A quel âge la première attaque , et dans quelle partie

uels sont ornes pré-

i4- Quelle relation la violence de l’attaque a-t-elle avec les causes prédisposantes et excitantes particulières ?

i5. Quelle est la partie la plus douloureuse r

16. La plus grande douleura-t-elle lieu le jour ou la nuit, et à quelles heures ?

être est-il ' y a-t-il pes dans muscles ?

22. Quel a été le traitement ordinaire , et quels en ont été les résultats ?

20*. La goutte a-telle été jamais rétrocessive t Quelle partie a- 1- elle quittée? Quelle est celle qu’elle a occupée ensuite ? Quelle en a été la cause excitante ?

24. Quelle a été la plus longue et la plus courte durée d’un paroxisme?

out te a-tié ou non .dies ?

3o. le malade con sidère-t-il sa constituton comme améliorée ou altérée par la goutte.

3 1 . A quelles autres maladies la goutte a-t-elle prédisposé ?

32. Citation et examen des opinions particulières de pratique des divers auteurs.

Considérations générales sur les conditions morbides des organes digestifs , et ohser\>ations pratiques sur la gravelle.

Si l’on considère l’importance des fonctions exercées respectivement par chacun des organes digestifs , depuis le premier procédé de la nutrition jusqu’à son parfait accomplissement, et la constance que l’on met à outre-passer les besoins naturels et à se livrer à toutes les indiscrétions possibles dans le régime journalier , on ne saurait être surpris , avec un peu de réflexion, que la conséquence fréquente n’en soit un dérangement quelconque de ces mêmes fonctions. Les altérations des organes digestifs ont de tels rapports avec toutes les maladies chroniques , que si l’on venait à établir la classification de ces dernières sur le mode le plus heureux de traitement, les travaux des nosologistes se réduiraient presqu’à rien. A mesure que la science fait des progrès, la confiance dans les remèdes spécifiques pour les maladies particulières s’évanouit par degrés ; et depuis quelques années, la vraie philosophie a commencé à éclairer la marche delà médecine, en lui faisant prendre

comme guides l’expérience et la raison , à la place des vagues hypothèses et des préjugés populaires.

Le docteur Hamilton et M. Abernethy ont prou vé , de la manière la plus intéressante , dans leurs ouvrages, l’importante considération que mérite 1 état des organes digestifs , dans le traitement des diverses maladies. Les vues originales de ces auteurs, sur le sujet en question , me semblent devoir être rangées au nombre des plus grandes découvertes dont notre art se soit enrichi. Nous ne nous contenterons plus désormais de prescrire superficiellement l’application des toniques et des anti-spasmodiques pour un estomac affaibli et les sympathies nerveuses concomitantes , ou pour les formes nerveuses de 1 affection ; mais nous apporterons tous nos soins à rechercher les causes d’une telle débilité. Des obstructions peuvent exister au - dessous de l’estomac , et la nature , par prudence , aura retiré l’appétit, quand les forces digestives sont oppressées et suspendues. Les sympathies nerveuses qui suivent ces dérangemens doivent être alors justement regardées comme des affections secondaires , et l’on trouvera souvent qu’elles cèdent avec la plus grande

facilité ? après la disparition des causes primitives d'irritation. Les doctrines générales des maladies ayant ainsi fait un grand pas , on aurait pu croire que la pratique consécutive de la médecine dansles affections individuelles et dans les cas anomaux , deviendrait également claire et définie. Il me semble cependant qu’il nous reste encore à faire à cetégard. Les règles d’un traitement exact ne ressortent , il est vrai , que de la seule expérience, et elles ne sont pas susceptibles d’une histoire graphique ; mais j’ose croire que le principe de l’analyse , sur lequel j’ai basé le traité précédent, peut être aussi appliqué utilement à l’objet qui nous occupe. Des opinions très-différentes existent à l’égard du viscère particulierle plus communément affecté et de la méthode de traitement. Quelques médecins administrent le calomélas à doses aussi fortes et aussi répétées que le plus simple purgatif de la matière médicale , quelque soit d’ailleurs l’organe ou la série d’organes affectés, et l’on ne peut douter que l’abus de ce médicament actif ne produise souvent, dans la constitution , des accidens sérieux et irréparables.

La simplicité meme qui, jusqu’à un certain point , appartient également à la philosophie et à la vérité , peut nous conduire trop loin et nous faire adopter trop exclusivement le principe de la généralisation. La pratique particulière du docteur Hamilton paraît consister dans l’emploi continuel des purgatifs , afinde prévenir, par de constantes excrétions, une accumulation vicieuse dans le canal alimentaire , et d’exciter ainsi l’action saine de ce dernier par un changement total de fonctions. Ce changement , et non simplement l’effet de la disparition d’une accumulation particulière quelconque, me semble être l’explication nécessaire de ce mode de traitement. Dans l’espace de temps qu’il dure , la quantité de l’accumulation, pendant une période donnée et multipliée plusieurs fois , en raison de l’effet total produit par la méthode purgative.

Le traitement de M. Abernethy me semble fondé sur la croyance qu’une simple erreur de sécrétion , dans le trajet du canal digestif , et plus particulièrement dans le foie, est la cause des symptômes, et que l’on doit y obvier par des moyens qui tendent plutôt à calmer et à

corriger , qu’à agir avec une activité considérable pour favoriser l’excrétion. Dans un cas ? M. Abernethy choisira pour remède une dose de calomélas combinée avec un purgatif ; dans un autre , il donnera un oxide de mercure moins fort, à dose assez petite pour ne produire aucune opération sensible, et en même temps, il aidera l’action des intestins par quelque apéritif très-doux.

Les maladies dont ces deux auteurs ont traité , sont certainement d’un caractère trèsdifférent. Le docteur Hamilton s’est livré à l’examen d’un grand nombre de maladies importantes , aigues et chroniques , heureusement guéries par les purgatifs. M. Abernethy s’est occupé , dans un essai philosophique et très-ingénieux, de ces dérangemens généraux du système qui paraissent devoir leur origine et leur durée à un état morbide des organes digestifs , et dont les caractères exacts ne sont presque pas décrits. On sait qu’il fut conduit aux considérations de ce genre, en trouvant dans sa pratique chirurgicale , que les maladies locales étaient souvent très - aggravées et devenaient extrêmement rebelles par une condition morbide constitutionnelle. La pratique de ces auteurs distingués se rap-

porte, comme je l'ai dit, à des maladies de classes diverses ; mais par rapport aux principes , elle me semble présenter aussi des différences considérables. Pour en faire la distinction , je donnerai à ces méthodes respectives, les noms d’altérante et de purgative.

Je ne suis pas préparé à entrer dans l’examen difficile de toutes les indications qui réclameraient l’une ou l’autre ; mais je conçois qu’on peut, à cet égard, donner quelques règles utiles, et je vais chercher à faire connaître ces règles en peu de mots. Nos principes de traitement doivent non-seulement varier avec la diathèse morbide individuelle, suivant que l’estomac , le foie , la rate , les reins , une partie ou la totalité du canal digestif sont affectés , soit séparément , soit simultanément ; et en outre, suivant le genre et le degré des symptômes, l’influence modifiante de la différence du tempérament et la nature de la maladie constitutionnelle dont le malade peut être accidentellement atteint; mais, déplus, les remèdes particuliers , pris dans la même classe de médicamens , doivent être adoptés a 1 intention particulière ou à l’ensemble des intentions que l’on cherche à remplir. Ce sujet, très-étendu, aurait besoin d’un volume ern

tier, et non pas seulement de quelques pages, pour sa discussion.

Quand la constitution offre une tendance à la goutte ainsi qu’à un état morbide des organes digestifs, les purgatifs diurétiques, prisa doses modérées, mais régulières, et l’usage de doux altérans mercuriels sont ordinairement, comme je l’ai déjà dit, le modèle plus efficace de traitement , parce cju’outre un dérangement des fonctions sécrétoires, il existe une forte disposition à la répiétion et à la pléthore, contre laquelle il faut se mettre en garde. De même, lorsqu’il n’y a pas de disposition goutteuse, mais qu’on peut craindre l’apoplexie, ou un érysipèle inflammatoire intense , ou bien lorsque notre malade , corpulent et habitué à des écarts de régime, est âffeeté d’anomalies annonçant une tendance

à la paralysie , on doit avoir en vue la réunion des mêmes principes de traitement.

Nous allons maintenant examiner les modifications de ce même traitement, exigées par l’organe particulier qui est affecté.

Si les symptômes dont nous avons parlé , font connaître que c’est l’estomac, on obtiendra souvent un avantage décidé par une dose d’ipécacuanha : la prompte évacuation des

matières nuisibles qui y étaient renfermées , sera plus immédiatement et plus grandement utile que l’usage prolongé d’un simple correctif. Le mercure, administré autrement que comme purgatil, ne doit être donné qu’à trèspetites doses, et précisément suivant les préceptes de M. Àbernethy. Cependant, dansle cas où de semblables doses augmenteraient l’enduit de la langue, rendraient l’haleine fétide et la salive plus visqueuse, il faudrait de suite abandonner ce médicament. Les éructations ou flatuosités de l’estomac constituent le symptôme le plus incommode de la dyspepsie : elles sont l’effet immédiat de la fermentation dans l’estomac, qui résulte du défaut de forces de ce viscère pour faire subir aux alimens leurs premiers cbangemens, après la mastication. L’emploi des toniques est alors certainement indiqué , mais ils doivent être ménagés avec beaucoup de précaution. Les amers énergiques irritent et incommodent Le carbonate neutre d’ammoniaque seul , dans l’eau tiède ou dans quelque autre véhicule , ou avec l’addition du jus de limon , afin de le faire prendre dans un état d’effervescence , est un remède utile. Si ce sel, néanmoins, se trouvait trop stimulant, on préféré-

rait le carbon ate de soude. On doit avoir soin, quels que soient les moyens employés , de ne pas donner lieu à des nausées, et de régulariser l’action des intestins plutôt par des pilules que par aucun apéritif liquide. L’état de dépérissement du corps, et la débilité, qui sont les suites d’une dyspepsie intense, doivent être traités avec précaution par rapport aux purgatifs, dont l’administration contre-indiquée peut enlever beaucoup trop du chyle préparé déjà en petite quantité Aussi, les sels purgatifs qui agissent sur tout le trajet du canal alimentaire , sont-ils moins convenables que les remèdes de cette classe qui, sous forme de pilules, sont d’une lente solution. Cette raison me fait croire également que plusieurs dispeptiques retirent des effets fâcheux de l’usage des eaux de Cheltenham , sur-tout quand ils les continuent long-temps. Quant à la condition morbide de l’estomac, qui nous occupe maintenant , je suis certain qu’elle serait très-avantageusement changée, par remploi de l’eau Chalybée pure, de Tunbridge- Wells , dans la saison appropriée de Tannée , et après les préparations convenables (i). J’ai

(i) Je saisirai cette occasion d’observer que dans im été très-humide , tel que celui de 1816 par exemple, le»

vu , dans maintes occasions, ces eaux minérales rendre à des dyspeptiques infirmes leurs anciennes forces , pourvu qu’ils se fussent astreints, en meme temps, au régime indiqué.

Quand les symptômes correspondent avec ce que nous avons dit à la page 85 , l’estomac n est que secondairement af~ feelé par l’indigestion qui a lieu dans le canal alimentaire, et principalement dans le duodénum On doit faire attention que , dans ce cas, l'appétit 11e manque pas, et

vertus de cette source sont fort diminuées, quoiqu’elle cherche à réparer , par sa qualité , dans un temps donné , ce quelle a perdu en force actuelle. Ainsi, au commencement de novembre i8i5 , après un été extraordinairement sec , cette source ne fournissait qu’un quart de gallon par minute. En octobre 1816, après une saison singulièrement pluvieuse , elle donnait, par minute, jusqu’à trois gallons et demi : sa force était proportionnellement affaiblie Je trouve, qu’en comparant l’effet des réactifs sur l’eau, par rapport au temps et au degré où ils agissent, avec les résultats des mêmes réactifs, à 1 époque où j ai fait mon analyse, on peut obtenir des conclusions très-justes de la force de l’eau, dans un instant particulier quelconque Celte connaissance peut servir pour ajouter ou non quelque préparation martiale pharmaceutique à l’usage de l’eau.

que chaque jour le malade prend des alimens en excès, relativement à l’énergie des forces digestives et assimilatrices. Ici, je le crois, nous associerons les pratiques du docteur Hamilton et de M. Abernethy. Il est avantageux de stimuler occasionellement les intestins, d’une manière active, par un purgatif mercuriel , et même avec des doses altérantes d’une préparation mercurielle ; on se trouvera bien d’y joindre une petite dose de quelque autre purgatif, tel que la poudre d’aloës composée , avec la poudre de rhubarbe et le savon médicinal, de préférence à les administrer l’une et l’autre séparément, parce que notre objet principal est plus de stimuler le tube digestif, que de favoriser l’absorption mercurielle. Une potion , avec les infusions de séné et de gentiane, et quelque teinture aromatique, conjointement avec une des deux sortes de pilules dont la formule se trouve à la page 358 , ou avec celles qui sont indiquées par M. Abernethy, se trouvera d’une grande utilité, particulièrement quand l’acidité et les flatuosités prédominent.

Dans les circonstances dont j’ai parlé à la page 90, j’ai parfaitement réussi, au moyen

du traitement en question continue pendant un temps convenable , et associé à un régime exact. On avait précédemment essayé , durant plusieurs semaines , les remèdes antispasmodiques , pour s’opposer à l’état alarmant d’hypocondrie dans lequel le malade était plongé, et l’on avait dirigé les toniques martiaux, et l’écorce du Pérou, contre la débilité, la langueur de l’estomac et de tout le système, qui existaient en même temps chez lui. Une pratique aussi imprudente n’avait apporté qu’un amendement léger , dû aux stimulans volatils , tandis que l’accroissement des symptômes avait résulté de la fausse application des toniques.

Quant au traitement des symptômes déjà énumérés , nous devons considérer que îe foie lui-même est le siège principal de la maladie. Il est obstrué , et il peut être affecté d’une légère inflammation chronique. C’est alors que nous obtenons les avantages les plus manifestes des préparations mercurielles et de l’usage modéré, mais journalier, de quelque purgatif convenablement adapté à l’idiosyncrasie du sujet. Il existe certains cas, particulièrement quand on peut

distinguer le siëge du mal, soit par la sensibilité' de la partie à la pression , soit par la tuméfaction , où l’emploi du mercure en friction est trouvé plus efficace que son administration interne seule. Le bain tiède est un excellent auxiliaire. Meme dans ce genre d’affection , je suis persuadé que nous devons éviter , avec grand soin , l’abus du mercure , qui, prescrit de la sorte, devient plutôt un poison qu’un spécifique tel qu’on le prétend. S’il y avait une douleur très-intense dans l’un ou l’autre des hypocondres, les vésicatoires, et quelquefois meme les ventouses, devraient précéder les frictions, et l’on aurait recours aussi à des doses répétées de purgatifs mercuriels. Dans les cas où cette meme douleur de côté est très-légère, on retirera de grands services de l’emplâtre de mercure ammoniacal.

Je suis porté à croire que nous ne faisons pas assez d’attention à l’influence du cerveau, et que notre traitement échoue souvent pour nous être arrêtés aux effets éloignés de la maladie , lorsque , dans une complication de désordres des organes digestifs et du système nerveux, nous voulons découvrir le viscère particulier qui a été le siège primitif

de l’affection. Quelle que soit l'intégrité du cerveau, comme instrument de la pensée, ses fonctions physiques (s’il est permis d’employer cette distinction ) , peuvent être assez détériorées pour devenir la source féconde de maladies secondaires très - sérieuses. Cet organe est non - seulement sujet aux dérangemens et lésions physiques, ainsi que les autres viscères , mais il est , en outre , sous l’influence particulière immédiate de nos émotions et de nos passions. Il est donc trèsprobable , en théorie , que la circulation du cerveau, et ses forces nerveuses, éprouveront des altérations fréquentes, d’où résultera une influence primitive puissante sur l’action saine des organes digestifs. Autant que possible , nous n’appliquerons directement, sur cet organe, en fait de remèdes physiques, que ceux qui tendront à diminuer ou à augmenter la quantité du sang qui s’y porte, ou à rendre la circulation égale et régulière. On fera beaucoup par l’intermédiaire des influences morales, et, à cet égard , le médecin doit être tout à la fois philosophe et philantrope.

Si la tête essuie une lésion grave , nous reconnaissons immédiatement la connexion

io.

importante qui subsiste entre le cerveau et les organes digestifs. Ces derniers s’affectent ; et telle est la série des actions morbides , que leur influence s’étend ensuite sur le cerveau, et qu’il s’établit entr’eux une correspondance mutuelle de maladies. C’est sur cette partie du traitement que M. Àbernethy a porté des vues si grandes et si utiles ; mais , quelle que soit la juste importance qu’il ait attribuée aux soins qu’on doit prendre des fonctions digestives, dans les cas d’injure locale, je suis disposé à croire qu’il a recommandé aussi une pratique trop exclusive.

Dans plusieurs cas très-frappans de dérangemens de l’estomac , du foie et du canal digestif, mon traitement par les purgatifs et les altérans n’a, pas réussi avant d’avoir débarassé le cerveau d’un état de congestion qui n’était qu’obscurément indiqué par les symptômes. Lorsqu’une obstruction du foie est la cause réelle d’une détermination morbide du san" vers le cerveau, notre traitement ra-

dical, en faisant disparaître une telle obstruction , tendra en même temps à soulager immédiatement les vaisseaux du cerveau, par une soustraction de sang. Nous devons chercher à distinguer avec soin les symptômes; j

nerveux qui naissent des causes opposées* Les maux de tête, les vertiges, les tintemens d oreilles , les pulsations, et l’absence d’énergie mentale, peuvent provenir ou d’un excès, ou d’un défaut de sang dans les vaisseaux du cerveau; et notre pratique doit, en conséquence , être basée ou sur la déplétion, ou sur les stimulans.

Sydenham, en décrivant l’influence de l’état de l’esprit sur les fonctions de l’économie animale, observe ce qui suit :

« Le malade doit, avec le plus grand soin , chercher à conserver sa tranquillité d’esprit; car toutes les passions actives, si elles deviennent immodérées, dissipent grandement les esprits qui sont les instrumens de la digestion , et par là, elles concourent à augmenter la goutte. »

Quant à la fonction sécrétoire des reins, si nous admettons, comme la vérité nous y oblige , qu'elle est un agent essentiel dans le procédé d’une assimilation saine , il s’en suivra que nous devons attacher une importance considérable à la connaissance médicale des divers changemens morbides qu’éprouve l’urine , et d’étudier avec soin les véritables indications que présentent ses ea-

ractères externes. La connexion relative , qui subsiste entre les organes digestifs et les reins, est extrêmement curieuse, et il paraît surprenant que l’état particulier des uns, influence si rapidement les autres, quand nous considérons que le sang qui se rend aux reins , pour subir le procédé de sécrétion , est obligé auparavant de traverser , en partie , toute la série des vaisseaux qui servent à la circulation. De même, l’office du rein étant tout-à-fait excrémentiîiel , comment rend-il le service , dont nous venons de parler, à la totalité du sang en circulation , quand, dans le premier tour que fait ce fluide, après l’absorption du chyle, l’organe ne peut agir que sur une très-petite portion du sang artériel du système? Je suis disposé à croire que plusieurs tours de la circulation ont lieu avant qu’un parfait mélange du sang soit effectué f et c’est seulement de cette manière, que les reins peuvent remplir leurs fonctions salutaires sur la masse sanguine entière. Si une personne est saignée du bras, pende temps après son dîner, le sérum est entièrement laiteux, comme j’en ai été souvent témoin, et cette circonstance vient à l’appui de mon argument

Dans mes discussions precedentes, aux sujet de l’urine, je me suis convenablement étendu sur la nature des divers sédimens , et je renverrai , pour cet objet , à ces observations.

Lorsque le système de la veine-porte était dans un état de congestion, j’ai toujours trouvé dans l’urine un excès d’urée, et de tous les autres principes, et je puis affirmer que, lorsque le sédiment briqueté est abondamment déposé , on peut le regarder comme une preuve présomptive de ce fait, et comme une excellente indication pour l’emploi des purgatifs diurétiques , et d’une méthode corrective de remèdes et de régime II est rare alors qu’on puisse se servir des toniques sans inconvéniens. Lorsqu’un tel sédiment est copieux, et long-temps continué, on en doit tirer la conclusion dont j’ai parlé , et poursuivre, avec une grande persévérance, le traitement que j’ai recommandé.

Si le sédiment est composé de phosphates terreux, ce qui se connaît aux caractères décrits dans la ire partie de cet ouvrage, il arrive ordinairement qu’on a besoin d’employer le traitement fortifiant, conjointement avec les méthodes purgative et corrective :

en effet , j’ai constamment observé que le malade, dans ces occasions, souffre en quelque sorte de la débilité et de l irritation nerveuse , et que , dans le cours d'un paroxisme de goutte , ou d’une inflammation chronique du foie, sans liaison avec la goutte, l'état du système nerveux donne lieu à ces symptômes, d une manière plus ou moins remarquable , toutes les fois que les phosphates prennent la place des urates , dans la composition du sédiment.

On a quelquefois pensé qu’il serait fort utile que nous puissions déterminer, avec exactitude, si l’urine d’une personne en proie à une maladie ou à un dérangement d’action du foie, contenait de la bile, et estimer en meme temps ses proportions. J’ai , en conséquence, procédé à quelques expériences, dans la vue de comparer l’effet de l’acide muriatique , comme réactif, avec celui des chiffons de vieux linge, qu’on choisit le plus ordinairement. Yoici les résultats que j’ai obtenus.

De la bile récente, saine, ajoutée à de l’urine saine, dans la proportion d’une partie sur trente, est devenue immédiatement id’un vert léger, et cet effet a été distinct pendant