FORME DES ABCÈS

Les abcès du foie observés au point de vue de la forme qu’ils affectent peuvent être rangés en diverses catégories, et il est utile de faire leur classification sous ce rapport, car on peut en tirer quelques enseignements pour la détermination de la manière dont ils se sont produits. Rouis, s’occupant de cette question, les a classés d’une manière

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

très heureuse sous quatre chefs; il nous a semblé qu’en ajoutant deux autres, nous présenterions plus complètement le bilan des variétés que l’on observe, et c’est donc sa classification à peine un peu modifiée que nous adopterons.

1» Dans une première catégorie, la poche est parfaite- , ment sphérique ou au moins sphéroïdale. Remarquons que c’est surtout quand habcès a un petit volume que ses parois sont clairement délimitées du restant du tissu hépatique par une membrane pyogénique bien organisée, et quand son con- : tenu est un pus blanc crémeux, homogène, un pus louable, en j un mot. Il y a bien quelques exceptions, c’est-à-dire que dans ; certains cas l’abcès sphérique est parfaitement délimité par une ■ membrane pyogénique renfermant un pus grumeleux, mal lié, rougeâtre, marron, fétide, etc. etc. Mais ce sont là des exceptions produites par une série de facteurs que nous aurons à étudier ultérieurement; pour le moment, ne faisons attention ; qu’à la règle commune, qui est, avons-nous dit, la réunion de , ces trois conditions : forme arrondie, membrane d’enveloppe fbien organisée et continue, pus louable.

2» Dans une seconde catégorie, les parois de l’abcès, quoique n’ayant pas la forme sphérique, sont régulièrement configurées ; elles sont la réunion d’une certaine quantité de segments de sphère, et en songeant que ces abcès sont le résultat de la fusion de deux, trois, plusieurs abcès primitivement sphéj riques, nous n’avons pas besoin d’une plus longue description. I Dans ce cas, l’abcès est naturellement plus volumineux, en f général, que dans le cas précédent; mais cependant la chose ! n’est pas absolue. La collection purulente est entourée, comme i dans la première catégorie, par une enveloppe pyogénique I bien constituée, mais qui peut présenter malgré sa continuité I des différences d’épaisseur et de perfection suivant les en- ' droits, condition facile à comprendre quand nous aurons dit

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

qu’elle est le résultat de l’accolement et de la fusion de plusieurs abcès d’âge différent.

Enfin ajoutons que dans cette seconde catégorie le pus est généralement [blanc et louable; ‘mais plus souvent que dans le cas précédent, on le trouve plus coloré, moins bien élaboré, etc.

3’ Dans une troisième catégorie, les anfractuosités de l’abcès sont irrégulières au point qu’on ne peut souvent leur assigner aucune forme géométrique; elles constituent ici une surface plane, là des fissures, de véritables diverticules pyémiques plus ou moins longs, tortueux, qui portent parfois le pus à des distances assez éloignées du foyer principal. Cette irrégularité des parois n’est pas le caractère le plus important ; le fait capital de la situation, c’est que l’abcès semble non seulement s’être creusé aux dépens de la substance hépatique, mais être en train de la détruire encore, car cette substance baigne directement dans le pus sans qu’aucune poche pyogénique, aucun intermédiaire vienne la protéger contre l’action envahissante de cette suppuration.

C’est dans cette catégorie que l’on voit les différences les plus grandes dans l’état du pus, qui a les teintes les plus variables allant du blanc au marron par toutes les nuances; que ce pus peut être inodore comme il est souvent fétide, et que, dans nombre de cas, il exhale une véritable odeur de gangrène

4° Une quatrième catégorie qui n’a pas été signalée par Kouis, et que nous croyons cependant indispensable de créer, est celle qui résulte de la réunion de la première ou de la seconde avec la troisième : c’est-à-dire que d’un côté l’abcès présente une forme hémisphérique ou à peu près ; ailleurs on voit les anfractuosités dont nous venons de parler. Dans un endroit, on constate facilement l’existence de la membrane pyogénique; dans un autre, on voit parfaitement qu’elle fait défaut.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

G’esl ici que l’on voit les oppositions les plus marquées dans la constitution du pus, car à côté d’une portion de bonne ap- I parence on voit une portion séreuse, fétide, brunâtre, putride ; au milieu d’un liquide crémeux et louable, on voit flotter des détritus évidemment sphacélés, etc.

5" Dans quelques cas que les médecins de l’Algérie ont rencontrés assez rarement, et qui sont notablement plus fréquents au Sénégal, le foie subit en entier ou dans tout son grand lobe la fonte purulente, de sorte qu’il est réduit à une sorte de coque fibreuse qui enveloppe une énorme quantité de pus. Haspel, Rouis, Cambay dans la médecine militaire ; Dutrouleau, Thévenot, Delord et dix autres dans la médecine navale, ont signalé ! des faits de ce genre, et moi-même j’en ai observé de nombreux cas, puisque j’ai dit et j’aurai l’occasion de répéter que sur 164 autopsies où le volume de la fonte purulente était indiqué d’une manière précise, j’ai trouvé que 43 fois cette poche était qualitiée d’énorme, et 10 fois au moins il est positivement dit que la glande hépatique s’était entièrement transformée en abcès.

Il faut établir une sixième catégorie pour les cas où les abcès sont nombreux autant que peu volumineux et qu’ils paraissent, par exemple, imprégner de pus la substance hépatique ! comme un liquide imprègne une éponge ; dans ce cas, il n’y a pas de membrane pyogénique, le pus est directement au contact du foie, et il n’est pas rare de le trouver concret et demisolide, comme les bourbillons d’une infinité de furoncles microscopiques ou comme une exsudation diphtéritique qui aurait envahi le pourtour des lobules.

Si après avoir énuméré les diverses variétés d’abcès que l’on peut rencontrer dans le foie nous cherchons à nous rendre compte de la raison qui leur fait prendre telle ou telle forme, nous arrivons à un point où la question s’éclaire naturellement d’un jour très heureux, et où le mécanisme de la suppuration

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

hépatique apparaît d’une manière clairement dégagée. En effet, à priori nous admettons sans peine que l’abcès sphérique, entouré d’une membrane pyogénique et contenant un pus crémeux, est celui qui s’est formé dans les conditions les plus simples, les plus favorables pour la conservation de la vie du sujet, et qui existe depuis un temps assez long déjtà. Quelle qu’ait été la manière dont il s’est produit, que ce soit une fonte purulente inflammatoire d’une portion limitée du tissu hépatique; que ce soit le résultat d’un arrêt local; une sorte d’embolie des vaisseaux, par suite d’une hyperhémie simplement congestive trop prolongée ou trop intense; ou bien le travail irritatif développé autour d’un globule purulent venu d’ailleurs apporté par la veine porte comme un véritable corps étranger, toujours est-il que l’abcès a été toléré par l’organisme qui a pris, pour ainsi dire, ses précautions vis-à-vis de lui et qui l’a circonscrit d’une membrane pyogénique qui ira en augmentant d’épaisseur et d’organisation avec le temps, et qui, après un temps plus ou moins long, si la conservation de la vie et un bon état de santé le permettent, arrivera à résorber entièrement le pus, c’est-à-dire mènera à la guérison de la manière la plus heureuse et la plus simple.

Nous avons dit tantôt que les abcès de la première catégorie ont en général un pus blanc crémeux, louable en un mot, nous le comprenons facilement maintenant; et pour expliquer le cas où, au contraire, on le trouve séreux ou coloré diversement, nous dirons que c’est l’indice d’une inflammation plus vive^ plus instantanée peut-être au début. On peut penser que tout d’abord, alors, une certaine portion du tissu hépatique s’est trouvée sphacélée dans la cavité et a été très heureusement englobée dans le pus, elle s’est trouvée ainsi entourée par la membrane pyogénique formée de bonne heure, et n’a pu ainsi entraîner les fâcheuses conséquences qu’on pouvait en redouter.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Si c’est une coloration anormale qu’on rencontre, on peut l’attribuer à la nature des éléments qui ont donné naissance au pus, à une exsudation sanguine, biliaire dans le foyer au moment de sa formation ou plus tard ; bref, il n’y a rien d’incompréhensible dans cet état.

Nous comprenons sans peine le mécanisme de la formation des abcès de la seconde catégorie ; en eftét, supposons trois ou quatre abcès sphériques de petit volume primitivement, et assez voisins l’un de l’autre, dans un point déterminé du foie* Une membrane pyogénique s’est constituée, leur a donné une sorte de vie «propre qui consiste dans l’accroissement ou dans la diminution de leur diamètre. S’ils ont de la tendance à s’accroître, ils ont comprimé les portions de tissu hépatique qui se sont trouvées interposées ; cette compression a favorisé l’atrophie au point que les deux membranes pyogéniques se sont accolées, et se résorbant elles-mêmes à leur tour dans les portions qui formaient diaphragme, sont arrivées à une fusion plus ou moins complète.

Ce mécanisme que nous venons de présenter nous fait comprendre, sans que nous ayons besoin d’insister très longuement, que la membrane pyogénique peut présenter des dilférences d’épaisseur sur ies divers points de ces abcès de la seconde catégorie ; en eftet, chaque abcès n’a pas une enveloppe d’une égale épaisseur, et après la fusion, l’enveloppe unique est le résultat de l’imion de deux poches différentes sous ce rapport ; d’autre part on comprend que l’atrophie des portions lamellaires interposées peut se compliquer de sphacèle, d’une petite hémorrhagie, toutes choses qui réagiront sur la nature du ' pus.

Si nous voulons y réfléchir un instant, nous voyons que l’ant cienneté de ces abcès de la seconde catégorie est plus grande, puisqu’il a fallu d’abord une première période de formation des

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

abcès distincts, puis une seconde de rapprochement et de fusion des diverses poches ; seconde période qui s’est faite d’une manière insensible et sans nouvelle poussée inflamma* toire intercurrente ; nous devons noter ceci et le garder en mémoire, car il ne faut pas oublier que les caractères imprimés aux abcès dans les cas de ces poussées intercurrentes sont très différents de l’état actuel.

Le mécanisme de la formation des abcès de la troisième catégorie ne nous paraît pas non plus incompréhensible : Une portion quelconque du foie est frappée d'une inflammation violente qui aboutit à la fonte purulente, et le travail comparable à un incendie est ici dans toute son activité, en train de détruire l’organe par parties plus ou moins grandes, devant arriver à son absorption complète s’il en a le temps, c’est-à-dire si la rémission ou la mort du sujet ne viennent l’arrêter.

Dans ce cas, les parois de l’abcès sont constituées par le tissu hépatique en voie de fonte purulente et déjà plus ou moins profondément altéré, de sorte qu’il ne peut exister une membrane pyogénique délimitatrice; d’autre part la résistance différente des diverses portions du foie envahies par l’inflammation ou bien la nature de l’élément atteint dans la parenchyme fait qu’on trouve ces anfractuosités capricieuses, ces diverticules plus ou moins longs, ces clapiers tortueux qui font fuser le pus à des distances parfois considérables du foyer primitif.

Le pus, qui est ici un peu comme la mare recevant tous les détritus provenus de la fonte de l’organe, présenle naturellement les attributs de cette fonction; il est mal élaboré, louche de couleur, parce qu’il contient des cellules hépatiques et du sang non encore complètement transformés, sans homogénéité, parce que des vaisseaux, des bourbillons gangrénés peuvent se trouver en contact avec la lymphe

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

plastique décomposée ou le sérum plus ou moins altéré. Bref, il n’est pas nécessaire d’insister longuement pour faire comprendre les raisons de ces caractères variables.

La quatrième catégorie d’abcès tombe facilement sous le sens quand on a décrit les trois précédentes ; en effet, c’est un travail aigu venant s’enter sur un travail déjà ancien relativement et après une période d’intermission qui avait permis à la réparation de se faire autour de la première fonte purulente. Nous n’avons pas besoin d’insister bien longuement sur ce mécanisme parfaitement compréhensible on le voit.

La cinquième catégorie est l’exagération de la première ou de la seconde, on peut dire, et ici le travail de destruction est arrivé à sa limite extrême. Il faut nous entendre sur l’état que l’on rencontre dans les cas qui nous occupent : on dit que le foie est réduit à une coque fibreuse enveloppant un amas de pus. Assurément c’est l’apparence qui résulte du premier examen, mais la substance hépatique est beaucoup moins détruite qu’on n’est porté à le penser, et la preuve c’est qu’après avoir vidé entièrement les clapiers et s’être débarrassé de tout le pus que contient la glande on trouve, quand on recourt à la balance, un poids de 1300 à 1600 grammes. Cela nous montre péremptoirement, quelle que soit la part que l’on fasse à la membrane pyogénique, aux portions fibreuses qui ont plus résisté que le restant de la glande, un chiffre assez élevé encore.

Le pus est en général mal lié dans la catégorie qui nous occupe, et comme dans la quatrième on trouve des différences notables d’aspect dans la même cavité purulente ; la cause est la même que dans cette catégorie, et par conséquent n’a pas besoin de nous arrêter plus longuement.

Dans la sixième catégorie c’est une véritable infection pu-

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

rulente qui est venue cribler le foie de pus, et ce sont des abcès de la troisième catégorie qui se forment tout d’abord, ne différant de cette sixième que par leur volume plus petit, remplacé par le nombre.

Le pus est d’abord blanc et épais dans la catégorie qui nous occupe, puis il prend, on le comprend, suivant la direction, l’acuité et la rapidité de la marche, des aspects qu peuvent être très différents.

On nous permettra d’être aussi explicite que possible dans notre grand désir d’être clair; aussi, au risque d’être accusé de trop de longueur de description, devons-nous ajouter quelques considérations complémentaires et explicatives de ce que nous venons de présenter. Ainsi nous dirons, par exemple, que quelques abcès munis de membrane pyogénique et dont le pus est crémeux, c’est-à-dire bien élaboré, ont quelquefois une forme anfractueuse et irrégulière qui échappe plus ou moins à la description géométrique. Dans quelle catégorie alors les rangera-t-on ? Eh bien ! c’est dans la première qu’il faut les placer, car ce sont des abcès qui ^ ont primitivement appartenu à la troisième et dans lesquels le travail d’inflammation et de destruction s’étant brusquement arrêté d’une manière très heureuse, une membrane pyogénique délimitatrice a eu le temps de se créer et d’isoler le pus de la substance hépatique.

Lorsqu’on trouve exclusivement du pus crémeux et louable dans un abcès anfractueux, on peut penser le travail d’inflammation tendant à s’arrêter, l’abcès marchait vers la délimitation par une membrane pyogénique et aurait pu bientôt être classé dans la première catégorie. Mais il ne faut pas oublier que souvent le pus a au premier aspect une apparence louable qui ne persiste pas à un examen approfondi, car en y regardant de plus près on s’aperçoit que malgré

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

une coloration blanchâtre, le reflet vert, la consistance plus épaisse ou plus séreuse, l’odeur fétide le rangent dans la catégorie des pus de très mauvaise nature.

On voit donc, en tenant compte de ces exceptions, que l’examen de la configuration des abcès peut donner de bonnes indications sur rancienneté de la formation et sur les allures. Ce sont des connaissances qui , le jour où elles pourront être appliquées au diagnostic et au pronostic de la maladie, auront une influence considérable sur sa thérapeutique.

VARIÉTÉS DES ÀBCÉS

Il suffit d’avoir fait deux autopsies d’individus ayant succombé à un abcès du foie pour admettre sans conteste que les abcès ne sont pas toujours semblables les uns aux autres : et bien plus c’est que, lorsqu’on a pratiqué pendant quelque temps dans les pays où l’hépatite est fréquente, on est porté à penser, d’après ce qu’on a vu tant au lit du malade que sur la table d’amphithéâtre , que les abcès du foie sont soumis à de nombreuses causes de variations de forme et de nature. Nous avons, dans le moment présent, à nous occuper de ces diverses variétés que l’observateur peut rencontrer, et pour avoir plus de chances de ne rien oublier, nous allons étudier séparément et les parois et le contenu, pour énumérer les divers aspects qui s’observent dans les cas de suppuration hépatique.

Parois

Les parois des abcès du foie sont constituées d’une manière très différente, suivant les divers cas ; ce que nous avons dit précédemment nous en donne déjà une idée bien arrêtée,

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

puisque nous avons signalé que les abcès hépatiques sont tantôt entourés d’une membrane pyogénique, tantôt ont leur pus au contact direct de la substance glandulaire. Nous n’avons naturellement pas à nous occuper actuellement des cas où la substance glandulaire est en contact direct avec le pus ; c’est donc en résumé l’étude de la membrane pyogénique que nous avons à entreprendre. Néanmoins nous les citerons pour mémoire, afin de donner la classification complète des divers cas qui peuvent se présenter.

Rouis a classé, pour étudier leurs parois, les abcès du foie en deux grandes catégories : A. Ceux qui sont restés dans l’intérieur de la capsule de Glisson; 5. Ceux qui se sont épanchés au dehors du foie. La première se subdivise en cinq classes : 1® les abcès diffus, c’est-à-dire dépourvus de membranes d’enveloppe ; 2® 3® 4® ceux dont les parois sont formées par les diverses variétés de membranes pyogéniques ; 5® les abcès cicatrisés.

La seconde catégorie où les abcès épanchés au dehors du foie se subdivisent à leur tour : 1° en ceux qui sont ouverts dans une cavité close, 2® ceux qui ont fusé à l’extérieur, et dans ce dernier cas il admet deux sous-catégories : a. le cas où l’abcès est trop grand pour que la cavité hépatique puisse se combler; 6. le cas où cette cavité peut s’effacer.

Nous allons encore adopter sa classification avec quelques très légères modifications; ainsi nous réunirons dans la première catégorie les 2® 3® et 4® cas en un seul, car il nous semble que leur étude séparée constituerait une longueur tout à fait inutile.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE