TRAITÉ

L'arrangement régulier et l’exposition claire des principes d’une science conduisent essentiellement à établir des idées justes par rapport h sa théorie , et a faciliter ses applications pratiques. Tel est surtout le cas à l’égard de la médecine, et je crois toute apologie inutile pour l’étendue des faits préliminaires renfermés dans lse pages suivantes.

Il me semble d’abord convenable de faire connaître les motifs qui, dans ma description de la goutte, m ont fait proposer une disposition nosologique différente de celle qui est suivie par Cullen.

Cet auteur, qui continue a faire loi pour la nosologie dans toutes les écoles de méde-

cine de la Grande-Bretagne , a établi de la manière suivante les caractères généraux et les variétés de cette maladie.

« Podagra , morbus hæreditaritis , oriens 3) sine causa externâ évidente , sed præeunte » plerumque ventriculi affectione insolitâ;

>) pyrexia j dolor ad articulum et plerumque » pedis pollici, certe pedum et manuum junc- 3» turis potissimum infestus; per intervallare» vertens,et sæpe cum ventriculi, vel aliarum » in tern arum partium affectionibus alteriiaos.

» Varietas i . Podagra (regularis) cùm mflam- » matione artuum satis vehementi,per aliquot 3> dies perstante, et paulatimcumtumore,pru- » ritu et desquamatione partis , recedente.

» Varietas 2. Podagra (atonica) cùm ventri- » culivel abus partis internæ atonia, et veî » sine expectatâ aut solita artuum inflamma- » tione, vel cum doloribus artuum lenibus » tantum et fugacibus, et cura dyspepsia vel » aliûs atoniæ symptomatis subito sæpe alter»

.3) nantibus.

» Varietas 3. Podagra (rétrograda) cùm in» >, flammatione artuum subito recedente, et » ventriculi vel abus partis internæ atonia mox » insecuta.

» Varietas f\. Podagra (aberrans) cum partis » internæ inflammatione vel non prægressa, » vel prægressa et subito redeunte inflammaî> tione artuum. »

Je présenterai ici quelques courtes réflexions à l’égard des passages que je viens de transcrire sur le texte original de l’auteur , passages dont j’admets néanmoins les bases générales : je me réserve des observations ultérieures plus étendues dans le cours de cet ouvrage , lorsqu’il sera question de ces diverses sortes de gouttes.

La goutte est une maladie héréditaire . — La goutte se trouvant plus souvent acquise qu’héréditaire, c’est à tort qu’on établit cette circonstance comme un caractère précis de l’affection.

Naissant sans aucune cause évidente. — Le docteur Cullen se sert évidemment ici de ces expressions pour distinguer la goutte, du rhumatisme qu’il définit une maladie due à une cause externe et souvent évidente. Quoique la goutte soit une maladie qui provient d’un vice interne du système, et que,conlme le rhumatisme , elle ne se manifeste pas comme une affection locale de structure ?

excitée seulement par des causes externes, cependant son double caractère ne doit pas être, sous ce rapport, passé sous silence. La goutte est souvent mise en action , même pendant le premier accès, par une cause aussi externe et aussi évidente que celle qui produit le rhumatisme ; savoir : par la vicissitude de la température , par une entorse, une contusion , ou par toute autre espèce d’injure locale qui, chez une personne non disposée à la goutte, donnerait lieu à une inflammation ordinaire , ou. à une action moi — bide quelconque, selon la disposition spécifique de La constitution individuelle.

Avec fièvre. — En proposition générale., la fièvre est avec raison un des caractères d’un paroxisme de goutte, quoiqu’elle ne raccompagne pas d’une manière invariable : on peut dire seulement qu’elle existe quand 1 action du cœur sympathise avec l'inflammation locale et la douleur, ou quand les causes prédisposantes ont amené la diathèse inflammatoire.

Avec douleur dans une articulation , le plus souvent dans celle du gros orteil , mais toujours affectant avec le plus deforce les articulations des pieds et des mains. Cela implique trop fortement que les articulations sont le

seul siege de la véritable goutte. J’admets cette description comme juste, quand le pied est la partie affectée , et je conviens que dans le plus grand nombre des cas , la goutte choisit le pied dans sa première attaque, et qu’alors la première articulation du gros orteil est l’endroit le plus ordinairement entrepris. Cette circonstance est surtout remarquable dans le principe de la maladie ; mais il arrive aussi, meme pendant le premier accès, que l’inflammation se fixe sur les parties tendineuses du pied ou de la main ; mais dans les attaques consécutives, plusieurs, autres endroits éloignés des pieds et des mains, et non-seulement les surfaces articulaires, mais encore les tendons et les capsules synoviales étant également affectés d’une manière caractéristique, c’est-à-dire d’une manière propre à faire reconnaître la maladie pour la goutte , il me semble que la définition qui nous occupe , doit être rejetée, comme propre à induire en erreur , en plaçant de fausses limites aux indications externes. J’ajouterai de plus que le mot podagra , choisi par Cullen (1) , à l’imitation de Boerhaave ,

(nt) Arthritis nomen, utpote apud medicos ambiguinn

est réellement trop limité clans sa signification.

Le terme arthritis , par son acception plus générale , me semble préférable , quoiqu il ne soit pas entièrement à Fabri de la critique.

Et souvent alternant avec des affections de V estomac oii des autres parties internes — Je présume que ce passage signifie qu’il y a fréquemment une grande sympathie mutuelle entre l’estomac ou quelque autre partie interne et le siège extérieur de l’affection ; ensorte que quand l’estomac , par exemple , éprouve des douleurs , des spasmes , des frissons, des nausées, ou d’autres sensations pénibles, l’apparition de l’inflammation et des douleurs externes peut souvent produire un soulagement interne, et que jusqu’à un certain degré le contraire peut avoir lieu : mais si l’idée est étendue à la signification d’une alternative dans Faction inflammatoire, elle dénote alors un changement d’action qui conduit au danger et à la mort, et elle n’est

reject, et podagræ nomine, ntpote typum morbi præcipuum notante , corn celebri Boerhaavio usus sum. Svmpt not. Cullen.

plus une expression appropriée a la desciiption générale de la goutte.

L’action sympathique que paraît décrire Cullen a plutôt rapport à la forme passive de la goutte à laquelle je donnerai le nom de chronique, et dans laquelle 1 inflammation externe est légère et erratique , et où les douleurs extérieures coïncident a\ec plusieurs sympathies internes. Cette définition s’accorde en partie avec sa variété

ato nique .

ire Variété. Goutte régulière. — Les distinctions fondamentales adoptées par le docteur Cullen, de goutte régulière et irrégulière, conduisent , d’une part, à une plus grande précision de définition que ne semblent permettre les modifications variées sous lesquelles se montre la maladie, et , d’un autre côté , elles laissent une latitude d’application plus grande que celle qui est compatible avec une bonne

pratique.

Une attaque de goutte n’en est pas moins régulière parce qu elle se manifeste dans une partie qui n’appartient pas à une articulation* ou bien dans quelque endroit qui n’est ni le pied , ni la main , ou enfin parce qu elle cs^

de longue duree et quelle change fréquemment de siège. Le passage suivant manque aussi d exactitude, et me paraît devoir être rejeté comme définition : Avec une inflammation suffisamment forte , continuant pendant plusieurs jours et diminuant graduellement , avec tumeur , démangeaison , et desquammation de la partie , Le temps de la durée dont il est fait ici mention appartient presque entièrement au premier accès, et encore y a~ t-îi à cet égard beaucoup d’exceptions. La tuméfaction n est pas différée jusqu’à ce que 1 inflammation ait graduellement diminué; mais elle a lieu ordinairement dans les vingtquatre heures et rarement au - delà de quarante-huit, La démangeaison , la dernière et la moins durable des irritations nerveuses , quelquefois accidentellement due à un état herpétique de la peau, est un symptôme ordinaire; mais la desquammation de la partie n est pas assez fréquente pour servir à une description pathognomonique.

2e Variété, Goutte atonique. — Avec une atonie de V estomac ou d'un autre organe interne , soit avec V inflammation ordinaire des articulations , ou seulement avec des douleurs légères et instantanées des parties arti~

culaires , douleurs qui alternent tout à coup avec la dyspepsie ou cV autres symptômes atcp niques. La première partie de cette définition ne décrit que la dyspepsie ou les autres dérangemens internes qui surviennent ordinairement chez un goutteux, mais qui ne dépendent pas nécessairement de cet état du système qui prédispose à la goutte. La dernière partie ne décrit que la forme passive ou chronique de l’affection.

3e variété. Rétrocessive. Avec inflammation des articulations disparaissant tout à coup , et promptement suivie par V atonie de l estomac ou de quelque autre organe interne. Je suis bien convaincu que l’inflammation , même avec une tendance funeste, est une suite plus fréquente de la goutte rétrocessive, que l’atonie, et cette définition est donc d une grande importance pratique. Chez deux personnes auxquelles j’ai donné des soins, et qui étaient devenues malades pour s’être exposées au froid et à l’humidité, il se manifesta des douleurs excessivement vives dans les viscères abdominaux qui exigèrent de promptes et et abondantes saignées.

Je ne prétends pas nier que chez des personnes débilitées , qui ont une circulation

faible, Faction goutteuse locale ne puisse tout à coup, et pour des causes légères , être changée contre une attaque interne , d’une nature spasmodique; mais je considère de tels cas comme des exceptions aux effets les plus ordinaires de la véritable goutte rétrocessive , et je suis persuadé que nous devons mettre une grande réserve à en tirer la conclusion, que l’atonie est l’affection interne qui succède à la suspension de l’affection externe.

4e variété. Goutte déplacée. — Avec inflammation de quelque organe interne , soit que V inflammation des articulations n ait pas précédé 9 soit qu ayant précédé, elle soit promptement disparue. Le commencement de cette définition désigne évidemment la manifestation d’une phlegmasie quelconque, chez un individu goutteux, soit qu’il existe en même temps ou non, une disposition au paroxisme. Elle est terminée par une répétition de ce qui a été dit précédemment, de la variété réirocessive, avec la différence que la nouvelle action interne est ici clairement désignée comme celle de l’inflammation.

Quant au terme de goutte irrégulière , qui if est autre que celle désignée par Mus grave

sous le nom d’anomale , j’ai déjà déclaré que je le regardais comme incertain , sans limites dans son application, et qu’il ne me paraissait propre qu’à exclure toute possibilité de l’entendre5 tant en théorie qu’en pratique.

Cullen a dit : « Nous donnons le nom de goutte irrégulière à tous les symptômes qui nous paraissent dépendre de l’affection inflammatoire des articulations , ou avoir des rapports avec elle, mais qui ne surviennent pas , ou ne sont pas présens en même

temps. »

J’accorde et même je soutiens que la maladie a un caractère complexe, et qu’elle consiste dans une action locale , externe , dépendante de causes constitutionnelles, en sorte que s'il était vrai que l’on découvrît quelque état particulier du système qui fut une circonstance invariable, soit antécédente à l’action locale que nous nommons ,

soit coexistante avec elle dans une relation évidente de cause et d effet, nous pourrions alors avec juste raison, lorsqu’un tel état du système se manifesterait sans être accompagné des symptômes externes ordinaires , affirmer que la maladie que nous avons sous

les yeux , n’est autre qu’une goutte irrégulière ou anomale ; mais nos connaissances sur sa nature intime sont-elles parvenues au point de nous autoriser à de semblables conclusions? bn supposant meme cette connaissance acquise, ne faudrait-il pas encore examiner si les diverses sympathies morbides éprouvées intérieurement par les goutteux sont d’une nature particulière ou spécifique, puisqu’il est certain que ces individus ne sont pas à 1 abri des autres maladies? Il est donc incontestablement vrai, que l’emploi familier de ces mots, irrégulier et anomal , donne une latitude sans bornes à appeler chaque mala-die (i) et chaque sympathie morbide, survenant chez un goutteux , une goutte déguisée.

Cette considération est d’une importance plus grande qu'elle ne le paraît à la première vue ; je ne veux cependant pas en faire un argument pour une dispute de mots. Lorsqu’un nom se trouve si facilement pour une

(i) Pour preuve de cette assertion, je renvoie le lecteur à 1 ouvrage de Musgrave , de Arthntide anomale 3 et aux pages 5i8, 519 et 520 de celui de Cullen.

maladie obscure , le praticien se regarde comme excusé, parla difficulté d’un examen plus approfondi : en conséquence il dirige son traitement d’après quelques préjugés sur la nature de la goutte , au lieu de tirer ses indications d’une recherche attentive, basée sur les connaissances anatomiques, sur les raisonnemens physiologiques et sur une saine pathologie. En d’autres termes, il traite la maladie selon ce qu elle n est pcis , plutôt que d’après ce quelle est. Le malade influencé seulement par ses terreurs personnelles , désire avec anxiété fixer aux extrémités ce qu’il appelle la goutte errante, et dans cette intention il boit de l’eau-de-vie ou du vin de Madère. Pour remédier à l’abattement qu’il éprouve par fois, il recherche le secours trompeur des cordiaux stimulans, et se procure ainsi une excitation passagère aux dépens d’une lésion positive de sa constitution.

La circulation ainsi excitée par les cordiaux peut être adoucie par cette sorte d’inflammation à laquelle la constitution a une tendance principale; et ce qu’on doit regarder comme un résultat heureux, après une telle manière d’agir, la goutte surviendra peut-être; mais on produira en même temps, par des appels

aussi énergiques , l’apoplexie ou toute autre maladie pire que la goutte»

Je conviens que la dyspepsie, les autres affections chroniques et même les maladies aigues peuvent Recevoir des modifications considérables dans leurs symptômes , par l’influence d’unedispositiongoutteuse, et que dans ces cas il est nécessaire d’apporter quelques modifications correspondantes au traitement : mais cette concession est plutôt générale que particulière, et elle se rattache à ce principe de médecine, que nos règles de traitement doivent toujours être appliquées et variées selon le caractère des habitudes et de la constitution individuelle.

Enfin , quant à ce qui regarde une maladie quelconque, soit simple, soit anomale, chez un individu goutteux, j’adhérerais à la nomenclature ordinaire , si l’on désirait un nom , en prenant seulement en considération les influences probables exercées par le tempérament et les dispositions arthritiques.

Le docteur Cullen a combattu la doctrine d’une matière morbifique, avec beaucoup de talent et d’esprit; mais le passage suivant de sa Pathologie, page 533, n’est pas très-satisfaisant. «Il existe, chez quelques individus, un

certain état vigoureux et pléthorique du système qui, à une certaine époque de la vie, est sujet à une perle de ton aux extrémités. Toutes les fonctions s'en ressentent , principalement celles de l’estomac et de ses dépendances. Quand cette perte de ton survient pendant que l’énergie du cerveau est encore entière, la force médicatrice de la nature est excitée à restaurer le ton des parties , et elle tend à ce but en produisant une affection inflammatoire dans quelque endroit des extrémités. Après une durée de quelques jours , celte inflammation rétablit la tonicité des extrémités et de tout le système , et le malade revient à son état de santé ordinaire. »

La perte de ton aux extrémités, que Ion représente ici comme le premier anneau de la chaîne des phénomènes , est inventee a plaisir. On ne peut pas dire que le système est vigoureux, quoiqu’il soit dans un état de pléthore. La communication aux fonctions internes de la perte de tonicité des extrémités , l’impulsion donnée à la force médicatrice de la nature, et le rétablissement consécutif de la tonicité générale et locale , au moyen de la production de l’inflammation , sont autant d’hypothèses confusément rassemblées pour

constituer un corps de doctrine cjui ne peut

ègarei le jugement dans dos routes trompeuses.

C’est néanmoins sur cette théorie que îe docteur Cullen paraît avoir élabli ses règles de traitement.

Sauvages a singulièrement compliqué la classification de la goutte, en créant plusieurs espèces distinctes, d après les modifications occasionnelles que cette maladie

peut prendre par sa combinaison avec d’autres,

ou par J’influence de la saison de l’année (i).

Les Grecs distinguaient les variétés de la goutte selon le siège delà maladie, et ilsl’appelaientpodagra aux pieds, chiragra aux mains, pechjagra au coude, gonagra au genou, dentcigm ou odontagra aux dents, cleisagra aux articulations des clavicules, omagra à celles de l’épaule , rhachisagra à l’épine du dos, et tenontagra dans les larges tendons (2). Les Latins s’approprièrent ces termes et les appliquèrent indistinctement à la goutte et au rhumatisme. En effet, si nous considérons

(1) Arthritis asthmatica , rlieumaslioa, æstiva, hyemaûs, etc. ? etc. Sauvages , Nosol. method.

("O Cœlius aurelianus ^ lib. Tj cap. n.

que, jusqu’au temps de Baillou (i) , le rhumatisme ne paraît pas avoir été séparé de la goutte, nous nous trouverons autorisés, en toute occasion, à n’admettre qu’avec une grande circonspection les idees des anciens sur le traitement de cette dernière maladie.

Boerhaave, dit-on, ne fit pas non plus mention du rhumatisme dans ses premières leçons , mais par la suite il ne fut que trop familiarisé avec cette maladie qui le tourmenta si cruellement.

On peut regarder Sydenham comme le premier auteur qui, en i683, ait écrit avec beaucoup de sagacité sur la goutte et le rhumatisme ; mais je ne puis dissimuler , en parlant de cet homme distingué par ses talens , et modèle de tout vrai médecin, que ses doctrines sur la goutte , conçues pendant toute la ferveur de la pathologie humorale, n’aient eu jusqu a ce jour, sur le traitement de cette affection, l’influence la plus déplorable.

L’antiquité des idées concernant la nature humorale de la goutte est démontrée par

(i) De rheumastîmo et pleuritide dorsali. Paris, 1642,

l’étymologie même de son nom, gutta , une goutte, signifiant, dit-on, que la maladie était causée par quelque humeur qui coulait goutte à goutte dans les articulations (i).

On peut remarquer à ce sujet que la nomenclature des Anciens , quoique presque toujours expressive , était souvent erronée. L’examen de l’étymologie médicale entière serait une branche de recherches aussi curieuses qu’intéressantes. Je ne poursuivrai pas plus loin cette digression , et j’entrerai immédiatement dans la considération de mon sujet. Il me semble que dans les divisions nosologiques , on introduit quelquefois des . subtilités plus propres à embarrasser qu’à éclairer le praticien. En médecine plus que dans toute autre science , il est dangereux d’établir des distinctions qui ne soient pas bien marquées. Convaincu de cette vérité , et dans l’intime persuasion que les séparations bien claires sont aussi utiles que difficiles, je propose de diviser la goutte en aiguë f

(i) « Gutta dicitur, ex absurdâ veterum hypothesi, qua. ab humoris cujusdam stillicidio , in articules facto, cuœ dolorem oririputabant. » Sauvages , Nosol. method, t. V , cl. VII, p. 7.

chronique (i) et remontée , considérant la forme aiguë de la maladie, sans égard à son siège particulier, comme la premiere variété ; la chronique , comme la seconde , et la remontée , comme la troisième. Dans un essai pour faire connaître les caractères généraux de la goutte, je sens la nécessité d’entrer plutôt dans une description de détails que de me borner à une courte définition , attendu que la maladie est trop complexe dans sa nature pour être distinguée avec certitude seulement par quelques signes.

(i) Le docteur Latham, en parlant de la dénomination ordinaire des variétés de la goutte, pense qu’on pourrait avec plus de fondement la distinguer, comme dans le rhumatisme, en aiguë et en chronique. — Letter on rhumatism and gout ; ] 79^* — Le docteur Hamilton fait l’observation suivante : « Peut-être serait-il plus simple de diviser seulement cette maladie en deux genres, la goutte aiguë et la goutte chronique , dans lesquels on renfermerait aisément les différens phénomènes , les diverses gradations, si l’on peut les nommer ainsi, entre l’état aigu dans la plus haute période inflammatoire , et l’état chronique au plus bas point de débilité. Ces deux extrémités de la même maladie renferment en efiet toutes ses irrégularités. — Letters on gout, p. 70 ; 1806.