II. su BRUIT PSiACENTAmE

On désigne de ce nom ce bruit qui se passe dans l'utérus d'une femme enceinte, bruit isochrone au battement du cœur et qui ressemble au bruit d'un soufflet. 11 en est de ce bruit comme du pouls féUil , c'est-à-dire qu'il est impossible de le méconnaiire dès qu'on l'a plusieurs fois entendu

disiincienient Une fois constaté, on fut unanimement d'accord pour le rapporter à la circulation du sang ; mais la détermination de son siège a été et est encore un point de discussion. Aujourd'hui son siège est fixé par les uns dans l'aorte ou dans les artères iliaques, et par d'autres en pelil nombre dans les artères utérines ou dans le placenta.

Quant à l'opinion de ceux qui affirment que le bruit est produit par la pression de l'utérus sur l'aorte abdominale ou sur les artères iliaques, elle a en sa faveur quelques raisons plus spécieuses que solides, et qu'on peut facilement réfuter. On sait que lorsque le calibre d'une artère se rétrécit par une pression ou de toute autre manière, il y naît souvent un bruit de soufflet. L'aorte, il est vrai, peut être comprimée par l'utérus. En outre, pendant l'auscultation abdominale chez une femme étendue sur le dos , la tête est fréquemment soulevée par des impulsions isochrones au pouls de la femme. Ces secousses deviennent quelquefois plus fortes encore, lorsqu'on ausculte une femme qui vient d'accoucher et dont l'uiérus n'est pas encore descendu dans le petit bassin; ce qui provient de la densité augmentée de l'utérus revenu sur lui-même. Ce phénomène peut cependant aussi avoir lieu sans qu'on entende pour cela le bruit dit placentaire, de même qu'on trouve souvent celui-ci sans remarquer la moindre impulsion. Si ce bruit se passait dans l'aorte ou l'iliaque, il ne serait pas aussi superficiel ; il ne pourrait pas être déplacé par la pression de l'oreille ou du stéthoscope sur les parois utérines, enfin il ne pourrait pas être supprimé par une telle pression continuée. C'est pourtant ce qui a lieu et ce qui indique que ce bruit doitavoir son siège dans les parois utérines mômes. Donc le bruit placentaire ne peut pas prendre naissance dans l'aorte ou dans les iliaques. Mais le bruit ne se passe pas davantage dans le placenta. Il est évident qu'il ne peut siéger dans sa partie féiale; quant ù sa partie maternelle, ce n'est qu'une portion de l'utérus, dans laquelle la matrice se vascularise plus que dans les auircs

pariies pendant la grossesse. 11 peut y avoir là un bruit comme nous allons le démontrer, non pas parce que c'est une partie du placenta, mais parce que c'est une partie de l'utérus.

Le siège du bruit placentaire doit être recherché dans les artères dilatées de l'utérus ; il a sa source dans la circulation utérine. Cette opinion est celle qui a le plus de bonnes raisons en sa faveur et pas une raison solide contre elle. Ce qui le prouve d'abord, c'est que chez beaucoup de femmes on entend ce bruit dans toute l'étendue de l'utérus et non pas seulement aux points d'insertion du placenta.

Déplus on distingue clairement que le bruit est superficiel, c'esi-à-dire qu'il se produit tout près de l'oreille, ce qui devient encore plus évident, parce que la pression sur les parois utérines peut non-seulement le déplacer, mais le faire cesser entièrement. Enfin on réussit, dans des cas fort raves, à entendre le même bruit, quoique faible, mais toujours assez distinct, même après l'exclusion du placenta , si l'utérus n'est pas fortement revenu sur lui-même.

Le bruit placentaire est donc produit par la circulation du sang dans les artères de l'utérus, dilatées par la grossesse. La dénomination du bruit placentaire est par conséquent lout-à-faii fausse, et on devrait plutôt le nommer bruitutérinartériel ou bruit de grossesse.

Nous avons remarqué que le pouls fétal s'observe presque chez toutes les femmes enceintes à une certaine époque, mais le bruit artériel n'est entendu que chez un tiers ou un quart, de 23 à 30 sur cent. Mais puisque la cause de ce bruit, c'est-à-dire la circulation utérine est constante, comment se fait-il, demandcra-i-on, que le bruit placentaire n'est pas constant? Il paraît que la formation de ce bruit peut être suspendue par des obstacles , fort légers il est vrai, mais qui surviennent facilement. Ainsi on entend souvent très distinctement le bruit de grossesse à un endroit de l'ulérus ; se rcmoi-on à l'exploration après une heure d'intervalle, on

le retrouve souvent à la mûmc pince et aussi facilement que la première fois. Mais souvent aussi on ne le retrouve plus au même point, et alors, ou bien on le découvre dans un autre endroit., ou pas du tout. La condition du bruit existant éiant toujours la même, il est évident qu'un obstacle quelconque a dû empêcher sa reproduction : ne le suspend-on pas souvent par une compression un peu forte ? Or, dans tous les cas où l'on n'entend jamais le bruit utérin-artériel, on peut présumer qu'un ou plusieurs obstacles agissent continuellement et s'opposent continuellement à la production de ce bruit.

Le bruit de grossesse est tantôt un souffle fort et plein, tantôt faible et aigu, comme le sifflement de l'air à travers une fente étroite.. De même il passe par les différentes nuances du haut et du bas ; ainsi, par exemple, il devient par la pression non-seulement plus faible, mais aussi plus aigu. Quelquefois même chaque souffle commencé sur un ton bas, finit par un ton aigu. La durée des bruits isolés varie aussi dans différons cas. Ainsi quelquefois c'est à peine si l'on peut saisir un intervalle entre les soufflets isolés, quoique le pouls de la femme ne soit pas plus vite qu'à l'ordinaire. Le bruit est alors large et allongé , plus faible au commencement qu'à la fin. D'autrefois les soufflets sont très courts; tantôt ils sont métalliques, tantôt c'est un bruit tout-à-fait musical ; si alors chaque bruit li'est pas égal pendant toute sa durée, les bruits entiers sont toujours parfaitement semblables entre eux.

Une oreille exercée saisit ordinairement le bruit plus facilement que le pouls félal ; mais sa découverte est plus difficile pour un explorateur à son début, parce que ce souflle est plus faible que le pouls fétal, et qu'il peut être masqué ou imité par les bruits divers qui se passent dans l'estomac et les intestins. L'oreille doit d'abord s'habituer à l'en distinguer. Mais une fois qu'elley est exercée, elle parvient àdistinguer clairement le bruit artériel le plus aigu et le plus Jaiblc, à travers tous les autres, quoique plus bruyans.

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Il n'y a pas tVendroit fixe où l'on puisse saisir mieux et plus vite le bruit de grossesse, comme son origine le prouve. On le trouve mieux tantôt du côté droit, tantôt du côté gauche. Chez plusieurs on l'entend dans toute l'étendue de l'utérus. Souvent on découvre au même endroit le pouls fétal et le bruit de grossesse; il est donc faux qu'on doive toujours entendre l'un de ces bruits d'un côté et l'autre du côté opposé. Chacun de. ces bruits peut être entendu à chaque point de l'uténts; leur manifestation est tout missi indépendante l'un de l'autre que leurfomiation. Aussi on n'entend le bruit artériel qu'à la fin du quatrième mois de la grossesse, parce que ce n'est qu'alors que les artères de l'utérus sont suffisamment dilatées pour sa production. Si l'on demande si le bruit utérinartériel est un indice sûr de grossesse, on peut répondre que jusqu'à présent on n'a remarqué ce bruit que dans la grossesse. Toutefois l'on ne peut pas avancer, comme pour le pouls fétal, que le bruit du placentaire ne peut être simulé dans d'autres circonstances ; car il se pourrait bien qu'un 'état matadif de l'utérus lui fit subir une transformation analogue à celle produite par la grossesse, et alors ses artères dilatées pourraient produire un souffle tout-à-fait semblable . Peut-être encore que l'utérus ou un organe voisin anormalement développé pourrait , en comprimant une des artères de l'abdomen, donner naissance à un bruit de souffle. Toutefois une oreille bien exercée saura probablement faire la difi'érence de ces divers bruits. Tant que de cas semblables, dont on ne peut nier la possibilité,' ne seront pas avérés, on peut toujours considérer ce bruit de soufflet comme un indice très probable de grossesse.

La fausse idée de constater la vie ou la mort du fétus par la présence ou l'absence du bruit de grossesse, était fondée sur la croyance qu'il se passait dans le placenta. La mort de l'enfant, arrivée pendant la grossesse, n'exerce aucune influence sur le bruit utérin-artériel; on l'entend tout aussi bien après la mort de l'enfant qu'auparavant. La raison en

est claire : c'est qu'après la mon du fétus les artères de l'utérus restent également dilatées.

Dans l'opinion que l'auscultation pourrait faire découvrir le point d'insertion du placenta, plusieurs conseillèrent de s'en servir avant d'entreprendre l'opération césarienne, afin de pouvoir éviter la rencontre du placenta. En admettant la vérité de cette supposition, il ne s'en suivrait pas qu'on puisse déterminer ce point, puisque le bruit artériel ne se fait pas entendre chez toutes les femmes enceintes. Mais alors même que ces deux circonstances auraient lieu, on ne pourrait jamais sûrement éviter d'intéresser le placenta, vu la grande étendue de sa surface d'insertion.

Le meilleur moyen pour ausculter une femme enceinte, c'est de la faire coucher sur le dos dans une position horizontale. Cette situation est la plus commode, et pour la femme, et pour l'explorateur. Le changement de position de droite à gauche et vice versa, l'exploration de l'utérus dans toute son éter^due, la fixation de l'enfant sont plus faciles dans cette position que dans toute autre. L'explorateurne s'y fatigue pas aussi vite que s'il était agenouillé auprès de la femme dans la position debout ou assise. 11 est bien entendu que le bas-ventre doit être recouvert le plus légèrement possible, par exemple, de la chemise seule ou du drap de lit.