AMPUTATION DU COL DE L^UTÉRUS

poui’ éviter la lésion des grandes lèvres et les écarts dangereux , et pour ne pas faire une plaie inégale , a moins cpie les prolong cmens inégaux de la maladie n’obligent à faire une section irrégulière pour les atteindre et les comprendre dans la portion amputée.

Si le col est trop voliunineux pour être embrassé par le spécukmi , on ne peut pas se servir de cet instrument. Le chirurgien conduit alors sur le doigt, introduit dans le vagin , des érignes simples , qu’il fixe sur le col de l’utérus ou sur les points assez résis tans de la tumeur.

Quelquefois le col , sans être très-vol lunineux, se présente sous la forme d’un fongus mou, saignant au moindre contact. L’introduction du spéculum peut être alors au moins inutile , parce qu'’elle donne lieu à un écoulement de sang qui empêche de voir le col, malgré toutes les abstersions et toutes les injections. Il vaut mieux alors renoncer à cet instrument , et conduire les érignes sur le col , au moyen du doigt indicateur de la main gauche.

On pourrait néanmoins , avec le spéculum à deux branches, écartées suffisamment, et avant d’atteindre la tumeur, comprendre cclle-ci entre ses valves , et placer ensuite les érignes.

Si la mollesse du col et les progrès de l’ulcération ne pennettent pas aux érignes d’être implantées dans des parties saines assez résistantes, les tractions exercées entraînent les érignes, qui se détachent avec des portions de la tumeur. Elles l’evicnnent

294 AMPUTATION DU COL DE l’ UTÉRUS.

Jiors de la vulve , chargées de ces lambeaux putréfiés , et il devient quelquefois impossible d’amener le col hors du vagin, Cette impossibilité peut encore dépendre du de'faut de laxité des ligamens ute-r rins , du volume excessif de la tiuneur et de Fetroi-tesse des parties. Dans ce dernier cas, M. Lisfrancn’a pas hésite' à faire une incision sur la plicature de la peau et de la membrane muqueuse, qui fourniteette grande ëtendue du përinëe, pour juger de l’étendue et de la natm’e du mal , et faciliter rabaissement du col. Si néanmoins on ne peut pas y parvenir, il faut faire la résection sur place ; car il ne serait pas facile et sans danger d’introduire par l’ouverture du col l’intrument inventé par M. Guillou , qui se développe dans la cavité utérine , saisit les parties altérées de dedans en dehors, et, prenant ainsi un point d’appui sur la surface interne de l’organe , permet de Fattirer au dehors. On conçoit les déchirures et les contusions que cet instrument doit occasioner dans la cavité de Futérus,, qu’on a un si grand intérêt de ménager.

Mien^ vaut alors placer dans la cavité du vagin un spéeuUun dont Fe^ttrcmité profonde embrasse la turpeur, puis emporter celle-ci soit à l’aide de la cuiller tranchante de M. Dupuytren, ou de l'anneau d’acier, pi’ésen tant un tranchant circulaire, et monté au moyen de deux branches sur un manche trans-r versai ou sur un cercle large et mousse , anneau inventé par ce chiriu’gien ; ou bien avec l’instrument inventé par M. Hatin ou celui du à M. Colonibat,

amputation t>ü col de l'utérus, 295 qui incisent le col circulaireinent ; ou mieux encore avec les ciseaux courbes sur lem’ plat, auxquels nous donnerons la préférence , et qui sont toujours utiles pour emporter les parties qui auraient échappé aux autres instrumens. Nous observerons que la plupart de ces instrumens , fort compliqués et difficiles à manœuvrer, ont le grave inconvénient d’agir avec une régularité que ne comportent pas ordinairement les progrès inégaux du mal. Leurs sections s’étendent presque toujours au-delà de ce qu’il est utile de couper, et elles restent sur d^autres points en-deçà des limites du cancer. Avec un peu d’habitude, le bistouri simple boutonné, conduit sui’ le doigt ou dans la cavité du spéculum , sufi^t pour pratiquer l’opération.

Quels que soient les instrumens dont on se sert pour l’opération , il faut enlever toutes les parties malades. M. Lisfranc a imaginé, dans le cas où le cancer du col a jeté de profondes racines dans le corps de cet organe , de pratiquer deux incisions semi-limaires, qui se réunissent par lem’s extrémités, et dont le plus grand diamètre est l’antéro-postérieur. Il creuse ensuite, en disséquant les 'tissus malades dans l’épaisseur de l’organe , une espèce de cône à sommet supérieur. Ce praticien dit avoir obtenu de très-heureux succès par ce procédé.

Les accidens aux(juels l’opération peut donner Heu sont l’hémorrhagie , la métro-péritonite et des mouvemens nerveux et spasmodiques divers.

L’hémorrhagie est peu à redouter; rarement elle

296 amputation du col de l’utérus.

est assez abondante pour nécessiter l’emploi des moyens propres a la combatti’e. On ne doit pas se laisser effrayer par une perte même considérable de sang; cette évacuation dégorge les vaisseaux utérins et prévient les inflammations consécutives. Si néanmoins elle devenait inquiétante par son abondance et sa persistance, on l’arrêterait au moyen d’injection d’eau froide simple ou vinaigrée , au moyen d’un stylet boutonné rougi au feu. L’introduction du spéculum permettrait de reconnaître le point de départ du sang et de faire la cautérisation d’une manière convenable. Enfin on aurait recours au tampon, si les autres moyens ne suffisaient pas. U suffit quelquefois de tamponner à l’entrée de la vulve et peu avant dans le vagin. On peut au bout de quelques hem'es retirer le tampon , Fliémorrhagie est arrêtée ; on le placerait de nouveau , si elle reparaissait. Il ne faut pas trop se hâter d’arrêter l’hémorrhagie ; sa suspension trop brusque pourrait favoriser le développement de l’inflammation métro-péritonéale, tandis qu’elle est très-propre à la prévenir dans le cas contraire. Quand on a retii’é le tampon , on fait des injections dans le vagin pour le débarrasser des caillots et des matières séreuses et purulentes qui s’y trouvent amassées.

La métro-péritonite est généralement moins à craindi’c lorsque la perte de sang est considérable. Lorsqu’elle se développe , clic doit être traitée de la même manière que lors<]u’e11e reconnaît toute autre cause traumati(|ue.-Les saignées révulsives au bras.

AMPUTATION DU COL DE l’ UTÉRUS. 297

petites, souvent répétées, sont pre'fërables aux saignées locales, lorsque c’est la matrice qui est principalement prise ; si c’est le péritoine, aux saignées générales on doit joindre les saignées locales dans les aines, sur le bas-ventre.

Nous avons vu des accidens nerveux, en apparence fort graves , se montrer peu de temps après l’opération ; des étouffemens , des spasmes , des attaques de nerfs , des vomissemens spasmodicjues avec ballonnement du ventre. Ces accidens, tout-à-fait sympalliiques de l’irritation et des souffrances dont l’utérus a été le siège pendant l’opération, cessent promptement lorsque l’organe est revenu de l’ébranlement qu’il a éprouvé, et qui s’est communiqué aux divers centres sensitifs. Quelques caïmans et anti-spasmodiques sont ici administrés avec avantage.

L’amputation du col de la matrice substitue à une plaie infecte et désorganisatrice , une plaie simple , et qui doit tendre vers la cicatrisation. Les écoulemens de mauvaise nature cessent aussitôt, et ils sont remplacés par une suppiu’ation louable , comme est celle de toutes les plaies simples. La cicatrisation des ulcérations superficielles est prompte apres les cautérisations; elle ne marche pas aussi vite après l’amputation , et cela s’cxplicjue par le défaut tl extensibilité des tissus serrés de la siu’face de la plaie et de sa circonférence. Cette cicatrisation se fait par une pellicule qui recouvre toute l’étendue de la plaie, et qui exige beaucoup plus de temps l)üur s’organiser.

298 AMPUTATION DU COL DE l’ UTÉRUS.

La cicatrice de la plaie résultant de Pamputation du col de Tutérus, est d’abord très-rouge ; elledc-^ vient blanche ensuite, pour prendre plus tard la couleur des tissus qui l’environnent. Cette cicatrice peut oblitérer Porifice utérin ; M. Lisfranc en a vu un exemple. Cette circonstance n’ empêchait pas les règles de couler, mais elles avaient lieu plus difficilement , et elles s’accompagnaient chaque fois de symptômes de métrite ; le sang des règles ne s’était jamais accumulé dans la matrice , il coulait par la surface du vagin. Cette femme succomba , et l’on constatfi l'oblitération de l’orifiice utérin. Si on reconnaissait cette oblitération , on pourrait y remédier avec le trois-quart ; mais il serait mieux de la prévenir par l’introduction d’un stylet , faite de temps en temps dans Porifiee infériem’ de l’utérus.

Cependant la cicatrisation de la plaie se fait comme celle d’une plaie simple. Elle est favorisée par des injections émollientes , s’il existe des doideurs et quelque apparence d’inflammation; par l’eau chlorurée , si au contraire elle est languissante ou si les bourgeons charnus sont mollasses ou s’ils tendent à se développer trop activement ; dans ce dernier cas on les réprime avec le nitrate d’argent. Des pansemens à demeure peuvent être faits avec de la charpie recouverte d’onguens appropriés ou imbibée de décoctions émollientes , narcotiques , chlorurées , et portée sur la plaie au moyen du speculiun.

Les congestions sanguines auxquelles l’utérus est périodiquement sujet , tant que Pépoque critique

amputation du col PE l’utérus. 299

n’ost pas passeç, et les influences défavorables qu’elles exercent sui’ la cicatrisation de la plaie, font un devoir de les atténuer le plus possible , pour peu qu’elles soient fortes et que l’organe soit disposé à l’inflammation , par de petites saignées du bras , pratiquées lorsque les signes de cette inflammatiou se manifestent , et lorsque les époques menstruelles approchent. On hâtera ainsi les progrès de la cicatrice, qu’on a tant d’intérét de voir se compléter rar pidement.

Pendant les premiers temps qui suivent l’opération , on voit avec satisfaction la plaie conserver le meilleur aspect et marcher vers une cicatrisation que rien ne semble devoir arrêter. Mais au milieu des espérances les mieux fondées en apparence, surviennent quelques légers dérangemensdansla santé, qu’on attribue à telle ou telle cause fort innocente : un léger frisson suivi d’un mouvement fébrile , de l’inappétence ou quelque trouble dans les digestions, quelques élancemens passagers dans la plaie. La matière purulente devient plus séreuse , elle acquiert un peu d’odeur. En examinant la plaie, on découvre sur sa surface un ou plusieurs points d’un aspect grisâtre, qui contraste avec la couleur rouge des boimgeons charnus environnans ; ccs points sont mollasses, on les croirait formés par de la matière purulente; mais ils persistent après qu’on les a détergés. Ces points sont le début de la récidive, ils ne tardent pas k s’étendre et h faire perdre tout espoir de guérison. Il faut SC hâter de les cautériser aussi profon-

300 EXTIRPATION DE e’ UTÉRUS.

dëment que possible. On revient fréquemment à ces cautérisations ; on panse avec les chlorures , avec les pommades opiacées, avec celles oîi entrent les extraits de ciguë, de belladone, de jusquiame, avec la créosote , ou avec le mélange des teintures employé par M. Récamier. On éloigne toutes les causes qui peuvent donner plus d’activité aux repullulations , et si on peut les arrêter et obtenir une cicatrice complète , on continue la même surveillance pour saisir à leur première apparition les récidives nouvelles de maladie. MRlliem’eusement , quelles que soient l’activité etles lumières du médecin, la maladie le plus souvent reprend sa marche , elle envahit de nouveau la surface cicatrisée , s’’étend au corps de l’organe , à ses annexes , aux ganglions et aux viscères al3dominaux; la fièvre hectique s’allume de nouveau et conduit rapidement ses victimes au tombeau.

Extirpation de V utérus.

Les dégénérations cancéreuses qui attaquent le col de l’utérus, lorsqu’elles ont résisté au traitement médico-chirurgical qui vient d’être décrit, peuvent être enlevées avec quelques chances de succès , par l’instrument tranchant. Ce qui rend ces chances moins nombreuses , indépendamment de la nature de la maladie , c’est la nécessité où se trouve l’opérateur de couper dans la continuité des tissus , et de laisser le plus souvent dans la portion restante de l’organe les germes d’une altération semblable, dont

EXTIRPATION DE l’otÉRUS.

on ne peut calculer l’etendue. Il est impossible a l’operateur d’avoir la certitude d operer au‘-dela des limites du mal ; il n y a pas de moyen de reconnaître exactement ces limites ; on peut même avancer qu elles ne sont pas le plus ordinairement où ses sens semblentlesluiindicpier ; car cette plaie du moignon qui, au moment où l’opération vient d’etre faite, se présente avec toutes les apparences d’une plaie simple , qui doit marcher vers mie cicatrisation régulière, n’en contient pas moins très-souvent tous les élémensde la récidive et de là repullulation du cancer. L’extirpation complète de la matrice offrirait donc, sous le rapport des craintes delà récidive, des chances plus favorables que son extirpation partielle ; mais sous le rapport des dangers inhérens à l’opération , quelle différence immense sépare ces deux opérations! On peut dire que la première est sans danger immédiat pour les jours de la malade ; tandis que la seconde constitue une des opérations les plus effrayantes , même pour le chirurgien le plus téméraire , et des plus dangereuses pour les malades.

Avant de se décider à l’entreprendre , le cliirmgien doit avoir accpiis la conviction profonde de l’impossibihté de conserver plus long-temps les jours de la malade par tous les autres moyens de l’art ; il doit ensuite s’assurer s’il terminera son opération sans compromettre immédiatement la vie de celle qui s’y soumet ; si enfin son exploration peut être poussée assez loin , et être assez exacte pour lui

»U2 KXrmfATlON DË L’üTérüS.

dffnnef des lumières suffisantes sur 1 état des partiel a enlever et sur celui des organes cnvironnans*

Il est bien difficile , dans les cas pour lesquels on a proposé l’extirpation de rutérus , de reconnaître les limites du mal j il est quelcpiefois impossible de savoir s’il est borné k l’utérus ou si l’altération ne s’étend pas k ses annexes et aux parties circonvùb wnes ; on ne peut pas plus prévoir si l’orgafté est bbi’e , Ou s’il a contracté des adhérences , qui rendent 1 operation incomplète , si Ton ménage les or-*' gaiies adherens , ou éminemment dangereuse ^ ^ on les interesse , comme cela est arrivé aux opérateurs les plus consommés dans leur ârt. Le professeur Roux n’a pu éviter d’ouvrir la vessie , et avant lui le même accident était arrivé a Sauter.

Malgré ces graves incônvéniens et beaucoup d’autres qui seront signalés dans le Court historique dé cette opéi ation , malgré la proportion énorme des kïsttccès qui l’ont signalée jusqu’à ce jour , doit-on se peiTnettre de la pratiquer , ou bien faut-il abandonner les malades k la mort qui les menace , sans tenter les ressources que la science possède ? Cette importante question , soulevée chez nous par les essais réeens de M. Récamier, est digne de fixer toute l’attention des cliirurgiens.

L’utértfs malade au point de rendre son extirpation indispemsable pour sauver les jours de la malade , peut se présenter dans trois positions dîffiirchtes , et avec tm degré d’opportunité qiiî varie scÎDii éhaque position.

exttrpatioï» m L’ifrtRtfS.

Le premier cds qui se présenté est eélui clans îéquel la matrice ^ alte'ree dans toutes ses partie j est en même temps précipitée hors de la tulve, et formé entre les cuisses de la femme une tumeur vohutti^ lieuse , ulcérée , recouverte par le vagin qui lui sert de pédicule^ C’est à ce cas cpie se rapportent prescpie tous les exemples d’extirpation de l’utérus cpie nous ont légués les siècdes- passés/ Lorscpie Lutéras cancéreux présente cette disposition^ on peut donc^ sans craindre d’être accusé de témérité , recourir â son ablation complète*

Elle peut être pratiquée par trois procédés î 1" lier le pédicule formé par le vagin renversé et attendre la chute spontanée de l’organe , par suHt de l’étranglement de ses vaisseaux ; 2“ faire la Hga* tare et retranchei’ ensuite les parties au dessous du fil ; 3" enfin, emporter la matrice malade sans pratiquer aucune ligature.

Le dernier procédé expose à des hémorrhagies graves , à la pénétration de l’air dans la cavité du péritoine , par la large ouverture que laisse l’abla-^ tiort , et dont une péritonite aiguë sera probablement le résultât. Bien que la matrice renversée aft quekpiefois été , par une grossière ignorance, arrachée violemment ou emportée 'a l’aide de l’instrument tranchant, ainsi que Wrisberg et Siébold ett rapportent des exemples, et que la mort n’ait pas été le résuJtatd’aussi cruelles mutilations, ce procédé

doit cependant être rejeté, pour prévenir Lintroduo lion de l’air et la péritonite. Wolf, chirurgien ha-

304 EXTIRPATION DE l’utÉRUS.

bile de Hanovre , en 1824, après la section du pédicule vaginal , ferma la plaie par un point de suture. L’opérée n’en fut pas moins frappée immédiatement de péritonite et de pleurésie , et elle mourut deux jours après l’opération.

Le premier des trois procédés indiqués , savoir, V extirpation par la ligature^ occasione des douleurs vives et prolongées. La matrice étranglée par une seule Ugature qui étreint la totalité du pédicule , ou par deux ligatm’es dont on l’a traversé d’avant en arrière au moyen d’une aiguille , ne tombe qu’après plusieurs jours , durant lesquels les malades, agitées par la fièvre et infectées par les matières putrides que fournissent les parties gangrenées, sont exposées aux plus graves accidens. Il n’est donc pas plus favorable que le précédent , sous ce rapport ; mais il rachète ces désavantages par l’obstacle qu’il oppose à rhémorrhagie et' à la pénétration si dangereuse de l’air dans la cavité péritonéale. C’est sans doute à cette circonstance que sont dus les succès qu’en ont obtenus MM. Baxter , Rlieineck , Johnson, Newham , Gallot , Gooch et Davis ; mais il est vrai de dire aussi que presque toujours alors sont sm’venus des accidens , cpi’on am'ait évités en ne laissant pas en place la tumeur dont on avait étreint le pédicule.

MM. Windsor, en Angleterre, et Récamier, en France , ont évité ces graves inconvéniens en incisant immédiatement , au dessous des fils , les parties à extirper.

EXTIRPATION DE L’ETÉRUS. 305

Avant de faire la ligatuie , on s’assure que ni la vessie ni l’intestin ne sont descendus dans la cavité que forme le vagin renversé , pour éviter cpi’ils ne puissent être compris soit dans la section , ainsi que Vanlieer en rapporte un exemple, soit dans la ligature , comme la chose est arrivée chez une femme dont le doctem’ Rheineck cite l’ohsei'vation.

Les précautions les plus attentives ayant été prises pour éviter cette erreur , le chirurgien devra traverser les parois du vagin d’un côté à l’autre , ou mieux d’avant en arrière , avec une aiguille armée d’un double cordonnet de soie très-solide. Les deux moitiés de cette double ligature seront ensuite séparées et liées sm’ chacune des portions correspondantes du pédicule a étrangler. De cette manière, moins de parties se trouvent embrassées par les fils , et leur constriction sera plus immédiate et plus efficace cpie si le vagin tout entier avait été serré par un lien circulaire. Ayant traversé les membranes du canal , on risquera moins de voir la ligature glisser après l’ablation de la tumeur et abandonner les parties cju’elle embrasse , qu’après la constriction en masse. On procédera ensuite a la résection de la tumeur cancéreuse. La présence des ligatures aura pour effet inévitable d obhtérer le vagin , et de fermer , en provoquant des adhérences plus ou moins solides , l’espace devenu libre par l’absence de l’utérus entre la vessie et le rectum. Ce procédé , mis en usage par Alex. Hunter et J . Clarke , a été dans les deux cas suivi de succès.

306 extirpation de 1, utérus.

La matrice cancéreuse peut occuper sa place normale. Mais la laxité de ses liens permet, à l’aide de tractions répétées, de l’amener à l’orifice de la vulve et d’en opérer la précipitation complète. L’organe se trouvant alors dans des conditions semblalîles a celles cpi’il présentait dans le cas précédent, les memes procédés opératoires, qui ont été conseillés dans le cas de précipitation naturelle , lui conviennent, savoir ; la ligature et la section au dessous, ainsi cjue M. Récamier la praticpie (1).

Enfin , la matrice affectée de cancer, non seulement occupe sa situation normale , mais y est fixée de manière à ne pouvoir être attirée au dehors, ni même céder aux tractions cpii tendent à la rapproclier de la vulue. L’extirpation ne peut, dans ce cas, être faite que sur place, et dès-lors elle devient une des opérations les plus graves et les plus chanceuses de la chirui’gie.

Gulbertat propose d’inciser la ligne blanche au dessus de la symphise des pubis, dans une étendue suffisante pour laisser pénétrer la main du chirurgien. Un aide contient les intestins et la vessie. L’opérateur introduit la main gauche dans le bassin, y saisit la matrice, la soulève et l’attire, et de l’autre main, armée de ciseaux longs et solides, il coupe les ligamens utérins , ainsi cpie le vagin , et il retire la masse cancéreuse par l’ouverture de l’abdomen. Ce procédé,, qui entraînci’ait des dangers inévita-

(1) Recherches sur le traitement du cancer, t. p-

EXTIRPATION DE l’üTÉRUS. 307

bles , n’a été pratiqué qu’une fois, et la malade a succombé en vingt-quatre heures.

I/obscrvation suivante fera connaître le procédé suivi par M. Sauter, et donnera une idée des graves difficidtés que l’opération peut présenter dans son exécution.

VINGT-ÇINQUIÈME OBSERVATION.

Extirpation de Tulérus, pratiquée par M. Sauter, médecin à Constance , en 1822 (1).

Geneviève W oldrof a eu six couches heureuses , la dernière en 1811. Cessation des règles en 1817. \ ers le milieu de 1 année 1821, pertes abondantes accompagnées de douleui's poignantes aux aines , aux pubis et au dos. En 1821, M. Sauter trouva le eol et l’orifice utérin garnis, à la partie postérieure surtout, de gi’osses excroissances dures, rugueuses , très-douloureuses, et saignant au moindre attouchement; état généi'al d’épuisement. Sous l’influenee de la Sabine, la perte s arrêta, les douleurs disparurent, 1 appétit revint, les forces se relevèrent. Les indurations du col de la matrice semblèrent diminuer, s amollir, et perdre de leur sensibilité douloureuse. En novembre, retour des mêmes accidens, Ecoulement fétide et sanieux... Il ne fut plus possible de méconnaître la teansition du squirrhe à l’état de vrai cancer utérin ; la sabine, Facide hydrocyaniljue, la ciguë fm’cnt sans résultats; des excrois-

{V^M^ianges d^vhirurg. étrangère. Genève, ISl/i, p. 24C.

308 extirpation de l’ utérus.

sances augmentent, remplissent le vagin, empêchent les déjections , en comprimant le rectum. Le 16 janvier 1822, diarrhée, faiblesse excessive, douleurs atroces; l’opération fut décidée; la malade avait alors cincjuante ans.

Le contour extérieur du carcinome se bornait à la totalité du col utérin jusqu’au cul-de-sac du vagin exclusivement; un très-petit espace séparait l’utérus du rectum ; le doigt pouvait pénétrer dans la cavité utérine au travers des ulcères et des fongosités.

Le 28 janvier 1822, à deux heures après midi, on place la malade horizontalement en travers du lit, on tient les genoux écartés, et l’on vide la vessie et le rectum. « Je tentai, ditM. Sauter, d’abaisser l’utérus avec mon doigt, agissant comme \m crochet; mais les fongosités se déchirèrent et saignèrent sans que la matrice s’abaissât : il fallut y renoncer. J’introduisis alors l’index et le médius gauches sous le pubis jusqu’au cul-de-sac du vagin; je glissai entre les deux doigts un couteau convexe , arrondi par le bout, à manche long et fixe, avec lecpiel je coupai le vagin sous l’utérus , faisant immédiatement pénétrer mon doigt dans l’ouverture, que j’achevai tout autour du vagin ; ce que je fis sans interruption et sans accidens. Pour détruire les attaches latérales , j’introduisis un doigt dans la matrice et la tirai en bas, tandis qu’avec le manche du couteau ou avec l’index droit je déchirai le tissu cellulaire; mais l’adhérence était si forte que le moyen ne réussit pas. Une masse de fongosité se détacha en partie et

extirpation de l’utérus. 309

vint faire saillie à la vulve. J’employai alors une pince avec lacpielle je saisis la paroi anterieure du col et la tirai, tandis qu’avec le manche du couteau et une spatule en baleine je cherchai a détacher l’ute'rus de la vessie. Mais plusieurs tentatives furent vaines, la pince échappa , emportant avec elle une portion de la tumeur.

L’operation durait depuis une demi-heure. Je renonçai à toute espèce d’abaissement et de séparation, et je me décidai à couper net au dessus de la matrice. Pour cela j'’introduisis deux doigts de la main gauche entre la vessie et la matrice; je conduisis entre eux le scalpel ; je saisis, avec l’index recourbé, une portion du tissu cellulaire que je coupai près de l’utérus, jusqu’à ce que mes doigts parvinssent dans 1 abdomen ; ensmte peu a peu, je coupai le péritoine en avant, en haut, et jusqu’aux attaches latérales les plus élevées. J’introduisis alors toute la main gauche dans le vagin, et je pénétrai ainsi dans 1 ouverture du péritoine , où je détruisis de chaque cote les attaches latérales et détachai les ovaires , les ligamens, etc.; je saisis ensuite la matrice au dessous de son fond, et je cherchai à la renverser. Pendant cette tentative, la malade , irritée par ma main et par les douleurs, poussa très-fort. Je sentis alors les intestins se presser sur ma main, et se précipiter dans le vagin ; je fus obligé de les repousser dans l’abdomen; je ressaisis la matrice, la malade se raidit de nouveau , et la meme chute des intestins sopéia. Je revins a la charge une troisième fois,

310 EXTIRPATION DE L^DÈÉRUS.

tandis qu’un aide refoulait en haut les intestins et comprimait l’abdomen au dessus du pubis ; je re'ussis alors a renverser la matrice, et à amener son fond jusqu’au bord des grandes lèvres ; les intestins la suivirent et remplirent le bassin ; un aide les retint , au moyen de trois doigts introduits par la vulve. Pendant ce temps, je détachai avec l’instrument ti anchant la paroi postérieure et les attaches latérales , ce qui se fit aisément et sûrement. Je replaçai les intestins dans leur situation natiu’elle, et les y maintins avec mi gâteau de chai pie sèche, destiné à les garantir de l’air, et des styptiques (alun). La femme fut mise dans uiaé position horizontale qu’elle garda ; la malade ne perdit qu’environ une livre et demie de sang. »

Ap rès l’opération , sueur froide , douleurs d’estomac (vin, éther, teinture d’opium), sensation brûlante dans le vagin,

29. Faiblesse, pouls petit, écoulement d’un liquide séreux par la vulve , trois vomissemens , som-» meil, soif ardente, transpiration, chaud.

30. Vagin en contact avec l’alun, sec et rude au toucher , vomissemens , abdomen douloureux , tympanisé , urines involontaires ( potion composée do teinture d’opium, bqueur d’Hofifinami , bqueur de corne de cerf succinée , eau de menthe et mucilage de gomme arabique ).

' 31. Nourriture, décoction de quinquina avec éther acétique , injection avec ime décoction de saulè et la teinture de galbanum.

EXTIRPATION DE l’uTÉRUS.

6 mars. La malade s’assied sur son lit, sans se plaindre de la moindre sensation ; le péritoine paraissait consolidé en forme d’entonnoir ; urines volontaii’es. -