CHAPITRE II

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

On a nié trop long-temps , et en cela on a beaucoup nui aux progrès de l’art ; car l’homme ne tente guère ce qu’on lui fait considérer comme impossible.

Percy, Dict. des scienc. médic., art. Ente animale.

Parmi les entreprises chirurgicales destinées à faire époque dans les fastes de l’art , l’histoire des greffes animales occupera toujours un rang distingué. Ce n est pas que ce moyen de prothèse réponde toujours , et d une manière également avantageuse, aux espérances de celui qui le met en pratique ; mais les applications sans nombre qu’on en a déjà laites, et les résultats vraiment remarquables que l’on a obtenus , sont plus que suffisants pour attirer

CO^SlOÉKATldXS

«lésormais l’attention des praticiens vers celte branche de la chirurgie.

Il est un fait qui domine dans l’histoire de l’autoplastie, et sur lequel il importe de s’expliquer avant d’aller plus loin : pendant long-temps on a nié , et beaucoup de chirurgiens nient encore, que , chez l’homme, un organe quelconque, complètement séparé du corps , puisse contracter jamais de nouvelles adhérences, et faire partie de l’agrégat vivant. Qui ne connaif , à ce sujet, toutes les plaisanteries et les sarcasmes qu’on a lancés contre Gareugeot, à l’occasion d’une observation qu’il a rapportée dans son traité d’opérations, et où il s’agit d’un nez arraché avec les dents , jeté à terre , foulé aux pieds , nettoyé ensuite , remis eu place et entièrement cicatrisé en quatre jours ?

Mais ceux-là même qui ont tant ridiculisé Gârengeot , ont-ils bien pesé la valeur des preuves qu’il a données à l’appui de sou assertion? La chose n’est pas probable. Percy, qui n’était pas plus crédule qu’un autre , ayant , à son tour, à interpréter ce fait , s’exprima d’abord de la manière suivante : «Long- » temps je ne pus le croire , et me rais du coté des » rieurs dès qu’on parlait de l’histoire de Gareugeot,'

CKNÉkALES.

» mais ayant relu les autres observations de ce chi- )> rurgien auquel on ne saurait refuser un mérite « réel , et leur ayant trouvé à toutes un caractère de » vérité qui doit entraîner la conviction , j’ai fini par » suspendre mon Jugement , en attendant les occa- » sions capables de m’éclairer sur ce point digne de » tout l’intérêt et de toute l’attention des pbysiolo- » gistes et des praticiens (1). »

Or, l’auteur de l’article JEnte animale n’a pas tardé à être entièrement convaincu , puisque , quelques années après , il ajoutait ; o Sans doute , il ne » faudrait pas accueillir trop légèrement toutes les » histoires qui ont été publiées sur la revivification » du nez ; mais il ne faudrait pas non plus les re- » pousser toutes avec le même pyrrhonisme ; et si » nous avons dit ailleurs qu’un jour viendrait peut- » être où l’on serait forcé de faire amende honora- » ble à la mémoire de Garengeot , des pamphlets ,

>• des insultes et des démentis dont elle a été souil- » lée, à l’occasion du nez de ce soldat auquel , dans » une rixe , son camarade en avait emporté avec » ses dents toute la partie cartilagineuse , et qui

(t) Diction, des sc. méd. , art. Ente animale, loin, xu |tag. 5^5. ’

CONSIDKUATIONS

» ayant roulé dans le ruisseau , et puis ayant été » lavé et réappliqué par le chirurgien Gaiilin , fut » réuni en quatre jours ; si , disons-nous , nous avons » porté ce présage de réparation d’honneur , nous » sommes très -disposé à penser que cette époque » tardive de justification est enfin arrivée (1). » Comment , d’ailleurs, élever plus long-temps des doutes sur un fait aussi palpable , qui a eu pour témoins oculaires deux hommes connus et estimés dans leur profession, qui, sans aucune vue d’intérêt , sans prétention , sans collusion , exposent et affirment avec simplicité ce qu’ils ont vu? Comment , en supposant même que Gaulin et Garengeot eussent voulu trahir la vérité , des chirurgiens tels que Lapeyronie , Malaval, Quesnay , Winslow , Morand, et leurs contemporains, ne se seraient ils pas élevés contre leur assertion ? Comment enfin , lorsque Garengeot a publié son traité d’opérations en 1731, c’est-à-dire environ sept aus après l’accident , alors que , selon toutes les apparences , le soldat blessé et ses camarades vivaient encore , n’y a-t-il eu aucune réclamation a cet egard?

(i) Dict. des sc

. méd., art. Nez, lom. xxxvi, pag. 83.

GliJiKUALES, 3;j

Au demeurant, le fait cité par Garengeot n’est pas le seul de ce genre que l’on trouve dans les annales de l’art. Ou était, dans l’Inde, tellement persuadé de la possibilité qu’il y avait de rajuster ùn nez préalablement séparé du corps , que l’exécuteur était dans l’usage de le jeter dans un brasier immédiatement après l’avoir amputé. Au contraire, en Italie, comme je l’ai déjà dit, on fut toujours moins sévère envers les malfaiteurs que l’on punissait de cette manière; aussi vit-on plus d’une fois des criminels réussir à se faire remettre leur nez sans qu’il en résultât la moindre difformité. C’est ce que Henri de Moënicken assurait avoir entendu raconter à des témoins oculaires, et en particulier a Molinelli , son maître , alors célèbre professeur d’anatomie et de chirurgie à Padoue, dont le père , habile chirurgien à Venise, avait rendu ce service signalé a un Italien de bonne maison, à l’exécution duquel il avait assisté en 1626. Enfin , Michel Leyseri (1) , Léonard Fioraventi (2) et Régnault (3)

(1) Journal italien de l’abbé Nazari, an 1667, et Journal des savants, année 1668, mois de juillet.

(2) Compencl. de secret, natnr.

(3) Gazette de santé, 2 juin 1774.

COXSIDÉRATIO.NS

ont cité , dans leur temps , des faits pareils , et personne n’a songé à en contester l’authenticité.

Je n’ignore pas qu’un grand nombre d’expériences ont été faites à ce sujet, et que les résultats sont loin d’avoir été toujours satisfaisants; mais ne peut-on pas opposer aux essais de MM. Graëfe , Richerand et Dieffenbach , ceux de Barouio et de Wisemann? M. Dielfenbach lui- même n’est-il pas parvenu deux fois à transplanter , d’un lapin à un autre , des portions de peau qu’il avait prises sur

diverses parties du corps?

Si les expériences faites sur les animaux ne prouvent rien à cet égard par rapport à l’homme , que dira-t-on de celles dont parle le Docteur Savrey, qui affirme avoir vu deux gentilshommes suédois s’offrir et se donner mutuellement en échange une portion de peau prise à la face interne de 1 avant-bras?

Allons même jusqu’à admettre que le fait cité par Garengeot soit controuvé , frappera-t-on de la même défaveur l’observation si authentique et si légalement constatée de W. Balfour , médecin d’Edimbourg , dans laquelle le doigt indicateur que s’était abattu avec un ciseau le menuisier George Eédie, fut replacé après vingt minutes de séparation,

quoique froid et décoloré , le docteur Reid et le nommé Robertson étant présents , et se ranima si bien que le vingt-deuxième jour l’adhésion en était * complète (1)? Enfin, niera-t-on les faits rapportés par MM. Magnin (2), Dubroca (3), Piedagnel,

. Bérard jeune, Barthélémy (4) et tant d’autres qu’il serait superflu de citer ici (5) ?

Si j’ai tant insisté sur l’observation de Garengeot , c’est moins par rapport au fait en lui-même qu’eu

(1) Biblioth. Brit. , scienc. et arts, vol. lix. pag. 46.

(2) Journal de médecine et de chirurgie militaire , par >1. Fournier, lom. vi , pag. 594.

(5) Gazette médicale de Paris, 21 septembre 1859.

(4) Ibidem, octobre 1859.

(5‘) M. IIolTacker a publié , en Allemagne , seize faits analogues, dont je n’ai pas lu la description , mais qui , d’après M. Velpeau, ne laissent rien à désirer. [Médec, opératoire , tom. 1, pag. 618. ) — Le nombre de guérisons de ce genre qui ont été publiées est tellement considérable , qu’on ne peut plus les ranger parmi les choses merveilleuses , et qu’aujourd’hui nous sommes en possession de toute une série de faits constatant que des bouts de nez ou des doigts ont repris après avoir été coupés. ( Considérations géné~ 1 aies sur la transplantation des parties animales , pur Dicffenbach , Journal complémentaire des scienc. médical. , lom. xxxvm , pag. 278.)

CONSIDÉRATIONS

égard aux conséquences que l’on peut en tirer. En effet, s’il est bien reconnu que des parties complètement séparées du corps sont susceptibles de contracter de nouvelles adhérences avec les tissus vivants, que ne doit -on pas se promettre des ressources qu’offre la chirurgie plastique , surtout si l’on adopte le mode opératoire que je préconise?

Au reste , il serait impossible de trouver dans le corps humain une région où tout fût disposé , pour l’autoplastie , plus favorablement qu’à la face. Outre que la peau y jouit d’une vascularité et d’une facilité d’extension vraiment admirables , il existe partout des points d’appui on ne peut plus précieux, pour le recollement des lambeaux. Aussi est-ce sur cette partie du corps que le génie des chirurgiens autoplastes s’est principalement exercé.

L’art n’a pas cependant obtenu, sous le rapport de la forme définitive à donner aux lambeaux, tout ce que l’on pourrait désirer. Sans doute , dit M. Blandin, le chirurgien ne peut pas élever très-haut ses prétentions relativement a ces créations organiques; sans doute, il ne peut rien au-delà de la forme extérieure , et d’une forme même qui n approche que de la forme naturelle; mais n est-ce

GÉiNÉaALES.

pas déjà assez que d’être parvenus à ce point? L’autoplastie n’en répare pas moins les difformités les plus hideuses , et rend journellement à la société des malheureux que l’on considérait auparavant comme un objet d’horreur et de dégoût (1).

Tout en avouant ce que la chirurgie plastique peut encore avoir de défectueux sous ce point de vue, reconnaissons néanmoins que, lorsqu’on compare les résultats qu’elle donne aujourd’hui à ceux qu’elle donnait il y a à peine une vingtaine d’années, on a tout lieu d’être étonné. Ainsi, pour ne parler dans le moment que des perfectionneniients qu’a subis la rhinoplastie , que ne doit-on pas aux travaux de MM. Graëfe , Dieffenbach , Lisfranc , Labat et Blandin ?

Il est deux reproches fondamentaux que l’on ne cessait d’adresser jadis à ce genre d’opération: l’un relatif à la forme irrégulière que prend constamment le nouveau nez; l’autre, à l’impossibilité de s opposer au rétrécissement continuel des narines.

1 .h bien ! l’art est parvenu à triompher en grande partie de ces obstacles.

(1) Blandin , ouv. cit.

CONSIDÉnATIONS

Abstraction faite des instruments que l’on a imaginés dans ce double but , on en est venu peu à peu à reconnaître qu’en doublant en quelque sorte le lambeau nasal , et mettant sa face profonde en contact avec elle-même , on pouvait plus facilement conserver au nez sa forme primitive. L’on a vu aussi que moins la surface saignante du lambeau suppurait, moins la rétraction des parties était prononcée ; enCn , dans les cas où , malgré tous les soins possibles , le nez n’aurait pas une forme convenable , M. DiefTenbach a montré que l’on pouvait, par une seconde ou même par une troisième opération, en régulariser les contours.

Que de recherches n’a-t-il pas fallu également pour parvenir à trouver le moyen de s’opposer à l’occlusion des narines? Rien de plus naturel, au premier abord, que de les tenir dilatées à la faveur d’un tuyau de plume, d’ivoire, ou de toute autre substance; mais il arrivait toujours que les narines se resserraient dès qu’on enlevait le corps dilatant,

La science en ‘était encore là , lorsqu’enfin on a senti qu’il n’y avait qu’un seul moyen de les tenir béantes : c’était de couper , en dédolant , la peau destinée à les former, et de s’en servir comme d’une

G^^^ÉIlALES.

membrane muqueuse pour en garnir les bords. M. Lisfranc a récemment applique ce procédé, d’après les idées de MM. Labatet Pinel-Granchamp, à la formation de la partie inférieure du nez, et il a, dit-on , parfaitement réussi : c’est là, d’ailleurs, ce que j’ai pu faire moi-même sur un malade dont j’aurai occasion de parler plus lard.

Il en est à peu près ainsi de la chéiloplastie : nous n’en sommes plus, en effet, au temps où l’on se contentait de prendre un lambeau sur la peau du cou ou du bras, et de l’appliquer contre l’os maxillaire , sauf a le voir se recoquiller bientôt après et a laisser les dents à découvert. Depuis que j’ai prouvé que 1 on pouvait disséquer la muqueuse buccale , à la surface même des tumeurs cancéreuses , et la conserver en assez grande quantité pour ourler le bord libre de la nouvelle lèvre , la chéiloplastie a changé de face , et est devenue l’une des opérations les plus importantes et les plus parfaites de la chirurgie plastique.

Je pourrais en dire autant du procédé par lequel je SUIS parvenu à former une nouvelle lèvre aux dépens de la peau des joues, et à ramener, immédiatement après, la muqueuse sur le bord libre

CONSI DIÎU AXIONS

du lambeau, de manière à imiter, on ne peut mieux , la lèvre naturelle ; mais ce n’est pas ici le moment d’en faire mention.

En poursuivant toujours cette idée de la conservation de la muqueuse pour assurer aux lambeaux des formes mieux arrêtées , n’a-t-on pas imprimé encore , dans ces dernières années , à la blépharoplastie des modifications utiles ? Des expériences tentées sur les animaux, et ensuite chez l’homme, ont fait entrevoir d’abord la possibilité de transplanter les poils; si l’on doit en croire M. Dieffenbach, Dzondi aurait été même jusqu’à poser, d’une manière éminemment ingénieuse , des cils dans une paupière de nouvelle création. C’est ce que tendent du moins à prouver les faits cités par Wisemann (1).

Au surplus , les procédés autoplastiques n’auraient qu’une bien faible importance, s’ils se bornaient à masquer d’une manière toute mécaniquecertaines difformités. N’ai-je pas déjà dit, en commençant, que les malades qui avaient été soumis à de pareilles épreuves, pouvaient, par le fait seul de l’opération, recouvrer la vue , l’ouïe, l’odorat ou le

(1) De coalitu i)artium à reliquo corpore prorsùs disjunctarxm , 1824.

goùl? Aussi, l’idée que l’on se forme aujourd’hui de celle parlie de l’art de guérir, est bien différente de celle que l’on en avait naguère. Il y a peu d’années encore , l’autoplastie trouvait à peine créance parmi les médecins; la plupart la considéraient comme une de ces fables merveilleuses dont l’Orient nous a fourni de si nombreux sujets; les moins incrédules en parlaient, tout au plus, comme d’une preuve en faveur de la force plastique de nos tissus , et c’était presque en riant qu’on en racontait quelques exemples épars dans les archives de la science. A présent la scène est bien changée, dit M. Blandin : nonseulement tout le monde entrevoit l’avenir brillant de l’autoplastie , mais encore chacun se hâte d’en multiplier, d’en varier les applications; les résultats qu’elle donne ne sont plus douteux , et déjà elle occupe un rang honorable parmi les branches les plus intéressantes de la chirurgie (1).

Il est, en général, plus essentiel qu’on ne croit pour le succès de l’opération, de savoir si la diffor-

(1) Ouvr. cité, pag. 220.

CONSIDÉRATIONS

mité à laquelle il convient de remédier est due à un vice de naissance ou à une lésion traumatique. En eflet, dans le premier cas, il n’y a jusqu’à un cer^ tain point dans les organes malades qu’un arrêt de développement, et, sur les limites mêmes de la difformité , les tissus sont à leur état normal ; de là , la possibilité d’utiliser toutes les parties qui restent. Dans le second , au contraire , l’inflammation suppurative a tellement travaillé toutes les parties circonvoisines , que l’on se voit réduit à pousser la perte de substance plus loin qu’on ne le voudrait. Quelquefois même, en taillant des lambeaux au milieu de tissus sains en apparence , on est tout surpris du peu d’extensibilité dont ils jouissent. C’est ce que l’on observe surtout à la suite des brûlures, delà pustule maligne , et de toutes les maladies susceptibles de se terminer par gangrène.

Ceci me conduit naturellement à soulever une question de la plus haute importance, et dont on est loin d’avoir donné la solution. Faut -il, à l’instar de quelques écrivains , admettre que les cicatrices qui succèdent aux plaies avec perte de substance , s’opèrent exactement de la même manière que celles qui réunissent des parties récem-

GÉiN^UALES.

ment divisées et mises sur-le-champ en contact? Cette manière d’envisager la cicatrisation des plaies a bien quelque chose de séduisant au premier aspect , mais elle n’est pas exacte.

Quels points de contact établir, par exemple, entre l’inflammation adhésive et l’inflammation dite suppurative ; n’y a-t-il entre ces deux modes inflammatoires qu’une difîérence du plus au moins; et si la surface qui suppure, tend incessamment à se resserrer, alors que la plaie qui se réunit par première intention ne subit à cet égard aucun changement , tout cela ne serait-il dù qu’à l’absorption plus ou moins active de la sérosité dont les tissus ont été pénétrés à l’occasion de la phlogose ?

S’il en est ainsi, pourquoi toutes ces plaies souscutanées, que l’on pratique aujourd’hui tant pour la section des tendons que pour celle des muscles , et danslesquelles les bords de la solution de continuité sont tenus à distance , ne subissent-elles pas la loi commune de la cicatrisation ; pourquoi parvient-on , par des moyens mécaniques si simples et en si peu de temps, à allonger ces cicatrices internes, tandis que les appareils les plus compliqués échouent presque toujours dans l’extension des cicatrices

CÜ\SII)IÎKATIO.\S

provenant des plaies qui ont long -temps suppuré? C’est que, dans les plaies sous-cutanées, la cicatrisation se fait comme dans celles que l’on réunit par première intention , c’est-à-dire à l’aide d’une lymphe plastique, qui, même en se condensant et perdant la sérosité qui la pénètre tout d’abord , se laisse distendre et allonger avec la plus grande facilité. Le fait est aujourd’hui bien démontré; cependant, lorsqu’on a pratiqué pour la première fois la ténotomie , ceux qui ne veulent voir dans la cicatrisation des plaies qu’un acte vital, toujours identique , avaient prédit que la guérison ne serait que temporaire ; tant il est vrai de dire , avec le philosophe de Ferney, que les systèmes que l’on invente à loisir sont comme les rats qui peuvent passer par vingt petits trous, et qui en trouvent enfin deux ou trois qui ne peuvent les admettre.

Puisque les plaies qui suppurent long -temps diffèrent si essentiellement de celles qui se réunissent par première intention , que se passe-t-il donc dans leur profondeur ou à leur surface? D’après Delpech , il paraîtrait que l’inflammation suppurative engendre , dans les plaies qui y sont en proie , un tissu nouveau qu’il a nommé tissu rnodidatre^ et qui jouit

GK.MÎKALES.

(l’une tendance incessante à se contracter (1). Aussi est-ce par sa présence que l’auteur de la Clinique chirurgicale de Montpellier explique toutes les déformations et les cicatrices inextensibles qui surviennent à la suite des solutions de continuité avec perte de substance.

(1) « Ce tissu est manifestement fibreux ; les libres en sont d’un blanc mat, sans teinte rouge ni jaune, et ne ressemblent nullement aux muscles des mammifères ni des oiseaux. Il n’a pas l’éclat des fibres des aponévroses, ni le satiné de celles des tendons ; mais il a toute la densité de ces mêmes tissus , quoique les fibres ne soient pas disposées dans un ordre aussi régulier, ni autant pressées

les unes contre les autres Pour l’aspect, ce tissu de

nouvelle formation a de la ressemblance avec les muscles de certains reptiles, ceux des batraciens par exemple; pour la consistance, la densité, il peut être comparé aux ligaments articulaires les plus forts ; mais les fibres en sont disposées dans tous les sens. Ces fibres sont très-peu extensibles , et ne gardent Jamais l’allongement que l’extension leur a fait subir. Elles sont, en outre, douées d’une force de contraction, ou plutôt de rétraction, qui n’obéit pas à la volonté , qui s’exerce d’une manière lente , mais constante , laquelle peut être accrue par la durée de l’inflammation , et qui n’a de terme ({ue celui que peut lui opposer une résistance mécanique aussi puissante qu’elle. » ( Clinique chirurgicale de Montpellier, tom. u , pag. 377.)

considérations

« Celte force de coarctation , qui semble résider dans les solutions de continuité qui suppurent , agit dans tous les sens, en sorte que le fond de la plaie gagne de plus en plus la surface , tandis que ses bords raarcbent peu à peu vers le centre. Mais comme l’effort est le même partout, les points les moins éloignés du centre et entre eus sont plus rapidement rapprochés, ce qui peut donner aux cicatrices des formes bizarres. De même, si tel point de la circonférence d’une plaie en suppuration répond à une partie mobile, celle-ci peut être entraînée avec la peau que le tissu fibreux attire. Ce mouvement une fois commencé, l’altitude contraire procurant des douleurs au malade, celui-ci garde constamment et d’une manière presque automatique la position qu’il a déjà prise , et favorise ainsi, à son insu, la déformation du membre affecté. La véritable cause de ces difformités se prouve d’un coté par les rapports delà difformité même et de la quantité du tissu fibreux produit, de l’autre par le maintien de l’état des choses jusqu’à la destruction de sa cause ())• » C’est ainsi que s’exprimait encore Delpech peu de temps avant sa mort.

(t) Ouv. cit. , tom. Il , pag. 379.

GKMiUALES.

Dix années sc seront bientôt écoulées depuis cette époque , et la théorie des modules du professeur de Montpellier, loin de subir le sort de tant d’autres, semble , au contraire , acquérir de jour en jour plus de valeur. Je n’entends pas dire par-là qu’elle soit inattaquable et qu’elle donne la raison suffisante et rigoureuse de tous les faits connus jusqu’à présent ; mais les idées qui en découlent sont grandes , fécondes et susceptibles d’ouvrir un nouveau champ à la thérapeutique chirurgicale. Ce n’est pas par l’addition ou la soustraction d’un peu de sérosité que Delpech propose mesquinement de remédier aux difformités les plus graves; à sa théorie se rattache une branche tout entière de la médecine opératoire , malheureusement trop peu connue et trop peu étudiée.

Ainsi donc, lorsqu’on aura à agir sur des cicatrices adhérentes, difformes et étendues en profondeur comme en surface, que l’on se pénètre bien de cette idée , que le tissu qui les constitue jouit d une force de contractilité que rien no saurait vaincre , et qu’il n’y a rien de mieux à faire que de les enlever. En procédant de la sorte, on augmente, il est vrai , la perte de substance; mais

COSIDÉKATIONS

ce léger inconvénient se trouve compensé par l’allongement que l’on imprime aux parties saines.

C’est en se basant sur cette remarque, que les chirurgiens , versés dans l’étude des restaurations de la face, sont dans l’usage, à l’occasion des solutions de continuité avec perte de substance , de ne pas attendre que les parties aient suppuré pour les affronter. Outre que l’on évite de cette manière les accidents nerveux et inflammatoires inévitablement liés à la suppuration des plaies, on a toujours plus de facilité pour en rapprocher les bords. Que de difformités de ce genre n’éviterait -ou pas, si l’on avait recours sur-le-champ à la réunion immédiate ! Ces réflexions s’appliquent non-seulement au traitement des plaies par instrument tranchant , mais encore à celui des plaies par armes à feu.

« Pendant la campagne d’Egypte , M***, aide-decamp du général Verdier, fut atteint a la bouche d’un coup de pistolet qui lui emporta toute la joue gauche , depuis la commissure des lèvres jusqu’au masséter, en sorte que les deux arcades alvéolaires, la langue et une portion de ses muscles furent mis à découvert. Les bords de la plaie étaient renvei ses et noirâtres ; l’offtcier éprouvait déjà de vives dou-

leurs. Je me hàlai , dit M. Larrey, de rafraîchir les lambeaux , et de régulariser la plaie pour en mettre les lèvres en contact parfait , et je les fixai par neuf points de suture entrecoupée , soutenus d’un bandage approprié. Le blessé fut mis à la diète et à l’usage des rafraîchissants qui prévinrent la fièvre et les autres accidents. Le traitement ne dura que dix-sept jours , et il y eut très-peu de difformité (1). »

Supposez maintenant qu au lieu d’agir comme il le fit, M. Larrey eût livré cette plaie à l’inflammation suppurative ; qu’en serait il résulté ? une difformité peut-être incurable et des plus hideuses.

Or, s’il est loisible à l’homme de l’art de transformer ainsi les plaies d’armes à feu et de les réduire à 1 état de plaie simple , que sera-ce , lorsque , tenant lui-même le bistouri et procédant à l’extirpation d’une tumeur, par exemple, il aura la faculté de donner à ses incisions la direction qu’il voudra? C’est là cependant ce que très-peu d’opérateurs ont bien senti jusqu’à présent, et ce qui fait que nous voyons si souvent, dans les hôpitaux, des mallieu-

(i) Larrey, Clinique chirurgicale, loin. pag. 4

COXSIDÉRATIONS

reux qui viennent demander à la chirurgie plastique de corriger des difformités provenant des opérations qu’ils ont subies.

Autant il est agréable d’avoir recours à l’auloplastie pour remédier à des vices de conformation congénitaux , autant il est parfois pénible de faire des opérations de ce genre , lorsque la difformité est due à l’influence d’une diathèse quelconque. Comment se promettre un succès durable , lorsque le malade est déjà depuis long-temps en proie aux dartres , aux écrouelles ou à la syphilis? N’est-il pas à craindre que les incisions préalables que nécessite l’opération , fournissent à la diathèse existante l’occasion de se manifester de nouveau ? Voilà ce que dit la théorie , interrogeons les faits.

J’admets volontiers avec tous les praticiens qu’il importe dans ces circonstances de s’assurer, autant que possible , que la cause première de la lésion locale a été suffisamment détruite ; mais vouloir, dans tous les cas , pousser le traitement interne assez loin pour effacer jusqu’aux dernières traces du mal , et prétendre avant tout ramener en entier les

parties altérées à l’état normal , ce serait se priver souvent de l’unique ressource qu’olTre l’autoplastie.

Il est d’observation , et j’en ai pu quelquefois acquérir la preuve , que , dans le cours des maladies dites constitutionnelles, il arrive que le vice semble à la fin se cantonner sur un point très - circonscrit du corps , et qu’il ne peut plus dès-lors être définiti vement détruit que par l’ablation même de la partie contaminée. Aussi ai-je cru pouvoir me permettre d’opérer là où bien d’autres chirurgiens eussent probablement hésité. La distinction est difficile à faire, j’en conviens; mais elle n’en existe pas moins.

Si l’on devait en croire M. Zeis, il faudrait renoncer pour jamais à pratiquer l’autoplastie à l’occasion du cancer, ainsi que dans la plupart des maladies diathésiques. Que l’on examine néanmoins sans prévention les faits que j’ai rapportés dans le cours de cet ouvrage, et l’on restera convaincu que la chirurgie plastique peut encore rendre de grands services , même dans le traitement des affections cancéreuses.

Frappe de cette circonstance que les cancers qui repullulent après l’opération sont ceux qui ont nécessité une large perte de substance, et attribuant

CO>SIDÉRATIO.VS

surtout CO résultat aux tractions forcées que Fou exerce sur les téguments pour la réunion de la plaie , M. Martinet (de la Creuse) avait formé, dans le temps , le projet de faire concourir l’autoplaslie à l’occlusion des solutions de continuité qui proviennent de ces opérations. Retiré dans son pays, il a cherché plus tard une occasion favorable pour soumettre ses idées à la sanction de l’expérience , et les tentatives qu’il a faites, et dont il a consigné le résultat dans la Gazelle médicale (1) , ont été, assure-t-on, couronnées d’un plein succès.

J’en ai déjà trop dit, pour ma part, pour ne pas adopter le fond des idées de M. Martinet; mais tout en admettant avec lui que les tractions exercées sur la peau puissent être pour beaucoup dans la reproduction du cancer, ne faut -il pas tenir compte de cette fâcheuse disposition de l’organisme qui existe chez la plupart des individus atteints de cancers, et qui, seule, suffit souvent pour expliquer la récidive du mal ? D’un autre côté , si dans les quatre observations que cite M. Martinet , le mal s’est reproduit une première et même une seconde

(1) Gazette uiédieale de Paris, 185'», i\° 42, 18 oetohre.

GÉNKUALES.

fois, avant de tenter la méthode qu’il propose, c’est que les solutions de continuité provenant de l’ablation des tumeurs ou des ulcères cancéreux avaient été soumises presque sans défense a l’inflammation.

Comment se fait-il que M. Martinet, au lieu de chercher à soustraire la plaie à la phlogose , conseille de faire suppurer le lambeau destiné à l’oblitérer, avant de le mettre définitivement en contact avec elle? Comment n’a-t-il pas aussi réfléchi qu’à côté de la lésion organique dont il désire étouffer le germe, il livre à l’inflammation suppurative une nouvelle plaie dont le voisinage seul peut avoir les plus grands dangers ?

Je m’explique : je partage l’opinion de M. Martinet , quant aux inconvénients qu’il y a à exercer des tractions trop fortes sur les bords d’une plaie qui provient de l’ablation d’un cancer, ne serait-ce que parce qu’il doit en résulter presque nécessairement un défaut de réunion , et par suite la reproduction du mal; mais je suis loin d’être de son avis , lorsqu il propose d’emprunter un lambeau aux parties voisines , de le déplacer pour l’appliquer sur la nouvelle solution de continuité, alors seulement que cette dernière est en suppuration , et de faire

COXSIDKIIATIOXS

ainsi passer par toutes les phases de la phlogose la plaie qui correspond au point sur lequel le lambeau • a été pris.

N’est-il pas à la fois plus simple et plus sur de circonscrire la tumeur à l’aide de deux incisions semi-elliptiques , de disséquer à droite et à gauche des lambeaux en rapport avec la perte de substance, et de fermer immédiatement la plaie en les rapprochant? J’ai eu à amputer un très-grand nombre de cancers tant à la face que sur les autres parties du corps, et je n’en ai trouvé qu’un seul jusqu’à ce jour où il m’ait fallu emprunter un lambeau à distance,’ encore même me suis-je bien gardé de faire suppurer la solution de continuité , avant de la mettre en contact avec la portion de peau que j’avais empruntée aux parties voisines.

En un mot , ma manière de voir à cet égard est la même que j’ai déjà manifestée dans mon Traité de la réunion immédiate. Aussi suis-je sur ce point parfaitement d’accord avec M. Ch. Phillips, lorsqu’il dit : « La réunion immédiate est ma seule pensée , je sacrifie tout à ce résultat , je crois à sa puissance , et c’est parce que j’y ai foi , que j’ai osé faire sur la poitrine des plaies d’un pied de largeur. »

CÉMÎRALES.

Il me semble entendre déjà M. Ch. Phillips répondre avec M. Dieffenbach : L’autoplastie n’a pas seulement pour eflfet de fermer immédiatement la plaie qui résulte de l’ablation d’un cancer; « par » ces transplantations de peau , des secours sont » apportés , par une vie puissante , à des tissus qui » succombent (1). » Telle est encore l’opinion de M. Martinet,

Quanta moi, je ne vois pas comment des lambeaux de peau que l’on isole , dont on tord ou dont on distend le pédicule pour le couper, s’il y a lieu, qui ont besoin de se réunir aux parties subjacentes pour vivre , que l’on transplante enfin , et qui par ces diverses causes sont si souvent exposés à la gangrène; je ne vois pas, dis-je, commentées mêmes lambeaux peuvent apporter une vie puissante aux parties avec lesquelles on les met en rapport.

En outre , les tissus destinés à leur fournir un point d appui ne sont pas des tissus qui succombent : ce sont , au contraire , des tissus très-saius ; sans celte condition toute tentative d’opération serait même inutile , car le mal n’aurait été enlevé qu’en partie.

(1) Lettre déjà citée, pag. 6.,

B8 CONSIDÉRATIONS

« A la vérité, la greffe végétale , ditM. Van-Mons, fait prendre au pied toutes ses habitudes, et l’oblige à renoncer à toutes les siennes; le pied ne force la greffe à rien de pareil. Des pieds caducs, pour être greffés en sorte ancienne, se restaurent en se regreffant en sorte nouvelle ; toutes les rides de l’âge disparaissent, et l’arbre renaît à une belle santé (1). » Mais qui oserait comparer ce qui se passe dans l’ente animale , à ce qui arrive à l’occasion de la greffe végétale? Qui ne voit que les parties transplantées chez l’homme , loin de jouir d’un excès de vie, semblent, au contraire, perdre une partie de celle qui les animait, comme l’attestent la pâleur du lambeau , son peu de sensibilité , la chute des poils , et surtout son état d’isolement par rapport à divers actes pathologiques qui se passent dans l’économie? C’est ce qui arrive d’ordinaire, dit M. Burggraëve ; les lambeaux autoplastiés restent étrangers aux mouvements vitaux des parties ambiantes (2).

(t) Ponomonie belge , expérimentale et raisonnée. Louvain, 1835.

(2) Un homme, à qui M. Dieffenbach avait fabriqué un nez avec la peau du front, fut atteint d’ictère six mois après sa parfaite guérison. La peau de tout son corps ,

Pourquoi donc attribuer à un excès de vie, ce qui n’est en réalité que le résultat du peu de part que prennent les parties transplantées aux dérangements qui s’opèrent dans l’organisme ? De ce que la syphilis, les dartres, le cancer respecteront les lambeaux autoplasliés , sera-t-il permis d’en conclure que l’autoplastie préserve de la reproduction de ces diverses maladies? Il faudrait vouloir renoncera toutes les nolioas que l’on a en pathologie, pour admettre de pareilles idées. Si le mal ne frappe pas les organes qu’il avait d’abord envahis, n’arrive-t-il pas trop souvent qu’il éclate sur toute autre partie du corps?

Je ne puis donc en aucune manière partager l’opinion de M. Martinet, ni admettre les raisons qu’allèguent MM. Dieffenbach et Phillips. Les faits sur lesquels s appuient les uns et les autres sont

celle de la face surtout , était aussi foncée que si on l’eût frottée avec de la gomme-gutte ; mais le nez , de couleur naturelle, était d’un blanc éblouissant lorsque le malade avait chaud, et devenait d’un bleu foncé dès qu’il était frappé par le froid. {Annales de la Société de médecine de Gand, juillet 1839, Mémoire sur une restauration de la face, par le professeur Burggraëve. )

CONSIDl^RATîONS

Irès-coDtestables , et l’explication qu’ils en ont donnée , beaucoup plus spécieuse que solide.

Sans doute, s’il est un moyen propre à prévenir la récidive du cancer, c’est l’ablation complète de la tumeur , et la réunion immédiate des parties que 1 on a mises à nu ; mais soutenir que l’autoplastie guérit les ulcères dépendant d’une affection constitutionnelle, tels que les ulcères dartreux, cancéreux , vénériens , etc. , en détruisant localement l’infection générale , c’est proclamer une hérésie en médecine.

Le mot diathèse, comme le dit le docteur Dumont, dans son rapport à la Société de médecine de Gand sur le mémoire du professeur Burggraëve, n’est plus un être chimérique enfanté par l’humorisme ; c’est une vérité souvent niée dans les écoles , mais à peu près partout admise en pratique , et appuyée sur dix-huit siècles d’expérience et d’ohservalion , que de nombreuses, mais vaines attaques n’ont pu renverser (1),

(t) Annales de la Société de médecine de Gand, juillet, 1859 , pag. 368.

GlîNÉUALES.

Je ne saurais terminer les considérations générales auxquelles je viens de me livrer , sans dire un mot des changements de forme et de couleur que subissent les lambeaux , selon que Ton opère de telle ou telle autre manière.

Dans la méthode indienne , au moment où le lambeau est détaché, il devient pâle et froid; la sensibilité y est anéantie. Une ou deux heures après il se colore et se réchauffe; sa couleur, d’abord bleuâtre , passe au violet ; sa chaleur augmente et un premier degré de tuméfaction commence à s’établir. Au bout de cinq à six heures, il a souvent acquis un volume considérable , la chaleur continue à augmenter, la couleur a pris une teinte rosée ; l’insensibilité persiste. Du deuxième au troisième jour, la réunion commence à se faire , et du quatrième au cinquième, elle est assez complète pour que l’on puisse enlever les sutures.

Des ce moment la sensibilité renaît : d’abord vague et obtuse , elle augmente bientôt dans une progression rapide, et s’étend à toutes les parties du lambeau. Peu à peu ce dernier se dégorge, sa couleur devient naturelle, mais toutefois plus pâle

CONSIDÉKATIOXS

que celle des parties ambiantes. Enfin , si sa surface profonde est libre , et par conséquent en voie de suppuration, il commence à se contracter de manière à acquérir une densité bien supérieure à celle qu’il avait avant l’opération , et à se contourner sur lui-même. Cette tendance qu’a le lambeau à subir ce mode de transformation , est même d’une grande utilité pour la rhinoplastie , comme je l’indiquerai en temps et lieu.

Au milieu de cet ensemble de phénomènes , deux causes puissantes de destruction peuvent agir sur les lambeaux et les frapper de gangrène ; ainsi , l’un périra par défaut de circulation, l’autre par l’effet d’une congestion sanguine trop forte. D’après M. Phillips, cette dernière cause serait même la plus commune, presque la seule. Selon lui, le sang arrive sans cesse par la branche artérielle renfermée dans le pédicule , et ne trouvant aucune issue, il y reste enfermé; car, ajoute-t-il, il ne peut s’échapper par les orifices béants des artères, parce que les bords comprimés par les nombreux points de suture mettent un obstacle à son écoulement; tandis que les veines divisées, ne s’abouchant plus avec les artères, ne peuvent le reprendre pour

GÉNÉUALES.

]e porter dans la circulation. La quantité de ce liquide augmente donc sans cesse, les vaisseaux en sont bientôt gorgés, la température du lambeau s’accroît, il devient rouge, violet, il meurt.

Tel est, en effet, le tableau de ce qui a lieu le plus souvent lorsqu’on a recours à la méthode par torsion ; mais il en est tout autrement lorsqu’on emploie la méthode française, et ce n’est pas là l’un de ses moindres avantages. Rien de plus rare que la gangrène à la suite de ce mode opératoire : la raison en est maintenant facile à saisir. .Te dis plus: MM. Dieffenbach et Phillips ont été beaucoup trop loin en avançant , même à propos de la méthode indienne, que la gangrène du lambeau reconnaît toujours pour cause la congestion. II en sera question dans le chapitre suivant.

II est un dernier point sur lequel j’éprouve le besoin de m’exprimer avant de finir: il s’agit de la possibilité de transformer la peau en membrane muqueuse, et de convertir cette dernière en téguments, dans l’exercice de la chirurgie plastique. M. Zeis, qui a senti toute l’importance de cette idée et le parti que l’on pouvait eu tirer par la suite , n’a pas manqué, comme à son ordinaire, d’en faire

CO\SIDKHATld>'S

honneur à M. Dieffenbach, «On savait bien depuis » long-temps , dit-il , que les membranes muqueuses »et même séreuses, exposées au contact continuel » de 1 air, changeaient de structure et devenaient en » tout semblables a la peau; mais personne avant »M. Dieffenbach n’avait établi que la peau, sous- » traite a son tour a l’action de l’air, se transformât » en muqueuse (1).» J’en demande bien pardon à M. Zeis; outre que cette idée n’a, je crois, rien de neuf, il y a déjà long-temps que l’infortuné Delpech en a fait 1 application sur le vivant, à une époque où M. Dieffenbach ne songeait certainement pas à produire les ouvrages dont la science lui est redevable. Ceci soit dit encore pour servir à l’histoire des progrès de la chirurgie plastique.

(t) Ouvrage cité.