VINGT-DEUXIÈME OBSERVATION

Une femme, âgée de trente-sept ,i„s, d'une for constitution , portait ù la place dp col de la matri,

TRAiTEMENT Dü CANCER

un champignon ënomie, au centre duquel était une large ouverture ,, parsemée de végétations qui pémitralentdans la cavité utérine. Le corps de la matrice avait le volume d’un petit melon ^ on pouvait le saisir facilement avec la main dans l’iiypogastre ; scs ligîuiiens étaient considéreblement engorgés. L’état lébrile habituel de la malade, la couleur jaune paille de son teint, le dérangement de ses digestions prouvaient l’altération générale de sa constitution.

Cette malade était à l’IIôtel-Dieu depuis plusieiu’s mois, lorsque je l’examinai le 27 juin. M. Récamier, en me donnant les détails cjue je viens de rapport ter , m’apprit qu’il avait pratiqué sur elle onze cautérisations dans l’espace de six semaines. Aussi, non seulement eet énorme champignon avait disparu , mais le col lui-même avait été complètement détruit, et a sa place il existait un simple bourrelet lisse , mou , sans douleur et sans ulcération. Au centre de ce bourrelet, se trouvait l’orifice interne de l’utérus , dilaté de manière à permettre l’introduction du doigt. Sur la circonférence de cet orifice, s’observaient quelques ulcérations superficielles, et derrière, on voyait la face postérieure de la cavité utérine qui paraissait être dans l’état sain.

De nouyelles cautérisations furent faites et les pansemens avec les teintures furent continués pendant les mois de j uillet et août, pour obtenir la cautérisation complète des ulcérations qui apparaissaient de temps en temps. A la fin d’août^ la malade ne préscutaut plus de symptômes d’affection cancéreuse et

DË LÀ MÀTRiCÉ. 2S9

de Énaladie de matrice, sa constitution ayant rèpris tous les caractères de iVtàt hormal, elle quitta l’iiôpital avec tous les signés d’uné guèrisoni partailc.

Le volume eilOrmé du c6iq)s dé la matrice et Tèngorgeriient des Irgaméhs , si remarquables chez cette malade, diminuèrent au btrët amésüre que les cautérisations se multiplièrent. A la fin dü traitement, tontes Ces parties étaient revenues h leurs dimensions rtatimelles. Cette réSôiütiôri rapide et régulière de l’énorme engorgement de PutérUs, opérée sous rinfluencé des cautérisations, est un dés premiers bienfaits de ce mode de traitement. La résolution des engorgemefis consécutifs aux maladies de la matrice, au fur et à mesure que ces maladies disparaissent, est Un phénomène à peu près eonstant , qui a été observé pai' leS bons praticiens , et signalé particulièrement par M. Lisfranc , comme devant enhardir dans les opérations cpi’on est dans le cas de f enter sür cet organe. Ces engorgemens ne doivent pas arrêter Popérateur, lorsqu’il a la conviction qu’ds n’ont point eux-rnémes le caractère cancéreux; leim résolution , après la guérison de la maadié principale, ne lardant pas à se faire, le traiteménCde celle-ci est le plus convenable qu’on puisse leur opposer.

VINGT-TROISIEittE OBSERVATION.

Une marchande de vin ^ âgée de cinquante ans , fut adressée de Ta campagne a U. ïtécâmier , cpii la

260 traitement du cancer

reçut daiis son service. Elle faisait remonter a quinze mois les premiers symptômes de sa maladie , qui s’ était manifestée après la cessation de ses règles. Des écoulemens séreux-sanguinolens , abondans et continuels , par la vulve , des douleurs atroces dans lebas-ventre, qui’depuis six mois la privaient derepos nuit et jour, des pex’tes de sang considérables cpii avaient eu lieu fréquemment, avaient porté ime atteinte profonde à la constitution de cette malheureuse, qui touchait à la cachexie cancéreuse.

Le corps de la matrice , exploré par le rectum , était lourd et volumineux ; le col présentait une large surface ulcérée, circonscrite par mi bourrelet dur, bosselé, carcinomateux. Du centre de cette surface s’élevait un mamelon volmnineux ; plusieurs autres mamelons plus petits se remarquaient sur divers points ; ils étaient séparés les uns des autres par de profondes fissures. Un écoulement ichoreux à odeur cancéreuse inondait le vagin. La désorganisation avait envahi la totalité du col de manière à rendre sa résection impossible. La maladie fut attaquée par le caustique.

Les deux premières cautérisations , faites conune dans l’observation précédente , em-ent peu d’effet et produisirent peu de doulem’s. Après l’introduction du spéculum , qui fut très-doulom’euse à cause de l'extrême sensibilité des parties, le sang et l’ichor coulèrent abondamment, se mêlèrent au caustique, l’affaiblirent et l’empêchèrent de pénétrer dans les tissus. Mais la surface de l’ulcère ayant été desséchée

r>E LA MATRICE.

par ces deux cautérisations, celles qui suivirent agirent avec la plus grande énergie. Elles furent extrêmement douloureuses et déterminèrent cpielques symptômes d’inflammation du péritoine , qui furent promptement apaisés par des sangsues , des bains et le régime antiphlogistique.

Nous remarquâmes cpie, quelque violentes cpie fussent les douleurs occasionées par le caustique , elles ne se prolongeaient pas au-delà de quelques heures. Elles étaient alors suivies d’un temps de calme , cpü permettait à la malade de prendre du repos pendant la nuit , ce que les doulem’s cancéreuses l’avaient empêchée de faire depuis plus de six mois. Ces douleurs avaient également éteint celles tres-vives qui existaient dans le ligament rond du côté gauche. Aussi la malade les préférait-elle aux douleurs cancéreuses, qui étaient sans intervalle et tout aussi insupportables.

Les cautérisations , continuées pendant deux mois, avaient détruit une grande partie du carcinome, et elles avaient produit quelque améhoration dans l’état général de la malade. Quoique sa constitution fût déjà profondément altérée au moment de son entree a 1 hôpital , on pouvait espérer de rendre son existence plus supportalde , lorscjue , ennUyée de la longueur du traitement , elle demanda sa sortie pour revenir chez elle, oii elle ne tardera pas probablement à succomber.

m TRAITEM^T DU CANÇER

yiNÇTV.QVATRIÈMK OBSERYATIO»,

Induration squirrheuse du col de l’utérus ; tubercule à l’orifice, masquant une ahération plus avancée de l’intérieur du col ; résection de l’imo et l’autre lèvre ^ eautérisatronsj sucçessiyes.

Le 2 une femme à^ée de cjuar ante ans ;

nerveuse et irritable , entra à rHôtebDieu ppur s’y faire traiter d’une maladie de matrice. Après ravoir touchée , le col utérin nous parut être dans, im état de scjuirrliosité avancée ; sa lèvre postérieiu'e , volumineuse , dure , bosselée , était sépai'ée delà lèvre antérieure par un tubercule,^ qui se trouvait dans les mèçQçs conditions organiques : il était pla,cé siu l’orifice utérin et il l’oblitérait;. La lèvre antérieure, beaucoup moins saillante , présentait aussi , au louchüor, le§ caractères du squirrlie parvenu à un état voisin du ramollissement. ^)epms plusiem’s mois, la malade éprouvait toutes les anomabes des fonctions utérines qui précèdent ou accompagnent l<e développ<ement du cancer utérin . Lamaladie nous parut être p^yenue au point, où rulcératiou ne pouvait tarder à qyoir lieu. Du reste, la malade ne swdlrait pas, mq^ne au toucher pratiqué ayçc quelquerudesse;, sa çonstitutlon n’avait pohtt fléchi, ; ses disppsitipHS njp|.;ahes.qtai.ent bpjines ; elle était résignée.

M,.^ RéçUP^ién décida d’cnjevcr-, avec l’mstrum.cnt tranchant, toutou partie des siufiaces indurées çt de poursuivre avec le caustique la destruction des pai*" ties malades qui am’aient échappé a la résection. Il

D£ LA MATRICE

pecéda a €€lte excision le 4 juillet , au tnoyen êe longs ciseaux courbes sur leur plat , après ayoir saisi lu col avec une ërigne double de Museux portée sur le col entre trois doigts delà main gauche , introduits pofondemcnt dans le vagin et s©r^(ant à en écai’ter les parois et à diriger les instruniêns. Le col aaiÿi convenablement , un aide , M. Sanson , tenant Périgiie et la clirigeant tantôt dans un sens , tantôt dans un autre > M- Récamier put , en peu de temps, exciseï' avec ses ciseaux les lèvres antérieure et pos-» térieiue de cet organe. Le mamelon centi’ol échappa a l’instrumentj il dut çtre attacjué peu de jours après aveç le caustique. Par cette opëiAtioai, M. Récamiep se proposait d’enlever en quelques, secondes des parties considérables, dont la destruction parle caus-' tique aurait exige de nombreuses applications» H abrégeait ainsi considérablement la durée du trak tement, dont les cautérisations devaient ensuite faire la base.

La malade ne manifesta aucune douleur; bien que sa résignation fût grande, il faut croire que ses soul^ frances n étaient pas excessives. Cette modération des douleurs est un des phénomènes qui distinguent les opérations p’atiquées sur Putérus. Soit que Ton porte le fer ou le caustique sur son tissu , on l'én \ eille rarement des douleurs proportionnées à Pë’tendue et à la gravité des opérations, On ne doit pas non plus s’effrayer beaucoup des réactions sympathiques qu’elles excitent ; ces réactions sont généralement peu étendues et peu profondes ; elles dent avec une grande facilité et periueReut dç cpft-

tinuer l’usage des moyens e'nergiques dirigés contre l’afiFection cancéreuse.

Une forte cautérisation fut faite trois jours après 1 excision. Elle fut plus douloiueuse , au dire de la malade, que l’opération ne l’avait été. Des douleurs assez vives se réveillèrent dans le ventre et firent craindre pendant quelques jours une inflammation péritonéale, mais elles cédèrent assez promptement, et l’on put reprendre les cautérisations, qui ont été continuées jusqu’à ce joiu avec persévérance (1).

Lorsque le cancer débutant par Tulcération a résisté au traitement indiqué , ou lorsque, commençant par le squirrhe, et s’abcédant secondairement, il offre dès le principe une idcération profonde , anfractueuse et incui’able , lorscpie son extension aux parois du vagin , aux viscères du bas-ventre , rend toute tentative opératoire impraticable , quels services l’art peut-il encore rendre à l’bumanité ?

Si la médecine devait se renfermer dans les bornes tracées par sa définition pompeuse , l’art de guérir^ elle s’arrêterait devant la troisième période du cancer, qui met constamment Y art de guérir en défaut. Mais une autre mission lui est confiée , qui s’intitule ,• \art de soulager les souffrances et de prolonger la vie, et cette mission a bien aussi son importance. Pour la remplir dignement, le praî ticien doit mettre en œuvre tout ce que son zèle pliilantliropique peut lui inspirer de consolations et

(1) La malade , déoouragée par la longueur du traitenïcnl, sortit del’hôpiial ; et nous avons appris qu’elle n’avait pas tardé à succomber.

DE LA MATRICE

d’encouragemens à donner, et tous les moyens que la thérapeutique laisse encore à sa disposition pour calmer les douleurs, retarder les résorptions ichoreuses et Tinfection générale. Ces moyens sont nombreux , et leur nombre dépose déjà de leim impuissance. Nous nous bornerons à indicpier quelques uns de ceux cpii agissent localement contre les produits infects du cancer, en les neutralisant ou en mascpiant leur mauvaise odeur, et nous mentionnerons quelques unes des substances pharmaceutiques qui ont joui d’une réputation que le temps et Texpérience ont rarement légitimée , et cjui néanmoins ne doivent pas etre encore proscrites à une époque où J on s’occupe beaucoup de thérapeutique.

L eau de suie , la solution de créosote, injectées dans le vagin ou laissées à demeirre sur la surface de l’ulcère, au moyen de charpie imbibée de ces médicamens , neutralisent les mauvaises odeurs, diminuent l’abondance des sécrétions et calment, la créosote surtout , les doulem’s atroces qui tourmentent les malades. C’est avec ce médicament que nous sommes parvenu à suspendre pendant plusieurs mois les horribles souffrances d’un cancer au sein, chez une de nos malades. Le premier contact déterminait une vive douleur, mais bientôt après cette

douleur s’apaisait, et celle de la maladie restait engourdie.

Les injections avec les chlorures de chaux ou de soude ont l’avantage de détruire instantanément l’odeiu’, de calmer les douleurs, et d’arrêter

TRAITEMENT DU CAWER

OU de ralentir k marche de k maladie. On retarde bien certainement dans tans les cas k cachexie caiv çéreuse , en enlevant de k sui'face de Tulcère on en neutralisant les produits infects cpii k tapissent, et dont la résorption hâte les progrès de rinfectiont générale, Ges mioyens doivent donc, être administrés avec patience et persévérance.

Lorscpie Fulcere est ainsi détergé , on peut porter a sa sui’face des substances narcoticpies incorporées dans une pommade ou étendues dans k matière des injections épaissies avec de k gomme, de k fécule de pomme de terre , de k farine de riz , qim l’on emprisonne dans le vagin au moyen du taW’ponnement.

C’est encore dans cette période désespérée et désespérante de la maladie , que les bains locaux émok liens, narçotic|ues, détersifs, produisent de bons effets et disposent les surfaces ulcérées à ressentir les bienfaits des médicamens avec lesquels on fait des panseinens journaliers. Aucun de ces moyens ne doit être négligé , tous sont utiles poui' diminuer l’amertume des douleurs et poiu’ prolonger 1 existence.

On ne doit pas oublier que les bémorrbagies spontanées par exhalation ou pai' érosion des vaisseaux f si elles ont l’inconvénient d affaiblii’ les malades, présentent d’un autre côté l’avantage de diminuer et quelquefois de faire cesser momentanément les douleurs. L’art doit donc en cela imiter quelquefois k nature , en provoquant des émisdous

m. LA

sanguines çjui ne se produisent pas spontatiçm.ent» Ainsi , dans une pe'riode avancée de la maladie , des sangsues posées sur cpielque, tubercule volumineu^S du col, siège d’élanceinens douloiueu]^,. sur le trajet des ligamens ronds, à rhypogastre, , aux lombes, oîi des retentissemens sympathiques ou bien T extension de l’inflanunation utérine déterminent des souffrances parfoisinsupportables, produisent un grand soul^ement. Mais il convient néanmoins d’étre réserve sur les évacuations sanguines, qud„ a cette époque , si elles, étaient copieuses , auraient le grave im convénient de favoriser rabsorption de Fichor putride de Tulcère , et. de hâter la fin de la malade* C est pom cette raison que les petites saignées lo' cales nous, paraissent dans ee cas ,, préférables au^ saignées générales. Si, au contraire , des, hémorrhagies abondantes et multiphees ineixaeent de jeter promptement la. malade dans, la, prostration , bien qu’elles atténuent les dQulem'S, il faoJt.les modérer par le repos, et la position élevée du bassin, par des applications d’eau froide pure ou, vinaigrée. ^ de glace, sur la vulve., aux aines^,, sur le. basrvenbç ,, et enfin par je tamponnement ,, si elles menaçajent immédiatement les j.ours de ia malade. On peut seconder lem' effet par l’ingestion de boisrsons a la ^ace , de simple limonadè de décocüon. duratanhia ,. dc^ racine de grande çonsowde,. éduJU corces avec les sirops dp coings on de grenade.d/np; forte cautérisation , pratiquée; avec la solution caus-. tiqpe Qmploy.ee par. M. Ijé.çamipiî^, deviendrait, une i

268 traitement dü cancer

puissante ressource contre certaines hémorrKagies qui résistent à tous les moyens ordinaires , et menacent les jours des malades. On devrait dans ce cas y avoir recours.

Les douleurs ne sont pas constantes dans le cancer même avancé de Putérus; quelquefois elles manquent totalement au milieu des désorganisations les plus complètes. Dans d’autres cas, au contraire, sans qu’on puisse se rendre compte de cette différence , les douleurs débutent avec la maladie , marchent avec elle , et s’accroissent en proportion de ses progrès. Il importe de combattre un symptôme déprimant , cpii prive du repos , et qui , plus que tous les autres symptômes , fait sentir la misère de la condition humaine. Dans les médicamens cjuela pharmacie met a notre disposition, l’opium et ses principes immédiats , la morphine et la codéine , les sels qui résultent de ces mêmes principes unis à des acides, tels que l’acétate et l’hych'o-clilorate de morphine , occupent la première place pour pai’venir à ce but.

L’opium s’administre en pilules, en potions ingérées dans l’estomac ; mais, de cette manière, il ne tarde pas a fatiguer les organes digestifs , qui jouissent eux-mêmes si rarement de lein état normal dans cette épouvantable maladie , et dont il faut ménager avec le plus grand soin toutes les ressom'ces fonctionnelles. La méthode endermique a eu quelques avantages entre les mains de médecins habiles. De petits vésicatoires , posés à la partie interne des

cuisses , ayant soulevé l’épiclerme , on le détache et on panse la plaie récente avec une pommade , dans lacpielle l’acétate ou Phydro-chlorate de morphine entredans des proportions données. Un demi-grain, un grain , un grain et demi de ces sels doit être mêlé à la quantité d’axonge ou de cérat nécessaire à chaque pansement. Pour notre compte, nous n’avons pas retiré de ce mode d’ingestion des médicamens caïmans, les bienfaits signalés dans ces derniers temps par quelques praticiens , dans des cas de névralgie ou de névrose de la digestion , ou de douleims utérines. Nous avons vu, au contraire, les mêmes médicamens, administrés en lavement, produire les effets les plus prompts et les plus salutaires. Un grain d’extrait gommeux d’opium , dissous dans six onces d’eau ou de lait, comme le conseille Morgagni (1), et dont on augmente progressivement la dose, injecté et retenu dans le rectum , calme merveilleusement bien les douleurs. La dose doit être proportionnée 'a leur intensité ; car on ne doit pas oublier que, plus les douleurs sont vives , plus aussi doivent etre fortes les doses du médicament cju’on leur oppose. Il y a, de la part du remède, une différence totale dans sa maniéré d’agir sur l’homme sain et sur l’homme souffrant. Il semble cpe chez ce dernier une partie de la puissance narcotique s’épuise a calmer la douleur , et qu’une faible portion du remède reste hbre poiu' agh sur l’organisme.

(1) De sedib, et causis morbortm, épist. 47, art. 25.

170 TRAltÉMÉ!W DtJ cancer

Des injections dans le vagin , sdît atec la solution opiacee , soit avec la décoction de têtes de pavot , sont encore journellement prescrites. Nous n’avons pas remarqué que ces injections , cpii peuvent être considére'es plutôt comme de simples lotions , aient un bien grand effet sur la douleur. L’opium agît par absorption , et cette absorption se fait difficilement par la surfaee ulce're'e du col, et dans le peu de temps oïl l’injection séjourne dans le Vagin. Nous préférons donc les lavemens opiace's indiqués, avec la précaution de les faire séjourner dans l’intestin pendant le plus long temps possible.

Les bains de siège, que nous avons généralement i*ejetés du traitement des maladies de Tuterus, procurent dans cette dernière période quelque soulagement ; ce qui doit les faire employer, surtout lorstjue les malades les demandent , ce qui arrive souvent , et lorsqu’il n’y a rien qui s’y oppose. On a soin de faire bouillir dans l’eau du bain une forte poignée de morelle , de jusquiame et de belladone <, et la malade peut pendant son immersion dans l’eau faire des injections’, au moyen d’une seringue a canule courbée et en gomme élastique.

Parmi les narcotiques, il en est un qui a joui d’une fttveur spéciale, sans que nous puissions dire au juste si elle était ou non méritée : nous voulons parler de la eiguë. On sait les vertus mei’veilleitses que Storck a attribuées K ce médicament, qui n’a pas cessé depuis lui d’être employé dans la plupart des affections cancéreuses.

BË LA MAtRrCfi. ^'1

Par une heureuse alliance d^’im régime alimentaire sévere , qui à lui seul constitue une méthode de traitement , le cura famis , avec l’usage de la ciguë , M. Récamier prétend avoir obtenu un asseï grand noml3rc de résoiatiens d’engorgement de Putérus. Ce traitement serait applicable, bien entendu, aux indurations squirrheuses , ou à une période de la maladie éloignée de celle qui constitue la cachexie cancéreuse. L autorité du praticien que nous venons de citer a trop de poids, pour que nous ne rapportions pas ce qiPil avance sur ce mode de traitement.

M. Récamier a commencé par faire modilier le pi océdc de préparation de l’extrait de ciguë ; cette modification consiste h soumettre la plante a la coction par la vapeur acétique ou alcoolique, avant d’en exprimer le suc j le suc cpl’ou obtient après cette coction est ensuite soumis a l’évaporation au bainmarie jusqu’à consistance d’extrait.

Voici tominent il procède :

1“ La malade prend une dosé d’extrait dé ciguë , matin et soir , deux heui’es avant le premier repas \ et deux heures avant le dernier ; on commence par un dcmi-giain , et on s’élève graduellement jusqu’à «X grains ehaque Fois. On continue cette dose pendant une quinzaine de jours, afin d'habituer les ot'ganes'; puis on la porte jusqu’à douie grains chaque fois, dose à laquelle on se tient pendant deux trois ou quatre semaines , parce qu’elle exerce déjà une influence sulFisanle. ^

2* Ap rès chaque dose de ciguë , ainsi qu’aux repas , on fait boire , au lieu d’eau simple , de la décoction de squine ( ime demi-once poim deux livres d’eau ).

3® On ne permet cpie le tiers environ de la quantité ordinaire d’alimens , qui doivent être très-simples et partagés en trois petits repas.

4° Si la ciguë ne passe pas sous une forme , on l’emploie sous une autre , ou bien on la remplace par l’extrait d’aconit napel ( préparé également à la vapeur ) , avec la précaution de le donner à moindre dose que celui de ciguë.

A la fin du traitement on diminue peu à peu la dose de la ciguë , ainsi que la rigueim du régime.

M. Récamier (1) rapporte quelques cas de guérison du cancer, obtenue par cette méthode. Mais , nous le répétons , ce traitement où le régime alimentaire joue ungrandrôle, en favorisant la résolution des indm’ations , pourrait être plus nuisible qu'utile à certaine période du cancer, en activant les résorptions purulentes et ichoreuses.

Nous avons administré pendant six mois de suite la ciguë en extrait et plus fréquemment en poudre, sans avoir remarqué le plus leger ralentissement dans la marche de la maladie. Quelquefois les doulem's ont paru diminuées ; mais c’est lorsque le remède était porté assez loin pour produùe l’engour-

(1) Recherches sur le truitowent du cuncet) 1. 1*^, Pet suiv.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER , etC. 273 dissement général et le narcotisme ; mais il oceasionait un si grand malaise, il jetait une si grande perturbation dans les fonctions digestives, qu’il fallait se Iiàter d’en suspendre l'usage ou d’en diminuer les doses.

On ne peut nier neanmoins que ce médicament ne puisse modifier avantageusement la diathèse canceieuse, par son action sédative sur le système nerveux; mais sous ce rapport donnerions-nous peut-êti’e la préférence à l’extrait d’aconit qui , bien préparé , nous a paru avoir une action curative di- 1 ecte et spéciale contre les névralgies , avec lesquelles le cancer peut bien avoir quelques rapports étiologiques. Quelque soit le médicament que l’on adopte pom’ base d’un pareil traitement , on devra toujom’s en seconder les effets par mi régime alimentaire et hygiénique approprié à l’état de la maladie , au degré de force et de vitahté de la malade.

Traitement chirurgical du cancer de la matrice.

Il peut arriver , et malheureusement c’est ce qui se présente le plus souvent, que toutes les ressources de la thérapeutique médicale soient impuissantes pour arrêter les progrès du cancer de l’utérus. Les soins médicaux administrés avec le plus de méthode et de discernement ralentissent la marche de la maladie , ils semblent même quelquefois la suspendre et la faire rétrograder par un commencement de résolution apparente , et ces premiers avantages ,

274 traitement chirurgicae

quelque limites qu'’ils soient, suffisent pour encourajjer le praticien et le faire persévérer clans la route qu'’il a suivie juscjue-la.

Si néanmoins il a pu accjuérir la certitude que Pinduration cpPil traite est un scjuirrhe , cpie Puleération qu’’il a vue se cicatriser et se reproduire sans cesse e^t un carcinome ; si , appelé plus tard , il a pu d’emblée reconnaître le caractère cancéreux et de l’induration et de l’ulcération , il peut avoir de piime abord la prescpie certitude de l’insuffisance de ses moyens thérapeutiques ordinaires pour rés^oùdre complètement la tmneur scpiirrlieuse oü cicatriser définitivement l’ulcération cancéreuse. Néanmoins il doit tenter tous les moyens indiqués dans le cours de cet ouvrage pom- obtenir ces lieufeux résultats ; et s’il n’arrive c|u’a suspendre la marche de la maladie , à la maintenir dans le statu quo , il doit s’en contenter et veiller à ce que cet état se maintienne. On voit en effet des tumeurs squirrheuses de l’utérus , des cicatrices d’ulcères carcinomateux, rester pendant de longues années dans l’inertie et l’indolence , adhérer fortement aux tissus sous-jaceiis sans se rompre, comme si le cancer attendait une force nouvelle d’impulsion pour reprendre sa marche désorganisatricc. Tant fjue les choses restent dans cet état, on doit s’alistenir ^ sans perdre de vue toutefois le danger imminent qui menace sans cesse les jours de la malade.

La possibilité de l’cxtrcmc lenteur de la marche

DU CANcÉil DE LA MATRICE. 275

(lu ScJüil’Ulië (jt de sa suspension, meme pendant un tehips inddfini , peut seule autoriser Finaction du pl’alicieil , lorsqu'’il à âccjliis la connaissance positive de la natiu’e de la niàlüdie. Dans le cas contraire , si la hlâlàdié marche , l’insuffisance bien reconnue des moyens medicaux pour Farréter fait une obligation de recourir a Finstrument tranchant.

D'autre part , Fopiniàtretë des ulcérations cicatrisées à se reproduire , leur tendance à s'étendre en lârgéür èt en profondeur , leur situation sur un fond induré a une profondeur (juî ne permet pas d’esperer de pouvoir , aVec les cautdrisations successives , atteindre le hial et le détruire jusque dans, ses dernières rainihcatlons , font encore un devoir de recourir a Finstrument tranchant.

Voila donc deux circonstances bien évidentes de pratiquer Famputalion du col de Futerus : le squirrhe irréductible et progressant ; Fulceration cance-, reuse etendue a la surface du col et à base squirrheuse profonde , et faisant egalement sans cesse des progrès qiF aucun itaitement ne borne.

Si on ne se décide pas h amputer le Col a Fètat de squirrhe mdurii ; si, pour prendre ce grand parti, on attend (jiFil soit entièrement ramolli , qtFil soit ulcère' et qu'il se présente , comme cela a lieu , avec des anfractuosités., des . découpures profondes (jui s’étendent au-dcla de la partie que Finstrument peut atteindre, l’opération devient impraticable ; ou si on la pratique alors, c’est dans FintçntioU de con- Unucr, sur les parties altérées rjui iFauralcnt pas été

enlevees , des cautérisations qui en amènent la destruction complète. Mais quelle obscurité ne règnet-il pas sur Pétiologie des indurations du museau de tanche ! Nous avons signale' la difficulté' de la dissiper , Pimpossibilité même de prononcer affirmativement qu’on a affaire à un scjuirrhe plutôt qu’a toute autre induration. Aussi , tout en pensant qu’on doit opérer à cette époque de la maladie lorsqu’elle a résisté à tous les moyens médicaux , restons-nous convaincu cju’ on amputequelquefois, souvent même peut-être , des cols utérins qui étaient dans les conditions d’induration simple ; les exemples, pris dans les nombreuses opérations de ce genre qui ont été faites jusqu’à ce jour , ne manqueraient pas au besoin pour appuyer cette assertion.

La nécessité d’amputer de bonne hem’e , dès que le caractère squirrheux de l’induration paraît évident , acquiert une nouvelle force si on pense à la résistance opiniâtre que le squirrhe offre aux agens thérapeutiques ordinaires , et aux chances de succès bien plus nombreuses [qu’offre l’opération , si l’on n’attend pas, pour la praticper, que le mal ait jeté des racines profondes dans la totalité du col ou du corps même de l’utérus. L’analogie peut être invoquée en faveur de cette opinion. L’extirpation des glandes indurées du sein est le plus souvent suivie de succès ; au moins la récidive est-elle tardive et rare , comparativement à ce qm arrive si l’on opère plus tard , alors que la tumeur est parvenue à la désorganisation cancéreuse ; les suc-

cès nombreux des ablations du col , obtenus par le chirurgien de la Pitié , ne dépendent-ils pas également de ce qu’il a pratiqué bon nombre de ses opérations dans la période d’induration de la maladie, au risque d’amputer, dans cjuelques cas, des cols qui n’étaient point et cpii probablement ne seraient jamais devenus squirrheux. Dans son mémoire sm’ l’amputation du col de l’utérus ,lu a l’Institut, le 2 juin 1834 , ce chirurgien n’admet-il pas la nécessité d’opérer, cjuoicjue l’existence du carcinome ne soit pas bien constatée , si la santé générale fléchit tous les jours davantage , si les autres moyens thérapeuticjues ne guérissent pas la maladie ou ne l’amendent point , et's’ils ne l’empèchent pas de faire des progrès qui menacent d’enlever tout espoir de guérison ?

L’expérience a démontré que des ulcérations simples , non carcinomateuse , de l’utérus , pouvaient être mortelles quand on ne les arrêtait point dans leur marche.

M. Lisfranc compte quatre-vingt-quatre guérisons sur quatre-vingt-dix-neuf opérations , succès vraiment prodigieux s’il eût toujours eu affaire a des maladies cancéreuses. Il est donc probable que beaucoup des opérées se trouvaient dans le cas de ces ulcérations simples, non carcinomateuses, qu’il a signalées comme devant etre enlevées.

Nous croyons devoir rapprocher de l’opinion de M. Lisfranc, celle émise par un médecin allemand, M. le docteur Krimcr, d’Aix-la-ChapeUe,

çt imprimée dans le numéro d’aoùt 1835, page 254 de la Revue médicale^ article extrait du journal de Hufeland, septembre 1834, et traduit parle doctem’ Ch. Martins, intitule ; Récidives dans les cas de cancer de la matrice opérés.

Le nombre des cas de réussite d‘'amputation du col , publie's par les médecins français , cs.t tellement considérable, dit le docteur Krimer, cjue l’on s’e'tonne de voir encore tant de fennnes succomber au cancer de Fiitérus, et cela surtout dans les villes où Ton pratkpie le plus souvent Fablation du col de la matrice. L’autem' avoue, avec une franchise bien digne cFëloge, qu’il a été plus malheiu’eux, et cela tient uniquement à ce qu’il n’attache pas aux mots succès ou guérison la même signification cjue les grands praticiens dont il est cjuestion ; cela tient a ce qu’il regarde comme malheiu’eux tous les cas dans lescjuels il y a eu récidive ; et poui’ montrer cjue plusieurs chinu’giens de Paris ne pai tagent pas cette manière de voir, il cite l’observation suivante - Madame de G....ky, âgée de quarante-trois ans, avait toute la partie vaginale de l’utérus à l’état de carninome ; un praticien fit la résection en présence d’un grand nombre de spectateurs ; au bout de quinze jom’s, il déclai’a la malade guérie , et la présenta comme telle à une société de médecins. Le mieux persista pendant deux mois ; au bout de ce temps , il s’établit un écoulement en blanc qui devint de plus en plus abondant et de plus en plus fétide. On envoya la dame ai,ix eaux de Spa ; là , elle

cul plusieurs me'trorrhagies abondantes ; elle vint à Aix-la-Chapelle, sept mois après avoir été opérée a Pai'is. Le toucher fit reconnaître des végétations ulcérées, de la gTOSseiu’ de la moitié du poing, sur la portion vaginale de Futérus; trois mois après, elle mourut en prenant un bain de mer a Ostende , et cependant elle figm-e au nombre des cas où la maladie a complètement guéri par Famputation.

Egaré par les prétendus succès des médecins français , Fautem' voulut les imiter , et il fut obligé d’apprencùe par sa propre expérience combien les guérisons définitives sont rares, si même elles existent; car on peut soiüever la question de savoir s’il existe un cas de véritable cancer de la matrice guéri sans récidive.

M. Ki’imer rapporte ensuite les observations suivantes :

Madame H...., âgée de cinquante-trois ans, encore forte , mais ayant déjà perdu ses règles depuis quatre ans , avait un prolapsus de la matrice, accompagné de cancer du col ; le corps de l’organe était parfaitement sain ; la malade atti ibuait son mal à un pessakc qu’elle portait depuis huit ans. Comme le mal paraissait tout-à-fait local, et que la malade ne présentait aucun des signes de la diathèse cancéreuse , ce cas parut un des plus favorables pour tenter l’opération ; l’hémorrhagie fut presque nulle. Apres seize jours , la guérison était complète. L’écoulement enblanc était peu considérable ; pendant six mois la santé fut parfaite. Au prin-

temps, après un chagrin violent , il y eut des clouleui’s lancinantes dans Tuterus ; de la , difiiculté a aller à la selle, et à rendre les urines. Malgré tous les moyens, la matrice se tuméfia , s’ulcéra ; le cancer envahit le rectum , le péritoine , et la malade succomba au bout de trois mois.

Une autre dame de quarante-six ans, bien réglée, sans enfans, souffrait depuis long-temps de douleurs dans les régions de Futérus. On trouva que la lèvre postérieure avait acquis la grosseur d’’une noix ordinaire, qu’elle était squirrheuse , tandis cpie les parties voisines étaient saines. Tous les moyens imaginables fui’ent mis en usage sans aucun succès ; et comme une limite bien tranchée séparait la partie malade de celle cjui ne l’était pas, on fit la résection en ayant soin d’emporter encore une ligne d’épaisseur des tissus sains ; l’hémorrhagie fut favorisée par des injections émollientes. Les douleurs disparurent, mais la plaie ne se cicatrisait pas ; pendant quelques semaines, la malade se trouvait fort bien ; elle eut deux fois ses règles , mais bientôt des douleurs lancinantes se firent sentir , le cancer gagna la cloison vaginale, la perfora, et la malade succomba après quatorze mois de souffrances.

Une blanchisseuse , d’une faible constitution , âgée de quarante-deux ans, et mère de neuf enfans , avait été tellement maltraitéè, pendant une couche, par une sage-femme ignorante, qu’il en était résidté une fistiüe vésico-vaginale et une rupture du périnée et de la cloison recto-vaginale ; l’écouleme'nt

d’urine, qui avait constamment lieu dans le rectum, détermina le développement d’un cancer gros comme une noix , qui végétait sur le col. M. Krimer , séduit encore par la nature toute locale de la maladie, dont la cause était évidente, réunit les bords de la fistule , après les avoir rafraîchis, au, moyen d’une suture entortillée comme le conseille Naëgêle , puis amputa la portion malade du col. Au bout de douze jours, la fistule était guérie; mais déjà, après un mois , une douleur continue se fixa dans le bassin, les règles devinrent de véritables pertes, et la malade mourut enfin, épuisée par neuf mois de souffrances inouïes.

Malgré ces revers, l’auteur crut devoir céder, une dernière fois, aux sollicitations des parens d’ime malade, qui paraissait dans les circonstances les plus favorables ; trente-quatre ans, une santé florisssante , la lèvre postérieure seule tuméfiée, raboteuse, de la grosseur d’une prune, qui avait été précédée de symptômes peu alarmans , tout semblait promettre im heureux succès ; mais il advint de ce cas-la ce qui était advenu des autres : la récidive eut lieu , et la malade succomba au bout de quelques mois.

Malgré notre répugnance pour cette opération dans les cancers utérins, où la récidive est d’autant plus a craindre que l’on coupe dans la continuité des tissus, nous sommes obligé de reconnaître son opportunité dans quelques circonstances. Les exemples rpie nous avons vus de maladies du col utérin avec engorgement et ulcération, qui ont résisté pen-

m TRAITEMENT CHIRERGICAE

dant des années au traitement le plus méthodique , dont la guérison est toujours douteuse et toujours compromise par des récidives, et qui tiennent les femmes qui en sont atteintes dans des craintes et une surveillance d’elles-mêmes perpétuelles, nous qnt fait regretter plus d’uïie fois de n’avoir pas pris le pstrtUle faire l’ablation de la partie malade.

Lorsque les ulcérations , comme le squirrhe , ont résisté à tous les moyens de la thérapeutique,, si elles restent stationnaires , ee qui est plus rare cpie dans Tinduration squirrheuse , il faut s’abstenir d’anrputer. Si, au contraire, elles ont une marche progressive, il ne faut pas attendre, pour opérer, cju’ elles aient envahi les tissus à une hauteui,’ telle qu’il deyiendrait impossible de eouper dans les limites qui séparent les parties altérées des parties saines.

Si, connue poui' le squirrhe, il n^était pas difficile ici d’établir de bunne heure un diagnostic positif , de pi'évoir que telle ulcération résistera au traitement, disparaîtra pour se reproduire indéfiniment jusqu’à ce quelle ait envalii la totalité du museau de tanche; si l’art pouvait, à des signes certains, reconnaître l’avenir de ces ulcérations, le mieux serait de foira, dès leur début, l’ablation de la partie sur laquelle elles reposent. Mais nous ne croyons pas que les prévisions des médecins les plus expérimentés aient été assez sûres juscpi’ici , pour les autoriser a pratiquer une opération grave comme celle-ci, avant d’avoir tenté la guérison de la maladie par les moyens ordinaires ; et quand ils s’y décident , c est

aeulçment alors qu’il leur paraît démontré qu’il, ^’y a pas d’autre chance de salut pour la malade.

Faut-il amputer le col de l’ute'rus lorsque le mur scau de tanche est envahi dans sa totalité piu? l’ulcél’alion, lorsque de sa surface s’élèvent des excroissances fongueuses qui forment une espèce de champignon, lorsque son fond, recouvert de sanie purulente, ichoreuse , infecte , offre au toucher une dureté qui semble s’étendre à plusieurs lignes dans la continuité de l’organe, si, d’autre part, les, symptOr mes de la cachexie cancéreuse n’existent pas ou sont peu marqués? L’opération doit être faite dans 0€ cas, pourvu que le cancer ne soit pas téréhrant , ne pénétré pas dans la profondeur du col, et qu’il existe, entre l’insertion du vagin et la tumeur cancéreuse, un espace circulaire de plusieurs lignes de largem’ sain en apparence, qui permette de faire la section dans les limites de la maladie.

Nous avons cependant vu fane l’amputation du col dans un cas de cancer téréhrant, et l’opérateur , M. Rçcamier, poursuivi’e ensuite le cancer avec le caustique jusque dans la cavité utérine.

Peut-on encore opérer lorsque , le col étant évidemment cancéreux, Iç corps de l’utérus est engorgé, lorsqu il offre un volume plus considérable que danç son état normal , et qu’il existe de honnes raisons de penser qu il est dans un état de simple hypertrophie et non pas de dégénérescence cancéreuse; quand il y a de l’engorgement dans les ligamens ronds , dans les ovaires, avec tuméfaction de çes oi’gauea,

284 traitement chirurgical

dans les ganglions lymphatiques qui avoisinent Tutérus , lorsqu’il existe une lésion sympathique de quelque viscère du bas-ventre ou de la poitrine?

L’intumescence du corps de l’utérus et de ses annexes , les irritations phlegmasicjues ou névralgiques des organes digestifs , les palpitations nerveuses du cœur et la dyspnée dont elles s’accompagnent, cette foule de symptômes d’indispositions vagues et indéterminées cjui suivent le cancer du col utérin et cpii le reconnaissent pour cause , ne doivent pas empêcher d’en pratic|ucr l’ablation. Ces états morbides divers , subordonnés comme effets à l’altération de l’utérus , se dissipent spontanément lorscjii’on est assez heureux pour ramener l’organe malade aux conditions de l’état normal. Dans l’engorgement inflammatoire et non encore scjuirrheux du corps de l’utérus , il y a tout a gagner pour la portion restante de l’organe à la sulistitution d’une plaie simple cpii suppure , et qui par cela même produit le dégorgement de ses tissus, à une plaie cancéreuse infecte, dont toutes les irradiations sympathicjues ont le caractère délétère du foyer cancéreux d’oïl elles partent. Cette réflexion s’étend a tous les états morbides secondaires dont nous avons fait mention.

L’opération est encore une dernière ressource que le médecin ne doit pas négliger , dans ces cas extrêmes où l’étendue et la profondeur de Tulcération fournissent un ichor abondant, dont la résorption aUmentc la fièvre de consomption qui dévore

la malade et la conduit rapidement au tombeau. Quelles que soient les chances defavoralDles et les probabilités de re'cidive , on doit encore délivrer la malade de ce foyer pestilentiel , afin de prolonger sa vie et de lui rendre ses derniers momens moins déplorables. L’époque de la récidive est incertaine ; souvent elle est rapprochée de celle de l’opération , il est vrai ; mais quelquefois aussi elle se fait attendre plusieurs années. Et lors même qu’elle aurait lieu au bout d’un an seulement, ne pourrions-nous pas dire, avec M. Dupuytren(l) : «N’est-ce donc rien qu’une année de vie ? » et qu’une année passée avec ime plaie simple et sans douleur jusqu’au moment de la récidive?

L’hérédité, et nous y croyons, doit augmenter les motifs d incertitude. Neanmoins, des que nous avons admis que dans certaines circonstances, ou toutes les probabilités de récidive se présentaient , on devait encore opérer, l’hérédité , bien qu’eue augmente le nombre des chances défavorables , ne doit pas faire rejeter absolument l’opération. On doit seulement la considérer comme une de ces circonstances aggravantes qui rendent le succès de plus en plus incertain .

Si l’on se demande maintenant quels sont les avantages et les inconvéniens de l’opération , et quelles en sont les contre-indications formelles , on verra que les avantages de l’amputation du col de l’utérus sont :

(1} Journal hehd. de méd. Mars 1834.

286 tHAttEffENt CnmURGTCAE

1“ Danè cpielf|ües cas d’chgôrgeifient et d’ulcé^ ration non cancéreux^ mais de nature telle que la rc-^ sulutioii de ruii et la cicatrisation de l’autre se font attendre indéfiniment et comprortiettent li la lonjyue les jours de la malade^ de faire cesser cet ëtat maladif grave et de prévenir sà teiininaisotl fâcheuse ;

2“ D’arrêter les progrès d’Utie tilcérâtiôn carcinumateuse, en lui substituant une plaie simple Susceptible quelquefois d’une cicatrisation solide et durable 5

8® De délivrer l’ économie d*un foyef d’intoxica*^ tion d’où part et circule dans tous Ses vaisseaux un principe délétère, qui porte le trouJde dans toutes les fonctions assimilatrieCs et nutritives *,

4® Et dans le cas de repullulation inévitable de la maladie , d’avoir ramené l’espoir et la douce satisfàctioti tpi’ il pToeure danS l’esprit de la malade; du lui avoir feit paaser dàns le Contentement et exempt de grandes douleurs le temps pendant lequel elle aurait été condamnée a subir toutes les stfufFrnmtccs et tous les graves incônVénierts qui résultaient de son premier état , et enfin d’avoir prolongé sa vie au-delh du terme que sa maladie , abandonnée à elle-même oü traitée par de simples palliatifs , lüî aurait permis d’atteindre ;

6“ D’avoir fait courir les chances d’une guérison impossible aux seids efforts de la natm’ü et aux secours ordinaires de l’art , au moyen d’une opération qui n^offre pas dé gràndês difficultés dans son exé-

Dü CANCER DE LA MATRïCE. 287

ciitîon , qui n'cst pAs aussi (iôulouréüse qu"on aurait pu le supposer, qui est rarement suivie des accidens qui compliquent ou accompagfnent souvent les grandes ôpérations chirurgicales , et qui dçmande pom' sa facile exécution le concours de quelques circonstances que la maladie fait naître naturellement , telles que le prolapsus de Tutérus et le relâchement dé ses ligamens suspenseurs ;

6” De lie point porter une atteinte notable aüx fiîhctions physiologiques de l’organe , puiscpi’on a vu , après Tamputation du col utérin , les règles sô rétablir et continuer à couler comme dans l’état normal , la grossesse survenir,. et laccouchement sé faire avec plus de facilité même qu’il n’aurait eu

lieu avant l’opération , sans entraîner des suites plus fâcheuses.

Les incônvéniens attachés â l’opération et ses contre-indications sont :

1° La difficulté même de la pratiquer, due au volume de la tumeur d’une part, et â l’étroitesse de^ parties de l’autre ; l’impossibUité où l’on se trouve d’aljaisser suffisamment l’utérus et de faire franchir la vulve 'a la tumeur, ou , si l’on opère sur place , de pouvoir porter derrière la tumeur, assez profondément dans le vagin, les instrumens nécessaires à l’opération. On peut bien, â la rigueur, remédier â CCS incônvéniens, soit en incisant la vulve, pour amener la matrice au dehors, soit en faiLnt la section du col sur place , au risejue d’opérer sur des parties altérées, au moyen de la cuÜIcr tfanchante

288 traitement' chirurgical

de Dupuytren, des ciseaux courbes cleM. Récamier, ou des instrumens plus complique's de MM. Hatin et Colombat ; mais les résultats de cette opération ne sont déjà pas assez favorables pour cpue Topérateur ne doive pas reculer devant les graves difficultés qui , lorsqu"* elles se rencontrent, s’opposent à son exécution.

2® Pai’mi les inconvéniens attachés à l’opération figurent les accidens inflammatoires qu’elle détermine , et c|ui , de l’utérus , peuvent se propager au péritoine ou aux viscères du bas-ventre , et mettre les jours de la malade en danger; l’hémorrhagie , le plus souvent il est vrai , sans importance , mais pour vant aussi quelquefois devenir assez sérieuse pour nécessiter l’usage des moyens prompts de répression, tels que le cautère actuel ou le tamponnement; la récidive sur la plaie même avant sa cicatrisation, sur la portion restante de la matrice ou dans les organes environnans.

3“ L’opération est contre-indiquée par l’extension du mal au-delà des parties que l’instrument tranchant peut atteindi’e. De grands praticiens ont néanmoins dérogé à ce précepte sans avoir eu à s’en repentir. Nous avons vu M. Récamier emporter avec l’instrument tranchant tout ou partie du col, et poiu'suivre ensuite avec le caustique jusque dans la cavité utérine l’iücération cancéreuse ; et nous l’avons vu obtenir sur toute la surface cautérisée des cicatrices de bonne apparence. Il faut convenir cependant que lorsque l’ulcération cancéreuse s’étend

Dtl CANCER DE LA MATRICE. 289

jusque dans la cavité de l uterus , comme il est impossible de s assurer jusqu à quelle profondeur les tissus sont intéresses, il pourrait arriver que les tentatives hardies faites pour les détruire n’eussent d’autre résultat que l’exaspération du mal. L’extirpation complète de l’utérus serait dans ce cas la seule operation praticable, sit on voulait absolument tenter quelque chose pour conserver les jours de la malade.

4“ La certitude acquise que l’induration des ovaires, la tuméfaction des ligamens et du corps de 1 utérus ne sont point de nature squirrheuse , permet d’opérer. Dans le cas contraire , cette extension de la maladie serait une contr’indication formelle à toute opération. Mais remarquons combien il est difficile d’acquérir cette certitude.

5® L’existence simultanée du cancer dans l’utérus et un ou plusieurs autres organes est une contr’indication à l’opération. La récidive est alors certaine et l’opération pratiquée sur un point ne fait qu’activer la dégénérescence cancéreuse sui’ un autre. Dupuytren, sur le point d’opérer un squirrhe ulcéré au sein sur une femme de quarante et quelques années, s’aperçut, en explorant attentivement ses organes, que le col de l’utérus était affecté de la meme maladie. Cette découverte le fit renoncer à toute operation sur le sein, dans la crainte d’awraver h maladie de 1 utérus (1). Cette pratic|ue devrait t-tre

(d) Journal hehd. de méd., mai 1824^ p.

290 AMPUTATION DU COL DE l’ UTÉRUS, imitée, si le cancer de l’utérus se compliquait d’autres affections cancéreuses, celles-ci pouvant, comme le remarque le célèlire cliirurgien que nous venons de nommer, prendre , après l’amputation du col ^ une marche plus rapide vers une terminaison funeste.

6° Lorsqu’ enfin la cachexie cancéreuse est tellement prononcée que l’éloignement du foyer qui l’alimente n’aurait aucun effet salutaire sur Forganisme envahi complètement et hors d’état de réagir, on doit renoncer a toute opération et s’en tenir aux moyens palliatifs.

Amputation du col de V utérus.

Toutes les considérations qui nlilitént pour ou contre Fopératioti ayant été sagement pesées et débattues, si les intérêts de malade teulent cpi’elle soi^ jiratiquée et cpi’elle y consente, on y procède ' de la manière suivante :

(1) La malade est placée comme dans l’opération de la taille latéralisée. On introduit dans le vagin te spéculum bivalve , on le porte jusque vers le museau de tanche ; on l’ouvre par une pression exercée sur les branches extérieures, qui lui servent de manche. Ce spéculum a l’avantage de mieux embrasser la tumeur, de tendre parfaitement la paifie supérieure du vagin, et d’effacer les plicatures circu-

(1) Lisfranc , Mémoire cité ; M. Bégin, Bict. de méd. et de chirurgie pratiques , art. Can cer.

AMPUTATION DU COL DE l’utÉRUS. 201 laires qui auraient masque le col de rutéms. On abstergc et on nettoie , h l’aide d’une petite fipongo ou d'un bôurdonnet de charpie, ou d\mc injection, la surface du col. Des pinces de Museux , à branches très-longues , à doubles ou à triples crochets , médiocrement recourbées, sont portées fermées dans le spéculum , puis ouvertes sur le col , cpie le chirurgien saisit d’avant en arrière, le plus haut possible. A mesure que les mors pénètrent, on pousse les pinces en avant, afin que les tissus profonds soient accrochés a une meme hauteur que les superficiels. Le spéculum est alors extrait , et les pinces , qui ont passé dans l’écartement de ses deux lames , servent à exercer sur le museau de tanche des tractions modérées, lentes et soutenues, h l’aide desquelles 1 operateur Pattire Jusqu’il la vulve. Ces tractions dorvent être dirigées successivement, selon l’axe des deux détroits supérieur et inférieur du bassin. Mais pour que la matrice soit mieux saisie, mieux abaissée , et que tous les points du pourtour de la partie inférieure de son col fassent à l’extérieur une e^ale saïUie, le chirurgien applique les mors d'une seconde erigne sur les extrémités du diamètre transversal ou du diamètre antéro-postcTicUr de l’organe , suivant le sens dans lequel la première a été implantée. On reumt leurs branches en faisceau , et on continue les trac-tions avec plus de force et dé puissance pendant cinq minutes , et même un quart d’heure s’il le faut jusqu’à ce qiPon soit parvenu à abaissér suffismnla matrice. Ce temps de Popération est pouf

292 AMPUTATION DU COL DE l’uTÉRUS.

la femme le plus douloiu’eux. Les douleurs qui en résultent et les difficultés a Pexécuter qu on éprouvé sont en raison de la raideur et de la résistance des ligamens.

Le chirurgien porte le doigt indicateur sur le pourtour de Finsertion utérine du vagin ; il la reconnaît facilement a la présence d’une espèce d’anneau , au dessus duquel la pression fait sentir du vide. Placé à gauche de la malade , il confie les pinces à un aide intelligent , placé en face du bassin , qui maintient le col abaissé et saillant; il absterge soigneusement les parties. Puis, arme d’un bistouri courbe , ti anchant sur sa concavité et garni de linge jusqu à un pouce environ de son extrémité boutonnée, il porte le tranchant de Finstrument, guidé par le doigt indicateur de la main gauche , au dessous du col , que l’aide relève légèrement , afin de découvrir sa face postérieure. Il mesure avec ce doigt, dont la face palmaire est dirigée vers la maladie , la hauteur 'a laquelle la section doit être faite. Le bistouri est placé au dessus de lui , et à mesure que 1 instrument marche , il le dirige et lui sert de point d’appui, tandis que Faide abaisse graduellement les éngnes , pour faire saillir a leur tom' successivement les autres points du col de la matrice. Les inclinaisons que l’aide sera chargé de donner a la matrice seront plus ou moins considérables, suivant que tel ou tel point du col devra plus particulièrement etie mis en évidence pour découvrir la totalité du mal. La section doit se faire lentement et pai’ petits coups ,