DEUXIÈME PARTIE

i. mflambfatiom' ses veiktes de i,'>^t±rv&, de ses dépendances et de son tissu celiiuiiaike

' (metropiilebitis puerperalis).

§ 18. Lésions anatomïques de la matrice.

L'autopsie montre quelques Veines , à l'endroit de l'insertion du placenta ou sur les bords de l'utérus, dont le calibre est considérablement augmenté ; leurs membranes sont épaissies et remplies de pus et de lymphe plastique. D'autres veines de l'utérus contiennent de caillots de sang d'une consistance plus ou moins grande. Si la maladie a duré un certain temps, l'on rencontre du pus même dans les veines qui ne sont point enflammées ; et à leur voisinage une exsudation lymphatique dans la substance de l'utérus ou du pus provenant de la lymphe dans le tissu cellulaire sous-péritoné de la matrice. Dans ce tissu cellulaire, ainsi que dans les veines, il se rencontre quelquefois avec le pus ou même à sa place, unesanie fétide et de mauvaise couleuï (môtrophlébite putride).

Le calibre des veines enflammées acquiert souvent la dimension de plusieurs tuyaux de plumes ; quelquefois l'on peut introduire le petit doigt dans leur ouverture à certains endroits, de sorte que si l'on n'y fait pas bien attention , l'on croit avoir ouvert une caverne purulente : mais la surface interne n'est point interrompue et se dirige des deux

côUiS dans la direciion de la veine ei se termine dans son intérieur. Ordinairement ce sont les veines situées à l'endroit de l'insertion du placenta qui suppurent les premières; les plus grandes d'entre elles sont remplies de caillots de sang; la suppuration commence presqu'en même temps dans les veines des bords de l'utérus. Si la maladie a duré long-temps, la plupart des veines du col, du corps , du fond et des ligamens larges de la matrice, même des trompes et des ovaires, sont enflammées et remplies de pus. Si la dilatation des veines, en forme d'abcès, dont nous avons parlé, existe dans la proximité de la couche péritonéale de l'utérus , elle y produit une teinte brunâtre. Si on l'ouvre , il en coule une grande quantité de pus et desanie. La matrice est quelquefois tellement parcourue dans toutes les directions de veines en suppuration, qu'elle prend l'aspect et la consistance d'une éponge ; sa substance se réduit facilement en une masse très friable, d'un aspect sale. Si la phlébite dure long-temps , l'inflammation se développe dans la substance de l'utérus. Son parenchyme s'épaissit par l'infiltration lymphatique , et particulièrement autour des veines, qui sont enflammées et remplies de pus. La substance de la matrice est très friable dans ces endroits, et quelquefois dans un commencement de décomposition putride. Cette inflammation se rencontre plus souvent au col de la matrice, qui dans quelques cas rares atteint d'un côté la grosseur d'un œufde pigeon ; si l'on y pratique une incision , on traverse les veines en suppuration. Celte inflammation de la substance n'existe jamais sans phlébite; elle doit donc être considérée comme une suite de celleci et non comme une maladie puerpérale à part. La même chose a lieu dans l'inflammation de la couche cellulaire située entre le péritoine et l'utérus; on la reconnaît facilement à une inûliration gélatiniforme ou une lymphe purulente ; il devait être fait mention de ce phénomène en parlant de la phlébite , parce qu'il l'accompagne souvent, ainsi que la péritonite intense; maison ne le voit

jamais seul. Au lieu de pus on trouve souvent dans les veines ou dans le tissu cellulaire, de la sanie; c'est le signe d'une inflammation septique. Malgré la différence de toutes ces lésions, il peut arriver que l'ulérus soit déjà revenu sur luimême, que sa substance soit molle et pâle , que la surface interne paraît injectée; ou bien la matrice peut être d'un volumedouble, sa substance friablcjusqu'àla décomposition, et remplie de sang. Souvent la muqueuse de la matrice se trouve enflammée en même temps, comme il se manifeste aussi d'autres fois des symptômes d'inflammation du périnée et des ovaires, parce que toutes ces maladies ne s'excluent pas plus entre elles qu'elles ne se produisent. La phlébite gangreneuse est ordinairement accompagnée d'une inflammation putride de la muqueuse de l'utérus.

§ 19. Lésions anatomiques hors de la matrice.

Les changemens produits par la phlébite ne se bornent pas seulement à l'utérus. L'inilammation et la suppuration se communiquent à des veines plus ou moins éloignées , telles que la spermatique , la crurale, la veine cave, aux vaisseaux lymphatiques et à leurs ganglions ; le pus pénètre même dans la masse du sang. Il se développe alors des métastases sanieuses ou purulentes dans des organes intérieurs ou extérieurs. L'on voit souvent, si le cours de la maladie est long , des symptômes d'œsophagite , de laryngite , de gastrite, de ramollissement de l'estomac s'associer aux autres lésions anatomiques.

Les autopsies qui nous montrent la suppuration des veines delà matrice, sont suffisantes pour donner l'explication d'un cas quelconque et établir la certitude du diagnostic; cepen-

dant ce ne sont pas les seuls changemens pathologiques qui peuvent se rencontrer, si la maladie est un peu de longue durée; mais il se développe encore par suite de l'inflammation des veines beaucoup d'autres affections, qui peuvent paraître plus ou moins réunies. L'on rencontre fréquemment les deux veines spermatiques distendues et remplies de pus ; souvent aussi leurs membranes sont épaissies et recouvertes à l'intérieur d'une couche d'exsudation ; la même chose a lieu, quoique beaucoup plus rarement, dans la veine crurale. L'inflammation et la suppuration se communiquent souvent par la veine spermatique à l'iliaque; dans quelques cas rares, même à la veine cave abdominale. L'on trouve alors celle-ci enflammée jusqu'à son embouchure dans le ventricule du cœur. Ses membranes sont considérablement épaissies , et leur surface interne recouverte d'exsudation. Leur conduit renferme un caillot de sang ou de lympe partie solide, partie en dissolution, ou la veine est simplement remplie de pus. L'on ne trouve plus de sang dans la veine cave dans toute l'étendue de la partie enflammée. Tous ces changemens n'ayant pas eu lieu dans les derniers momens de la vie , l'on conçoit à peine comment celle-ci pouvait encore exister avec de si grands désordres dan^ la circulation. Nous avons vu un cas où la malade passa plusieurs jours sans connaissance , avec un léger délire , après quoi l'agonie dura ncore vingt-quatre heures.

Les vaisseaux lymphatiques qui accompagnent la veine spermatique sont de même souvent enflammés et remplis de pus; leurs ganglions lombaires en contiennent aussi. Le pus ne se rencontre pas seulement dans les veines et les vaisseaux lymphatiques, mais encore dans des endroits éloignés, sans que les vaisseaux intermédiaires paraissent prendre part à l'inflammation : c'est ainsi que l'on trouve souvent des points purulens de la grosseur d'un pois dans le caillot du cœur.

§ 20. Métastases à l'intérieur.

Dans la phlébite utérine, la plupart des organes renfermés dans les cavités internes de l'organisme sont exposés à des dépôts purulens. On les rencontre souvent dans les poumons , moins souvent dans la rate et le foie , rarement dans le cerveau et les reins , et le plus rarement encore dans le cœur et dans l'œil.

Si la phlébite utérine est de longue durée , elle donne ordinairement lieu à des métastases à l'intérieur. Les poumons nous offrent à leur surface, au-dessous de la plèvre, qui est rougeâtre ou bleuâtre, de petites places infdtrées de lymphe ou de pus, parfaitement circonscrites, pénétrant dans la substance des poumons de la grandeur d'un pois , même d'une noisette (pneumonie lobulaire mêtastatk/ue). Dans quelque cas rares ces points purulens parcourent la substance entière de l'un ou des deux poumons , et acquièrent quelquefois la grosseur d'une noix. Ces noyaux sont durs, très friables, d'une teinte jaunâtre et contiennent souvent du pus liquide. Dans quelques cas plus rares ils ne sont pas parfaitement circonscrits et l'enferment une sanie noirâtre gangréneuse et d'une puanteur particulière {pneumonie Lobulaire gangréneuse y gangrène métastaiique des poumons). Si l'on rencontre de cette sanie après le cours de la phlébite utérine, l'on peut être assuré qu'il en existe aussi dans les veines de L'utérus. L'on trouve des infiltrations de cette nature dans la rate presque aussi souvent que dans les poumons. La rate est plus grosse qu'à l'ordinaire , elle acquiert souvent le double de son volume. Si ces noyaux ne sont pas nombreux, ils se développent ordinairement à la surface, et apparaissent comme des taches blanchâtres ou d'un ronge brun ; la rate prend un aspect marbré. Sa substance est aussi très souvent parsemée

de ces abcès. Quelquefois le point ccnlral d'une telle pariie conserve sa solidité , lorsque la circonférence est déjà décomposée; d'autres fois la caverne purulente se trouve au milieu de la substance solide qui l'environne. Dans certains cas la substance entière delà rate est complôtemeni fluante , de sorie qu'il n'y a que sa couche péritonéale qui prend l'aspect d'un sac rempli d'une bouillie rouge-brune. Ces dépôts purulens se rencontrent plus rarement dans le foie. Ils sont contenus dans des cavités de la grandeur d'un pois ou d'une fève; la substance qui les entoure est plus sombre et plus solide; le reste ne présente point de changement. Ces places purulentes sont tantôt à la surface, tantôt dans la profondeur des différens lobes; elles apparaissent comme de petites éminences blanchâtres , à cause du pus qu'elles renferment; ou bienon les reconnaît, si leur situation est plus profonde, à une teinte plus sombre. Leur nombre varie beaucoup : souvent on ne trouve que trois , six, dix abcès ; dans un cas on en a compté au-delà de deux cents dans les différentes régions du foie; ils étaient de la grosseur d'un grain de moutarde jusqu'à celle d'un pois.

Il n'existe pas de place déterminée dans le cerveau ni dans le cervelet, où ces dépôts se développent particulièrement. On les rencontre au nombre de deux, trois ou quatre, de la grosseur d'un pois ou d'une noisette. La substance environnante est imbibée de pus; elle devient alors molle et gluiineuse. Dans les reins, les dépôts purulens se forment tout aussi bien dans les calices que dans la substance. Dans la métastase sur l'œil, qui est extrôment rare, le pus s'épanche dans les cavités. L'iris prend alors une teinte sale; elle devient rigide et enQée. Dans le cœur on n'a rencontré jusqu'ici des abcès que dans les parois des ventricules.

§ 21. Métastases à . l'extérieur.

Comme les organes intérieurs , les extérieurs peu

vent aussi devenir le théâtre de dépôts purulens; aussi les rencontre -t-on souvent dans la glande thyroïde, et plus souvent encore dans les parotides. Le pus se dépose fréquemment aussi dans les diverses articulations du corps , quelquefois dans les symphyses du bassin. Les métastases à la peau paraissent sous la forme de pustules discrètes sous l'épiderme, ou concrètes sous la forme d'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire.

Les métastases sur la glande ihyroïde ou sur les parotides se caractérisent par la tumeur à laquelle elles donnent naissance, etàTouverture de laquelle on voit couler une plus ou moins grande quantité de pus, tendant à prendre le caractère de sanie; cependant, si la parotide est infiltrée de pus, il ne s'en] échappe que quelques gouttes. Les abcès peuvent, dans ces deux organes, atteindre la grosseur d'une noix. Les abcès de la parotide donnent lieu quelquefois à des infiltralions de pus sous les muscles du col. On a yu dans un cas de celle nature le pus se frayer un chemin jusqu'à la clavicule; celle-ci fut séparée à son milieu des parties environnantes, se caria; la sanie pénétra jusqu'à la plèvre et amena une pleurile morieile. On trouve beaucoup plus souvent du pus dans les différentes articulations. Jusqu'ici on a observé le plus fréquemment ces métastases dans les articulations du coude et de l'épaule, des doigts, de la cuisse, du genou ei de la mâchoire, aux extrémités des côtes et des clavicules. Si la durée est longue, l'os se carie presque toujours, le pus détruit les membranes capsulaires et s'épanche dans les parlies environnantes. Souvent le pus fuse dans le tissu cellulaire autour de l'articulation, et la cavité est épargnée. A la place des cartilages on ne trouve souvent que du pus ou de la sanie; leur substance a disparu; les os, complètement dé-

pouillés, sont presque toujours cariés. Rarement on rencontre aux extrémités, plus rarement encore dans d'autres régions, des vésicules de la grosseur de la variole ou d'un pemphigus remplies de pus et formées seulement par l'épiderme. La partie de la peau qui les environne ne présente rien d'extraordinaire, seulement leur base est fortement colorée en rouge.

L'infiltration a beaucoup plus souvent lieu dans le tissu cellulaire sous-cutané ou intermusculaire. La partie infiltrée présente alors une tumeur plus ou moins considérable, qui envahit quelquefois la moitié d'un membre; mais ordinairement elle a moins d'étendue. Si l'on pratique une incision dans cette tumeur, on trouve le tissu cellulaire rempli de pus ou de sanie , qui dans des cas rares pénètrent dans la substance musculaire et la changent en une bouillie sale.

Toutes les métastases à l'extérieur deviennent souvent gangréneuses. La gangrène s'est alors communément étendue dans toutes les directions et a attaqué les os du voisinage.

§ 22. Marche, — Invasion.

Souvent , dans les prenaiers jours qui suivent Taccouchement, l'on peut déjà soupçonner l'existence de la métro-phlébite par la présence de la fièvre et de la douleur. Ces symptômes manquent cependant souvent. Les douleurs de tête sont celles qui paraissent le plus fréquemment.

Le second ou le troisième jour après l'enfantement, quelquefois la seconde ou la troisième semaine, l'accouchée commence par éprouver de la fièvre ; souvent un frisson la précède. En même temps que la fièvre elle éprouve des douleurs dans le ventre , cl la pression désigne l'utérus comme organe malade. Souvent l'exploration est nécessaire pour rendre la malade attentive à sa douleur; souvent l'explora-

tion n'en découvre pas. La douleur et la lièvre peuvent être légères ou se développer à un degré très intense, La malade se plaint souvent de maux de tête , de chaleur, de soif. Au début de la maladie on ne découvre dans bien des cas aucun symptôme, excepté la fièvre; et en établissant trop tôt son diagnostic, on s'exposerait à la confondre avec une inflammation des ovaires, ou une péritonite qui souvent se développe aussi sans douleur , oic avec la scarlatine puerpérale. L'utérus peut être d'un volume plus ou moins considérable, dur ou mou, son orifice fermé et indolent. Les lochies ei le lait coulent comme à l'ordinaire, la peau est moite, l'appétit revient, l'urine n'offre rien de particulier; les traits du visage sont naturels, les malades sans inquiétude et ne pensent pas du tout à la présence d'une maladie. On a eu très long-temps l'idée que les lochies et le lait devaient cesser de couler dès l'instant que la fièvre puerpérale venait à se déclarer. Toutes ces fonctions, ainsi que celle de la peau, peuvent continuer, quoique la maladie ait déjà fait de grands progrès; elles peuvent même subsister dans sa dernière période, de sorte qu'on peut encore sur le cadavre exprimer du lait en pressant les mamelles; et si l'on y fait une incision, il en sort en abondance de leurs canaux.

§ 23. Apparition des frissons caractéristiques dans la marche de la phlébite utérine.

Les malades peuvent avoir la lièvre pendant huit ou dix jours sans la présence d'aucun autre symptôme. Tout- à- coup un frisson violent se déclare; il est suivi d'un second, d'un troisième; ces frissons établissent le diagnostic ; ils n'annoncent point le commencement de la suppuration , mais l'existence du pus dans la masse du sang.

Si une femme en couche a la fièvre pendant huit à dix jours, soit que les lochies exhalent une odeur fétide ou non, si elle n'éprouve pas d'autre douleur que celle que produit une pression un peu forte sur la région sus-pubienne, l'état de la malade est toujours dangereux et il existe ou une inflammation ou son produit. Le médecin reste dans l'attente, et la suppuration marche avec rapidité. Tout-à-coup un frissson violent, qui est suivi de chaleur, se manifeste. 11 est ordinairement suivi de plusieurs autres, qui ne laissent plus aucun doute sur la nature de la maladie. Ces accès ne démontrent point le commencement de la suppuration dans les veines; elle peut exister sans eux, elle peut même avoir existé sans causer de fièvre ; mais ils annoncent seulement la réaction de l'çrganisme sur le pus qui se trouve mêlé à la masse du sang. La présence réelle du pus dans le sang est prouvée par les métastases qui s'en suivent, par exemple la pneumonie lobulaire gangréneuse dans la phlébite gangréneuse, ainsi que les traces de pus que l'on rencontre dans les caillots du cœur. Ces frissons sont quelquefois si intenses, qu'ils peuvent durer une heure entière. Plus ce frisson est violent, plus il est long, plus aussi la chaleur est intense, ainsi que l'excitation du système vasculaire qui lui succède.

§ 24. Périodicité et suites de ces accès.

Ces accès affectent souvent un type régulier ; souvent ils sont séparés par une apyrexic complète ; d'autres fois les mouvemcns fébriles continuent dans les intervalles. Les diverses métastases se développent pendant les accès, et leur étendue est ordinairement en raison directe de la violence et du nombre des accès.

11 n'y a pas de symptômes qui établissent avec plus de

certitude le diagnoslic et le pronostic que ces frissons. Us commencent souvent le dixième^ le douzième jour, même plus tard, et l'on pourrait facilement leur donner peu d'importance, si la fièvre n'était pas toujours suspecte chez les femmes en couche. Cependant les frissons caractéristiques ne démontrent que trop tôt la cause de la fièvre. Quoique l'on n'observe point de régularité dans leur apparition , de sorte qu'ils cessent pendant plusieurs jours pour reparaître plusieurs fois en vingt-quatre heures, ils simulent dans quelques cas rares un type régulier; mais l'illusion disparaît dans peu de jours. C'est ce qui paraît avoir donné lieu à l'acception d'une fièvre intermittente maligne chez les piierpères; une observation plus exacte sur leur apparition aura bientôt fait disparaître l'idée d'une régularité dans ces accès. Le pus contenu dans le sang y est entré, ou parce que les veines du placenta ne sont pas sans communication avec la circulation, ou parce que l'inflammation et la suppuration ont pris naissance ei se sont communiquées à des veines dans lesquelles la circulation s'exécute encore, ou enfin parce que les vaisseaux capillaires et lymphatiques peuvent absorber une quantité suffisante de pus et le conduire dans le sang. La manière dont le pus pénètre dans le sang n'est point indifférente sous le rapport de l'apparition des accès; car on peut admettre avec certitude que plus la quantité de pus est grande et l'absorption rapide, plus la réaction est vive, ainsi que le frisson et la chaleur. Alors la réaction a lieu par intervalles, et si les paroxismes sont viotens, ils sont suivis d'une apyrexie complète. Si, au contraire, le pus n'entre que peu à peu et en petite quantité, il s'en suit une réaction proportionnée; les accès seront faibles ou presque imperceptibles, mais alors on observe un mouvement fébrile continuel et peu intense. La manière dont le pus entre dans la masse du sang n'est pas non plus sans importance sous le rapport des métastases. Si le .sang contient du pus en quantité considérable, il est impossible qu'il n'en dépose pas dans les différons organes qu'il traverse;

c'est ainsi que se forment les dépôts que nous présentent les autopsies. Si au contraire le sang ne contient que peu de pus, il peut arriver que les organes sécréteurs ordinaires, tels que par exemple les reins , séparent le pus du sang , et qu'ainsi il n'arrive pas dans les autres organes. L'autopsie, la marche de la maladie, la guérison le prouvent suffisamment. Plus les accès sont nombreux et violens, plus les métastases sont étendues , plus les malades périssent rapidement; et jusqu'à ce que les frissons aient disparu pendant un temps assez considérable , il n'est pas question de guérison. Si au contraire l'urine dépose un sédiment purulent, si la fièvre est modérée, s'il n'y a pas d'accès violens, eussent-ils même existé auparavant, s'il s'était déjà développé des métastases, il reste encore quelque espoir de guérison.

§ 25. Diagnostic des métastases intérieures.

Les inflammations de la veine spermatique, de la veine cave, des vaisseaux lymphatiques, ainsi que les métastases à l'intérieur, échappent souvent au diagnoslic. La toux accompagnée de points pleurétiques et d'une expectoration sanguine purulente, annonce l'existence d'une pneumonie lobulaire; si l'ictère paraît, on est assuré de sa présence.

Les métastases à l'intérieur échappent encore jusqu'ici fort souvent au diagnostic. Plus les accès se renouvellent, plus ils sont intenses, et plus on a raison de croire à l'existeuce des dépôts purulens. La pneumonie lobulaire est celle que l'on reconnaît ordinairement la première; elle est accompagnée dans certains cas de toux, de points de côté, d'expectoration sanguinolente. Il est facile de comprendre que ses petits points hépalisés échappent à l'ausculiation comme à la percussion

Quelquefois on a trouvé la veine crurale enflammée et en suppuration, non-seulement dans sa partie abdominale, mais encore dans un trajet considérable après sa sortie de cette cavité, sans que , pendant la vie, la moindre douleur, la moindre tumeur eussent donné indice de son existence. Il est important d'avoir vu et de connaître cette lésion, parce qu'on a souvent cherché la cause de la phlegmasie blanche douloureuse de puerpèj'es dans l'inflammation des veines et de la crurale en particulier. Cependant cette opinion manque en" tièremenl de justesse. On trouve quelquefois, il est vrai, dans l'inflammation des veines , une infiltration du tissu cellulaire qui les environne , une tumeur allongée , large de plusieurs pouces , suivant le cours des veines ; mais la cause du mal est toujours ici l'inflammation de la veine elle-même, au lieu que la phlegmasie blanche est toujours une inflammation métasta tique, séreuse ou purulente du tissu cellulaire, ce que nous aurons encore plusieurs fois l'occasion de démontrer.

§ 26. Diagnostic des dépôts extérieurs.

La parotide métastatique se distingue de l'idiopathique par la rapidité de son apparition et de sa marche. 'Les douleurs dans les articulations, pendant le mouvement, annoncent avec certitude une inflammation métastatique j la tumeur et la rougeur de l'articulation viennent s'y joindre. Une tumeur plus ou moins étendue, circonscrite, résistante, douloureuse, rouge, annonce l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire. Avec le temps elle devient blanche et indolente ; souvent en peu de temps la fluctuation s'y établit, et, si l'on y pratique une incision, il en coule du pus en

abondance. II faut bien se garder de confondre les pustules métastatiques avec la variole ou le pemplîigus. La suppuration des symphyses n'a point encore de symptôme caractéristique.

La connaissance des mélasiases extérieures n'ollre pas de difficulté , si l'on connaît Je cours de la maladie. Les dépôts extérieurs commencent avec plus ou moins de tension, de douleur, de difficulté dans les mouvemens , selon l'organe où elles se rencontrent. Ces symptômes durent rarement audelà de vingt-quatre heures, sans qu'il existe déjà une déposition de pus plus ou moins considérable. Linllammation métastatique de la parotide et de la thyroïde se distingue des inflammations ordinaires par la rapidité de son apparition, par une tumeur circonscrite, par une douleur violente , une rougeur intense , par la promptitude de son accroissement et de la suppuration.

Les malades se plaignent souvent de violentes douleurs dans les articulations; le moindre mouvement les augmente; l'en n'aperçoit encore point de tumeur, de rougeur, de chaleur. Ce symptôme annonce que la métastase a eu lieu dans la cavité articulaire ou dans le tissu cellulaire des membranes qui l'environnent ; dans ce dernier cas , la pression est déjà très douloureuse, et les autres signes de l'inflammation ne tardent pas à se manifester.

Après des douleurs déchirantes dans les membres , on voit bientôt s'élever une tumeur plus ou moins étendue , circonscrite, résistante, très douloureuse, et d'un rouge pâle au commencement. Elle ne supporte pas la pression la plus légère, et s'étend souvent sur la moitié d'un membre; c'est L'inflammation métastatique du tissu cellulaire sous-cufané et intermusculaire. Un grand nombre de cas de la phicgmasic blanche ( phlegmasia alba dolens puerperaruni Whigiii ) n'étaient certainement pas autre chose que dus métastases de

cette nature; du moins la douleur, le temps de l'apparition de la tumeur, son aspect, son danger, le laissent justement présumer. — Les pustules à la peau se développent très rapidement; les taches qui les précèdent sont à peine perceptibles. Leur grosseur varie de celle d'un pois à celle d'une petite noisette. Cette métastase est extraordinairement rare.

§ 27. Physionomie puerpérale; ictère^

Après quelques frissons , la physionomie de la malade subit un changement considérable et prompt ; on voit se développer la physionomie puerpérale caractéristique, qui exprime une profonde lésion de l'organisme. Dans la phlébite , il se développe souvent une coloration ictérique particulière de la peau et de la sclérotique. L'autopsie ne montre cependant rien d'anormal dans tout le système cholopoëtique. La cause de cet ictère paraît résider dans la corruption du sang produite par l'absorption du pus.

Moins la tîgured'une malade est cliangéedans les'premiers jours de la phlébite, plus elle le devient dès que de violens accès de fièvre se sont manifestés. Le visage se décompose rapidement et exprime une affection profonde; la physionomie reçoit une empreinte particulière, que l'on peut avec raison appeler puerpérale , et regarder comme une variété constante des physionomies abdominales.

Sous le rapport de la coloration de la peau, l'ictère dont nous venons de parler est des plus intenses. 11 ne se développe qu'après plusieurs accès; mais , dès qu'une fois il a paru, il devient après chaque accès beaucoup plus prononcé. 11 est remarquable que l'on puisse chaque fois prédire avec certitude qu'il existe une pneumonie lobulaire, toutes les fois que, dans la plilébile, l'ictère s'est manifcsié.

S 28. Manie,

La manie paraît souvent sous une forme particulière. Le mélange de pus avec le sang semble lui donner naissance. Les paroxismcs se manifestent subitement, durent cinq ou six heures , et se répètent rarement. L'autopsie ne montre qu'une quantité de sang considérable dans les gros vaisseaux du cerveau.

Elle paraît produite par l'irritation que le sang mêlé de pus exerce sur le cerveau, et a, sous ce rapport, quelque ressemblance avec le délire des ivrognes à la suite du mélange du sang avec les spiritueux. Dans les deux cas, l'autopsie ne découvre point d'inflammation, pas même une congestion , mais une quantité de sang plus ou moins considérable dans les gros vaisseaux du cerveau, dans les membranes ou les enveloppes séreuses et leurs interstices. Souvent l'invasion de la manie est précédée d'une vivacité dans tout l'être de la malade, qui se manifeste par une célérité extraordinaire dans la parole. Les malades cherchent continuellement à fuir, parlent avec un sentiment profond sur les choses les plus contradictoires, quoiqu'elles reviennent toujours sur une certaine idée du dernier moment de leur connaissance. Tantôt elles sont furibondes, tantôt d'un délire joyeux. Leur visage est rouge, tugescent, le regard farouche , le pouls considérablement accéléré. Ces accès ne durent le plus souvent que cinq à six heures et dépassent rarement dix à douze heures. Les malades reprennent alors pleine connaissance, ou se trouvent tellement accablées par l'épuisement, qu'il est presque impossible de les en tirer. Ces accès reparaissent rarement; les malades ne vivent pas audelà de deux ou trois jours.

§ 29. Terminaison mortelle de la maladie^

Les frissons se répètent à des intervalles plus ou moins éloignés et une fièvre hectique aiguë emporte la malade. Les douleurs reparaissent souvent à la fin, elles sont provoquées par le développement d*une péritonite. Dans le cours de la maladie on voit quelquefois l'éruption milliaire rouge ou crystalline.

Les douleurs, qui avaient cessé pendant un certain temps, reparaissent quelquefois à la fin de la maladie , aussitôt que l'inflammation et la suppuration se communiquent aux veines situées sous la couche péritonéale de l'utérus; le péritoine et les tissus voisins s'enflamment. C'est ce que l'on voit principalement dans l'inflammation gangréneuse, lorsqu'une Iranssudaiion de sanie a lieu. Ces inflammations ne font que hâter le terme fatal. La même chose a lieu si la gangrène se développe dans les métastases extérieures, ou si un ramollissement de l'estomac se déclare.

Nous parlerons ( § 76 ) de l'éruption milliaire, si fréquente chez les puerpères, et de son importance.

§ 30. Convalescence.

Dans la convalescence, les métastases extérieures disparaissent très lentement. Les -veines de l'utérus sont oblitérées par un caillot Llanchâtre, fibreux, presque solide.

Il y a des malades qui peuvent entrer en convalescence même lorsque des dépôts ont déjà eu lieu. Celles-ci disparaissent peu à peu et il so passe souvent plusieurs semaines

jusqu'à ce que toute trace do métastase ait disparu dans la peau ou les articulations. D'après le cours de la maladie , les frissons, les métastases, l'absence des symptômes d'une autre affection , on est pleinement convaincu qu'elles étaient atteintes de phlébite; cependant elles meurent d'une autre maladie ou à la suite des métastases , par exemple, de la gangrène du tissu cellulaire. Ces malades fournissent l'occasion la plus favorable d'observer la guérisonde la phlébite utérine. L'on trouve alors les veines, qui avaient été enflammées , considérablement dilatées ; leurs membranes épaissies, leur embouchure remplie d'un caillot plus ou moins solide, blanchâtre, selon que la durée aura été plus ou moins longue. La partie fluide du pus a été résorbée , la lymphe plastique est devenue solide et s'est changée en une espèce de fibrine

§ 31. Première formation de la phlébite utérine.

La phlébite utérine se développe de trois manières : 1° Le sang qui reste dans les veines de l'utérus à l'endroit de l'insertion du placenta , au lieu de se solidifier et d'en fermer l'embouchure, se sépare en deux parties : le cruor et la lymphe ; cette dernière se décompose, devient purulente, et amène l'inflammation à la surface intérieure de ces veines.

Les veines sont plus dilatées qu'ailleurs dans cette partie de la matrice qui est unie au placenta pendant la grossesse ; elles restent encoredans cet état, après l'accouchement, plus long-temps que les autres veines utérines.

Une grande partie de ces vaisseaux se trouvant déchirés par la séparation du placenta-, ils s'oblitèrent et ne participent plus à la circulation. Le sang qu'ils contiennent est à-la-fois poussé par les conlraciions continuelles de l'utérus, et dans

tl'auires veines où la c.ivculaiion s' exéculo encore, et dans la cavité de l'uiérus , comme s'il était exprimé d'une éponge; c'est ce qui entretient en partie l'écoulemenl des lochies. Le sang qui reste encore dans les veines s'arrête, sa partie fluide est absorbée; et la partie solide forme un caillot qui les oblitère complètement. C'est le procédé physiologique qui se passe à l'endroit de l'insertion du placenta, quand l'utérus revient sur lui-même.

Cependant la résorption du sang resté dans les veines ne s'exécute pas toujours d'une manière aussi prompte et aussi uniforme qu'elle devrait. Alors il arrive facilement que la lymphe du sang coagulé se décompose et devient purulente; phénomène qui peut toujours avoir lieu dans la lymphe du sang. — Le pus formé par celle décomposition produit l'inflammation de ces veines, celle-ci favorise la décomposition ultérieure de la lymphe du reste du sang, et il se forme rapidement une quantité de pus bien plus considérable. C'est ainsi que la phlébite utérine se développe le plus fréquemment. Cela est démontré par l'autopsie, puisque l'onrencon^ tre pendant les premières semaines après l'accouchement les caillots, dont nous avons parlé, solidifiés dans l'utérus; puisque dans la phlébite l'on trouve du pus dans les veines qui sont enflammées, dans celles qui ne le sont pas, et en même temps dans d'autres veines l'on trouve le sang coagulé tendant à la décomposition.

§ 32. Deuxième et troisième formation.

2° Le contact et raLsorption du fluide délétère qui se forme dans rinflammation putride de la muqueuse de l'utérus , produisent rinflammation et la suppuration dans les veines de la matrice.

3° Les veines de l'utérus s'enflamment aussi quelquefois indépendamment des causes que nous ve-

nons d'énoncer, peut-être par une lésion mécanique.

La séparation et l'expulsion des derniers restes du placenta encore attachés aux parois de la matrice sont accompagnées chez presque toutes les puerpères de plus ou moins de putréfaction. Si celte putridité augmente, il peut facilement en résulter une inflammation de la muqueuse. Aussitôt que cette sécrétion se met en contact avec les veines et qu'elle en est absorbée, il peut en résulter beaucoup plus rapidepement une phlébite, parce que l'action de la sanie est plus énergique et la phlébite prend alors le caractère putride. Des contusions considérables dans l'utérus ou dans le vagin, qui deviennent gangreneuses, donnent souvent occasion à cette maladie. Celte formation est à la vérité moins fréquente que la première : la troisième formation est plus rare que les deux autres.

§ 35. Explication de quelques stjmptomes.

Si l'inflammation et la suppuration se bornent h quelques veines , il s'ensuit souvent un arrêt et la convalescence. Il arrive cependant plus fréquemment que l'inflammation marclie avec rapidité. Si le pus entre dans le torrent de la circulation , il donne naissance aux mouvemens fébriles , aux frissons , aux métastases.

La phlébite utérine s'étend plus ou moins rapidement dans l'intérieur des veines, et favorise ainsi la suppuration de la lymphe du sang; d'un autre côté cette inflammation s'accroît encore parla suppuration déjà exista h te et qui continue ses progrès. Si la phlébite a une étendue et une durée considérables, le pus entre dans h masse du sang^, soif que

la phlébite se communique aux véittes 'bù 'îA 'cîrè'ù'lation existe encore, soit qu'il entre clans le sang au hïoyen des petits vaisseaux qui l'absorbent. L'organisation cherché â se débarrasser de ce pus, comme d'un stimulus étranger , et rtlèi--^ nifesie une réaction plus ou moins intense, qui s'annoncë' tantôt par une fièvre continue, tantôt par des paroxismes avec des frissons violens, qui ont ordinairement poitr èuite les métastases. Ces métastases venant du sang, elles iSëuvélit avoir lieu partout où le sang pénètre ; cependant le rapport dè' quelques organes avec le sang exerce une grande influencé sur leiu' siège. C'est pour cela que noiis voyons les poumons, le foie, la rate spécialement atteints de métastases, parce que ce sont les organes où l'élaboration du sang s'exécute particulièrement. Cependant la fréquence des métastases dans ces organes n'est pas uniquement fondée sur la quantité de sang*qu'ils reçoivent, autrement lé cerveau et les reins qui proportionnellement en reçoivent autant, même plus que tous les autres organes, devraient y être aussi fréc[uemment, sujets. Il est probable que la rapidité avec laquelle le sang traverse les petits vaisseaux de certains organes ,. a une influence marquée sur la formation des dépôts pàruïéns.

§ 34. Les métastases ne sont pas des crises.

11 ne faut pas considérer les métastases purulentes comme des crises, parce qu'elles n'ont'.poiiit' d'effet sur la maladie qui leuf donne naissance.

Gomme l'on ne peut appeler critiques que les phénoiWè-*, nés qui exercent une action décisive sur la maladié, qu'ils soient produits par la maladie elle-même où par l'organisme,' les métastases purulentes ne peuvent sous ce rapport être considérées comme crises. Le sang mélangé au pus peut lé déposer dans l'urine, dans les poumons, dans le foie, dans la rate, sous la peau, sans que pour cela il on résulte uîï effet

favorable ou fâchonx sur l'aflcciion localo dans la malricp. Quelques malades, atteintes de métastases, guérissent ù la vérité, mais cela ne donne aucune raison de conclure que son apparilion a été favorable; car le plus grand nombre des malades atteintes de phlébite avec métastases, meurent néanmoins de la métro-phlébite. 11 est vrai que quelquefois les métastases se développent sur des organes extérieurs moins importans, et peuvent par là empêcher qu'elles n'aient lieu à l'intérieur; mais il ne faut conclure de là qu'en paraissant comme affection moins grave (seulement symptomatiquc), elles puissent en prévenir une beaucoup plus grave encore.

§ 35. Ëtiologie.

Nous avons énoncé plus haut les diverses formations de la phlébite ; les causes qui contribuent le plus à leur développement sont les suivantes : accouchemens pénibles , hémorragies pendant l'enfantement ou pendant les couches , inflammation gangréneuse de la membrane muqueuse , chagrins, influences pandémiqnes. L'avortement 'mérite ici une considération particulière.

Tous les accouchemens où des contusions considérables ont eu lieu, peuvent facilement occasioner une inflammation de* la matrice et du vagin, et celle-ci, en prenant un caractère putride, produit souvent la phlébite. Elle se développe particulièrement à la suite des hémorragies, parce qu'alors la matrice ne revient pas sur elle-même d'une manière aussi prompte et aussi complète, le sang s'y arrête plus longtemps et en plus grande quantité. L'influence fâcheuse que les chagrins exercent sur l'utérus n'est pas moins constante et moins remarquable; ils occasionnent souvent des perles considérables, et donnent parla naissanceà la phlébite. Faut-

il en chercher la cause en ce que les affeclions morales Uélruiscni en partie la contraclililé delà fibre organique, et par conséquent celle de l'utérus j ou bien leur action a-l-elle uti elïet direct sur la matrice ?

Après une grossesse de que/ques semaines, l'avorlement peut donner lieu à diverses maladies puerpérales, mais la plus fréquente est la phlébite. Cependant la cause qui a produit l'avorlement y met une grande différence. Les femmes qui avortent par une prédisposition spéciale, deviennent rarement malades; il y ^ a qui éprouvent des avortemens tous les quatre ou cinq mois, sans ressentir autre chose qu'une légère indisposition. Si l'avortement a eu lieu par cause violente, s'il a été provoqué, la plupart des femmes tombent malades et périssent ordinairement de phlébite utérine. Le danger n'est pas si grand avant le troisième mois ; mais à dater de cette époque, plus la grossesse est encore éloignée de son terme naturel, plus un avoriement violent està craindre. Nous connaissons des cas où dans le quatrième, cinquième mois une promenade rapide en voiture sur un chemin raboteux, un exercice pénible, l'emploi du spéculum ont produit l'avortement et une phlébite utérine mortelle. Deux cas où l'accouchement provoqué devint nécessaire dans le huitième mois, à cause d'étroitesse du bassin, se terminèreni de la même manière. 11 ne faut donc pas croire que l'accouchement prématuré ne présenteaucun danger, comme l'ont prétendu, dans ces derniers temps, quelques auteurs anglais et allemands.

La différence du danger qui existe dans l'accouchement provoqué et qui est presque nul dans l'avortement par prédisposition delà femme, consiste en ce que dans l'accouchement provoqué les préparations nécessaires à la contraction n'ont pas eu lieu ; tandis que pour la matrice disposée à expulser le fœtus avant terme , le quatrième ou le cinquième mois sont tout aussi bien le point culminant, que la fin du neuvième pour l'utérus dans l'état de santé.

S 36. Influence pandémique sur les métastases.

Les épidémies et les endémies peuvent non-seulement déterminer une plus grande fréquence de la phlébite, comme d'autres maladies puerpérales, mais encore elles exercent une action sur leur marche ultérieure , et favorisent aussi la fréquente apparition de telle ou telle métastase.

Dans les grands élablissemens destinés aux accouchemens, on ne voit pendant un certain temps que des phlébites, toutes les autres maladies puerpérales soni plus rares : à une aulrç époque les phlébites ont presque entièrement disparu; une autre fois la phlébite utérine se développe dans chaque péritonite, dont la durée s'étend au-delà de deux ou trois jours. 11 ne faut donc point douter que tant d'aftéclions de même nature ne peuvent se développer sporadiquement, mais qu'elles or) i une cause commune ou quelque chose de pandémique. Ces influences exercent même leur action sur la fréquence et le siège des métastases. C'est ainsi que l'on rencontre à certaines époques dans presque toutes les phlébites la suppuration dans les vaisseaux lymphatiques lombaires; à une autre époque on ne la voit jamais. Tantôt ce sont les articulations, lîi peau; tantôt surtout les poumons, le foie, la rate qui deviennent le siège des métastases. L'influence individuelle paraît en cire presque complètement exclue.

§ 57. Ancienneté de cette maladie.

L'explication que nous venons de donner démontre que la possibilité de la phlébite ulérîne se trouve, après l'accouchcmcul , dans la structure et dans les

rapports de la matrice. Elle ne varie jamais ; il est donc impossible de contester d'une manière solide qu'elle n'ait existé dans tous les temps. Ce raisonnement est appuyé sur la description très exacte d'une métro-pblébite puerpérale qu'IIippocrate nous * a laissée dans ses écrits.

.,Çlettehisioii'e mérite d'être rapportée ici mot à mol. Elle est ainsi consignée (1) : ■ . , :

« Une femme logée place des Menteurs, après avoir péniblement accouché d'un garçon , à ses premières couches, •fui prise d'une fièvre violente; elle fut altérée dès le commencement. Elle se plaignait de maux de cœur. La langue était sèche. Il y avait des troubles dans les entraîîles, avec des déjections d'un peu de matières claires. Point de sommeil.

« Le second jour petit froid ei redoublement de fièvie. Un peu de sueur Jroide autour de la lête. Le troisième, beaucoup de déjections crues, claires, avec douleur. Le quatrième, frisson et rehaussement en tout; insomnie. Le cinquième, mal. Le sixième, de même, beaucoup de selles liquides. Le septième,/msons et relâchement de fièvre ; grande soif; agitation vers le soir; sueur froide de tout le corps; froid; les extrémités froides , qu'on ne pouvait plus réchauffer. Dans la nuit, nouveaux frissons; les extrémités restèrent froides. Point de sommeil ; un peu de délire, suivi bientôt du retour delà connaissance.

« Le huitième, vers midi, elle se réchauffa. Soif, état comateux, agitations continuelles, vomissement de matières bilieuses, en petite quantité, jaunâtres ; nuit inquiète, point de sommeil. La malade pissa abondamment, sans le sentir.

«Le neuvième, tout s'apaisait. L'état comateux. Il y eut

(t) Morbi populares, lib. HI, morb. 12.

un fetii jnsson etvVomissement d'un peu de bile. Le dixième, froid et rehaussemeni de fièvre; pas un moment de sommeil. Le matin, beaucoup d'urines, qui déposaient ; les extrémités se réchauffèrent.

« Le onzième,'vomissement de minières vertes, bilieuses; des/msojis. Bientôt après, les extrémités redevinrent froides. Le soir, des sueurs , du froid, vomissement copieux. La nuit fut très laborieuse. Le douzième, vomissement copieux de matières noires de mauvaise odeur; un hoquet fréquent, delà soif fatigante.

« Le treizième, vomissement copieux de matières de mauvaise odeur ; froid vers midi ; perte de la parole. Le quatorzième, le sang coula par le nez; la malade mourut. Elle eut" constamment la diarrhée et des froids. Elle était âgée d'environ dix-sept ans. »

Notre maladie se trouve ici parfaitement décrite. A un accouchement pénible succède une maladie inflammatoire. Le frisson qui se manifeste au commencement de la maladie n'est pas encore caractéristique, puisque chaque inflammation, chaque maladie puerpérale peut s'annoncer de celte manière. Le frisson du quatrième jour inspire déjà des soupçons; des frissons, en se répétant, le confirment et ne laissent plus aucun doute sur le diagnostic. La maladie fut d'assez longue durée, et se termina par un ramollissement de l'estomac. Hippocrate cite cette histoire parmi les maladies populaires, ce qui prouve que les cas de cette nature n'étaient pas rares.

§ 58. Pronostic.

En général, le pronostic est fâcheux. La disparition des frissons , de la fièvre , et la cessation de nouvelles métastases constituent un pronostic favorable-, autrement il est toujours grave, ou du moins fort douteux.

L'on ne peut, en général, établir qu'un pronostic funeste; car, lors même gue la maladie s'annonce avec le caractère le moins malin, un grand nombre de malades succombent. Dans les épidémies violentes, les quatre cinquièmes, même les neuf dixièmes des malades périssent. La disparition des douleurs, avec continuation ou augmeniation de la fièvre, est un symptôme funeste ; la disparition de la fièvre et des frissons, quoique la douleur persiste, est d'un meilleur augure. L'apparition répétée des frissons caractéristiques des métastases est un signe funeste, parce qu'il démontrela violence et l'étendue de la maladie. La pneumonie lobulaire, la manie, la physionomie puerpérale , sont de sinistres présages; l'icière et le ramollissement de l'estomac, les plus graves de tous.

§ 59. Traitenient.

Jusqu'ici il n'existe pas encore un traitement rationnel de la phlébite utérine. Le traitement antiphlogislique général et local paraît avoir été utile dans quelques cas. L'emploi extérieur de la glace est peut-être dans le cas d'arrêter l'inflamniation et là suppuration. Parmi les dérivatifs le jalap et le calomel, parmi les altérans le mercure, paraissent devoir être mis en première ligne. Lorsque les frissons ont paru , il ne faut plus rien attendre des remèdes : l'opium et la glace combattent avec le plus de succès la manie métastatique et les vives douleurs produites par des dépôts extérieurs.

Personne ne sait encore de quelle manière on petit mettre des bornes à l'inflammation des veines, à la suppuration, à l'entrée du pus dans le sang; il n'existe donc point de traitement rationnel de la phlébite utérine. La saignée et les sang-

sues sont souvent nécessaires, quoique l'on ne saisisse pas bien leur effet dans la phlébite, la première pour combattre l'intensité de la lièvre, les sangsues pour calmer les douleurs; car relativement à l'inflammation, dont le siège est dans la profondeur des organes , elles n'agissent que par la quantité du sang qu'elles enlèvent. Pour produire une dérivation sur le canal intestinal^ le jaiap et le calomei sont préférables à tous les autres purgatifs. Les frictions mercurielles pourraient peut-être produire d'heureux résultais. Si tous ces remèdes , que l'on emploie selon le degré et la duréede l'inflammation, taniôtensemble, tantôt séparément, n'amènent pas bientôt un changement, si les frissons se manifestent, il ne reste plus qu'un palliatif. Les abcès qui se forment rapidement sous la peau, dans les muscles, dans les articulations, doivent être ouverts aussitôt que pdssible, afin de prévenir des infiltrations ou des désorganisations considérables dans les parties voisines. Il faudrait cependant s'abstenir de l'opération souvent très douloureuse dans les cas où les symptômes et la marche de la maladie donneraient la certitude que la malade succombera prochainement. Les frissons ne cèdent à aucun remède. Le quinquina n'a aucune action sur eux; si les malades le supportent, il augmente au contraire la fièvre. Les métastases à l'intérieur n'échappent pas moins au traitement qu'au diagnostic. Les frictions opiacées calment les vives douleurs causées par les dépositions à la peau ou dans les articulations; les fomentations froides produisent aussi quelque soulagement. L'opium calme le plus promptemeni la manie. La saignée et les sangsues n'y produisent^ordinairement aucun soulagement. C'est là et particulièrement vers la fin où tous les fortifians, tous les stimulans sont certainement nuisibles, que l'opium seul peut encore procurer un peu de repos à l'esprit et au corps. Sans ce précieux remède, que deviendrait le médecin compatissant dans ces cas qui résistent à tous les (raitemens ?

II. iNFIiilMMATIOST DE lA M3EMBBANE MUQUEUSE DE XA MATKICE (mETROPIILEGDWYMENITIS PUERPERALIS)-

§ 40. Autopsie.

L'ouverture du cadavre montre : 1° ou une exsudation plastique sur la muqueuse, elles traces anatomiques d'une autre maladie puerpérale devenue mortelle , car le caractère inflammatoire seul n'amène pas la mort ; 2° ou une exsudation d'un noir hrun, fétide, sur la muqueuse de l'utérus, ramolli au point d'être facilement déchiré.

L'autopsie montre sur la muqueuse de la matrice une couche d'exsudation lymphatique plastique, souvent de l'épaisseur de plusieurs lignes, d'un aspect grisâtre, difficile à détacher; cette couche s'étend quelquefois sur toute la surface de la membrane, ou ce qui a lieu ordinairement, sur quelques parties seulement; le plus souvent elle se fixe vers le col; l'utérus peut être ou non revenu entièrement sur lui-même. L'auiopsie doit encore découvrir la phlébite ou une autre maladie devenue mortelle, parce que la mort ne peut être le résultat d'une simple inflammation de la muqueuse de la matrice. 2° Ou bien l'on rencontre sur la muqueuse une exsudation brunâtre ou noirâtre, gélatiniforme, liquéfiée, exhalant une puanteur gangreneuse («nflammation putride), La muqueuse est souvent réduite en une bouillie d'un aspect sale; l'utérus est considérablement distendu, paraissant souvent d'un rouge brun à travers la couche péritonéale qui le recouvre; sa substance est friable, facile à déchirer et pénétrée de sang en dissolution.

§41. Marche de la maladie avec caractère pureynen^

inflammatoire.

Si cette maladie paraît seule , elle s'annonce par la fièvre, plus ou moins de douleur 5 l'écoulement des locliies devient séreux, ou il cesse pour reparaître dans la convalescence, où il devient puriforrae ; souvent cette affection est compliquée d'une autre maladie puerpérale : il arrive rarement que la muqueuse sécrète et expulse des masses considérables de lymphe plastique.

Si celte maladie paraît avec une péritonite ou'une phlébite, il est souvent impossible d'en établir le diagnostic, à moins qu'elle ne se manifeste comme inflammation putride, alors l'écoulement annonce son existence : si elle est seule, elle se caractérise par les symptômes suivans. Ordinairement deux, trois jours après raccouchement une légère lièvre se déclare, sans douleur ou avec une douleur sourde dans la région de la matrice; les lochies deviennentséreuses, l'écoulement diminue ou cesse entièrement, le col utérin n'est pas encore augmenté de sensibilité, les malades se sentent à peine indisposées. Ces symptômes durent quelques jours sans augmenter considérablement, la fièvre diminue, l'écoulement des lochies reparaît sous forme d'un mucus purulent, et la convalescence s'établit déjà au quatrième ou cinquième jour. Dans d'autres cas la fièvre et la douleur augmentent , les lochies disparaissent à la suite de l'étendue de l'inflammation, la péritonite ou la phlébite viennent s'y joindre et déterminent ainsi la marche ultérieure de la maladie. Dans des cas plus rares il se forme sur la muqueuse une masse considérable de lymphe plastique; celte formation est accompagnée de douleurs vives et de mouvemens

fébriles violens. Celte lymphe est expulsée en masses rondes et (l'apparence graisseuse par les contractions de la matrice qui simulent les douleurs de l'enfantement j il en résulte ■alors un mieux considérable, et la guérison ne tarde pas à être complète.

§ 42. Marche de l'inflammation putride de la muqueuse.

L'inflammation putride de la muqueuse s'annonce par une forte fièvre, la chaleur, la soif et l'abattement , ou ces symptômes se réunissent à l'inflammation déjà existante. La peau devient sèche, les lochies fétides; le visage se décompose et prend un aspect cadavéreux ; un assoupissement profond ou un léger délire se déclarent, et les malades ne tardent pas à succomber. Quelquefois une partie gangré-. neuse se sépare, et la guérison s'établit.

Les symptômes et la marche sont bien différens , lorsque rinflammation de la muqueuse prend le caractère putride. Au commencement la fièvre est déjà beaucoup plus forte, le pouls petit, faible, donnant 140 à 160 pulsations à la minute. La malade est très agitée et se plaint d'une soif ardente, de chaleur et d'un abattement extraordinaire. La transpiration s'arrête , la peau devient sèche, ardente; la matrice est tuméfiée, molle, indolenle, tout au plus donne-t-elle de légers signes de douleur sous une pression un peu rude. L'orifice de l'utérus est béant, brûlant, souvent très sensible. Les lochies ont un aspect sale, sanguinolent, répandent une odeur fétide. — La marche est ordinairement très rapide. Tous les symptômes augmentent, les irai is du visage se décomposent, prennent une expression cadavéreuse, les malades tombent dans un assoupissement passager, le ventre se météorise, l'utérus est mou et sans résistance, à tel point qu'il est sou-

vonitlilTiciledc déterminer son volume. Les lochies prennent l'odeur fétide qui caractérise la gangrène; elles sont d'un noir sale ; un fluide muqueux de la même fétidité mêlé aux restes organiques devenus putrides, viennent convaincre l'explorateur en s'attachant à ses doigts. Ces symptômes ne durent pas long-temps, etle quatrième ou le cinquième jour les malades succombent ordinairement dans l'assoupissement ou dans un léger délire. Dans des cas plus favorables , ressemblant toutefois en général au tableau que nous venons de tracer eidans lesquels la fièvre, l'abattement, la décomposition du visage n'étaient pas si prononcés, ou bien dans lesquels les parties inférieures de l'utérus étaient seules enflammées et gangrénées, la séparation de ces parties s'effectue; la suppuration et la guérison s'en suivent. Dans de tels cas, le col de la matrice est souvent détruit, ou bien une atrési se déclare; d'autres fois il se fait une perforation de la vessie ou de l'urètre, qui donne naissance à une fistule vésico-vaginale ou urélro-vaginale, dont la guérison est fort difficile.

§ 45. Fréquence et causes de cette forme.

L'inflammation de la muqueuse est la plus fréquente de toutes les maladies puerpérales, mais elle est rarement sans complication , à moins qu'elle ne prenne le caractère gangréneux. Ce caractère se manifeste souvent comme endémique ou épidémique. Dans les cas sporadiques, c'est souvent un accouchement pénible , une dyscrasie scorbutique , une bydropisie, la putrescence du placenta, qui lui donnent naissance.

L'inflammation de la muqueuse est ordinairement accompagnée d'une autre forme à l'étal sporadiquo aussi bien qu'à

l'éiat pandémique. Cependant, si celte inflammation prend le caractère pu tride, elle peut alors paraître isolée. Ceci ne souffre aucun doute. Les maladies qu'on a appelées des putréfactions de l'utérus (putrescenlia uierl Boëri) , ji'ctaient certainement autre chose que des inflammations putrides de la muqueuse utérine.

S 44. Pronostic et Traitement.

Le pronostic est en général favorable , pourvu que l'inflammation ne prenne pas le caractère putride. Un pouls donnant 140 pulsations , la physionomie puerpérale, le volume , la mollesse considérable de la matrice sont des signes fâcheux. Dans les cas inflammatoires , un traitement antiphlogistique, dans les cas septiques , l'emploi des acides minéraux, intérieurement et extérieurement, constituent la base de la thérapie.

Celte forme appartient en général aux plus bénignes, si elle n'est pas celle d'une épidémie régnante, ce qui rend le pronostic très fâcheux. La puanteur gangréneuse des lochies, l'orifice de la matrice béant, ne sont pas des signes absolument funestes, si la fièvre est modérée ; mais un pouls del-iO et plus, un changement marquant dans la physionomie, soit qu'ils paraissent au commencement ou pendant la marche de la maladie, l'assoupissemenl, sont des symptômes qui font établir un pronostic funeste. Si l'emplordes acides minéraux à l'intérieur et à l'extérieur ne triomphe pas du caractère gangréneux, il ne faut plus rien espérer du quinquina, du camphre, ni du vin.

iH. INFLAMMATION DES OVAIRES (OOPHORITIS PUER-

PERALIS).

§ 45. Autopsie.

L'un des ovaires , ou tous les deux , sont recouverts de lymphe plastique; leur péritoine est injecté finement. L'ovaire enflammé est plus gros , sa substance friable, infiltrée de lymphe ou de la sérosité; il renferme quelquefois plusieurs abcès. Tantôt les veines , tantôt les vaisseaux lymphatiques des ovaires sont remplis de pus ; et , dans ce dernier cas parliculièrement, les ganglions lymphatiques lombaires et leurs vaisseaux.

Les ovaires sont ordinairement recouverts de nombreux flocons albumineux ou d'une couche plastique presque solide et adliérens plus ou moins aux tissus environnans. Sa membrane péritonéale est alors tachetée d'injections nombreuses d'un rouge clair, semblables à de légers traits de pinceau. L'ovaire enflammé est quelquefois double, triple de son volume ordinaire; sa substance est friable, infllirée de lymphe ou de la sérosité. En même temps on trouve souvent dans sa substance plusieurs abcès de la grosseur d'une fève; les vaisseaux lymphatiques et lesveines sont remplies depus; au lieu de pus ou rencontre assez souvent, comme dans la phlébite, de la sanie. Souvent la substance des ovaires est entièrement détruite, il ne reste qu'une capsule pleine depus. Si l'oophorile est intense, les veines des ligamens larges et quelques veines de la matrice sont remplies de pus. Dans cette maladie, beaucoup plus fréquemment encore que dans la phlébite, on rencontre du pus dans les vaisseaux lymphatiques qui conduisent aux ganglions lombaires.

§ 46. Marche.

Quelques jours après raccoucliemcnt , uuc ûèvre conlinuc se déclare avec ou sans douleur. Sa marche varie plus tard. Quelquefois la manie se dévc^ loppe, et la mort la suit de près ; ou bien les ovaires se tuméfient, des abcès se forment; dans quelques cas rares l'on voit tous les symptômes de la phlébite ; enfin, la guérison a lieu quelquefois par résolution.

L'inflammaiion des ovaires esi une des maladies puipérales les plus cachées el en même temps des plus dangereuses. Rarement on découvre de la douleur dans la profondeur du bassin sur les côtés de la matrice. Une fièvre continue violente est le seul symptôme qui dénonce l'existence d'une affection locale. L'exploration lanl interne qu'externe ne provoque point de douleur. Sa marche est variable.

1° La fièvre dure plusieurs jours, même au-delà d'une semaine, avec la même intensité; le lait el les lochies sont dans leur étal ordinaire, la malade se sent à peine indisposée. Tout-à-coup l'on voit paraître le délire ou l'assoupissement, et contre toute attente la mort arrive quelques heures après. L'absence de tout autre symptôme fait diagnostiquer une inflammation des ovaires , surtout si la mort arrive subitement; car la phlébite, la péritonite, l'inflammation de la muqueuse, lorsqu'elles n'atteignent pas un degré d'intensité suffisante pour établir positivement un diagnostic local, n'ont jamais une marche aussi rapide et ne se terminent jamais par une mort si prompte. L'inflammaiion putride de la muqueuse se caractérise encore par les lochies putrides.

2° D'autres fois on rencontre l'ovaire considérablement augmenté de volume sur les côtés de la malrice, sous la forme d'une tumeur ronde, dure, sensible et douloureuse

au toucher; plus lard celle tumeur devient molle, et la fluctualion s'y établit. Quelquefois, si la mon n'arrive plus tût, cet abcès s'ouvre à l'extérieur ou à l'intérieur; d'autres fois le pus est résorbé et se dépose dans l'urine comme un sédiment purulent dont la quantité s'élève souvent au tiers, même à la moitié du fluide sécrété. Ce phénomène dure ordinairement cinq ou six semaines, et la tumeur diminue en raison directe de l'évacuation du pus,

3» Cette tumeur dure, douloureuse de l'ovaire, quesouvent l'on ne peut reconnaître que par l'exploration interne, passe plusieurs mois sans qu'un changement remarquable s'opère dans son volume; elle peut occasioner l'hydropisie de l'ovaire, l'induration et diverses dégénérations .

4** Si les veines et les vaisseaux lymphatiques des ovaires sont remplis de pus, les symptômes que nous avons décrits à la métro-phlébite, les frissons et les métastases peuvent se développer. 11 est vrai que dans tous les cas de ce genre les veines de l'utérus sont plus ou moins enflammées et remplies de pus. Si l'exploration interne et exierne ne donne aucun signe d'inflammation des ovaires, et si les signes de la phlébite et de la présence du pus dans le sang existent, •on diagnostiquera la métro-phlébite, et l'autopsie démentira à peine une fois sur cent ce diagnostic, tant celte marche de l'oophorite puerpérale est rare.

5" Gomme il est impossible dans beaucoup de cas d'établir un diagnostic certain de celte maladie, l'on ne peut rien dire de sûr au sujet de sa marche et de sa terminaison par résolution. Cependant, comme un bon nombre des malades, chez lesquelles l'on n'a rien découvert que la fièvre pendant plusieurs jours, guérissent, et que l'inflammation des ovaires ne se rencontre que chez une partie des mortes, l'on peut en conclure avec toute probabilité qu'un certain nombre des personnes guéries en ^vait été aileinl. C'est la conclusion que nous devrons lirertani que des symptômes particuliers nous manqueront pour ceriaines formes de maladies.

§ 47. Fréquence. Pronostic.

L'inflammation des ovaires se rencontre rarement seule , elle se développe fréquemment avec d'autres maladies puerpérales.; elle paraît aussi à diverses époques fins fréquemment. Son étiologie spéciale n'est point encore connue. Son pronostic échappe souvent comme son diagnostic ; le premier est spécialement déterminé par la fièvre; le délire ou l'assoupissement sont des signes funestes. j

Si le pronostic n'est pas établi par la péritonite ou urtè autre forme puerpérale connue, la fièvre le fixe entiôrëment. La fièvre est suspecte chez toutes les puerpôres; plus elle dure, plus le pronostic est fâcheux, surtout s'il est impossible de reconnaître le siège de la maladie. .Si l'ussoupissen ment ou le délire se déclare, la mort n'est pas éloignée. C'est ce qui sert de règle pour le pronostic pendant la maladie, sans tenir compte des affections nombreuses qui peuvent prendre naissance à la suite d'une oophorite.

§ 48. Trcdtenient.

"Iles âcc^s Violens , qiie iè ctiagnôstié.'soit certain OU non, exigent un traitemeiit antiplilogistique énergique; en ofitre , l'emploi dû mercure à l'extérieur et à l'intérieur. La suppuration, une tumeur dure des ovaires demandent une diète sévère , les frictions mercurielles et l'emploi non interrompu des fomentations émollientes.

La dirCiculté du diagnostic , M possibilité de confondre colle maladie puerpérale avec une au(rc n'a pas une influence

mnrquée sur le trailcment, puisque le même traitement peut s'appliquer à presque toutes les espèces et que la science ne possède pas encore un traitement spécial pour chacune d'elles; de sorte que dans les cas intenses d'oophorite, que le diagnostic soit certain ou non, le traitement aniiphlogistique dans toute sa rigueur sera mis en usage; dans les cas légers le traitement sera expectant. Les évacuations sanguines générales et locales, le calomel, les frictions mercurielles sont les remèdes qui, d'après l'expérience , fournissent les meilleurs résultats. S'il se forme des abcès , s'il existe une induration des ovaires, soit qu'elle ait pris naissance avec la maladie ou qu'elle soit le résultat d'une résorption incomplète du pus, l'emploi continuel des fomentations émoUientes, une diète sévère deviennent indispensables.