du corps de la matrice sont susceptibles de résolution ou de rester stationnaires pendant un temps indéfini ; et si elles font des progrès , c’est en volume et en densité , sans passer jamais au ramollissement, par où finissent les indurations scjuirrheuses. Quelcjuefois elles se terminent par l’ulcération , mais à la manière des tumem’s phlegmoneuses , par une sécrétion et une collection de pus , dont l’évacuation est suivie d’une cicatrisation durable de la cavité qui le contenait. Cette marche si différente de ces deux genres de lésions organiques étabUt le caractère essentiel de lem’ distinction ; mais cette distinction , qui ne peut se faire qu’à une époque avancée de la maladie , ne peut servir à établir son diagnostic avec quelque précision dans cette première période , période d’induration , que nous examinons.

Les tumeurs squirrheuses restent généralement plus long-temps indolentes que les simples imhu ations ; leur formation s’accompagne de moins de

symptômes inflammatoires que les autres ; elles déterminent dans lem’ principe des accidens moins gi avês que ceux qui pre'cèdent et accompagnent les indurations. Le squirrlie au toucher paraît plus dur, plus indolent , et sa température se rapproche davantage de l’état normal. Il amoins d’étcaidue etnese remai’que en général que sur quelcpie point circonscrit de l’une ou l’autre lèvre, ou de la'circonférence de l’orifice du col de l’utérus. Les indurations s’étendent plus haut dans le col ; souvent elles dépassent la cloison vaginale et intéressent le corps de 1 organe dans une etendue plus ou moins grande , quelquefois dans sa totahté. L’inflammation chronique de la matrice , ^qui donne lieu à ees indm’ations, peut etre confondue avec le cancer utérin. Elle se manifeste par des symptômes souvent analogues ; elle peut être circonscrite dans quelques points ou occuper tout l’organe. Dans ce dernier cas, elle détermine une augmentation considérable du volume et du poids de la matrice. Elle se distingue du squirrhe par les variations fréquentes que l’engorgement présente , soit à la suite d’une excitation nouvelle et d’une aggravation de la maladie , soit à 1 époque des réglés ou sous l’influence du traitement. Le tissu plus compacte du squirrhe ne se prête pas à ce point à ces variations de forme. Nous avons aussi remarqué qu après l’usage des saignées locales et générales, la tuméfactioninflammatoirederutérus se réduisait quelquefois presque complètement, bien que a maladie ne fût point terminée , et que le même

122 diagnostic DrcrÉRENTlEIi

engorgement se produisît de nouveau sous Tinfluence des memes causes qui l’avaient fait naître; ce qui fait qu’ après avoir reconnu une induration vorlumineuse du corps de la matrice, on est tout étonné, après des évacuations considérables , de la trouver presque rentrée dans scs limites naturelles. Ces variations s’observent souvent ; elles méritent d’être remarquées , parce qu’elles établissent une distinction bien tranchée entre l’engorgement simple de Torgane et la dégénération squirrheuse, qui ne se résout point ainsi.

Le squirrhe induré peut être confondu avec Thypertrophic et avec toutes les tumeius qui existent sans chaleur, sans changeaient de couleur à la peau, et sans fluctuation. Nous avons indiqué les signes peu caractéristicjues qui servent à le distinguer des engorgemens simples , produits de l’inflammation chronique. Les signes qui le séparent des engorgemens de nature différente ne sont pas plus certains. Une mollesse non élasticpie, une fluctuation obscure et imparfaite , permettent de distinguer les^ tumeurs mélicériques et les loupes graisseuses du squirrhe indure ; et plus tard , cette distinction s’étend au sejuirrhe ramolli par la présence des accidens locaux et généraux qui existent presque toujoui’s dans ce dernier cas, et qui se remarquent si rarement 'a l’occasion des tumeui’s que nous venons de signaler.

Les corps fibreux qui se développent dans les tissus tVe la matrice, et que les autcm's , jiom’ la plupart ,

avaient confondus avec le squirrhe, offrent de grandes difficultés dans leui' diagnostic comparatif. Lorsqii'’ils se forment dans les parois du corps de la mati'ice , ce qui est le f>lus ordinaire , ils donnent lieu à la plupart des phénomènes morbides qui accompagnent le scpiii’rlie ou les indurations de cet organe. A une époque rapprochée de leur origine, nous ne voyons aucun moyen de les distinguer de ees deux genres d’altération, si ce n’est l’absence de quelques ims des symptômes propres au squirrhe et aux indui’ations plilegmasiques , tels que la douleur, la réaction fébrile et les altérations diverses dans l’orgamsme. L’augmentation seule du volume et du poids de l’utérus les indique, et l’on sent combien de pareils signes sont insuffisans. Ce n’est que plus tai’d , lorsque par leurs progrès ils ont dilaté le col de la matrice, qu’ils se présentent à son orifice , et qu’ils le franchissent môme , et s’engagent dans la vulve , qu’il est facile de les reconnaître à leui’s surfaces (1) lisses, à leurs formes arrondies et régulières , à leurs déhmitations tranchées d’avec les tissus sains, a une élasticité propre, et souvent a leur disposition pédiculée, qui contrastent avec les bosselures globuleuses, avec les adhérences intimes , et sui tout avec la dureté mate , pesante et comme pieiTeuse du squirrhe.

(1) Bégin , JOict, do vtedec, ot do cliivur^io pTdtiijuo ^ art Cancer.

DIAGNOSTIC D1FFÉRENTIÏ;L