DES RÈGLES RELATIVES A L’AUTOPLASTIE FACIALE

Des plus pelils détails dépend souvent le succès d’une grande opération.

Delpech, Clinique chirurgicale.

Tant que les opinions ont été partagées sur la valeur des divers modes opératoires relatifs à l’autoplastie , il était à peu près impossible de songer à poser des principes généraux qui pussent servir de règle de conduite aux praticiens; car ce qui convenait a la méthode italienne, par exemple, n’était pas toujours applicable à la méthode indienne. Mais aujourd’hui que la méthode par déplacement acquiert de plus en plus de l’importance, et qu’elle peut en quelque sorte remplacer toutes les autres, il ne doit plus en être ainsi. Je vais donc essayer

DES RÈGLES RELATIVES

de formuler en peu de mots ce que l’expérience m’a appris à cet égard.

Quoique quelques auteurs aient parlé de certaines préparations locales à faire subir aux lambeaux, dans la vue de provoquer une excitation artificielle , et de les mettre par-là mieux à même de résister à la gangrène , je suis loin de partager leur manière de voir. Je conçois que l’on se laisse aller à de pareilles idées, lorsqu’on prend une portion de peau à la fesse pour en faire un nez , si tant est que ce mode opératoire ait été jamais mis en pratique (1) ; je conçois encore que Tagliacozzi et

(1) M. Dutrochet tient de son beau-frère, ancien général en chef des troupes réglées du prince maratle Scindiah , dans l’Inde , le récit suivant qu’il a publié dans plusieurs journaux, et dont il a garanti 1 authenticité. « Un sous-officier des canonniers de l’armée que je commandais (c’est le général qui parle) avait été pris en haine particulière par un officier supérieur; celui-ci profita d’une faute légère qu’avait commise ce sous-officier pour lui faire couper le nez. On était alors en campagne , et ce malheureux mutilé fut obligé de continuer son service sans pouvoir faire restaurer son nez. Ce ne fut qu’un certain temps après, lorsque la plaie commençait déjà à se cicatriser, qu’il lui fut possible de faire pratiquer cette restauration par des Indiens en possession de ce procédé. Les opérateurs débutèrent par rafraichir la peau du

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ceux qui , après lui, out opéré d’après la méthode italienne, aient pu conseiller de faire des frictions spiritueuses sur la peau du bras pour la tonifier, et susciter chez elle un état d’éréthisme que l’on croyait être propre à y maintenir la vie. Mais tous ces moyens préparatoires ne sont plus de mise dès qu’on a recours à la méthode indienne , et surtout à la méthode française.

Que l’on ne perde pas de vue que, dans l’une et l’autre de ces deux méthodes, outre que l’on a beaucoup moins à craindre la mortification du lambeau, on agit en entier sur des parties douées d’une

nez ; ils choisirent ensuite un endroit de la fesse qu’ils frappèrent à coups redoublés de pantoufle, jusqu’à ce qu’il fût bien tuméfié. Alors ils coupèrent en cet endroit un morceau de peau et de tissu subjacent, de la grandeur et de 1a forme de ce qui manquait au nez ; ils l’appliquèrent sur ce dernier , et l’y fixèrent solidement. Cette espèce de greffe animale réussit à merveille. J’ai eu longtemps à mon service cet homme après l’opération : il n’était point défiguré, et il ne lui restait d’autre trace de mutilation qu’une cicatrice visible autour de la greffe. » (Blandin, ouvr. cit., pag. l^i.)

Malgré l’autorité de M. Dutrochet, ajoute M. Blandin , on peut d’autant mieux douter de la vérité du fait qu'il rapporte, que les Anglais qui ont passé la plus grande pariic de leur vie dans l’indo, n’en parlent pas.

DES IIÈGLES IIELATIVES

sensibilité et d’une vascularité telles , que la moindre cause d’excitation suffit pour donner lieu à des plilegmasies cutanées, capables de compromettre à la fois le succès de l’opération et les jours du malade. L’érysipèle est, en effet, l’un des accidents qu’il faut redouter le plus à la suite des restaurations de la face.

Que l’on renonce donc à jamais à l’usage des frictions sècbes et des topiques stimulants : ces moyens sont tous plus préjudiciables les uns que les autres. Il faut même pousser la précaution jusqu’au point de faire raser le malade , au moins cinq à six heures avant l’opération , de crainte que l’action du rasoir ou te contact du savon ne disposent à l’inflammation les téguments de la face. Inutile de dire combien il est dangereux aussi de se servir du nitrate d’argent, pour indiquer à l’opérateur la direction à donner aux incisions; l’encre simple m’a toujours suffi.

On s’est raallieureusement trop persuadé qu’il n’y avait qu’à prendre une portion de peau sur une partie quelconque du corps pour en opérer la transplantation. Mais l’état d’isolement dans lequel on est obligé de mettre les téguments pour les déplacer.

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et la torsion plus ou moins forte qu’on leur imprime , ne seraient-ils pour rien dans les résultats que l’on obtient? Ne faut -il pas également que le pédicule du lambeau renferme dans son épaisseur quelque vaisseau assez considérable pour lui assurer des moyens d’existence? S’il pouvait en être autrement , pourquoi la rhinoplastie d’après le procédé indien réussirait-elle si souvent, alors que la méthode italienne présente tant de difficultés?

J’ai vu pratiquer douze fois la rhinoplastie aux dépens de la peau du front, et l’opération a été toujours couronnée d’un plein succès , c’est-à-dire que la réunion du lambeau s’est faite sans le moindre obstacle. Deux fois seulement le lambeau a été pris sur la peau du bras, deux fois la gangrène s’en est suivie. Pourquoi cette différence si grande dans les résultats? C’est que la structure de la peau qui recouvre le crâne n’est pas rigoureusement la même que celle des téguments de la partie antérieure du bras. L’une et l’autre sont bien composées des mêmes tissus élémentaires, mais ces tissus s’y trouvent combinés dans des proportions diverses. En outre , les téguments qui enveloppent la boîte osseuse de 1 encéphale contiennent presque dans

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leur épaisseur un système artériel tout entier formé par les temporales en avant , les occipitales en arriéré , et les auriculaires sur le milieu. Aussi , a-t-on remarqué depuis long-temps que le décollement du cuir chevelu peut être porté très-loin sans que la mortification en soit la suite.

Cette' disposition anatomique ne suffirait pas cependant pour expliquer les succès constants de la rhinoplastie d’après le procédé indien , s’il n’existait sur les côtés de la racine du nez deux rameaux artériels bien distincts; l’un et l’autre proviennent de la terminaison de l’ophthalmique , au moment où cette artère , sortant par l’angle interne de l’orbite, se réfléchit pour se porter sur le front. Or, comme les incisions destinées à circonscrire le pédicule du lambeau descendent directement sur les cotés de la racine du nez , il s’ensuit que ces mêmes incisions sont parallèles au trajet de ces deux petites artères, ce qui permet de les respecter et de les comprendre dans le pédicule. Voilà tout le secret de la rhinoplastie d’après la méthode indienne : c’est au professeur Delpech que nous devons de l’avoir signalé.

Mais d’où vient que ce praticien, qui a si bien

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réussi en einprunlant le lambeau à la peau du front , ait échoué toutes les fois qu’il a voulu adopter la méthode italienne ? C’est qu’il n’opéra jamais d’après les principes tracés par Tagliacozzi. Le chirurgien de Bologne ne transplantait pas de prime abord le lambeau pris sur la peau du bras : avant tout, il l’isolait des parties subjacentes et le livrait à l’inflammation; plus tard, il le séparait par une de scs extrémités, et l’accoutumait en quelque sorte à vivre à ses propres dépens; enfin, il l’appliquait sur la région nasale , et ne le détachait entièrement du bras que lorsque la réunion s’était opérée.

L’inflammation préalable de la peau destinée à remplacer le nez est donc encore une condition nouvelle et indispensable au succès de l’opération ; la peau du bras n’étant pas aussi riche en vaisseaux que la peau du front, l’inflammation seule pouvait lui donner, sous ce rapport, ce qui lui manque. Après tous les travaux des modernes sur les résultats médiats et immédiats de la plilogose , qui pourrait encore élever le moindre doute à cet égard ?

Si l’on a bien saisi ce que je viens de dire, on sentira maintenant combien mes idées diffèrent de

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celles de M. DielTenbach , qui conseille , quand on forme le pédicule du lambeau (n’importe l’opération ) , de ne pas y laisser de grosses branches artérielles , et s’il s’en trouve une , de la couper. A-t-on agi ainsi , ajoute le même auteur : le lambeau , apres avoir été réuni , est pâle et flasque pendant quelque temps; tandis que, dans le cas contraire , il ne tarde pas à reprendre sa couleur normale , il devient rouge, se gonfle beaucoup et meurt en grande partie par réplétion sanguine. De -là, la nécessité des applications réfrigérantes et de.s effusions sanguines locales ou générales.

Malgré toute l’autorité de M. Dieffenbach en pareille matière, je déclare que tout ce que j’ai vu ou fait jusqu’à présent eu chirurgie plastique , tend à me donner une opinion différente de la sienne. Je conviens , avec lui , que l’on a, en général, beaucoup trop redouté la mortification du lambeau par défaut de circulation sanguine , et que , par suite, on a peut-être trop insisté sur l’emploi des topiques spiritueux et stimulants ; mais vouloir que , dans tous les cas, ou coupe les vaisseaux artériels qui rampent dans le pédicule du lambeau , et qu’immédiatement après , on fasse des applications

A i/autoplastie faciale.

réfrigérantes , c’est éviter un mal pour s’exposer à un autre qui n’est pas moindre.

Parmi toutes les opérations de ce genre que j’ai faites moi -même ou que d’autres ont pratiquées, j’ai été témoin , il est vrai , de quelques cas dans lesquels il y a eu surcharge sanguine dans le lambeau , et où il a fallu nécessairement avoir recours aux sangsues , aux saignées et aux topiques froids ; mais j’en ai vu d’autres où des phénomènes inverses ont eu lieu , et où les topiques chauds et stimulants ont produit les meilleurs effets. En un mot , il arrive , à l’occasion des greffes animales , ce que l’on observe à la suite de la ligature des artères principales du corps : tantôt le membre est chaud, rouge, tendù, douloureux, et les déplétions sanguines conviennent à merveille ; tantôt, au contraire, le membre est froid, pâle, flasque, privé de toute sensibilité, et c’est alors que les sachets remplis de sable chaud, les enveloppes avec le taffetas gommé , les frictions sèches et aromatiques sont utiles.

Au reste, je me rends parfaitement raison de tous les efforts que M. Dielfenbach et les praticiens qui opèrent comme lui ont dû faire pour

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prévenir la mortification du lambeau ; mais ceux qui , renonçant à la méthode par transplantation et par torsion , auront désormais recours à la méthode française, n’auront guère à redouter cet accident. Je me suis déjà suflisamment expliqué à cet égard, 11 est une autre circonstance à laquelle on ne s’est pas assez arrêté , et qui peut cependant avoir une certaine influence sur le succès de l’autoplastie : je veux parler du moment le plus propice pour la transplantation ou le déplacement du lambeau. Bien des gens croient encore , que le lambeau se réunit d’autant mieux qu’on l’applique peu de temps après l’avoir détaché; l’expérience a néanmoins prouvé , qu’immédiatement après son isolement , les parties molles qui le constituent entrent dans une sorte d’état spasmodique qui les rend peu propres à la réunion. D’une autre part, le sang, qui dans ce moment coule des deux surfaces qui vont être mises en rapport, s’interpose entre elles, les tient à distance , et trouble ou empêche même le travail adhésif; tandis que, huit, dix, douze ou quinze minutes après , lorsqu’à l’écoulement sanguin succède uu léger suintement séreux , le moment de la réunion est arrivé. C’est ainsi que l’on s’explique

A l’autoplastie faciale.

aujourd’hui ce qui a tant soulevé de doutes autrefois, à l’occasion du fait rapporté par Garengcot. Si l’adhésion a eu lieu chez son malade avec tant de facilité, cela n’a tenu peut-être qu’à l’intervalle qui s’est écoulé entre le moment de l’accident et celui où le chirurgien du quartier a pu avoir la portion du nez qui avait été arrachée , et la réappliquer (1).

(t) « De toutes les expériences faites tant sur les animaux que sur l’homme, il résulte que la reprise du lambeau détaché ne réussit jamais mieux que lorsque ce lambeau est remis en contact avec le corps, non pas de suite, mais cinq , dix , quinze minutes , et même une heure après. On cite souvent cette circonstance comme quelque chose de fort merveilleux , comme lorsqu’on parle d’un nez abattu qui fut retrouvé au bout d’un certain laps de temps , et remis en place où il reprit. Mais c’est précisément à ce retard accidentel qu’éprouva la reposition de la partie détachée, qu’il faut rapporter 1e succès. » (Considérations generales sur la transplantation des parties animales , par Dieffenbach , Journal complémentaire des sciences medicales , tom. xxxviii , pag. 278.)

M. Dieffenbach a également constaté que, chez les cholériques qui guérissent, l’agglutination des plaies récentes se fait très-vite, plus vite même que chez les personnes bien portantes ; comme si la diminution de l’activité de la peau la rendait plus propre à toutes les élaboi-ations plastiques. Dans l’étude que ce chirurgien fil de la peau des

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Généralement parlant , le lambeau destiné à réparer la perte de substance doit être pris de préférence dans le lieu le plus voisin , soit afin de lui faire subir le moins de déplacement possible, soit afin de diminuer la durée de l’opération et celle des douleurs qui en sont inséparables.

Quant aux dimensions à donner au lambeau , on ne peut rien dire de positif à cet égard , si ce n’est qu’il doit avoir environ un quart de plus d’étendue que la perte de substance à restaurer. Il est des malades chez lesquels les tissus jouissent d’une telle contractilité , qu’il se fait , à l’instant de la dissection , un mouvement de retrait susceptible d’en imposer même aux gens de l’art ; il en est d’autres , au contraire, où l’élasticité et la contractilité de la peau sont presque nulles. L’àge et la constitution du malade peuvent néanmoins fournir quelques données à ce sujet. Ce qu’il importe également de

cholériques , il vit que la plaie ne saignait pas , que le derme était tout-à-fait vide de sang, et que la coupure n’était pas , comme dans les autres plaies , d’un rouge vif, mais d’un rouge jaunâtre. » (M. Phillips, Esquisse pliysioloqiquc des IransplanlaÜons cutanées, pag. 1.5.)

A l’autoplasxie faciale.

savoir, c’est qu’alors même que le lambeau semble réduit de beaucoup , on peut , à l’aide de légères tractions, lui rendre à très -peu de chose près ses dimensions premières.

Ce n’est pas tout que l’étendue et la forme à donner au lambeau : il faut encore lui ménager une certaine épaisseur, au risque de le voir frappé de mort par la privation seule du tissu cellulaire qui le double. Ceci est surtout très-important lorsqu’on agit sur des tissus qui ont été déjà en proie à l’inflammation, et qui ont contracté des adhérences avec les parties subjacentes.

Dans le cas ou l’extensibilité de la peau serait insuffisante pour arriver au point que l’on veut atteindre, on pourrait, à la rigueur, avoir recours aux incisions dont Celse a conseillé de faire usage à propos de la restauration des lèvres ; toutefois , parmi le grand nombre d’opérations de chéiloplastie que j ai pratiquées, je ne me suis jamais vu dans la nécessité de m’en servir. En revanche , je ne saurais trop recommander, lorsque l’on a de grandes pertes de substance à fermer et que l’on comprend dans le lambeau toute l’épaisseur des joues , de longer avec le bistouri la face externe des

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OS maxillaires, et de détacher les parties molles de maniéré a rendre le lambeau flottant ; je ne connais pas de moyen plus sûr pour faciliter son déplacement. C est ainsi que je suis parvenu dans bien des cas a affronter des lambeaux que je n’aurais jamais cru pouvoir mettre en contact.

Il est un autre moyen , encore à peine connu , dont je fais usage depuis cinq à six ans, et qui m’a été d’ime bien grande utilité dans les cas les plus difficiles : c’est la section de la muqueuse buccale dans un sens perpendiculaire à la direction que l’on veut imprimer au lambeau. M’étant aperçu déjà sur le cadavre de la résistance qu’opposait toujours cette membrane lorsque je cherchais à déplacer la peau , j’eus l’idée de faire sur la muqueuse ce que Celse avait proposé de faire sur les téguments , et je n’ai eu qu’à m’en louer (I). Outre qu’en procédant de cette manière on n’affaiblit pas autant le lambeau qu’en coupant la peau , on a encore le grand avantage de ne donner lieu à aucune cicatrice visible.

(f) Voir ma réclamation à cet égard contre le docteur Payan, iVAix. (Revue médicale, année 1859, t. n, p. t«6l.)

A l’autovlastie faciale.

"En définitive , ce serait trop restreindre le sens que l’on doit attacher au mot auloplaslie , que de se persuader qu’il faille toujours emprunter un lambeau aux parties voisines pour restituer l’organe qui semble avoir disparu. Il est des circonstances dans lesquelles l’absence de cet organe est plutôt apparente que réelle , et où il suffit de détacher les parties qui ont contracté des adhérences vicieuses , pour retrouver ce que l’on cro}^ait perdu. Combien de fois M. Dieffenbach n’est- il pas parvenu à relever ainsi des nez enfoncés, et à faire une simple rhinoraphie , là où tout autre chirurgien moins expérimenté eût fait une véritable rhinoplastie !

Il est des cas où l’homme de l’art, plus ingénieux encore , trouve le moyen de remédier à des pertes de substance très-grandes , en combinant ses incisions de manière à former une série d’angles tres-aigus qui en facilitent le rapprochement. Ce que l’on ne sait pas assez en autoplastie , et ce qu’il convient par cela même de ne pas craindre de répéter , c’est que souvent en augmentant l’étendue de la perte de substance , mais en changeant la forme de la plaie, on parvient à remédier aux difformités les plus graves.

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Je (lirai , relativement à la ligature des vaisseaux pour l’autoplastie faciale , ce que j’ai déjà dit dans un autre travail : tout vaisseau artériel qui est ouvert doit être lié ou tordu sur-le-champ (1) , à moins de courir la chance de ne pas le trouver lorsque l’opération sera finie;, et de voir couler le sang peu de temps après. Or, l’hémorrhagie est toujours un accident fâcheux à la suite de l’autoplastie , puisqu’elle oblige , la plupart du temps , le chirurgien à lever l’appareil et à tout remettre ainsi en question. Il est bon cependant de rappeler à cet égard, que les hémorrhagies qui surviennent à l’occasion de ces opérations ne sont pas toutes des hémorrhagies que

(1) « Si la torsion des artères est utile lorsqu’on fait les opérations générales de la chirurgie, elle est indispensable lorsqu’on pratique les divers procédés de l’aufoplastie. Les ligatures, de quelque nature qu’elles soient, doivent être entièrement abandonnées, parce qu’elles agissent toujours comme des corps étrangers, et qu’elles produisent une suppuration qui est évidemment le résultat d’une inflammation allumée par leur présence. » (Ch. Phillips, Esquisse physiologique sur les transj)lantations cutanées, pag. 24.)

Rationnellement parlant, ce que dit M. Phillips est juste; mais je dois avouer que je me suis toujours servi de la ligature , et que je n’en ai pas vu résulter les inconvénients qui sembleraient devoir en provenir.

À l’al'toplastie faciale.

l’on puisse appeler traumatiques ou vulnéraires; il en est qui proviennent d’un mouvement fluxionnaire violent vers les parties supérieures , ce que l’on reconnaît à un léger frisson qu’éprouve le malade , suivi bientôt après d’une élévation notable dans le pouls, d’une chaleur intense dans tout le corps et d’une rougeur très-prononcée de la face. La saignée au bras ou au pied est alors le meilleur moyen hémostatique dont on puisse faire usage.

Convient-il, après avoir coupé le lambeau et arrêté le sang, de tenter la réunion immédiate , ou d’attendre la suppuration? Dans l’état actuel de la science , il est impossible de ne pas être d’accord sur ce point (1); mais il n’est pas aussi aisé de s’entendre sur les moyens à la faveur desquels on arrive à ce but.

(1) La réunion immédiate est une condition absolue de réussite en autoplastie : plus elle sera intime , plus le succès sera prompt et solide. 11 faut savoir gré aux autoplastes d avoir tant insisté sur les avantages de la réunion , et d’avoir donné les moyens de l’obtenir dans certaines circonstances. {Mémoire sur une restauration de la face , pur le professeur Burggraëve.)

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« Dans tous les cas , dit M. Blandin, on met le lambeau en contact par sa face saignante avec la surface correspondante des parties qui ont été avivées, et ou le maintient dans un contact parfait avec elles à l’aide de la suture : tantôt c’est la suture entrecoupée , tantôt c’est la suture enchevillée ou entortillée que l’on préfère. MM. Graëfe et Dielîenbach ont adopté cette dernière, et emploient, pour la faire , les épingles fines et flexibles dont se servent les entomologistes pour fixer les insectes. »

« Le nombre des points de suture qu’on doit mettre eu usage est nécessairement proportionné à l’étendue de la surface du lambeau; M. Dieffenbacb les multiplie beaucoup plus que moi, et je ne vois pas qu’il retire de cette pratique des avantages particuliers. Dans les rhinoplasties que j’ai pratiquées, je me suis presque toujours contenté de cinq points de suture ; un pour la sous-cloison , et deux pour chacune des parties latérales du lambeau. La suture n’est pas même indispensable à la réunion dans toutes les autoplaslies. Je m en exempte constamment dans la blepbaroplaslie : je maintiens le lambeau en exerçant une légère compression sur lui, au moyen d’un petit rouleau de

A l’autoplas'tie faciale.

charpie que je soutiens avec une bandelette aggluti native (1). «

Tout en reconnaissant avec MM. Graëfe et Dieffenbach Tutililé de la suture dans les restaurations de la face, je pense néanmoins, avec M. Blandin, qu’il est en cela certaines limites que l’on ne saurait dépasser sans exercer sur le lambeau une constriction capable de produire la gangrène. Personne mieux que moi n’apprécie les avantages de ce moyen synthétique (2) ; mais je n’en suis pas moins forcé de convenir que , dans deux cas d’auto-

(1) Blandin, ouvrage cité, page 110.

(2) « J’ai dit qu’une des conditions indispensables à la réunion, c’était de placer des points de suture. Nous ne reviendrons pas ici sur le fameux mémoire de Pibrac, qui a tant ébranlé l’école chirurgicale de France, que les chirurgiens actuels sont encore divisés sur l’utilité de ce moyen, bien que Delpech et M. Serre, son éléve , soient parvenus à anéantir les arguments du chirurgien du siècle dernier. L acerbité des sarcasmes du premier, et la constante persévérance de l’autre , en couvrant de ridicule les praticiens qui luttent encore contre la suture , ont ramené ceux qui, paisiblement livrés à l’observation, avaient hesoin qu’on leur lendil la main. On se souvient, en effet du voyage que lit à Paris M. Serre, iorsqu’il vint proposer la doctrine de Montpeliier. Ces faits sont assez connus: nous n’en parlerons donc pas ici. .. ( M. Ch. Phillips' Esquisse physiologique des transplantations cutanées, p. 44.)

DES RÈGLES RELATIVES

plastie où les lambeaux se sont mortifiés, j’ai cru pouvoir attribuer cet accident à la gêne de la circulation produite par un trop grand nombre de points de suture. C’est dire en d’autres termes ce que l’on sait déjà , que je ne partage nullement l’opinion de M. Dieffenbacb , lorsque, parlant de la gangrène qui survient à l’occasion de l’autoplastie , il prétend qu’elle n’a jamais lieu que plusieurs jours après l’opération, et lorsque le lambeau a déjà été chaud et tuméfié (1).

(t) La gangrène du lambeau peut survenir à trois époques distinctes de l’opération ; dès le deuxième ou le troisième jour, après le sixième , et lorsque l’agglutination est complète.

La gangrène des premiers jours a lieu ordinairement par défaut de sang; aussi est -ce une gangrène sèche. La gangrène qui vient après le sixième jour est, en général , produite par l’inflammation du lambeau et par un engorgement sanguin trop considérable ; elle est plus rare que la première ; c’est une véritable gangrène humide.

On dit avoir observé des cas de gangrène de nez de nouvelle formation , survenue au bout d’un temps assez long après l’opération , sous l’influence du froid. Je doisd abord déclarer que j’ai cherché dans les auteurs des exemples de cette sorte de gangrène, et que je n’en ai pas trouvé. (Blandin, ouv. cité, pag. 211.)

A l’autoplastie faciale. ^ 8S

Je ne sais si je me fais illusion , mais il me semble aussi que les épingles dont se servent MM. Dieffenbach et Graëfe , doivent être trop faibles pour opérer sur les lambeaux une traction suffisante, surtout si l’on opère d’après la méthode française. Je suis dans l’habitude de me servir des épingles dites à bec.de lièvre, et je ne les trouve pas même toujours assez fortes. Au moment de l’opération, on croirait d’abord que tout va se déchirer, tant la constriction paraît grande dans quelques cas ; cependant peu à peu les tissus cèdent, s’allongent, et l’on est tout étonné , après la guérison , de la forme régulière que les parties ont acquise.

Autant je suis partisan de la suture , autant je suis ennemi des bandelettes agglutinatives , soit parce que ce moyen est infidèle , soit parce qu’il favorise , plus que tout autre , l’apparition de l’érysipèle. Il en est de même des bandages dits unissants et de tous les appareils qui gênent la circulation lymphatique et veineuse , engorgent ou même enflamment les tissus, et masquent au chirurgien l’état où se trouvent les parties sur lesquelles l’opération a été faite.

Le silence le plus profond et le repos le plus absolu

r)ES nÈGLES RELATIVES

sont encore indispensables après toute opération d’autoplastie faciale. Qui ne sent, en effet, que le moindre mouvement pourrait donner lieu à des contractions musculaires capables de faire céder les points de suture, et de disjoindre les parties déjà affrontées? De là, la nécessité de ne pas opérer, au moins pour la chéiloplastie et la génioplastie , les sujets qui ont un catarrhe ou qui sont asthmatiques; de là, le besoin de prendre beaucoup de précautions pour éloigner toute cause de refroidissement pendant ou après l’opération. On devra même interdire l’usage du tabac aux personnes qui étaient dans l’habitude d’en prendre , de crainte de provoquer l’éternuement.

Il n’est pas jusqu’à la position que l’on donne au malade qui ne puisse influer heureusement sur le résultat de l’opération. Ainsi, la position verticale ou même légèrement inclinée de la tête met nonseulement les muscles du cou et de la face dans un grand état de relâchement , mais encore elle ralentit le mouvement du sang vers les parties supérieures, ce qui n’est pas à dédaigner.

A l’autoplastie faciale.

L’autoplastie est, en général, une opération difficile et délicate pour le chirurgien , longue et douloureuse pour le malade : il n’est pas toujours donné à l’homme de l’art de pouvoir la terminer promptement. Trop souvent l’étendue de la difformité , les circonstances de l’opération , le besoin de ménager le sujet , obligent le chirurgien à user d’une prudente lenteur, et à faire l’opération en plusieurs temps et à plusieurs jours d’intervalle. Je donnerai cependant le conseil d’en finir, autant que possible , en une seule fois ; tel malade , qui s’était d’abord présenté avec calme et courage , éprouve souvent l’émotion la plus vive , si on le met dans le cas d’être opéré de nouveau.

Toutefois, on se ferait une bien fausse idée de l’autoplastie faciale , si l’on allait se figurer que les dangers dont elle s’accompagne sont en rapport avec la durée de l’opération. Je l’ai déjà dit en commençant , et j’insiste sur ce fait parce qu’il est capital et bien connu de tous les élèves de notre école : parmi le très-grand nombre d’autoplasties que j’ai pratiquées depuis sept ans que j’ai l’honneur d’être chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de

DES RÈGLES RELATIVES

Montpellier, je n’ai perdu qu’un seul malade, le nommé Guillaume Rouquette, de Cornus (Aveyron) (I). Tous ceux qui se livrent à l’exercice de la chirurgie plastique n’ont pas été aussi heureux , il est vrai (2) ; mais cela n’a tenu peut-être qu’à des

(1) Le malade était âgé de 70 ans. Le troisième jour de l’opération, pendant la nuit, il se laissa tomber du haut de son lit, la face contre terre, ce qui entraîna une déchirure de toutes les parties réunies, et, par suite, une inflammation de la gorge à laquelle il succomba.

(2) « Sur quatre-vingt-quatre autoplasties , trente-neuf appartenaient à la rhiiioplastie , sept à la blépharoplastie, quatorze à la chéiloplastie , neuf à la génioplastie , une seule à l’otoplastie, trois à la broncboplastie , deux à la cystoplastie , quatre à l’urétroplastie et cinq à des autoplasties cutanées variables.

Le plus jeune de ces opérés avait six ans , le plus âgé soixante-sept.

Douze d’entre eux portaient des brides vicieuses , suite de brûlures ou d’ulcérations anciennes; trois avaient des vices de conformation congénitaux ; neuf offraient des pertes de substance qui avaient été produites par la gangrène; quinze avaient été opérés récemment du cancer; neuf portaient des fistules anciennes ; les autres, au nombre de trente-six, présentaient des mutilations qui avaient été la suite de plaies ou d’affections dartreuses , scrofuleuses ou syphilitiques.

Cinq de ces opérés sont morts d’accidents dont l’opération avait été la cause occasionnCifdv

X l'autoplastie faciale.

circonstances dont on n’a pas toujours apprécié suffisamment la valeur.

Il est des praticiens pour lesquels les restaurations de la face, par cela seul qu’elles n’entraînent pas ordinairement de grands délabrements , semblent n’exiger aucun soin préalable de la part de l’opérateur ; on ne saurait néanmoins assez se

Quarante-deux ont été affectés d’accidents variés après l’opération : chez neuf d’entre eux, on a observé la gangrène du lambeau; chez trois, la réunion des parties ne s’est pas opérée ; vingt-sept ont été pris d’accidents inflammatoires, d’érysipèles presque toujours ; six ont eu des symptômes nerveux plus ou moins graves.

Soixante-un des quatre-vingt-quatre opérés ont obtenu une guérison satisfaisante ; chez les autres l’opération n’a pas réussi , ou les résultats qu’elle a donnés ont été fort peu avantageux.

La récidive du cancer a été notée sur deux des quinze malades qui avaient été opérés du cancer ; mais , dans ces deux cas {d’étau un cancer des lèvres), la maiadie était fort ancienne, et l’autoplastie avait été faite par le simple procédé du glissement des parties.

Ainsi, comme on le voit, d’après cet aperçu beaucoup t/op incomplet, par l’autoplastie on guérit trois malades sur quatre, on en perd un sur dix-sept , on développe des accidents sur la moitié d’entre eux, et l’on observe la gangrène du lambeau environ une fois sur neuf. » {K\am\in , /htoplastie , pag. 26S.)

BES RÈGLES RELATIVES

persuader combien les préparations que l’on fait subir aux malades peuvent contribuer au succès de l’opération.

Supposons , par exemple , que l’on ait à pratiquer une rhinoplastie chez un sujet à peine délivré d un ou de plusieurs ulcères syphilitiques , et qu’il existe encore à la surface des parties cicatrisées cette teinte rouge violacée qui annonce un reste de phlogose ; croit -on qu’il soit permis de procéder immédiatement à l’opération? Je ne le pense pas, et quiconque agirait sur des tissus ainsi disposés , ne pourrait pas raisonnablement espérer de les voir se prêter à la réunion. Or, sans adhésion primitive des parties mises en contact, l’autoplastie se réduit à bien peu de chose. Que faire dans un cas pareil? Il convient, par des saignées générales , par des bains, par du petit-lait, par un régime approprié , ou même par quelques applications locales , de chercher à ramener les tissus à l’état normal ; ou bien encore , il faut savoir sacrifier à propos toutes les parties contaminées , et faire porter les incisions sur des parties saines.

Il est d’autres malades , chez lesquels les exanthèmes fréquents dont la figure a été le siège, entre-

A l’aütoplastie faciale.

tiennent une disposition aux fluxions qu’il importe de détruire avant d’opérer, sans quoi la cause la plus légère suffira pour donner lieu à un érysipèle, ou même à une inflammation du tissu cellulaire sous-cutané. Mais ce n’est plus ici par des effusions sanguines générales , ni locales , que l’on peut se promettre de prévenir le mal : je me suis toujours bien trouvé dans ces cas de l’emploi répété des purgatifs et des vésicatoires; souvent même , j’ai dû appliquer un cautère au bras ou à la jambe.

Il y a plus : il est des cas où l’on a affaire à des sujets très-robustes en apparence , et chez lesquels on croirait par cela seul pouvoir se dispenser de toute espèce de préparation ; c’est une erreur. Je ne suis pas assurément du nombre de ceux qui croient que les opérations réussissent d’autant mieux que les individus sont plus faibles; mais je ne puis m empêcher de reconnaître que l’excès de force favorise souvent la manifestation des accidents inflammatoires. On devra donc par tous les moyens possibles chercher à modérer les mouvements fluxionnaires vers la tète, et ne pas faire comme beaucoup de praticiens qui , avant d’opérer leurs malades , ou même après les avoir opérés , restent

DES RÈGLES RELATIVES

dans 1 inaction la plus complète, et confient tout aux soins de la nature.

J en dirai autant pour ce qui concerne les accidents nerveux qui peuvent se manifester à la suite des restaurations de la face : si, immédiatement apres 1 opération , on a le soin de donner une potion anti-spasmodique dans laquelle entre l’opium ou la morphine , la douleur cessera presque sur-le-champ, et l’on sera surpris de ne voir survenir aucun de ces symptômes spasmodiques que l’on croirait, au premier abord , être inséparablement liés à l’autoplastie. Le talent du praticien consiste ensuite à bien saisir l’instant où il importe de renoncer aux opiacés pour avoir recours auxanti-phlogistiques(l).

Il est des époques de l’année où il règne beaucoup d’érysipèles , et où l’on ne saurait entreprendre la plus légère opération sur la face sans donner lieu

(1) Cette distinction rappelle celle établie par le célèbre Sarcone, au sujet des pleurésies lancinantes nerveuses, et fournit une preuve de plus en faveur de ruuion de la médecine et de la chirurgie. Le professeur Delpech était tellement partisan de ce mode de médication, qu’il pratiquait rarement une opération un peu grave , sans donner immédiatement après une potion opiacée. ( Serre , Traité de la réunion immédiate , pag. 159. )

A l’autovlastie faciale.

à une éruption de ce genre. Abstenez-vous d’opérer dans de pareils moments ; ou si malgré vos soins un érysipèle survient, gardez-vous d’avoir recours à la méthode évacuante; outre que les efforts que provoque le vomissement pourraient entraîner dans ce cas de graves inconvénients, j’ai pu m’assurer souvent que le traitement anti-phlogistique était le plus efficace. Mais, pour en retirer de bons effets , il faut agir avec vigueur, et arrêter le mal dès le commencement.

Quant à l’angioleucite , à la phlébite et à la formation de foyers purulents graves , que M. Velpeau croit être plus spécialement le résultat de la méthode par déplacement (I), je ne puis guère être de cet avis : j’ai fait jusqu’à présent un trop grand nombre d’opérations de ce genre pour n’avoir pas une opinion arrêtée à cet égard, et lorsque je compare la simplicité des accidents que j’ai eu à combattre , a la gravité de ceux que j’ai vu éclater dans les cas où l’on avait eu recours à toute autre méthode, je serais tenté d’admettre le contraire de ce que pense le professeur de Paris.

(t) Médecine opératoire, 2“ édition, toni. 1®*', p. 630.

DES UÈGLES RELATIVEIS , ETC.

Enfin, les succès que Ton obtient à Toccasion des restaurations de la face sont autant dus aux pansements qu’au manuel opératoire : c’est souvent par les premiers que l’on ramène des lambeaux qui n’ont été qu’incomplétement attachés pendant 1 operation. Il faut donc s’armer d’une grande patience quand on procède à la levée des appareils. « J’ajouterai même , dit M. Ch. Phillips , que , si on ne se sent pas capable de soigner minutieusement tous ces détails, il faut renoncer à pratiquer l’autoplastie (1). »

(t) Esquisse physiologique des transplantations cutanées , page 63.