DEUXIÈME PARTIE

L INFIiAMMATIOlff DES VEINES DE L'UTÉRUS, DE

ses dxfekfdaktces et de sosï tissu cellulaire (meïrophlebitis puerperalis).

§ 18. Lésions anatomîques de la matrice.

L'autopsie montre quelques veines , à l'endroit de l'insertion du placenta ou sur les bords de l'utérus 5 dont le calibre est considérablement augmenté j leurs membranes sont épaissies et remplies de pus et de lympbe plastique. D'autres veines de l'utérus contiennent de caillots de sang d'une consistance plus ou moins grande. Si la maladie a duré un certain temps, l'on rencontre du pus même dans les veines qui ne sont point enflammées ; et à leur voisinage une exsudation lymphatique dans la sub* stance de Tutérus ou du pus provenant de la lymphe dans le tissu cellulaire sous-péritoné de la matrice. Dans ce tissu cellulaire, ainsi que dans les veines, il se rencontre quelquefois avec le pus ou même à sa place , une sanie fétide et de mauvaise couleur (mé^ îTophlébïte putride).

Le calibre des veines enflammées acquiert souvent la dimension de plusieurs tuyaux de plumes j quelquefois l'on peut introduire le petit doigt dans leur ouverture à certains endroits , de sorte que si l'on n'y fait pas bien attention , l'on croit avoir ouvert une caverne purulente: mais la surface interne n'est point interrompue et se dirige des deux

côtés dans la direction de la veine et se termine dans son intérieur. Ordinairement ce sont les veines situées à l'endroii de l'insertion du placenta qui suppurent les premières; les plus grandes d'entre elles sont remplies de caillots de sang; la suppuration commence presqu'en même temps dans les veines des bords de l'utérus. Si la maladie a duré long-temps, la plupart des veines du col, du corps , du fond et des ligamens larges de la matrice, même des trompes et des ovaires, sont enflammées et remplies de pus. Si la dilatation des veines, en forme d'abcès, dont nous avons parlé, existe dans la proximité de la couche péritonéale de l'utérus , elle y produit une teinte brunâtre. Si on l'ouvre , il en coule une grande quantité de pus et desanie. La matrice est quelquefois tellement parcourue dans toutes les directions de veines en suppuration, qu'elle prend l'aspect et la consistance d'une éponge ; sa substance se réduit facilement en une masse très friable, d'un aspect sale. Si la phlébite dure long-temps , l'inflammation se développe dans la substance de l'utérus. Son parenchyme s'épaissit par l'infiltration lymphatique, et particulièrement autour des veines , qui sont enflammées et remplies de pus. La substance de la matrice est très friable dans ces endroits, et quelquefois dans un commencement de décomposition putride. Cette inflammation se rencontre plus souvent au col de la matrice, qui dans quelques cas rares atteint d'un côté la grosseur d'un œuf de pigeon ; si l'on y pratique une incision , on traverse les veines en suppuration. Cette inflammation de la substance n'existe jamais sans phlébite ; elle doit donc être considérée comme une suite de celleci et non comme une maladie puerpérale à part. La même chose a lieu dans l'inflammation de la couche cellulaire située entre le péritoine et l'utérus; on la reconnaît facilement à une infiltration gélatiniforme ou une lymphe purulente ; il devait être fait mention de ce phénomène en parlant de la phlébite , parce qu'il l'accompagne souvent, ainsi que la péritonite intense; maison ne le voit

jamais seul. Au lieu de pus on trouve souvent dans les veines ou dans le tissu cellulaire, de la sanie; c'est le signe d'une inflammation septique. Malgré la différence de toutes ces lésions, il peut arriver que l'utérus soit déjà revenu sur luimême, que sa substance soit molio et pâle , que la surface interne parait injectée; ou bien la matrice peut être d'un volumedouble, sa substance friablejusqu'àla décomposition, et remplie de sang. Souvent la muqueuse de la matrice se trouve enflammée en même temps, comme il se manifeste aussi d'autres fois des symptômes d'inflammation du périnée et des ovaires, parce que toutes ces maladies ne s'excluent pas plus entre elles qu'elles ne se produisent. La phlébite gangreneuse est ordinairement accompagnée d'une inflammation putride de la muqueuse de l'utérus.

5 19. Lésions anatomiques hors de la matrice.

Les changemens produits par la plilébile ne se bornent pas seulement à l'utérus. L'inflammation et la suppuration se communiquent à des veines plus ou moins éloignées, telles que la spermatique , la crurale, la veine cave, aux vaisseaux lymphatiques et à leurs ganglions ; le pus pénètre même dans la masse du sang. Il se développe alors des métastases sanieuses ou purulentes dans des organes intérieurs ou extérieurs. L'on voit souvent, si le cours de la maladie est long , des symptômes d'œsophagite , de laryngite , de gastrite, de ramollissement de l'estomac s'associer aux autres lésions anatomiques.

Les autopsies qui nous montrent la suppuration des veines de la matrice, sont suffisantes pour donner Texplication d'un cas quelconque et établir la certitude du diagnostic; cepen-

dant ce ne sont pas les seuls changemens pathologiques qui peuvent se rencontrer, si la maladie est un peu de longue durée; mais il se développe encore par suite de l'inflammation des veines beaucoup d'autres affections, qui peuvent paraître plus ou moins réunies. L'on rencontre fréquemment les deux veines spermatiques distendues et remplies de pus *, souvent aussi leurs membranes sont épaissies et recouvertes à l'intérieur d'une couche d'exsudation ; la même chose a lieu, quoique beaucoup plus rarement, dans la veine crurale. L'inflammation et la suppuration se communiquent souvent par la veine spermatique à l'iliaque ; dans quelques cas rares, même à la veine cave abdominale. L'on trouve alors celle-ci enflammée jusqu'à son embouchure dans le ventricule du cœur. Ses membranes sont considérablement épaissies, et leur surface interne recouverte d'exsudation. Leur conduit renferme un caillot de sang ou de lympe partie solide, partie en dissolution, ou la veine est simplement remplie de pus. L'on ne trouve plus de sang dans la veine cave dans toute l'étendue de la partie enflammée. Tous ces changemens n'ayant pas eu lieu dans les derniers momens de la vie , l'on conçoit à peine comment celle-ci pouvait encore exister avec de si grands désordres dans la circulation. Nous avons vu un cas où la malade passa plusieurs jours sans connaissance , avec un léger délire , après quoi l'agonie dura

ncore vingt-quatre heures.

Les vaisseaux lymphatiques qui accompagnent la veine spermatique sont de même souvent enflammés et remplis de pus; leurs ganglions lombaires en contiennent aussi. Le pus ne se rencontre pas seulernent dans les veines et les vaisseaux lymphatiques, mais encore dans des endroits éloignés, sans que les vaisseaux intermédiaires paraissent prendre part à l'inflammation : c'est ainsi que l'on trouve souvent des points purulens de la grosseur d'un pois dans le caillot du cœur.

§ 20. Métaslnses à l'intérieur.

Dans la phlébite utérine, la plupart des organes renfermés dans les cavités internes de l'organisme sont exposés à des dépôts purulens. On les rencontre souvent dans les poumons , moins souvent dans la rate et le foie , rarement dans le cerveau et les reins , et le plus rarement encore dans le cœur et dans l'œil.

Si la phlébite utérine esi de longue durée , elle donne ordinairement lieu à des métastases à Tintérieur. Les poumons nous offrent à leur surface, au-dessous de la plèvre, qui est rougeâtre ou bleuâtre, de petites places infiltrées de lymphe ou de pus, parfaitement circonscrites, pénétrant dans la substance des poumons de la grandeur d'un pois , même d'une noisette (pneumonie lobulaire mêtastatique). Dans quelque cas rares ces points purulens parcourent la substance entière de l'un ou des deux poumons, et acquièrent quelquefois la grosseur d'une noix. Ces noyaux sont durs, très friables, d'une teinte jaunâtre et contiennent souvent du pus liquide. Dans quelques cas plus rares ils ne sont pas parfaitement circonscrits et renferment une sanie noirâtre gan^ gréneuse et d'une puanteur particulière (pneumonie lobulaire gangreneuse y gangrène mêtastatique des poumons). Si l'on rencontre de cette sanie après le cours de la phlébite utérine, Con peut être assuré qu'il en existe aussi dans les veines de l^uté' rus. L'on trouve des infiltrations de cette nature dans la rate presque aussi souvent que dans les poumons. La rate est plus grosse qu'à l'ordinaire, elle acquiert souvent le double de son volume. Si ces noyaux ne sont pas nombreux, ils se développent ordinairement à la surface, et apparaissent comme des taches blanchâtres ou d'un rouge brun ; la rate prend un aspect marbré. Sa substance est aussi très souvent parsemée

de ces abcès. Quelquefois le point central d'une telle partie conserve sa solidité , lorsque la circonférence est déjà décomposée; d'autres fois la caverne purulente se trouve au milieu de la substance solide qui l'environne. Dans certains cas la substance entière delà rate est complètement fluante , de sorie qu'il n'y a que sa couche péritonéale qui prend l'aspect d'un sac rempli d'une bouillie rouge-brune. Ces dépôts purulens se rencontrent plus rarement dans le foie. Ils sont contenus dans des cavités de la grandeur d'un pois ou d'une fève ; la substance qui les entoure est plus sombre et plus solide; le reste ne présente point de changement. Ces places purulentes sont tantôt à la surface, tantôt dans la profondeur des différens lobes; elles apparaissent comme de petites éminences blanchâtres , à cause du pus qu'elles renferment; ou bienon les reconnaît, si leur situation est plus profonde, à une teinte plus sombre. Leur nombre varie beaucoup : souvent on ne trouve que trois , six, dix abcès ; dans un cas on en a compté au-delà de deux cents dans les différentes régions du foie; ils étaient de la grosseur d'un grain de moutarde jusqu'à celle d'un pois.

11 n'existe pas de place déterminée dans le cerveau ni dans le cervelet, où ces dépôts se développent particulièrement. On les rencontre au nombre de deux, trois ou quatre, de la grosseur d'un pois ou d'une noisette. La substance environnante est imbibée de pus; elle devient alors molle et glutineuse. Dans les reins , les dépôts purulens se forment tout aussi bien dans les calices que dans la substance. Dans la métastase sur l'œil, qui est extrêment rare, le pus s'épanche dans les cavités. L'iris prend alors une teinte sale; elle devient rigide et enflée. Dans le cœur on n'a rencontré jusqu'ici des abcès que dans les parois des ventricules.

§ 21. Métastases à l'extérieur.

Comme les organes intérieurs, les extérieurs peu-

vent aussi devenir le théâtre de dépôts purulens; aussi les rencontre -t-on souvent dans la glande thyroïde, et plus souvent encore dans les parotides. Le pus se dépose fréquemment aussi dans les diverses articulations du corps , quelquefois dans les symphyses du hassin. Les métastases à la peau paraissent sous la forme de pustules discrètes sous l'épiderme, ou concrèles sous la forme d'infiltration du tissu cellulaire sous -cutané et intermusculaire.

Les métastases sur la glande thyroïde ou sur les parotides se caractérisent par la tumeur à laquelle elles donnent naissance, etàTouverture de laquelle on voit couler une plus ou moins grande quantité de pus, tendant à prendre le caractère de sanie; cependant, si la parotide est infiltrée de pus, il ne s'en'j échappe que quelques gouttes. Les abcès peuvent, dans ces deux organes, atteindrela grosseur d'une noix. Les abcès de la parotide donnent lieu quelquefois à des infiltrations de pus sous les muscles du col. On a vu dans un cas de cette nature le pus se frayer un chemin jusqu'à la clavicule; celle-ci fut séparée à son milieu des parties environnantes , se caria; la sanie pénétra jusqu'à la plèvre et amena une pleurite mortelle. On trouve beaucoup plus souvent du pus dans les différentes articulations. Jusqu'ici on a observé le plus fréquemment ces métastases dans les articulations du coude et de l'épaule, des doigts, de la cuisse, du genou et de la mâchoire, aux extrémités des côtes et des clavicules. Si la durée est longue, l'os se carie presque toujours, le pus détruit les membranes capsulaires et s'épanche dans les parties environnantes. Souvenl le pus fuse dans le tissu cellulaire autour de l'articulation, et la cavité est épargnée. A la place des cartilages on ne trouve souvent que du pus ou de la sanie; leur substance a disparu; les os, complètement dé-

pouillés, sont presque toujours cariés. Rarement on rencontre aux extrémités , plus rarement encore dans d'autres régions, des vésicules de la grosseur de la variole ou d'un pemphigus remplies de pus et formées seulement par l'épiderme. La partie de la peau qui les environne ne présente rien d'extraordinaire , seulement leur base est fortement Colorée en rouge.

L'infiltration a beaucoup plus souvent lieu dans le tissu cellulaire sous*cutané ou intermusculaire. La partie infiltrée présente alors une tumeur plus ou moins considérable, qui envahit quelquefois la moitié d'un membre; mais ordinairement elle a moins d'étendue. Si l'on pratique une incision dans cette tumeur, on trouve le tissu cellulaire rempli de pus ou de sanie , qui dans des cas rares pénètrent dans la substance musculaire et la changent en une bouillie sale.

Toutes les métastases à l'extérieur deviennent souvent gangreneuses. La gangrène s'est alors communément étendue dans toutes les directions et a attaqué les os du voisinage.

§22. Marche,-^ Invasion,

Souvent , dans les premiers jours qui suivent Taccouchement, l'on peut déjà soupçonner l'existence de la métro-phlébite par la présence de la fièvre et de la douleur. Ces symptômes manquent cependant souvent. Les douleurs de tête sont celles qui paraissent le plus fréquemment.

Le second ou le troisième jour après l'enfantement, quelquefois la seconde ou la troisième semaine, l'accouchée commence par éprouver de la fièvre ; souvent un frisson la précède. En même temps que la fièvre elle éprouve des douleurs dans le ventre , et la pression désigne l'utérus comme organe malade. Souvent l'exploration est nécessaire pour rendre la malade attentive à sa douleur ; souvent l'explora-

lion n'en découvre pas. La douleur et la lièvre peuvent être légères ou se développer à un degré très intense. La malade se plaint souvent de maux de tête, de chaleur, de soif. Au début de la maladie on ne découvre dans bien des cas aucun symptôme, excepté la fièvre; et en établissant trop tôt son diagnostic, on s'exposerait à la confondre avec une inflammation des ovaires, ou une péritonite qui souvent se développe aussi sans douleur , ou avec la scarlatine puerpérale. . L'utérus peut être d'un volume plus ou moins considérable, dur ou mou, son oriiice fermé et indolent. Les lochies et le lait coulent comme à l'ordinaire, la peau est rhoite, l'appétit revient, l'urine n'offre rien de particulier; les traits du visage sont naturels, les malades sans inquiétude et ne pensent pas du tout à la présence d'une nnaladie. On a eu très long-temps l'idée que les lochies et le lait devaient cesser de couler dès l'instant que la fièvre puerpérale venait à se déclarer. Toutes ces fonctions, ainsi que celle de la peau, peuvent continuer, quoique la maladie ait déjà fait de grands progrès; elles peuvent même subsister dans sa dernière période, de sorte qu'on peut encore sur le cadavre exprimer du lait en pressant les mamelles; et si l'on y fait une incision, il en sort en abondance de leurs canaux.

5 25. Apparition des frissons caractéristiques dans la marche de la phlébite utérine.

Les malades peuvent avoir la fièvre pendant huit ou dix jours sans la présence d'aucun autre symptôme. Tout-à-coup un frisson vioîeiit se déclare; il est suivi d'un second, d'un troisième; ces frissons établissent le diagnostic ; ils n'annoncent point le commencement de la suppuration , mais l'existence du pus dans la masse du sang.

Si une femme en couche a la fièvre pendant huit à dix jours, soit que les lochies exhalent une odeur fétide ou non, si elle n'éprouve pas d'autre douleur que celle que produit une pression un peu forte sur la région sus-pubienne, l'état de la malade est toujours dangereux et il existe ou une inflammation ou son produit. Le médecin reste dans l'attente, et la suppuration marche avec rapidité. Tout-à-coup un frissson violent, qui est suivi de chaleur, se manifeste. 11 est ordinairement suivi de plusieurs autres, qui ne laissent plus aucun doute sur la nature de la maladie. Ces accès ne démontrent point le commencement de la suppuration dans les veines; elle peut exister sans eux, elle peut même avoir existé sans causer de fièvre ; mais ils annoncent seulement la réaction de l'organisme sur le pus qui se trouve mêlé à la masse du sang. La présence réelle du pus dans le sang est prouvée par les métastases qui s'en suivent, par exemple la pneumonie lobulaire gangreneuse dans la phlébite gangreneuse, ainsi que les traces de pus que l'on rencontre dans les caillots du cœur. Ces frissons sont quelquefois si intenses, qu'ils peuvent durer une heure entière. Plus ce frisson est violent, plus il est long, plus aussi la chaleur est intense, ainsi que l'excitation du système vasculaire qui lui succède.

§ 24. Périodicité et suites de ces accès.

Ces accès affectent souvent un type régulier ; souvent ils sont séparés par une apyrexie complète ; d'autres fois les mouvemens fébriles continuent dans les intervalles. Les diverses métastases se développent pendant les accès, et leur étendue est ordinairement en raison directe de la violence et du nombre des accès.

11 n'y a pas de symptômes qui établissent avec plus de

certitude le diagnoslic et le pronostic que ces frissons. Us commencent souvent le dixième, le douzième jour, même plus lard, et l'on pourrait facilement leur donner peu d'importance, si la fièvre n'était pas toujours suspecte chez les femmes en couche. Cependant les frissons caractéristiques ne démontrent que trop tôt la cause de la lièvre. Quoique l'on n'observe point de régularité dans leur apparition , de sorte qu'ils cessent pendant plusieurs jours pour reparaître plusieurs fois en vingt-quatre heures, ils simulent dans quelques cas rares un type régulier; mais l'illusion disparaît dans peu de jours. C'est ce qui paraît avoir donné lieu à l'acception d'une fièvre intermittente maligne chez les puerpères; une observation plus exacte sur leur apparition aura bientôt fait disparaître l'idée d'une régularité dans ces accès. Le pus contenu dans le sang y est entré, ou parce que les veines du placenta ne sont pas sans communication avec la circulation, ou parce que l'inflammation et la suppuration ont pris naissance et se sont communiquées à des veines dans lesquelles la circulation s'exécute encore^, ou enfin parce que les vaisseaux capillaires et lymphatiques peuvent absorber une quantité suffisante de pus et le conduire dans le sang. La manière dont le pus pénètre dans le sang n'est point indifférente sous le rapport de l'apparition des accès; car on peut admettre avec certitude que plus la quantité de pus est grande et l'absorption rapide, plus la réaction est vive^ ainsi que le frisson et la chaleur. Alors la réaction a lieu par intervalles, et si les paroxismes sont violens, ils sont suivis d'une apyrexie complète. Si, au contraire, le pus n'entre que peu à peu et en petite quantité, il s'en suit une réaction proportionnée ;\es accès seront faibles ou presque imperceptibles, mais alors on observe un mouvement fébrile continuel et peu intense. La manière dont le pus entre dans la masse du sang n'est pas non plus sans importance sous le rapport des métastases. Si le sang contient du pus en quantité considérable, il est impossible qu'il n'en dépose pas dans les différons organes qu'il traverse;

c'est ainsi que se forment les dépôts que nous présentent les autopsies. Si au contraire le sang ne contient que peu de pus, il peut arriver que les organes sécréteurs ordinaires, tels que par exemple les reins , séparent le pus du sang , et qu'ainsi il n'arrive pas dans les autres organes. L'autopsie, la marche de la maladie, la guérison le prouvent suffisamment. Plus les accès sont nombreux et violens, plus les métastases sont étendues , plus les malades périssent rapidement ; et jusqu'à ce que les frissons aient disparu pendant un temps assez considérable, il n'est pas question de guérison. Si au contraire l'urine dépose un sédiment purulent, si ïa fièvre est modérée, s'il n'y a pas d'accès violens, eus* sent-iis même existé auparavant, s'il s'était déjà développé des métastases, il reste encore quelque espoir de guérison.

5 î^5. Diagnostic des métastases intérieures.

Les inflammations de la veine spermatique, de la veine cave, des vaisseaux lympliatiques , ainsi que les métastases à l'intérieur, échappent souvent au diagnostic. La toux accompagnée de points pleurétiques et d'une expectoration sanguine purulente, annonce l'existence d'une pneumonie loLulaire-, si l'ictère paraît, on est assuré de sa présence.

Les métastases à l'intérieur échappent encore jusqu'ici fort souvent au diagnostic. Plus les accès se renouvellent, plus ils sont intenses, et plus on a raison de croire à l'existeuce des dépôts purulens. La pneumonie lobulaire est celle que l'on reconnaît ordinairement la première; elle est accompagnée dans certains cas de toux, de points de côté, d'expectoration sanguinolente. 11 est facile de comprendre que ses petits points hépatisés échappent à l'auscultation comme à la percussion

Quelquefois on a trouvé la veine crurale enflammée et en suppuration, non-seulement dans sa partie abdominale, mais encore dans un trajet considérable après sa sortie de cette cavité, sans que , pendant la vie, la moindre douleur, la moindre tumeur eussent donné indice de son existence. Il est important d'avoir vu et de connaître cette lésion , parce qu'on a souvent cherché la cause de la phlegmasîe blanche douloureuse de puerpères dans l'inflammation des veines et de la crurale en particulier. Cependant cette opinion manque en-' tièremenl de justesse. On trouve quelquefois, il est vrai, dans l'inflammation des veines , une infiltration du tissu cellulaire qui les environne , une tumeur allongée , large de plusieurs pouces, suivant le cours des veines; mais la cause du mal est toujours ici l'inflammation de la veine elle-même, au lieu que la phlegmasîe blanche est toujours une inflammation métastatique, séreuse ou purulente du tissu cellulaire, ce que nous aurons encore plusieurs fois l'occasion de démontrer.

§ 26. Diagnostic des dépôts extérieurs,

La parotide métastatique se distingue de Fidiopathique par la rapidité de son apparition et de sa niarclie. Les douleurs dans les articulations, pendant le mouvement, annoncent avec certitude une inflammation métastatique 5 la tumeur et la rougeur de l'articulation viennent s'y joindre. Une tumeur plus ou moins étendue, circonscrite, résistante, douloureuse, rouge, annonce l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire. Avec le temps elle devient blanche et indolente ; souvent en peu de temps la fluctuation s'y établit, et, si l'on y pratique une incision, il en coule du pus en

abondance. Il faut Lien se garder de confondre les pustules métastatiques avec la variole ou le pemphigus. La suppuration des symphyses n'a point encore de symptôme caractéristique.

La connaissance des métastases extérieures n'offre pas de difficulté , si l'on connaît le cours de la maladie. Les dépôts extérieurs commencent avec plus ou moins de tension, de douleur, de difficulté dans-Ies mouvemens , selon l'organe Quelles se rencontrent. Ces symptômes durent rarement audelà de vingt-quatre heures, sans qu'il existe déjà une déposition de pus plus ou moins considérable. L'intïammation métastatique de la parotide et de la thyroïde se dislingue des inflammations ordinaires par la rapidité de son apparition, par une tumeur circonscrite, par une douleur violente , une rougeur intense , par la promptitude de son accroissement et de la suppuration.

Les malades se plaignent souvent de violentes douleurs dans les articulations ; le moindre mouvement les augmente ; l'en n'aperçoit encore point de tumeur, de rougeur, de chaleur. Ce symptôme annonce que la métastase a eu lieu dans la cavité articulaire ou dans le tissu cellulaire des membranes qui l'environnent ; dans ce dernier cas , la pression est déjà très douloureuse, et les autres signes de l'inflammation ne tardent pas à se manifester.

Après des douleurs déchirantes dans les membres , on voit bientôt s'élever une tumeur plus ou moins étendue, circonscrite, résistante, très douloureuse, et d'un rouge pâle au commencement. Elle ne supporte pas la pression la plus légère, et s'étend souvent sur la moitié d'un membre; c'est l'inflammation métastatique du tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire. Un grand nombre de cas de la plilegmasie blanche ( p/ilegmasia alba dolens puerperarum Whigtii ) n'étaient certainement pas autre chose que des métastases de

celle nature; du moins la douleur, le temps de l'apparition de la tumeur, son aspect, son danger, le laissent justement présumer. — Les pustules à la peau se développent très rapidement; les taches qui les précèdent sont à peine perceptibles. Leur grosseur varie de celle d'un pois à celle d'une petite noisette. Cette métastase est exiraordinairemeni rare.

J 27. Physionomie puerpérale ; ictère.

Après quelques frissons , la physionomie de la malade subit un changement considérable et prompt ; on voit se développer la physionomie puerpérale caractéristique, qui exprime une profonde lésion de l'organisme. Dans la phlébite , il se développe souvent une coloration ictérique particulière de la peau et de la sclérotique. L'autopsie ne montre cependant rien d'anormal dans tout le système cholopoëtique. La cause de cet ictère paraît résider dans la corruption du sang produite par l'absorption du pus.

Moins la tigured'une malade estchangéedans les premiers jours de la phlébite, plus elle le devient dès que de violens accès de fièvre se sont manifestés. Le visage se décompose rapidement et exprime une affection profonde; la physionomie reçoit une empreinte particulière, que l'on peut avec raison appeler puerpérale, et regarder comme une variété constante des physionomies abdominales.*

Sous le rapport de la coloration de la peau , l'ictère dont nous venons de parler est des plus ini.enses. 11 ne se développe qu'après plusieurs accès; mais, dès qu'une fois il a paru, il devient après chaque accès beaucoup plus prononcé. 11 est remarquable que l'on puisse chaque fois prédire avec certitude qu'il existe une pneumonie lobulaire, toutes les fois que, dans la phlébite, l'icière s'est manifesté.

§ 28. Manie.

La manie paraît souvent sous une forme particulière. Le mélange de pus avec le sang semble lui donner naissance. Les paroxismes se manifestent subitement, durent cinq ou six heures , et se répètent rarement. L'autopsie ne montre qu'une quantité de sang considérable dans les gros vaisseaux du cerveau.

Elle paraît produite par l'irritation que le sang mêlé de pus exerce sur le cerveau, et a, sous ce rapport, quelque ressemblance avec le délire des ivrognes à la suite du mélange du sang avec les spiritueux. Dans les deux cas, l'autopsie ne découvre point d'inflammation , pas même une congestion, mais une quantité de sang plus ou moins con-^ sidérable dans les gros vaisseaux du cerveau, dans les membranes ou les enveloppes séreuses et leurs interstices. Souvent l'invasion de la manie est précédée d'une vivacité dans toutl'êire delà malade, qui se manifeste par une céleri lé extraordinaire dans la parole. Les malades cherchent conti-^ nuellement à fuir, parlent avec un sentiment profond sur les choses les plus contradictoires, quoiqu'elles reviennent toujours sur une certaine idée du dernier moment de leur connaissance. Tantôt elles sont furibondes , tantôt d'un délire joyeux. Leur visage est rouge, tugesceni, le regard fa^* rouche , le pouls considérablement accéléré. Ces accès ne durent le plus souvent que cinq à six heures et dépassent rarement dix à douze heures. Les malades reprennent alors pleine connaissance, ou se trouvent tellement accablées par l'épuisement, qu'il est presque impossible de les en tirer. Ces accès reparaissent rarement ; les malades ne vivent pas audelà de deux ou trois jours.

§ 29. Terminaison mortelle de la maladie.

Les frissons se répèlent à des intervalles plus ou moins éloignés et une fièvre hectique aiguë euiporte la malade. Le^ douleurs reparaissent souvent à la fin, elles sont provoquées par le développement d'une péritonite. Dans le cours de la maladie on voit quelquefois l'éruption milliaire rouge ou crystalline.

Les douleurs, qui avaient cessé pendant un cerlaÉi temps, reparaissent quelquefois à la fin de la maladie , éw^silôt que l'inflammation et la suppuration se communiquent aux veines situées sous ia couche péritonéale de l'utérus; le péritoine et les tissus voisins s'enflamment. C'est ce que Ton voit principalement dans l'inflammation gangreneuse, lorsqu'une transsudation de sanie a lieu. Ces inflammations ne font que hâter le terme fatal. La même chose a lieu si la gangrène se développe dans les métastases extérieures, ou si un ramollissement de l'estomac se déclare.

Nous parlerons ( § 76 ) de l'éruption milliaire, si fréquente chez les puerpères, et de son importance.

§ §0. Convalescence.

Dans la convalescence, les métastases extérieures disparaissent très lentement. Les veines de l'utérus sont oblitérées par un caillot blanchâtre ? fibreux, presque solide.

Il y a des malades qui peuvent entrer en convalescence même lorsque des dépôts ont déjà eu lieu. Celles-ci disparaissent peu à peu et il §e passe souvent plusieurs semaines

jusqii'à ce que toute trace de métastase ait disparu dans la peau ou les articulations. D'après le cours de la maladie , les frissons, les métastases, l'absence des symptômes d'une autre affection , on est pleinement convaincu qu'elles étaient atteintes de phlébite; cependant elles meurent d'une autre maladie ou à la suite des métastases , par exemple, de la gangrène du tissu cellulaire. Ces malades fournissent l'occasion la plus favorable d'observer la guérison de la phlébite utérine. L'on trouve ^lors les veines, qui avaient été enflammées, considérablement dilatées; leurs membranes épaissies, leur embouchure remplie d'un caillot plus ou moins solide, blanchâtre, selon que la durée aura été plus ou moins longue. La partie fluide du pus a été résorbée, la lymphe plastique est devenue solide et s'est changée en une espèce de fibrine

§ 31. Première formation de la phlébite utérine,

La phlébite utérine se développe de trois manières : 1° Le sang qui reste dans les veines de l'utérus à l'endroit de l'insertion du placenta , au lieu de se solidifier et d'en fermer l'embouchure , se sépare en deux parties : le crùor et la lymphe ; cette dernière se décompose, devient purulente, et amène l'inflammation à la surface intérieure de ces veines.

Les veines sont plus dilatées qu'ailleurs dans cette partie de la matrice qui est unie au placenta pendant la grossesse ; elles restent encoredans cet état, après l'accouchement, plus long-temps que les autres veines utérines.

Une grande partie de ces vaisseaux se trouvant déchirés par la séparation du placenta; ils s'oblitèrent et ne participent plus à la circulation. Le sang qu'ils contiennent est à-la-fois poussé par les contractions continuelles de l'utérus, et dans

«r.iuircs veinos où la circula lion s'cxccuic encoro, oi dans la cavité de Tulérus , comme s'il était exprime d'une éponge; c'est ce qui entrelient en partie l'écoulement des lochies. Le sang qui reste encore dans les veines s'arrête , sa partie fluide est absorbée; et la partie solide forme un caillot qui les oblitère complètement. C'est le procédé physiologique qui se passe à l'endroit de l'insertion du placenta, quand l'utérus revient sur lui-même.

Cependant la résorption du sang resté dans les veines ne s'exécute pas toujours d'une manière aussi prompte et aussi uniforme qu'elle devrait. Alors i! arrive facilement que la lymphe du sang coagulé se décompose et devient purulente; phénomène qui peut toujours avoir lieu dans la lymphe du sang. — Le pus formé par celle décomposition produit l'inflammation de ces veines, celle-ci favorise la décomposition ultérieure de la lymphe du reste du sang, et il se forme rapidement une quantité de pus bien plus considérable. C'est ainsi que la phlébite utérine se développe le plus fréquemment. Cela est démontré par l'autopsie, puisque l'on rencon^ tre pendant les premières semaines après l'accouchement les caillots, dont nous avons parlé, solidifiés dans l'utérus; puisque dans la phlébite l'on trouve du pus dans les veines qui sont enflammées, dans celles qui ne le sont pas, et en même t^mps dans d'autres veines Ton trouve le sang coagulé tendant à la décomposition.

§ 32. Deuxième et troisième formation.

2° Le contact et l'absorption du fluide délétère qui se forme dans l'inflammation putride de la muqueuse de l'utérus , produisent l'inflammation et la suppuration dans les veines de la matrice.

3° Les veines de l'utérus s'enflamment aussi quelquefois indépendamment des causes que nous ve-