I. DU FOUI.S FÊTAI

On entend par pouls fétal, Ce bruit qbi Sô hiahifeste dans le bas-ventre d'une femme enceinte, par des doubles pulsations rhijthmiques. D'après cette définition générale, le bruit peut exister au dedans ainsi qu'au dehors de l'utérus, et être aussi plus lent que le pouls de la mère. Bien que ces deux cas soient très rares, il était cependant nécessaire de les comprendredansla définition du pouls fétal, pour qu'elle fût généralement adm issible.

Le pouls fétal se distingue presque toujours par la rapidité avec laquelle les battcmcns se succèdent, de manière qu'on peut compter par minute de 420 à 140 baiiemens

doubles, et par conséquent 240 à 280 pulsations simples. Dans certains cas fort rares on compte disiincicmeni 150 cl même jusqu'à 160 battemens doubles, et il arrive plus rarement encore d'en compter moins de 120 par minute. De ces trois circonstances, que les battemens entendus sont doubles, qu'il se suivent avec la rapidité décrite, et de ce qu'ils sont rhijthmujiics, il s'en suit que non-seulement on découvre facilement le pouls fétal , mais qu'il devient même impossible de s'y méprendre et de pouvoir le confondre avec d'autres bruits, dès qu'on l'a plusieurs fois entendu distinctement. Aussi bien qu'est-ce qui pourrait produire dans le bas-ventre, des doubles pulsations rhythmiques , toujours égales entre elles et dans le même rapport de vitesse? Rien, si ce n'est le cœur du fœtus ; en effet, il ne peut y avoir aucun doute sur l'existence du pouls fétal. Dès que le fait, qu'on peut entendre dans le bas-venlre d'une femme enceinte un bruit semblable à celui que nous venons de décrire, est une fois constaté, une foule de questions surgissent. Quelle est la cause du pouls fétal? Comment se fait-il qu'on l'entende? Quand commence-t-on à le percevoir? A quoi sert-il? Peut-il faire diagnostiquer la vie ou la mort de l'enfant? A quel endroit le découvre-t-on le plus facilement? Nous allons essayer de résoudre ces questions dans ce qui va suivre.

Après avoir démontré que le double bruit dont nous avons parlé, ne s'observe que chez les femmes enceintes, et qu'en outre le cœur de l'enfant produit un bruit absolument semblable par sa vitesse et son rhythme, il serait inutile de chercher d'autres preuves pour se convaincre que ce bruit et le battement de cœur de l'enfant sont une seule et même chose. Aussi n'aurait-on pu choisir pour désigner ces sortes de battemens, une dénomination plus convenable que celle de pouls fétal.

Le cœur de l'enfant bat, bien avant qu'on n'en entende ces pulsations. Les conditions nécessaires à leur manifestation sont premièrement que les baliemens soient assez forts

et qu'ensuite ils puissent être conduits jusqu'à notre oreille. Les bruits du cœur qui ont lieu dans le fétus ainsi que chez l'enfant nouveau-né, sont produits par la tension qui s'opère dans les soupapes élastiques des différens orifices du cœur; et cette tension correspondant à la diastole et à la systole du cœur, produit le battement double. En supposant cette opinion sur l'origine de ces bruits de cœur admise, on peut en déduire plusieurs inductions.

Les bruit n'étant produit quepar la tension de membranes, c'est-à-dire par des corps solides, il s'en suit qu'ils se propagent bien plus facilement au moyen des corps solides qu'an moyen des Jluides. On entendra donc le pouls létal d'autant plus distinctement, qu'il y aura une moins grande épaisseur de couches d'air ou de fluide entre l'enfant et l'oreille de l'explorateur. Ceci aura lieu chaque fois que les surfaces les plus étendues et les plus solides de l'enfant auront été mises en contact immédiat avec l'utérus , celui-ci avec la paroi abdominale, et celle dernière avec l'oreille.

Tant que le produit de la conception est encore à l'éiat d'embryon, ces conditions ne peuvent avoir lieu, parce que les battemens ne sont pas encore assez forts, que l'embryon ne touche presquejamais alors la surface interne de l'utérus, et qu'il devient impossible de déprimer suffisamment la paroi abdominale pour la mettre en contact immédiat avec la matrice. Ces difficultés disparaissent avec l'accroissement de l'enfant, et au cinquième mois de la grossesse on peut déjà distinguer le battement de cœur du fœtus.

11 n'existe pas de point fixe du bas-ventre où l'on puisse à tout moment entendre plus facilement et plus distinctement le pouls fétal qu'en tout autre point. Ce point spécial dépend entièrement de la position du fétus, et varie par conséquent suivant chacune de ses attitudes.

Il faut tout d'abord trouver une partie solide de l'enfant et déprimer en ce point avec l'oreille ou le stéthoscope la paroi abdominale de l'uiérus, de manière à former un tout continu

avec l'entant. De la sorte on réussit presque toujours à entendre distinctement le pouls fétal pendant les cinq derniers mois de la grossesse. Une surabondance du cours de l'amnios, un enfant trop mobile et des parois abdominales ou utérines trop résistantes, peuvent, dans quelques cas rares, même lorsque l'enfant est vivant, empêcher la perception du pouls fétal.

Comme le dos de l'enfant est la partie la plus résistante et la plus- proche du cœur, qu'il est en outre le plus souvent en rapport avec la paroi abdominale, les bailemens dans ces circonstances s'entendent avec la plus grande facilité.

On les perçoit dans toute l'étendue de l'utérus quand l'enfant est volumineux, son pouls est énergique et les eaux amniotiques en petite quantité.

Doit-on préférer l'auscultation médiate ou immédiate? Cela dépend de l'habitude de l'explorateur. Toutefois il est des circonstances qui militent en faveur du stéthoscope. En effet, si par l'oreille nue on a de plus grandes surfaces en rapport, et si par là on saisit quelquefois plus promplement le pouls fétal, il est vrai de dire qu'il est des cas où il faut une auscultation prolongée, et alors ce mode d'exploration occasionne facilement des congestions de tête qui empêchent d'entendre nettement les bruits internes.

Par la découverte du pouls fétal, la sémiatique de la grossesse s'est enrichie d'un symptôme qui surpasse tous les autres en évidence et qui indique en même temps la présence et la vie de l'enfant ; car sans le secours de l'auscultation tous les autres symptômes ne peuvent donner cette certitude. II n'est pas à dire pour cela qu'il ne puisse y avoir des grossesses douteuses; car le pouls fétal se fait entendre trop tard (dans le cinquième mois environ), et quel quefois même point du tout. Mais ce qu'il y a de certain , c'est que le nombre. des grossesses douteuses pour le^iédecin est par là considérablement diminué.

Quel est donc le symptôme le moins équivoque parmi tous

ceux qui ont ûlé jusqu'à présent considérés comme indices delà grossesse? C'est la découverte d'une partie quelconque derenfani. Cependant ce signe ne devient certain que lorsqu'on parvient à déterminer positivement cette partie du fétus, de manière à pouvoir dire par exemple : J'en ai senti la lêle, etc. Dans tous les autres cas , on ne prend pour certitude que la plus grande probabilité, car il arrive rarement de trouver dans la cavité abdominale, un corps aussi grand, aussi dur et aussi mobile que l'est celui d'un enfant, sans que ce œrps ne soit vraiment un fétus. On risquera donc très peu de se tromper en diagnostiquant une grossesse sur de semblables données. Parmi des fréquens exemples nous ne citerons que les deux suivans à l'appui de cette proposition.

Une veuve, âgée de 29 ans, fut reçue à la Clinique d'accouchement. Pendant les cinq dernières années elle avait accouché de cinq enfans , et elle croyait dans ce moment être de nouveau enceinte de huit mois environ, parce que son ventre avait grossi depuis cette époque et qu'elle avait senti l'enfant remuer depuis quelques mois. Les menstrues n'avaient pas cessé d'apparaître régulièrement. Cette circonstance suffisait pour inspirer des doutes et pour engager à faire un examen exact. L'exploration externe lit découvrir sans peine un corps solide, s'élevant du petit bassin dans la cavité abdominale, et qui pour la forme, la grandeur et la consistance avait tous les caractères d'un enfant de sept à huit mois. Ce corps pouvait facilement être ballotté d'un côté à l'autre, mais «on extrémité supérieure seule semblait obéir à ce mouvement de va-et-vient. D'après cette exploration hypogastrique on aurait pu diagnostiquer une grossesse, de même qu'on aurait pu la nier. Le toucher montra que la matrice avait plus que doublé de volume, qu'elle était plus molle qu'à l'ordinaire, et que la poi'tion vaginale s'était dilatée et abaissée dans le vagin. Malgré cetabaissement de l'utérus, on ne put constater aucune partie du fétus, ni par la portion vaginale, ni par l'orifice utérin, ni par la pression hypogas-

U'ique, qui ne renvoyait aucune sensation au doigt qui explorait par le vagin. Cet examen ne donna donc aucune certittide , car si le développement de la matrice paraissait indiquer une grossesse , elle était néanmoins trop petite relativement à la grandeur du corps qui se trouvait dans le baçr ventre. Pour faire cesser ces doutes, on eut recours à l'auscultation, et on pressa contre ce corps les enveloppes abdominales. Au bout d'un quar l-d'heure d'exploration on n'avait point encore pu saisir le pouls fétal, quand tout-à-coup il devint impossible de retrouver ce corps étranger dans le basventre; il avait disparu en moins de quelques minutes. La femme accusait d'horribles douleurs. On présuma la rupture d'une poche et l'extravasaiion du liquide contenu. En effet, la percussion constata la présence de ce fluide dans la partie gauche et inférieure de l'abdomen par le son mat qu'elle rendait. (1)

Le second cas est l'apporté par M. Schmidt, professeur d'accouchement, dans son Recueil des grossesses douteuses. Il fut appelé auprès d'une femme, âgée de 32 ans, chez laquelle les menstrues avaient cessé d'apparaître depuis huit mois. Leur interruption n'était accompagnée d'aucune incommodité, sinon d'un accroissement du ventre, d'un sentiment de pesanteur et du mouvement d'un corps dans l'abdomen chaque fois qu'elle se retournait dans le lit. L'exploration montra toute la partie inférieure du bas-ventre jusqu'au nombril, occupée par une tumeur dure, comme scirrheuse, ronde, lisse, indolente, sans la moindre trace de fluctuation, et mobile dans tous les sens. L'orifice et la

(i) Dans l'espace de quelques heures une péritonite intense se déclara, pendant laquelle les jours de la malade furent en grand danger. Elle ne se rétablit que lentement ; et après la résorption du fluide on découvrit l'ovaire droit, qui avait le volume d'un poing et qui était encore très sensible à la pression. Selon toutes les apparences, une hydropisie de l'ovaire avait été prise pour une grossesse, et la tension du kyste aurait causé sa rupture, mOmc sans la» pression exploratrice.

partie vaginale de la matrice présentaient des changemens analogues à ceux qu'on trouve dans une grossesse avancée. Une main placée à la partie supérieure de la tumeur transmettait par la pression un mouvement sensible au doigt appuyé sur Irt museau de tanche. Il en conclut que la tumeur se trouvait dans l'utérus et qu'elle provenait ou d'une dégénérescence stéatomateuse de la substance de l'utérus, ou d'une masse analogue renfermée dans sa cavité. A l'admission de la grossesse s'opposaient : le petit volume de la matrice, qui égalait à peine celui d'une grossesse de cinq mois -, sa dureté ; l'absence de toute fluctuation ainsi que du mouvement de l'enfant. — Deux mois après la femme accoucha très douloureusement d'un enfant sain et d'un volume ordinaire; c'est à peine si les eaux amniotiques égalaient deux cuillerées.

Par la même raison qu'on prend pour un fétus un corps qui en a la mobilité, la consistance et la forme, on aurait pu croire à un enfant dans le premier de ces cas; de même M. Schmidt prit, dans le second, l'enfant pour un produit anormal, parce que le fétus n'était pas mobile dans la cavité utérine. Mais l'existence de quelques onces d'eau seulement dans l'amnios est un fait aussi rare que les conditions réunies dans le premier exemple cité , et il n'était pas irrationnel de diagnostiquer une grossesse dans le premier cas et de la nier dans le second. Néanmoins, dans de telles circonstances on ne prononcerait le diagnostic que sur des probabilités; car tant qu'on n'a pas découvert une partie distincte de l'enfant, le diagnostic n'est pas cef tain. Mais dès qu'on a entendu le pouls fétal, on est sûr non-seulement d'avoir découvert le battement d'un corps qui pourrait être un enfant, mab qui doit en être un exclusivement, par la raison que rien ne peut imiter le pouls fétal, et c'est là le signe le plus sûr de la grossesse.

Dans certains cas où la grossesse ne présente aucun doute, on désire cependant s'assurer de la vie ou de la mort de l'enfant : alors l'auscultation donne ordinairement les résultats désirés. Il est vrai, quand on n'a pu découvrir le pouls fétal.

on n'est pas toujours en droit de conclure que l'enfant est mort; mais toutes les fois qu'aucun obstacle ne s'oppose à la propagation du son, et que malgré des explorations réitérées avec soin on ne parvient pas à entendre les battemens du cœur, la vie de l'enfant devient problématique. L'auscultation seule peut rassurer sur la vie de l'enfant dans les diverses maladies graves et autres accidens qui peuvent affecter la mère. M. Hohl rapporte qu'une femme sur la fin de la grossesse s'était, dans un accès de mélancolie, précipitée dans l'eau ; après qu'on l'en eut retirée , l'idée que son enfant a dù souffrir dans cette chute la rendit inconsolable. L'assurance que l'enfant vivait, assurance rendue possible par l'auscultation, la tranquillisa complètement.

Une auscultation attentive parvient encore à diagnostiquer la présence de jume mx. Qui ne connaît toute l'incertitude des signes de ces sortes de grossesses? L'infiltration séreuse des extrémités inférieures, l'accroissement précoce du basventre, sa dilatation transversale, son extension plus considérable , ne sont que des symptômes équivoques. Si outre la dilatation énorme du bas-ventre il arrive que l'on ne puisse imprimer à l'enfant des mouvemens d'un côté à l'autre de la cavité utérine, et quei'on ne puisse en rapprocher les deux parois sur un des côtés, parce que son intérieur est rempli des parties solides, la présence des jumeaux devient plus probable. Cependant ces symptômes peuvent aussi exister lorsque l'enfant est très volumineux, les parois abdominales très tendues et très résistantes , ou bien la substance de l'utérus fort épaisse. L'exploration ne donnerait là-dessus une certitude absolue, que si elle parvenait à découvrir par exemple deux tètes, etc. L'auscultation, au contraire, donne dans ces cas une pleine certitude, parce qu'on entend deux pouls qui diffèrent par leur rhythme, leur vitesse et le plus souvent aussi par leur force. On entend très bien alors, à deux endroitsplusoumoins éloignés, le pouls fétal,qui est très faible ou tout-à-fait insensible dans l'espace intermédiaire. Si ces

poiiils sont rapprochés, on entend quelquefois un bruit confus, résullani des deux pouls. Une oreille exercée saura bientôt distinguer si les deux pouls ont la même vitesse ou non. L'observation est plus exacte si on ausculte, la montre en main, pendant une ou deux minutes à chacun des deux endroits, et qu'on compare ensuite le nombre des pulsations obtenues. 11 serait encore préférable qu'à un signal convenu, deux personnes auscultent en même temps sur les points désignés et comparent ensuite le nombre des battemens entendus jusqu'à un second signal ; mais l'intervalle entre les deux signaux ne doit pas être de longue durée, caria différence n'augmente pas en proportion du temps employé à l'exploration, c'est-à-dire que si par exemple les deux pouls diffèrent de six à huit batlemens par minute, ce n'est pas une raison pour qu'ils différant de soixante à quaire-vingts dans dix minutes.

Dans un intervalle de temps aussi long, les différences se balancent facilement, parce que le nombre des battemens chez l'enfant ne reste pas toujours le même de minute en minute ; tantôt il s'accélère et tantôt il se ralentit. Un mouvement vif de l'enfant augmente de suite le nombre des batlemens; de quelques pulsations seulement, il est vrai, mais c'est précisément de cette différence qu'il s'agit. Généralement deux minutes d'auscultation suffisent. Si les exploralions, répétées en temps différens, donnent toujours le même résultat, on peut diagnostiquer avec certitude la présence des jumeaux.

Par la raison que l'auscultation peut sûrement constater la vie de l'enfant, il est indispensable de s'en référer à elle avant les opérations indiquées selon l'état de vie ou de mon de l'enfant. Les défenseurs de l'opération césarienne, par exemple, devraient donc bien s'appliquer à l'auscultation, pour ne pas se trouver dans le cas de retirer pcui-ôire un enfant mort de la cavité alxiominale, sous prétexte de ne pas perforer le crâne d'un enfant vivant. Que ceux quipréfcrcni

la perforation soient portés à négliger l'auscultation, cela s'explique facilement. Cependant l'auscultation ne leur serait pas inutile. L'expérience nous apprend que dans la majorité des accouchemens très laborieux, les enfans naissent morts. Si on ausculte dans ces cas, on remarque qu'à mesure que l'enlimicment se prolonge, le pouls fétal s'affaiblit de plus en plus, et tinit par disparaître tout-à-fait, événement que l'on peut constater de même dans les maladies graves de la mère. C'est ainsi que chez les femmes enceintes cholériques, le pouls fétal s'affaiblissait en proportion de l'intensité du choléra, et disparaissait quand le mal était arrivé à son apogée.

Si donc, au commencement de l'accouchement, les battemens de cœur se montrent énergiques et qu'ils viennent à s'affaiblir peu à peu, on a la certitude que la vie de l'enfant est dans un danger imminent et qu'elle s'éteindra complètement, si on ne peut lui porter un prompt secours. Mais s'U est impossible d'accélérer l'accouchement, on fera mieux de renoncer à la conservation d'une vie qui ne peut plus être sauvée.

On a voulu aussi appliquer l'auscultation au diagnostic des différentes maladies du fétus. Mais tout ce que l'on peut faire dans ce sens, c'est de connaître et d'apprécier les qualités du pouls quant à sa vitesse, sa force et] son rhyihme. Prétendre que l'on peut diagnostiquer une fièvre intermittente quarte comme un auteur a osé l'avancer, c'est faire jouer un tour innocent à une ardente imagination et cela n'a pas besoin d'une sérieuse réfutation.