PREMIERE PARTIE

DES m[A£il.I>IE3 PUERPÉRALES EN GÉNÉRAI..

§ 1. Définitions et preuves de la possibilité des maladies

puerpérales.

Les maladies puerpérales sont celles qui se rencontrent seulement chez les femmes en couche (l). Leur possibilité ressort du fait même de l'accouchement. L'état de santé dans les couches se trouvant changé, on peut raisonnablement conclure à la possibilité d'un état maladif particulier.

La grossesse, l'enfantement et ses suites sont des fonctions vitales basées sur l'organisation de la femme. Les différentes fonctions vitales se divisent en celles qui sont continuelles y comme le battement du cœur, la digestion, la nutrition, et

(1) Napoléon Landais, Dictionnaire des dictionnaires. Paris, 1836. Tom. I, p. 498. Couche. Le temps qu'une femme demeure au lit après l'accouchement. Dans cette acception, il ne s'emploie qu'au pluriel, excepté avec la préposition en.

en celles qui ne paraissent qu'à certaines époques, comme la puberté, la menstruation. Si toutes ces fonctions après leur apparition restent renfermées dans leurs limites physiologiques, c'est-à-dire dans celles de la santé, l'état de l'organisme en général , comme résultat de chaque fonction vitale en particulier, sera certainement autre qu'il ne l'eût été, si ces fonctions n'eussent pas paru. La différence de ces deux états, de l'ancien et du nouveau, sera d'autant plus grande , que les nouvelles fonctions seront plus importantes pour l'organisme, que les organes qui doivent y prendre part à une activité toute nouvelle seront plus nombreux. Toutes les considérations que nous venons d'émettre ont rapport aux états de la femme ci-devant mentionnés. La santé se trouvant modifiée par la présence des fonctions dont nous venons de parler, il est évident que, sous ce rapport, il pourra se développer de nouvelles maladies dont l'apparition n'est possible que dans les femmes en état de grossesse , pendant l'enfantement ou dans l'étal des couches. Si la physiologie n'était malheureusement pas si éloignée de son but, c'est-à-dire de la connaissance exacte des fonctions des divers organes et des rapports de chaque organe avec les autres, elle pourrait à priori nous démontrer dans quel état pathologique un changement physiologique peut dégénérer dans l'orga» nisme. Elle pourrait aller au-devant de l'expérience sans crainte de se voir accusée de ne mettre au jour que des hy-^ pothèses, car elle pourrait prédire en voyant la cause et l'effet des divers phénomènes que présentent les corps vivans, comme la physique l'a fait jusqu'ici au sujet des corps inanimés.

§ 2. Siège des maladies puerpérales .

La modification que subit la santé chez les femmes en couche est produite par l'état de certains oigaues

dans lesquels des changemens spéciaux sont occasionnés par l'enfantement ou ses suites. Ces organes sont les parties génitales , le péritoine, les mamelles, la peau. Si une telle modification de l'état de santé était déterminée par la grossesse , il devrait exister pendant sa durée des maladies de même nature que les puerpérales, ce qui n'a pas lieu.

Il est impossible de se faire une idée d'un changement d'élat dans l'organisme ou dans la disposition à certaines maladies, sans admettre en même temps un certain changement dans un ou plusieurs organes. H y a deux manières de déterminer les organes qui sont la source de ce changement de disposition dans les couches: 1° L'on considère les organes qui, pendant l'enfantement ou les couches, ont le plus agi ou le plus souffert', 2° l'on considère les organes que les autopsies et les observations exactes reconnaissent pour siège des maladies puerpérales. Si les résultats de ce double examen se trouvent conformes, ils sont d'autant plus certains.

L'utérus, qui vient d'expulser le fétus et dont les propriétés physiques se trouvent considérablement changées , doit encore présider à la sécrétion des lochies; le vagin a éprouvé des contusions, les mamelles entrent dans l'ordre des organes sécréteurs, les ovaires sont dans la liaison la plus intime avec l'utérus et ses dépendances. Tout autant de causes pour une disposition particulière aux maladies de ces organes pendant les couches. Le péritoine qui revêt l'utérus éprouve des changemens considérables pendant l'enfmtemenl sous le rapport de l'épaisseur, de la circulation et de l'irritabilité; d'autant plus que ces changemens surviennent très rapidement, souvent en quelques minutes. Enfin, l'activité de la peau se trouvant beaucoup diminuée pendant la grossesse, elle se trouve considérablement augmentée par les couches ;

nous la voyonâ alors de la plus grande susceptibilité pour les influences intérieures et extérieures ; cause abondante de maladies dans les couches. Les autres organes ne prennent pas une part bien prononcée aux maladies puerpérales. Ils sont dans des rapports plus éloignés avec les couches. Ces considérations s'accordent complètement avec les résultats obtenus au lit des malades et par les ouvertures de cadavres. Ces résultats nous démontrent que les maladies puerpérales ne prennent naissance que dans les organes que nous venons de nommer, c'est-à-dire les organes génitaux, le péritoine, les mamelles et la peau.

§ §. Toute maladie puerpérale peut exister seule ou coni' pliquée d'une autre maladie puerpérale.

Chacun des organes que nous avons nommés peut donner naissance à une maladie puerpérale. Plusieurs maladies puerpérales peuvent naître en même temps ; toute maladie puerpérale peut , en prenant de l'extension et de la durée, occasionner une autre maladie du même ordre. Cela peut avoir lieu, parce que les maladies puerpérales entre elles ne sont pas plus la cause Tune de l'autre qu'elles ne s'excluent mutuellement.

De tous les organes mentionnés, un seul peut quelquefois devenir malade. L'utérus, par exemple, souffre souvent considérablement pendant les couches, et cependant son péritoine, les ovaires, le vagin restent intacts. Mais aussi il arrive quelquefois que tous ces organes s'affectent ensemble. Les veines de l'utérus et des ovaires, par exemple, suppurent souvent en même temps. Souvent la substance des ovaires, le péritoine, l'utérus et ses dépendances sont enflammés. C'est

ainsi que la scarlatine puerpérale apparaît aussi souvent compliquée de péritonite puerpérale, que sans cette complication.

Souvent une maladie puerpérale ne donne naissance à une autre maladie de même nature, que pendant sa marche. La phlébite utérine ne paraît souvent qu'à la suite d'une inflammation gangreneuse de la membrane muqueuse de la matrice. Si la gangrène pénètre du vagin et de la matrice jusqu'au péritoine, elle occasionnera une péritonite. Les maladies puerpérales peuvent encore souvent donner lieu à d'autres maladies ; mais ces maladies ne peuvent être considérées comme puerpérales, puisqu'elles ne sont pas primitives et qu'elles n'offrent rien de particulier ni dans leur apparition, ni dans leur cours. C'est ainsi, par exemple, qu'à la suite d'une phlébite utérine, nous voyons souvent se développer une pneumonie lobulaire métastatique; dans l'inflammation de la veine brachiale ou d'un autre grand tronc veineux quelconque , cette pneumonie peut prendre naissance et marcher de la même manière.

Ainsi l'on ne distingue pas une pleurile produite par une scarlatine puerpérale d'une autre pleurile , ni dans son commencement, ni dans son cours. Toutes ces affections secondaires ne peuvent donc point être regardées comme maladies puerpérales.

^ 4. // n^ existe point de fièvre puerpérale, mais des maladies puerpérales différentes entre elles.

Chaque maladie puerpérale forme par elie-mêaie un tout avec des lésions anatomiques déterminées dans un des organes mentionnés. Une maladie puerpérale peut bien donner naissance à une autre, mais elle ne peut se transformer en elle > car les maladies

^ iO ^

puerpérales sont essentiellement différentes entre elles. On ne peut 5 par conséquent, les comprendre toutes sous la même dénomination. Il n'existe donc point de fièvre puerpérale , mais il y a des maladies puerpérales, qui ont une entité propre et par conséquent doivent être Lien distinguées.

On rencontre ordinairement toutes les maladies puerpérales confondues sous le mot générique de fièvre puerpérale. Cependant une observation plus exacte montre clairement que les différentes affections puerpérales non-seulement ne peuvent être désignées sous un tel nom, mais encore que ce mot doit être b^nni de la science, puisqu'il n'existe pas de raisons suffisantes pour qu'elle puisse l'admettre.

Pour embrasser sous une dénomination commune, comme celle de fièvre puerpérale, plusieurs formes de maladies, il faut nécessairement qu'elles présentent les mêmes changemens organiques , ou du moins des changemens qui puissent passer de l'un à l'autre. La forme d'une maladie n'est que l'ensemble des chângGmQng euccessifs qui se manifestent par les symptômes extérieurs pendant la maladie qui leur a donné naissance. Ces changemens ont leur source dans une métamorphose morbide des quelques organes, qui nous est prouvée par l'analomie 'pathologique. L'essence de l'affection consiste , selon nous, dans ces changemens organiques. La tâche du médecin est de concilier, de mettre en harmonie ces changemens et les diverses manifestations extérieures de la vie, c'est-à-dire /a /orme de la maladie.

Heureusement les maladies puerpérales appartiennent à celles où les autopsies fournissent le plus de résultats. Les

' ouvertures des cadavres ont constamment démontré un nombre de changemens organiques provenant tantôt d'un organe, tantôt d'un autre, tantôt de plusieurs ensemble.

. Or, toutes les maladies produisant ces changemens organi-

qucsdont nous parlons, peuvent paraître isolées ou réunies; elles sont par conséquent des affections différentes. L'analomie pathologique ayant démontré l'existence de différentes maladies puerpérales, leur forme, leur apparition , leur marche doivent aussi être déterminées. Mais comme il est impossible de confondre les différentes maladies puerpérales sous le nom générique de fièvre puerpérale, de même il n'y a aucune forme qui corresponde à cette dénomination. Que pourrait-elle donc être, sinon une fièvre provenant des couches? Or, une telle fièvre n'existe point.

Nous voulons répondre à une objection que l'on pourrait peut-être proposer. Il se rencontre souvent chez les femmes en couche, des maladies fébriles dont on ne peut découvrir le siège que dans le cours de la maladie, ou quel'on ne peut même pas découvrir du tout. On pourrait alors facilement être porté à nommer une telle affection /èyre puerpérale. Cependant, si un tel cas se termine par la mort avant que Ton ait pu s'assurer du siège de la maladie, l'autopsie démontre toujours que l'un des organes dont nous avons parlé , est le foyer du mal. L'on avait déterminé la maladie d'après un symptôme;

l'on s'était trompé grossièrenient ex\ vonlanl cacher derrière

nn mot une ignorance excusable. Il n'existe donc point de fièvre puerpérale, mais ir existe de vraies maladies puerpérales, qui sont différentes d'après l'autopsie et d'après leur apparition.

§ 5. Les maladies puerpérales sont de nature inflammatoire; souvent elles détruisent presque complètement fidiosijncrasie des malades.

Les maladies puerpérales sont des inflammations des organes que nous avons désignés. Ces affections se distinguent de beaucoup d'autres par la violence

de leur apparition et la régularité de leur cours. C'est pour cela que dans beaucoup de cas l'idiosyncrasie (l'individualité) des malades n'imprime pas son cachet à la maladie , ce qui fait, que l'on rencontre une uniformité dans les symptômes et dans la marche , que l'on ne trouve que rarement dans d'autres maladies.

L'on pourrrait bien à priori conclure que les maladies puerpérales doivent être de nature inflammatoire. Chaque organe se trouve plus disposé à des maladies de celte nature, lorsqu'il vient de remplir une fonction importante ou qu'il en commence une nouvelle. Car dans cet état les organes réagissent avec beaucoup plus de célérité et d'activité contre les influences de toute nature; de là naît la disposition à l'inflammation qui n'est autre chose que la réaction locale portée au plus haut point. Tout cela est conflrmé par l'expérience. Aussi long-temps que nous devrons regarder comme signes anaiomiques de l'inflammation l'injection des plus petits vaisseaux, le sérum floconneux, l'exsudation lymphatique, le pus, nous devrons aussi admettre que ces maladies sont des inflammations que tous ces signes accompagnent. Au reste,, le cours des maladies correspond parfaitement à ces signes.

Souvent on voit au commencement ou dans le cours des maladies puerpérales des marques de putridité , d'une exsu- <iation sanieuse, mais il ne faut point en conclure que l'essence de ces maladies n'est pas inflammatoire. La vie est absolument en dehors des lois chimiques, et elle peut communiquer à ses produits la force de leur résister, au point qu'ils conservent encore cette résistance plus ou moins long-temps après avoir été séparés de l'organisme, par exemple : le lait, la salive, l'urine, etc. il arrive cependant quelquefois que la combinaison des élémens des produits

organiques est si faible, qu'à peine ont-ils pris naissance, ils tombent sous l'empire des lois chimiques. Cela démontre seulement l'impuissance où est l'organisme de donner à ses produits assez de force de cette résistance mentionnée. De cette manière naît la sanie, l'exsudation sanieuse; mais les inflammations dans la marche desquelles ces phénomènes se développent, sont des inflammations sepliques.

Parmi les maladies puerpérales, il s'en rencontre dont le cours est OYÔinakemeni fort rapide et qui atteignent souvent un degré d'intensité considérable; il s'en trouve d'autres dont la durée est plus longue et le cours plus régulier. Or, il est connu que plus une maladie est intense, plus son cours est ra^ pide et régulier, plus l' individualité du malade disparaît. Les différentes/ormes de maladies ayant en partie leur source dans l'individualité du malade, le nombre des formes diminuera à proportion que cette idiosyncrasie sera plus complètement effacée. Dans un cas le malade n'a pas assez de temps, dans l'autre il n'a pas assez de puissance sur la maladie pour lui donner sa propre empreinte; il est vaincu, entraîné par la maladie. Le choléra nous fournit une preuve éclatante de ce que nous venons de dire. Existe-t-il une maladie dont l'apparition soit plus subite? Plus il attaque violemment un individu , plus son individualifé s'efface: elle se détruit même complètement. En quelques heures il change souvent la physionomie d'une manière horrible, au point que l'on reconnaît bien le choléra, mais l'ami ne reconnaît plus son ami. La même chose a lieu dans les maladies puerpérales; quelques-unes d'entre elles, comme la péritonite puerpérale, détruisent presque l'individualité ^3ir lenv intensité et la rapidité de leur cours , puis elles se manifestent par des symptômes uniformes et ne tardent pas à produire l'expression particulière à cette maladie; d'autres maladies puerpérales produisent les mêmes effets par la régularité de leur cours, par exemple la méirophlébite puerpérale.

J 6. Rapport de la fièvre avec les maladies puerpérales.

Les maladies puerpérales sont accompagnées de fièvre à leur apparition, ou la fièvre se manifeste pendant leur cours. Une femme en couche ne peut être déclarée en franche convalescence, jusqqu'à ce que toute trace de fièvre ait entièrement disparu.

Les maladies puerpérales démontrent clairement que la fièvre n'est qu'un symptôme, mais elles démontrent aussi sa grande importance. Elle est bien toujours l'ombre de la maladie, selon l'expression de Frank, mais dans beaucoup de maladies elle en est aussi inséparable que L'ombre de son corps. Si, dans l'organisme dont l'intégrité repose sur l'équilibre des organes eî de leur conservation mutuelle, il se développe une affection locale quelconque qui dépasse, sous le rapport du temps et de l'intensité une certaine durée et une certaine acuité, on voit l'organisme d'après ses lois , manifester certains phénomènes vitaux tendant à détruire l'affection ellemême ou à neutraliser son influence nuisible. Quoique l'intensité de la fièvre ne soit pas toujours en raison directe de l'affection locale, ce qui arrive cependant ordinairement, elle est pourtant toujours en raison directe de l'action de la maladie sur l'organisme et de la manière dont l'organisme exerce sa réaction sur l'affection locale. C'est pour cela que la fièvre est un symptôme si important pour le médecin , et il n'y a réellement aucun danger dans les maladies puerpérales tandis qu'il n'y a pas de fièvre ; mais pendant le cours de la maladie il y a toujours à craindre aussi long-temps qu'il en reste quelque trace. Au lieu qu'après des maladies graves, comme la pneumonie, le typhus, la méningite, etc., le pouls est toujours accéléré pendant la convalescence, les maladies puerpérales ont cela de particulier que dans cette période le pouls devient beaucoup

plus lent qu'il ne l'était avant la maladie, ce qui est d'une égale importance pour le traitement et le pronostic.

§ 7. Les maladies puerpérales sont tantôt sporadiqucs , tantôt pandémîques»

Les maladies puerpérales sont tout aussi bien de nature sporadique qu'épidémique et endémique. Par la disposition particulière où se trouve une femme en couche, les influences nuisibles ordinaires peuvent facilement donner lieu au développement d'une maladie puerpérale , ce qui est au reste suffisamment démontré par Fexpérience.

La disposition aux maladies est, comme nous venons de le dire, beaucoup plus grande chez une femme en couche que chez d'autres femmes. Si une influence nuisible agit sur elle, il est naturel qu'elle tombe plus facilement malade d'une manière plus conforme à son état (l'état puerpéral) que de toute autre nnauière. Il est donc impossible de ne pas admettre l'idée de l'origine sporadique des maladies puerpérales, ce qui, du reste, est clairement prouvé par l'expérience; car dans tous les temps on a vu des cas isolés dans les hôpitaux, les établissemens destinés aux accouchemens, dans les villes et dans les campagnes. Une recherche exacte peut ordinairement dans ces cas découvrir les causes individuelles de ces affections.

§ 8. V origine endémique s^ explique par le miasme

puerpéral.

L'origine endémique des maladies puerpérales peut fort bien s'expliquer par l'accumulation et la

condensation du miasme puerpéral qui , quelquefois même, peut prendre le caractère contagieux.

La transpiration de la peau et des poumons est considérablement augmentée chez les femmes en couche; les lochies entraînent et livrent plus ou moins à la décomposition les matières qui doivent être encore séparées de la surface interne de la matrice-, les mamelles se trouvent dans une activité toute nouvelle. Tout cela occasionne dans l'atmosphère qui environne la femme en couche la mieux portante une corruption particulière qui se reproduit continuellement et qu'un odorat un peu exercé reconnaît aussitôt qu'il entre dans un appartement où ne se trouverait qu'une seule femme en couche. Nous appellerons ce miasme puerpé» ra/(l). Or, si un nombre considérable d'individus exhalant

(1) Tout homme bien portant corrompt continueilement l'atmosphère qui l'environne , par ses exhalaisons qui sont un miasme particulier , et qui se reproduit sans cesse; il en est de même de chaque malade. Plus il y a de personnes renfermées dans un espace étroit, plus le changement d'air y est empêché ; le miasme doit nécpssairfiinent s'accumuler et se condenser davantage, et passer ensuite à l'état méphitique. Il n'y a qu'une différence de gradation entre ces deux états, car il est impossible de déterminer leurs limites réciproques. Les miasmes et les méphites produits par l'exhalaison de personnes bien portantes qui séjournent quelques temps au milieu d'eux , ne peuvent exercer qu'une influence défavorable générale, parce qu'ils n'ont qu'un caractère miasmatique général et non spécifique. Les exhalaisons particulières d'où ils naissent sont trop différentes entre elles, et leur individualité se perd dans la masse. La même chose a lieu pour les miasmes et les méphites produits par des personnes malades , mais atteintes de maladies tout-à-fait différentes, ce qui fait que le caractéristique de chaque exhalaison se détruit entièrement par la différence des autres ; par conséquent , ces miasmes n'ont qu'une influence nuisible générale sur l'organisme. Mais il en est tout autrement lorsqu'un grand nombre de malades atteints de la même maladie se trouvent accumulés ; ici , toutes les exhalaisons particulières ont le même caractère, qui passe à l'état de miasme et de méphite. Avec ce caractère déterminé et des circonstances favorables, ce méphite peut aller jusqu'à la contagion, c'est-à-dire que son effet nuisible sur l'organisme

ce miîïsme fio irouveiu rassemblas dans un espace resscrr*';, ces exhalations s'accumulent, le miasme puerpéral se condense, augmente encore par son action la disposition particulière et peut vraiment produire des maladies puerpérales. La preuve de ce que nous avançons repose sur un fait connu de tous les praticiens : sur un nombre égal d'accouchées même en dehors de toute influence épidémique, un plus grand nombre tombe malade dans les maisons d'accouchement qu'en dehors d'elles, quoique dans ces établissemens les secours et les soins soient beaucoup plus prompts qu'ils ne le sont ordinairement dans le monde. Pendant des endémies fort intenses, dont l'existence était prouvée particulièrement parce qu'il ne régnait alors de maladies puerpérales que dans les maisons d'accouchement, on ne pouvait mettre un terme au mal qu'en dispersant les accouchées. Je vais répondre à une objection que l'on pourrait proposer sur le premier point. Dans les maisons d'accouchement les femmes peuvent bien plus facilement être atteintes de la maladie sans l'influence endémique du miasme puerpéral.

ne sera plus seulement général comme dans les cas précédens ; maïs il a un caractère spécifique, et peut quelquefois produire la même maladie que celle qui lui a donné naissance. Il n'existe non plus entre miasme, méphite et contagion, qu'une différence de gradation, qui souvent n'est pas moins déterminée par la période de la maladie que par la susceptibilité. de l'individu; de sorte que sur un individu il agira déjà comme contagion , tandis qu'un autre n'en éprouvera qu'un effet général ou n'en sentira pas la moindre impression. Presque chaque maladie accompagnée de fièvre peut produire un tel miasme. Si la reproduction, l'accumulation et la condensation continuent, il peut àe\en\T méphite , et de là passer à la contagion. Qu'on réunisse par exemple dans une vaste salle un certain nombre de malades atteints du typhus ordinaire , qu'on remplace les morts et les convalescens par d'autres malades typhoïdes ; l'on verra que dans une violente épidémie la contagion ne tardera pas à se déclarer. (Dans les hôpitaux anglais destinés seulement aux fièvres chaudes ^ c'est ainsi qu'on y appelle le typhus, il meurt tous les ans du typhus un nombre considérable de jeunes médecins , ce qui n'arrive jamais dans les autres hôpitaux).

parce qu'on rencontre souvent dans ces établissemens les cas d'enfantement les plus laborieux, qui ne viennent se présenter qu'après des longues et inutiles tentatives qui ont déjà épuisé la femme et l'ont prédisposée par conséquent aux funestes suites de l'accouchement; en outre, le plus grand nombre de ces personnes ne sont pas mariées , ce qui les rend tristes et les dispose particulièrement aux maladies. Tout cela est fort vrai. Mais on peut dire qu'il reste encore trop de cas d'accouchemens négligés hors de ces établissemens ; et la douleur et le chagrin, tout nuisibles qu'ils soient , ne sont pas plus fréquens dans ces lieux que dans le monde, et il y a certainement autant de femmes légitimement enceintes qui sont tout aussi malheureuses que celles qui le sont illégitimement. D'ailleurs les personnes qui cherchent un refuge dans les maisons d'accouchement sont le plus souvent grosses pour la première fois, jeunes et robustes.

Si l'on doit croire au rapport des différens auteurs , le miasme puerpéral a quelquefois pris le caractère contagieux dans les maisons d'accouchement. Il est cependant sûr que cela n'arrive que fort rarement et dans les formes putrides les plus développées. Pour nous, nous n'avons jamais observé , dans les endémies les plus violentes, une seule malade en couche qu'on puisse dire ou avoir communiqué ou avoir reçu la contagion.

§ 9. Les agens épîd&niiques ordinaires et extraordinaires peuvent produire de vraies épidémies puerpérales,

La susceptibilité des femmes en couche pour les influences extérieures se trouvant considérablement augmentée, les influences épidémiques doivent naturellement pouvoir donner naissance aux mala-

dics puerpérales» Ces influences peuvent être de nature à occasionner des maladies chez les autres individus , ou à n'être point du tout senties par eux. Cette assertion est confirmée par l'expérience. Les épidémies puerpérales se développent quelquefois dans les établissemens d'accouchement ou en dehors.

Ce qu'il y a d'étonnant dans l'idée d'une épidémie qui n'atteint qu'une certaine classe d'individus , disparaît par une observation plus exacte. Car, comme il existe des épidémies qui attaquent les hommes et épargnent les animaux, d'autres qui atteignent les adultes et épargnent les enfans et les vieillards; quelle contradiction y aurait-il à admettre l'existence de certaines influences épidémiques, agissant spécialement sur les femmes en couche , surtout dans les maisons d'accouchement où elles se trouvent dans des circonstances si défavorables? Pourquoi ne se rencontrerait-il pas chez les femmes en couche certaines maladies produites et modifiées par une influence épidémique? Ne voit--on pas l'avorlement, la fertilité plus ou moins considérable régner épidémiquement ? Toutes ces assertions sont constatées par l'expérience. Dans les maisons d'accouchement il se passe souvent un temps considérable pendant lequel on ne voit que peu de malades, et tout-à-coup, sans cause connue, un grand nombre sont atteintes, La maladie sévit souvent pendant plusieurs mois, jusqu'à ce que sans cause appréciable elle diminue et disparaît tout-à-fait. Si ces maladies étaient de pures endémies , il devrait y avoir ime espèce de balance entre le plus ou moins grand nombre de personnes atteintes ; et sur deux cents femmes, on 7i^ en verrait pas mourir dans un mois deux ou trois y etjusqu^à cinquante le mois suivant. D'ailleurs la ressemblance des formes parfe également en faveur de l'existence d'une action épidémique ; c'est ainsi que dans

une épidémie puerpérale , on rencontre presque continuellement une métrophlébite sans péritonite avec exsudation; l'épidémie suivante offrira une péritonite chez tous les individus; dans une troisième épidémie, après un cours de plusieurs jours, la péritonite passe en pleurite intense chez presque toutes les malades. Les maladies purement endémiques ne changent pas ainsi de forme, les maladies sporadiques ne présentent jamais simultanément une telle uniié de formes.

§ 10. Les maladies puerpérales sont aussi anciennes que

les autres maladies.

Les maladies puerpérales sont au nombre des plus anciennes de l'espèce humaine. La disposition de la femme produite par raccouchement ne peut jamais avoir été différente de ce qu'elle est aujourd'hui, parce que ses causes avant et après l'accouchement ont toujours été les mêmes. Il ne peut non plus avoir existé d'autres maladies puerpérales, et elles doivent toujours avoir été sporadiques ou épidémiques; et depuis qu'il existe des établissemens d'accouchement, elles peuvent aussi avoir été endémiques. Ce raisonnement constate l'histoire de ces maladies.

Le nombre des maladies humaines ne peut être infini , car les causes qui les produisent ont certaines limites, qui sont l'organisation et les agens extérieurs. Ces derniers appartiennent au temps , aux lieux ; ils sont accidentels et variables, tandis que les rapports organiques sont des causes constantes. Il résultera de là que les pandémies, occasionnées parles

agens extérieurs , seront sujettes à un changement bien plus fréquent que les maladies qui sont sous l'influence de la constitution, c'est-à-dire les s poradiques. La disposition puerpérale et les maladies qui en dérivent ont donc toujours été les mêmes , vu que toutes les influences nuisibles , pandé* miques et autres, peuvent produire les mômes maladies chez les femmes en couche. La différence consiste seulement dans le plus ou moins grand nombre de personnes atteintes, et dans la plus ou moins grande malignité du caractère delà maladie. 11 n'y a aucune maladie puerpérale qui ne puisse paraître tout aussi bien sporadiquement que pandémiquement. Les rapports de tous les temps sont d'accord avec ce qui précède, autant qu'il est possible d'expliquer leurs hiéroglyphes. Hippocrate nous en fournit un exemple frappant dans l'histoire d'une maladie où il dépeint avec tant d'exactitude le cours de la métrophlébite, qu'il est impossible de ne pas la reconnaître. Néanmoins on n'a considéré que dans ces derniers temps cette maladie comme puerpérale.

§11. Rapport des maladies puerpérales avec les autres

maladîps.

Les maladies puerpérales et les autres maladies s'excluent plus ou moins réciproquement : il arrive cependant quelquefois qu'elles sont compliquées d'une autre maladie \ alors leurs symptômes se trouvent confondus.

La disposition puerpérale ne favorise guère l'apparition d'autres maladies; c'est pour cette raison que les inflammations, les fièvres intermittentes, les exanthèmes, etc., n'attaquent que rarement les femmes en couche. Les épidémies même, lorsqu'elles ne sont pas trop violentes, les épargnent

ordinairement ; à riiôpilal de Vienne, par exemple, les femmes en couche ont été exemptes à pliisiem^s reprises delà grippe et du typhus ; tandis que le choléra les décimait, chaque fois qu'il paraissait, avec violence. Au contraire , une diathèse fongueuse ou tuberculeuse peut prévenir le développement des maladies puerpérales. Les malades atteintes de phthisie tuberculeuse très avancée, périssent ordinairement dans les couches, sans être cependant prises de maladie puerpérale; il en est de même des femmes atteintes d'une maladie grave au moment des couches: elles restent dans leur première disposition. Une pneumonie, une hépatite, une hydropisie ne font souvent qu'accélérer la mort dans les Couches : mais l'on ne découvre alors aucun symptôme d'affection puerpérale, l'autopsie n'en montre non plus aucune trace, il n'y a eu que la marche delà première maladie de précipitée.

Si les femmes en couche atteintes de maladie puerpérale sont attaquées par les épidémies violentes , il se développe alors des complications de deux maladies, dont les symptômes se limitent et s'effacent mutuellement. C'est ainsi qu'en 1836 on a vu à l'hôpital de Vienne un grand nombre de femmes enceintes et de femmes en couche bien portantes, êïre atteintes du choléra tout aussi bien que celles qui souffraient de maladie puerpérale. Cette complication donna naissance à des symptômes particuliers fort intéressans se rapportant aux deux maladies.

§ 12. Éîîologîe générale des maladies puerpérales.

Toute cause intérieure ou extérieure capable en général de produire une maladie , peut occasionner une maladie puerpérale. On doit mettre en première ligne les accidens extraordinaires survenus pendant la grossesse ou l'enfantement , secours de l'art

péniJjlc ou mal dirigé ; influences morales , endémiques, cpidémiques; peut-être la contagion.

Les accidens qui compliquent la grossesse et Tenfantement sont ordinairement suivis de maladie puerpérale. Les couches prématurées, si elles ne sont pas le résultat d'une prédisposition particulière, donnent souvent lieu à de violentes maladies puerpérales. Les accouchemens longs et pénibles, spécialement ceux qui occasionnent de fortes contusions à cause de l'étroitesse du passage, produisent souvent de grandes inflammations. Les convulsions, les hémorragies pendant raccouchement déterminent facilement une maladie, et dans le dernier cas souvent de caractère putride. Les opérations sont quelquefois d'une si grande difficulté, que malgré la plus grande attention et le plus grand soin, elles donnent lieu à des lésions considérables, telles que les versions difficiles, l'extraction du placenta, l'application du forceps. D'ailleurs souvent on attribue bien à tort à l'opération un effet qui était déjà produit avant qu'elle ne commençât. L'on ne peut nier cependant qu'une manière d'opérer rude et maladroite ne produise souvent plus de mal que de bien. Les femmes tombent facilement malades après une double parturition, et il n'est pas rare de voir souvent la mère suivre au tombeau les enfans qui ordinairement ne vivent pas longtemps. Les affections morales exercent aussi une influence fort nuisible sur les couches. Plus elles ont jeté de profondes racines déjà avant l'accouchement, plus leur action est nuisible. Souvent elles donnent lieu à des hémorragies considérables, qui seules suffisent pour provoquer des maladies puerpérales.

Tout ce que l'on connaît des agens pandémiques qui occasionnent des maladies puerpérales, c'est leur existence. Celle-là est prouvée par l'apparition et la disparition subites des maladies puerpérales épidémiques , après avoir duré un

certain temps, et par la ressemblance de leur formes, de leur marche 81 de leurs terminaisons. On ne peut contester, du moins en théorie, la possibilité de leur communication par la contagion, quoiqu'elle n'ait lieu que bien rarement, parce qu'on fait tous les efforts possibles pour la combattre pendant les endémies et les épidémies intenses, qui seules puissent déterminer la formation d'une contagion.

§ 15. Traitement g éjîér al des maladies puerpérales»

Un traitement antiphlogistique est le seul qui promette quelque succès dans la plupart des maladies puerpérales. La marche delà maladie ou son caractère primitif exige souvent un traitement antiseptique, la convalescence bien prononcée un traitement absolument négatif.

Les maladies puerpérales sont ordinairement des inflammations locales : par conséquent le traitement antiphologistique doit produire les meilleurs résultats. Le plus haut degré de la lièvre ou de l'inflammation exige des saignées répétées , et certainement il n'existe pas de remède dérivatif dont l'action soit plus sûre et plus prompte. Souvent l'on doit substituer à ce traitement la méthode antiseptique. Son* application locale, si elle est possible , promet de plus heureux résultats qu'un traitement général antiseptique.

La convalescence, après de graves maladies puerpérales est ordinairement longue ; elle exige des soins très assidus, et aussi long-temps que possible abstinence complète de tout remède stimulant.

D'ailleurs il n'y a presque jamais dans ces maladies une période où les fortifians et les stimulans soient convenables et produisent d'heureux ettels.

5 14. Pronostic général des maladies puerpérales.

Le pronostic des maladies puerpérales se fonde sur les considérations suivantes , que nous allons énumérer d'après le degré de leur importance : ce sont l'origine de la maladie, son caractère, son espèce, Tintensitéplus ou moins grande de la fièvre, la marche, les diiférens symptômes , et enfin l'idiosyncrasie de la malade.

Le pronostic est fondé sur les considérations que nous venons d'énoncer, mais dont la valeur est cependant bien différente. Ce qu'il importe le plus, est de savoir si l'origine de la maladie est sporadique ou pandémique ; le premier cas laisse ordinairement plus d'espérance. Les cas délerminés par un accouchement pénible, les convulsions, les affections morales se terminent ordinairement d'une manière funeste. Si le caractère de l'endémie ou de l'épidémie est malin, peu de malades peuvent en échapper; si ce caractère est sporadique, le danger est moins grand. L'espèce de la maladie prend une large part dans le pronostic. L'inflammation de la muqueuse utérine seule donne en général un bon pronostic, au lieu que la phlébite utérine, la péritonite putride ne laissent que peu d'espoir. Le degré du danger marche de front avec la violence ou la diminution de la fièvre; aussi longtemps que la fièvre existe, le danger n'a pas disparu. Le degré de la maladie est moins décisif; souvent l'on voit guérir les cas les plus intenses, lorsqu'ils sont sporadiques ou pandémiques, mais sans caractère malin.

Pendant le cours des maladies puerpérales, il se manifeste souvent quelques symptômes d'une grande importance pour le pronostic et qui tout-à-coup peuvent changer un pronostic

fâcheux ou douteux en favorable, et viee versa. La salivation ou Fanasarque dans une période avancée d'une péritonite puerpérale avec exsudation, sont des symptômes très favorables ; la disparition de la fièvre, malgré la continuation des douleurs,^ est encore un symptôme de bon augure , au lieu que le contraire annonce toujours quelque chose de funeste. Les frissons dans la métrophlébite sont un symptôme fatal , et plus funeste encore si l'ictère vient à s'y joindre.

L'idiosyncrasie n'a gue peu d'importance dans le pronostic. Elle est ordinairement, comme nous l'avons dit (§5), presque complètement détruite dans certains cas , et elle donne tout au plus quelque sûreté dans les cas peu graves, où il n'est pas nécessaire d'y mettre beaucoup d'importance. Elle a une plus grande influence dans les cas graves à l'approche de la convalescence.

§ 15. 3Ioyens prophylactiques généraux des maladies

puerpérales.

Les seuls moyens prophylactiques seraient ceux par lesquels le médecin parviendrait avant, pendant et après raccoucliement vu à éloigner complètement tous les agens qui peuvent agir sur la femme d'une manière délétère, ou à rendre leur action aussi faible que possible. Or, il est très difficile d'en venir à bout, même pour les agens que nous connaissons; ceux que nous ne connaissons pas , les épidémiques par exemple ^ il est impossible de les combattre directement. Mais comme ils exercent une action plus énergique lorsque la disposition puerpérale est très prononcée ^il faut du moins cberclier à agir autant que possible sur les agens connus , pour les empêcher d'augmenter encore cette disposition; et on

parviendra par là à affaiblir indirectement Faction des agens qui nous sont inconnus et que nous ne pouvons directement combattre , par exemple les épidémiques.

On peut avec certitude échapper à beaucoup de maladies, tant spasmodiques que pandémiques et contagieuses, si Ton se soustrait à l'influence des causes qui les déterminent; mais il n'en est pas ainsi des femmes en couche. 11 n'est pas dans la puissance du médecin d'éloigner toutes les causes qui la rendent malade, telles qu'accouchemens pénibles, versions, hémorragies. Comment éloigner promptement une affection morale? Cependant le médecin doit chercher à limiter les influences nuisibles qui lui sont connues , de manière à détruire entièrement leur action ou la rendre aussi faible que possible. En conséquence il ne faut pas trop différer les secours de l'art, et cependant n'entreprendre toutes les opérations qu'avec une extrême réserve. Bien souvent l'on termine trop yite l'accouchement au moyen du forceps, delà version, de l'extraction du placenta. S'il y a des convulsions, il faut se hâter de les faire cesser en terminant l'accouchement le plus promptement possible, et par l'emploi des dérivatifs les plus énergiques. Après une double parturition, lorsque les eaux ont été très abondantes, quand la femme était dominée par des affections tristes , il faut explorer la matrice extérieurement au moins toutes les cinq minutes, pour découvrir aussitôt que possible s'il n'existe pas un relâchement, et prévenir une hémorragie imminente. Après tous les àccouchemens où des contusions considérables ont eu lieu, on doit au moins toutes les deux heures faire des injections émollientes dans le vagin, et plusieurs fois par jour dans la matrice; si les lochies ont une odeur fétide, on peut y ajouter un acide minéral. Quelques heures après la naissance il faut donner le sein à l'enfant , pour

favoriser la sécrétion du lait; l'appartement doit être d'une température douce et convenablement aéré, l'esprit aussi calme que possible. Pour mieux mettre encore à profit tous les moyens qui sont en notre pouvoir, on ne laissera prendre à la malade , au moins pendant les six premiers jours, qu'une soupe légère.

§ 16. Moyens prophij lac tiques dans les inaîsons ctac^

^couchement.

Les maisons d'accoucliement exigent des soins particuliers. C'est là que l'idée d'affaiblir autant que possible l'action des agens nuisibles inconnus, en attaquant ceux qui sont connus , se trouve toutà-fait applicable. De vastes salles pour un petit nombre d'accouchées , la propreté, le changement fréquent de linge , une diète sévère y sont indispensables.

Tous les agens se trouvent non-seulement réunis dans les maisons d'accouchement , comme chez chaque femme en couche, mais encore le miasme puerpéral s'y trouve en plus grande quantité et beaucoup plus condensé; de sorte qu'il faut faire tous les efforts possibles pour détruire son action dangereuse. Il faut avant tout que la construction et la distribution du bâtiment soient convenables. Un hôpital est érigé dans un but spécial, que l'on doit de suite reconnaître à sa construction. Une maison d'accouchement doit avoir de nombreuses salles, distribuées pour un petit nombre de personnes. Gomme il est de la plus haute importance de laisser quelque temps vides les salles qui ont été occupées un certain nombre de semaines, il faut que l'établissement pos-

sède quelques salles en sus de celles qui soin nécessaires à la réceplionde la plus grande quantité des personnes qui peuvent y arriver. Les salles doivent être vastes, faciles à chauffer et à aérer, être évacuées pendant plusieurs jours après avoir été occupée pendant quelques semaines, et être passées à la chaux deux fois par an. Le transport de la salle des accouchemens dans celles des accouchées doit être commode et sans danger; les malades doivent être séparées des autres femmes. Les salles destinées aux malades doivent en contenir huit à dix au plus. Une diète sévère est de première nécessité.

§ 17. Espèces (svegi'eh) de maladies puerpérales *

Les espèces de maladies puerpérales connues jusqu'ici sont : 1° L'inflammation des veines de la matrice : metrophlebitis puerperalisy 2° L'inflammation de sa membrane muqueuse : metroplilegmliymenîûs puerperalis ; 5° L'inflammation des ovaires : oophoritis puerperalis] 4° L'inflammation du ^péritoine : peritonitis puerperalis j 5° L'inflammation du vagin et du périnée: ko leitis et perinaeitis puerperalis'^ 6° L'inflammation des mamelles : rnastitis puerperalis; 7° Éruption scarlatineuse : scarlatina puerperalis.

En disant que ce sont là les espèces connues, nous entendons parler ici des maladies puerpérales qui ne se transforment pas l'une dans l'autre et qui ne sont point entre elles dans un rapport comme de cause à effet, mais qui peuvent tout aussi bien exister seules qu'avec complication. Leur division appartient à ces derniers temps, et ne repose pas moins sur

les ouvertures de cadavres que sur les observations faites au lit des malades.

On s'apercevra peut-être qu'il manque ici la manie puerpé" raie y la miliaire, la pklegmasie blanche. Ce ne sont point des maladies d'un caractère particulier; mais elles peuvent être produites par celles que nous avons désignées. Il n'existe pas d'autres maladies puerpérales, quoique Ton puisse lire l'histoire d'un typhus puerpéral, de différentes fièvres puerpérales, de la méningite puerpérale, etc. Quelques-unes sont sans fondement ; les autres sont des maladies dont la cause déterminante a surmonté en même temps la disposition individuelle et puerpérale. L'on ne peut pour cela appeler ces maladies puerpérales : autrement l'on pourrait encore dire qu'il existe un choléra puerpéral, puisque les fenimes en couche en sont quelquefois atteintes.

La nouvelle formation osseuse (ostéophyte) que l'on rencontre dans le crâne de presque toutes les puerpères et qui souvent forme entre la dure-mère et la surface interne des os du crâne une couche osseuse de l'épaisseur d'une ligne, n'est point un état puerpéral. M. le professeur Rokitanski de Vienne la considère comme une suite de grossesse et elle paraît, S^on lui, être en rapport avec le surplus d'acide phosphorique qui existe dans l'estomac des femmes enceintes.